Ишемические кохлеовестибулярные расстройства

1. Чем больше мы узнаем о головокружении…

ИШЕМИЧЕСКИЕ КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
Чем больше мы узнаем о
головокружении…
Путилина Марина Викторовна
Российский Государственный
медицинский университет
Кафедра неврологии ФУВ

2. Ишемические кохлеовестибулярные синдромы

– сочетание вестибулярных нарушений
(головокружение, неустойчивость) с
шумом в ушах и снижением слуха.
Алексеева Н.С.,2009

3. Ишемические кохлеовестибулярные синдромы (ИКВС)

являются одной из наиболее частых причин
головокружения и развиваются при
наличии недостаточности кровообращения
в артериях, кровоснабжающих внутреннее
ухо и корешок VIII нерва, а также
вестибулярных ядер и проводящих путей .
Это связано с нарастающими
проявлениями общей ишемии головного
мозга, хронической сосудистой
церебральной недостаточности и
синдромами обкрадывания.

4. Головокружение

• 3-4% пациентов в общей практике
• 10% – в практике неврологов
Ощущение кажущегося
вращения окружающих
предметов или
собственного тела в
пространстве
Ощущение неуверенности
в определении положения в
пространстве,
неустойчивости,
Потеря равновесия, ухода
почвы из-под ног

5. Встречаемость головокружения и расстройства равновесия

- 90 миллионов граждан США (42%) по крайней
мере однажды предъявляли жалобы на
головокружение и расстройство равновесия;
- ухудшение равновесия у пациентов после 75 лет
наиболее часто встречающаяся жалоба;
- в последние годы головокружение и расстройство
равновесия занимает второе место после
головной боли у пациентов на амбулаторном
приеме

6.

Головокружение
всегда представляет
собой симптом и никогда
не является болезнью
Описано около 80
заболеваний, имеющих в
качестве возможного
симптома
головокружение

7.

Ведущие симптомы, сопровождающие
головокружение (n=10355)
- ощущение качания
39%
- ощущение вращения
36%
- неуравновешенность
36%
- тошнота
30%
- тенденция к падению
20%
- рвота
15%
- коллапс
6%
- ощущение подъема
5%
(Oosterveld, 1999)

8. Самые типичные диагнозы

• Дорсопатии
• Гипертонический криз
• СВД
• ХИМ
• ОНМК
• Демиелинизирующие заболевания
• Психические расстройства

9.

В США
пожилые, составляя 13%
населения, являются
потребителями 30% всех
выписываемых врачами
препаратов,
в Великобритании
(18% населения - лица
пожилого возраста) - 45%
препаратов.

10. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ

• Противосудорожные
средства
• Спирты
• Салицилаты
• Алколоиды хины
• Транквилизаторы
• Антибиотики
• Противоопухолевые
средства

11.

ТИПЫ И ПРИЧИНЫ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
Мartin A. Sfmuels,1999
Функциональное головокружение
Ощущение
движения
(вестибулярное
головокружение)
Ощущение
приближающейся
потери сознания
(предобморочное
состояние)
Нарушение
равновесия
Неопределенные
ощущения
Периферические
(укачивание)
Вестибулярный нейронит
Доброкачественное позиционное
головокружение
Синдром Меньера
Посттравматическое головокружение
Центральные
Ишемия ствола мозга
Рассеянный склероз
Опухоли задней части черепной ямки
Базилярная мигрень
Вестибулярные
нарушения
Сердечнососудистые
нарушения
Кардиогенные
Ортостатическая
гипотония
Неврологические
нарушения
Психические
нарушения
Рефлекторный обморок
Аритмии
Обструктивный кардиогенный обморок
Синдром каротидного синуса
Лекарственная
Гиповолемия
Вегетативная недостаточность
Множественная сенсорная
недостаточность
Мозжечковые нарушения
Нефункционирующие лабиринты
Экстрапирамидные нарушения
Лекарственные интоксикации
Опухоли задней черепной ямки
Гипервентиляционный синдром
Ипохондрический невроз
Истерический невроз
Аффективные нарушения

12.

Почему
головокружение
провоцируется
разными
причинами?

13.

