Периферическое головокружение: клиника, диагностика, лечение

1.

Периферическое головокружение:
клиника, диагностика, лечение
Профессор С.В.Морозова
кафедра болезней уха, горла и
носа ГБОУ ВПО Первого МГМУ
имени И.М.Сеченова
(Сеченовский университет)
(Зав. кафедрой профессор В.М.Свистушкин)

2.

Головокружение – это…..
Какова самая частая причина головокружения?
В каком возрасте чаще всего встречается головокружение?
Головокружением чаще страдают женщины или мужчины?
Если Вас или Вашего ребенка укачивает в транспорте, это
болезнь? Как с этим бороться?
Если у Вас закружилась голова, появилась тошнота и рвота,
нарушилась походка, то это может быть обусловлено….

3. Случай из практики

Мужчина 28 лет, строитель, во время работы ударился
головой, защишенной каской. На следующее утро после
пробуждения он повернул голову направо, чтобы выключить
будильник, но внезапно комната стала вращаться с огромной
скоростью, однако через несколько секунд всё успокоилось.
При попытке сесть, лечь и повернуть голову головокружение
возобновлялось, сопровождаясь тошнотой. Когда он пытался
встать или пройти по комнате, то чувствовал себя
нестабильно, походка была шаткой («как пьяный»).

4. Случай из практики

Женщина 48 лет, педагог, в течение полугода отмечала шум в
левом ухе, однако к врачу не обращалась. После
перенесенного гриппа отметила снижение слуха на левое ухо
и усиление шума, обратилась к ЛОР-врачу, который по
данным аудиологического исследования, диагностировал
левостороннюю нейросенсорную тугоухость. После
проведенного медикаментозного лечения шум несколько
уменьшился, аудиограмма – без существенной динамики.
Через 3 месяца после стресса «заложило» левое ухо, шум в
нем усилился, развился приступ резко выраженного
системного головокружения, несколько раз была рвота, не
приносящая облегчения. Измерение а.д. не выявило
отклонений от обычных цифр. Она не смогла подняться,
раздражали громкие звуки и яркий свет. Лучше чувствовала
себя только в положении лежа в темноте, поэтому оставалась
в кровати, рядом стоял тазик, так как тошнота не проходила.

5. Случай из практики

Женщина 52 лет, врач, отметила прогресирующую
правостороннюю тугоухость , шум в правом ухе. К врачу не
обращалась в течение полугода, так как связывала эти
нарушения с переутомлением и привычкой прикладывать
телефон к правому уху. Оставаясь трудоспособной, тем не
менее, стала замечать легкие нарушения равновесия,
особенно при ходьбе. Она обратилась к врачу после того, как
обеспокоилась тем, что во время приготовления обеда, она
попробовала, достаточно ли посолен суп, но не почувствовала
вкуса соли на правой половине языка.

6. Социально-медицинская значимость проблемы КВН (1)

НСТ: достаточно широкая распространенность,
13 млн. человек в мире имеют существенные изменения слуха
К 2020 г. численность населения с социально-значимым снижением слуха
увеличится на 30%: прогноз ВОЗ
Значительный процент больных приходится на возрастные группы высокой
социальной и профессиональной активности
Проблема старших возрастных групп
Раннее проявление пресбиакузиса у жителей промышленно-развитых
районов вследствие хронической шумовой травмы
(уровень звукового давления в метро – 90-100 дБ)

7. Социально-медицинская значимость проблемы КВН (2)

СНТ - нарушает привычный образ жизни, образование, профессиональную
сферу: снижение качества жизни
СНТ в форме кохлеовестибулярного синдрома. Жалоба на головокружение
–третье место после жалоб на головную боль и боль в спине
Проблема ангиогенных КВН тесно связана с глобальными проблемами
современной медицины - распространенностью и «помолодением»
остеодистрофических изменений позвоночника и как следствие —
вертебрально-базилярной недостаточностью.
Реабилитация слуха - одна из социальных проблем, к которой привлечены
врачи различных специальностей, психологи, педагоги, юристы,
социологи
Результаты существующих методов лечения нарушений слуха не во всех
случаях удовлетворяют больного и врача
Поздняя обращаемость ухудшает лечебный прогноз
ВОЗ учредила специальную программу по борьбе с нарушениями слуха

8.