нормальная
деятельность структур
мозга обеспечивается
скоординированной
активностью
равных по значимости
разных сенсорных
систем

14. Проприоцептивное головокружение:

• Ощущение пассивного движения
собственного тела в
пространстве;
• Возникает при сильном
раздражении вестибулярного
аппарата и при улучшении
состояния пациента вскоре
исчезает

15. Тактильное головокружение:

• Ощущение движения стула, на
котором сидит больной, пола под
ногами, ходьбы по болоту;
• Если пациент положит руки на стол и
закроет глаза, то будет ощущать
движение стола;

16. Тактильное головокружение:

• Является обязательным
компонентом
вестибулярного
головокружения при любом
уровне поражения
вестибулярного аппарата;

17. Зрительное головокружение:

• Ощущение движения
неподвижных предметов вокруг;
• Вызывается раздражением
вестибулярного анализатора от
рецепторов до ядер ствола;
• Сопровождается нистагмом;
• Исчезает при закрытых глазах;

18. Механизм возникновения головокружения

– деминерализация отолитов
– некроз вестибулярных
чувствительных нервов
– нарушение тонуса и ишемия
сосудов внутреннего уха
– периферическая нейропатия
Функциональная асимметрия правого и левого
вестибулярных ядер

19. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ, ПРИВОДЯЩИХ К РАЗВИТИЮ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

20.

Головокружение подразделяется на вестибулярное (системное) и невестибулярное
(несистемное)
Вестибулярное головокружение (истинное головокружение, vertigo)
обусловлено поражением вестибулярного анализатора от лабиринта
до корковых отделов
головного мозга

21.

Вестибулярное головокружение (истинное головокружение, vertigo) проявляется иллюзией
движения собственного тела (ощущение
собственного движения) или окружающих предметов
(ощущение наружного движения), обычно
сопровождается вегетативными симптомами
(тошнотой, рвотой, повышенным
потоотделением), нарушением равновесия и
нистагмом

22. Причины системного головокружения

• Дисбаланс сенсорной информации,
поступающей от афферентных систем,
обеспечивающих пространственную
ориентацию: вестибулярной, зрительной
и проприоцептивной;
• Нарушения центральной обработки
информации и эфферентного звена
двигательного акта;
• Патология опорно-двигательного
аппарата.

23. Невестибулярное (несистемное головокружение, dizziness) включает в себя ощущение «дурноты», «пелены перед глазами», «расплывчатости объектов»

Невестибулярное
(несистемное
головокружение, dizziness)
включает в себя ощущение
«дурноты», «пелены перед
глазами», «расплывчатости
объектов»,
приближающейся потери
сознания

24. Несистемное головокружение при липотимическом (предобморочном) состоянии

• Сопровождает астенические состояние
после острых инфекционных и
соматических заболеваний, анемии,
острой кровопотери;
• Несистемное головокружение возникает
при резких поворотах головы, в душных
помещениях, появляются звон в ушах,
нечеткость окружающей обстановки;

25. Несистемное головокружение при липотимическом (предобморочном) состоянии

• Необходимо обследование с целью
исключения кардиальной патологии;
• Проба Даньини–Ашнера,
указывающая на повышенную
реактивность блуждающего нерва;
• Больные плохо переносят тугие
воротнички, душные помещения;

26. Смешанное несистемное головокружение

Нарушения равновесия и походки
(дисбазия), связанные с
паретическими, атактическими,
гиперкинетическими,
акинетическими, апрактическими
или постуральными
расстройствами, иногда
воспринимаются и описываются
больными как состояния,
напоминающие головокружения

27. Причины смешанного несистемного головокружения

• Поражение периферических нервов
(при диабетической
полинейропатии);
• Заболевания спинного мозга
(фуникулярный миелоз, или
поражения мозжечка);
• Мультисенсорная недостаточность
(у пожилых при ХИМ);

28. Причины смешанного несистемного головокружения

• Патологические процессы в
области шеи:
синдром Арнольда–Киари;
-шейный остеохондроз;
-остеопороз,
-гиперэкстензия,
-хлыстовая травма;
• Побочные эффекты некоторых
препаратов;

29.