КВН полиэтиологичны
патология среднего и внутреннего уха
заболевания центральной нервной системы уровень
дегенеративно-дистрофические изменения
шейного отдела позвоночника
метаболические нарушения
сердечнососудистые нарушения
инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп)
психоэмоциональный фактор
травма
интоксикации (применение лекарственных препаратов)
иммунноопосредованная патология внутреннего уха

9.

Основные этиологические факторы
острой СНТ
- сосудистый (ишемия и
метаболические нарушения: атеросклероз,
СД)
- инфекционный (вирусная
инфекция: ОРВИ, грипп, герпес, корь,
краснуха) – 30% ОСНТ
- психоэмоциональный
- травматический
(акустическая травма («шумовое
загрязнение» городов), баротравма,
черепно-мозговая травма). Мембранные
разрывы.
- ятрогенный (применение
ототоксических лекарственных препаратов)
- иммунологический
(гранулематоз Вегенера, первичные
аутоиммуннные заболевания)
- ?стресс-реакция (активация
клеточных стрессовых факторов, фактор
Каппа В (NF-kB)
- идиопатическая острая
СНТ

10.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ - искажённое восприятие положения
своего тела в пространстве, ощущение нарушения равновесия
и кажущегося вращения окружающих предметов.
Системное (вестибулярное)
головокружение –
всегда связано с раздражением
определенного
участка вестибулярного анализатора.
Ощущение векторного перемещения
самого пациента или окружающей
обстановки. Сопровождается
нарушением равновесия, страхом,
желанием крепко держаться
за опору, тошнотой, рвотой,
вегетативными расстройствами.
Несистемное
(невестибулярное)
головокружение –
нарушение
равновесия, странные ощущения
в голове, сопровождающиеся
нечеткостью восприятия
окружающего мира, шаткостью
походки, потерей ориентации в
пространстве.

11.

Головокружение:
Проприоцептивное (ощущение вращения собственного тела
Тактильное (осязательное): ощущение движения, качания,
неустойчивости опоры под ногами
Зрительное: ощущение векторного движения окружающей
обстановки вокруг собственного тела в сторону быстрого
компонента спонтанного нистагма
Острое рецидивирующее (эпизодическое) – приступы
развиваются внезапно, длятся несколько часов, появляются
через несколько дней
С внезапным началом и постепенным исчезновением
(приступы развиваются внезапно, длятся несколько недельмесяцев)
С постепенным началом, персистирующим течением (
постепенное начало, длительное течение)

12.

Вестибулярные нарушения - локализация
Периферическая
Центральная
Внезапное начало;
продолжительность – дни;
интенсивное;
выраженное ухудшение при поворотах
головы;
слуховые симптомы (часто
односторонние);
отсутствует очаговая неврологическая
симптоматика
Постепенное начало;
продолжительное;
длительность недели, месяцы;
умеренное нарушение
равновесия;
почти нет ухудшения
при поворотах головы

13. КМ в отоневрологии

«Категория сложности» ведения пациента с КВН существенно
возрастает, если КВН сочетаются с системным полиорганным
заболеванием (СД) и при наличии множественной патологии:
артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической
болезни сердца, бронхиальной астмы, онкологических
заболеваний.
Л.А.Лучихин, 2010
Атеросклероз сосудов:
ИБС
ДЭ
АГ
СНТ, вестибулопатия

14.

Факторы, вызывающие КМ:
Хроническая инфекция
Инволюционные изменения
Ятрогенные (длительная,
нерациональная фармакотерапия,
препараты, вызывающие
головокружение)
Экологический (воздействие шума,
вибрации)
Наследственно – генетический
Социальный («горячие точки
биографии»)

15.

Ятрогенный фактор
ГКС: АГ, остеопороз, гипергликемия, вестибулопатия
Остеоартрит лечение НРВП – ототоксический эффект
Ототоксические лекарственные препараты как причина развития
КВН:
антибиотики: аминогликозидного ряда
диуретики (ацетазоламид, этакриновая кислота)
нестероидные противовоспалительные препараты
противоопухолевые препараты – производные платины
ингибиторы АПФ (эналаприл, моноприл)
анестетики (лидокаин)
антидепрессанты (ксанакс, амитриптилин, нортриптилин)
противомалярийные препараты (хлорохин)
блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, никардипин)
Токсическое действие препаратов резко возрастает при нарушении
выделительной функции почек: повышение концентрации азотистых шлаков
и препаратов в крови вплоть до порогового уровня, при котором начинается
их переход через гематолабиринтный барьер. Повреждение барьера ускоряет
переход препаратов из крови в жидкость лабиринта