Признаки центрального головокружения
- постепенное начало (за исключением инсульта,
опухоли IV желудочка);
- головокружение менее интенсивное, но постоянное;
- выявляются другие неврологические нарушения
(двоение, расстройство глотания, мозжечковая
атаксия, слабость в конечностях или нарушения
чувствительности);
- снижение слуха, шум в ушах отсутствуют;
- направление падения вариабельно (чаще в сторону
очага в головном мозге)

30.

Признаки центрального
головокружения
- двусторонний спонтанный нистагм (может
быть различного характера, в том числе
вертикальный, множественный, ротаторный,
диагональный, монокулярный,
конвергирующий и др.);
- нистагм продолжительный, резкий, более
выражен в сторону очага и усиливается при
взгляде в эту сторону, фиксация взора
обычно не уменьшает ни нистагм, ни
головокружение

31. Периферическое поражение вестибулярного анализатора

• Поражаются: сенсорные элементы
ампулярного аппарата и преддверия,
вестибулярного ганглия
и проводников ствола
Проводники
ствола
?

32. Периферическое поражение вестибулярного анализатора

Лабиринтиты
Болезнь Меньера
Вестибулярный нейронит
Сосудистая патология внутри лабиринта
Осложнение хронического гнойного отита
Невринома VIII нерва

33. Причины периферического поражения вестибулярного анализатора:

• Воздействие ототоксичных антибиотиков;
• Термические, травматические;
• Тромбоз или кровоизлияние в области кровоснабжения
лабиринтной артерии;
• Разрушение костной стенки холестеатомой;
• Травмы височной кости с переломом пирамиды;
• Заболевания крови;
• Заболевания щитовидной железы;
• Сахарный диабет;
• Сифилис, ВИЧ-инфекция;
• Патология ЖКТ;
• Наследственная патология лабиринта;

34. Периферический ИКВС связан с недостаточностью кровообращения в мелких артериях, кровоснабжающих лабиринт и VIII нерв

Шеремет А. С.,2001

35. Патогенез ИКВС

• В основе всех ишемических кохлеовестибулярных
синдромов лежат локальные и общемозговые
нарушения гемодинамики, влекущие за собой
разные формы функциональных нарушений
вестибулярной системы. Патогенетической базой
ИКВС является ишемия, нарушение трофики
рецепторов лабиринта и лабиринтозависимых
структур головного мозга и метаболизма в них
вследствие заболеваний сосудов головного мозга
различного генеза и, как следствие, вторичных
энцефалопатических нарушений.

36. Патогенез ИКВС

Определенную роль играет
затруднение венозного оттока из
поперечного синуса при
гипертоническом кризе в результате
открытия артериоло-венозных
шунтов.
Brandt T.,2001

37. Патогенез ИКВС

Однако не меньшее значение имеет и
нарушение процессов
нейрогуморальной регуляции, в
частности нейромедиаторных систем,
сосудистого тонуса и адаптационных
возможностей сосудистого русла.

38.

Головокружение – наиболее
частая жалоба пациентов
пожилого возраста
- к 65 годам до 30%
людей испытывают
головокружение
- к 80 годам – до
75% женщин и 35%
мужчин

39.

Головокружение у пожилых людей
обусловлено следующими причинами
или их сочетаниями:
- возрастными изменениями сенсорной
системы
- снижением компенсаторных возможностей
центральных механизмов равновесия
- сосудисто-мозговой недостаточностью с
преимущественно поражением
вертебрально-базилярной системы
(Guidetti, Galetti, 1991)

40.

Ведущую роль играет поражение
вестибулярных ядер ствола или
вестибуломозжечковых связей
Атеросклеротические малые глубинные
(лакунарные) инфаркты в основании
моста мозга

41.

Определенное значение имеет так
называемый «периферический» компонент,
обусловленный атеросклеротическим
поражением сосудов внутреннего уха
Базилярная артерия
Артерия лабиринта
Позвоночная артерия

42. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (35%)

В основе развития
заболевания
предположительно лежит
деструкция отолитовых
мембран внутреннего уха, в
результате чего возникают
свободно перемещающиеся
частицы (приводит к
повышению
чувствительности
вестибулярных рецепторов на
изменение положения головы)

43. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

• Вестибулярный генез
• Формирование отолитов в заднем
полукружном канале (каналолитиаз)
• 34 % всех случаев головокружения
• Чаще после 60 лет
• Симптоматика длится десятилетиями
(ремиссии и обострения)

44.

Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение
- «быстрые» приступы головокружения (несколько
секунд или минут), возникающие только при
изменении положения головы (в особенности при
ее наклонах вперед-назад);
- часто больные знают, при каком именно положении
головы возникает головокружение («комната
поехала»);
- приступ головокружения часто начинается утром;
- первоначально головокружение может быть с
вегетативными нарушениями (тошнота, рвота);

45.

Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение
- нет головной боли, снижении слуха, шума в
ушах;
- приступ часто может быть спровоцирован
осмотром больного (проба Дикса-Холпайка);
- во время приступа часто бывает нистагм
(обычно ротаторный);
- течение заболевания может быть самым
различным (симптоматика длится
десятилетиями (ремиссии и обострения))

46.

Ортостатическая гипотензия
• 5,9 % всех случаев головокружения
• Речь идет о типичном “ ложном головокружении ” :
избегайте ошибки. По описанию пациента быстро можно
определить
отсутствие
истинного
головокружения.
Отсутствует вращение, но больной чувствует слабость.
• Звон в ушах, мушки перед глазами и парестезии указывают
на
ослабление
сенсорных
органов,
недостаток
кровоснабжения. Диагноз подтверждается измерением АД.

47. Опухоли мосто-мозжечкового угла

13 % опухолей
мозга всех локализаций
Невриномы
слухового
нерва
Менингиомы

48.

Акустическая невринома
• Составляет 0,4 % от всех случаев головокружения
• Проявляется преимущественно незначительными
расстройствами равновесия в сочетании с односторонним
прогрессирующим снижением слуха. Расстройства равновесия
появляются на поздней стадии.
• Пациент отклоняется от
прямой линии при ходьбе и
теряет равновесие в темноте.
Необходимо
исключить
прежде всего акустическую
невриному,
если
данные
нарушения
сочетаются
с
односторонней
прогрессирующей глухотой, а
не с шумом в ушах.
Акустическая невринома

49. Повреждение позвоночной артерии на уровне С1-С2 (растяжение, сдавление) при повороте головы

50. Дорсопатия шейного отдела позвоночного столба

Приступы головокружения
нередко бывают первым
симптомом
вертебробазилярной
недостаточности, но если
эти эпизоды повторяются
на протяжении многих
месяцев, а другие
симптомы не появляются,
то диагноз вертебробазиллярной
недостаточности
сомнителен; напряжение
мышц шеи, болезненность
при пальпации
Остеохондроз шейного
отдела позвоночника, изгиб
одной или обеих
позвоночных артерий,
обнаруженный при УЗДГ
сосудов шеи,
также не являются
достаточными
основаниями для
заключения о
недостаточности
вертебробазилярного
кровообращения

51.

Психогенное головокружение (12-15%
случаев)
)
Головокружение входит в
«десятку» наиболее
частых жалоб,
предъявляемых
больными с
психогенными
расстройствами
(истерия,
деперсонализация,
депрессия, тревога с
паническими атаками)

52.

Фобическое постуральное головокружение
возникает у лиц с психастенической
психопатией
(Brandt T., 2000)
неполноценность
вестибулярного аппарата,
которая проявляется с
детства плохой
переносимостью
вестибулярных нагрузок

53. Чем лечат головокружение?

54. Чем лечат головокружение?

НО !!!

55. Лечение ИКВС

Гипоперфузия
Кавинтон
Нарушения гемореологии
и микроциркуляции
Дисфункция эндотелия
Оксидантный стресс
Нейромедиаторный дисбаланс
Усиление
спазмогенного действия
вазоактивных медиаторов
Антиоксиданты
Мексидол
Бетагистин

56. ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

В генезе любого
головокружения
лежат
морфологические
причины и
медиаторный
(гистаминовый)
дисбаланс.

57.

Лечение больного с головокружением
Основным направлением терапевтических
мероприятий является устранение
возможных причин головокружения.
При остром вестибулярном головокружении:
- препараты, модулирующие
гистаминэргическую передачу
(бетагистина гидрохлорид)
- кровоснабжение и
энергетические процессы
вестибулярных нейронов

58. Бетасерк (Бетацентрин, Бетавер,Вестибо,Тагиста) комплексный механизм действия

59. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!