16. КМ ограничивает/затрудняет лечебно-диагностические мероприятия:

КМ ограничивает/затрудняет лечебнодиагностические мероприятия:
Фармакотерапия
Винпоцетин: аритмия, стенокардия.
Церебролизин: эпилептич статус, судорожные припадки
Циннаризин: паркинсонизм
Бетагистин: бронхиальная астма, язвенная болезнь
Пентоксифиллин: стенокардия, язвенная болезнь,
экстрасистолия, атеросклероз, старческий возраст
Пирацетам: тревожность, раздражительность, стенокардия
Вестибулометрия
Ограничения и противопоказания к вращательной пробе
Диссоциация вестибулярных экспериментальных реакций
Вегетативная дисфункция

17.

Гериатрические возрастные группы:
За последние 160 лет продолжительность жизни в экономически
развитых странах увеличивается на 3 мес/год.
Oeppen J., 2002
Гериатрическая категория пациентов – одна из наиболее
сложных: обследование и лечение имеет ряд особенностей,
худший клинический эффект лечения и прогноз
Социально-психологическая дезадаптация, изменение
социального статуса, снижение собственных физических
резервов, коморбидность, низкая комплаентность,
сокращение восприятия информации (пресбиакузис, пресбиопия)
P.Mangabeira Albernas, 2007г.

18.

Гериатрические возрастные группы:
вестибулярная дезадаптация
Нарушение кровоснабжения головного мозга, лабиринта за счет
ишемии, микроциркуляторных расстройств, изменений
реологических свойств крови, атеросклероза
Старение костно-мышечной, нервной системы, дегенеративнодистрофические изменения позвоночника, остеопороз, болезни
сердечно-сосудистой системы
Нарушение переработки сенсорной информации, поступающей в
ЦНС, за счет гибели корковых нейронов
Урюпова Г.Н., 2000г
.

19. Особенности климактерического периода

до 85% случаев физиологического течения климактерия
осложняется менопаузальным синдромом, который
проявляется вазомоторными, обменными, нервнопсихическими нарушениями;
уровень половых гормонов играет важную роль в регуляции
метаболических и нейровегетативных процессов в организме,
в состоянии проницаемости капилляров и венул;
снижение гуморального уровня эстрадиола может вызывать
гемодинамические нарушения в лабиринте и, как следствие,
развитие кохлеовестибулярных расстройств, манифестацию
болезни Меньера
P.Mangabeira Albernas, 2007
Сметник В.П., Кулакова В.П., 2001

20. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

В результате перемещения фрагментов отолитов из преддверия в
полукружный канал, преимущественно - задний, формируется
купулолитиаз (фрагменты отолитов на купуле) и раздражение
ампуллярного рецептора
Может возникнуть после ЧМТ,
приема алкоголя, вирусных инфекций
Встречается у женщин в два раза чаще,
чем у мужчин, возраст – от 45 до 60 лет
M. Toupet, 1998г.

21.

Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение (ДППГ)
проявляется кратковременным (до 20 до 60 секунд) приступом
вращательного головокружения в положении лежа на спине
при повороте головы, при поворотах в положении лежа,
сгибании и разгибании шеи, при попытке лечь в кровать.
наличие кратковременного (до 5 секунд) латентного периода
характерный геотропический - ротаторный нистагм,
направленный «к полу», в положении лежа на стороне
поражения
отсутствуют головная боль, кохлеарные расстройства,
неврологические нарушения
возможны вегетативные нарушения
ремиссии – от нескольких недель до нескольких лет

22. Диагностический тест Dix-Hallpike при ДППГ (правый задний полукружный канал)

ПРОВОКАЦИЯ ДППГ: поворот
направо – в положение лежа, голова
пациента повернута направо на 45°.
Исследуемый канал – в вертикальном
положении, возникает перемещение
отолитов.
Критерии ДППГ – вращательное
головокружение и регистрация
ротаторного нистагма, направленного
«вниз» - геотропический нистагм
ИНВЕРСИЯ НИСТАГМА: при
возвращении пациента в положение
сидя вновь появляется системное
головокружение. Регистрируется
менее интенсивный, противоположно
направленный нистагм.
ПРИВЫКАНИЕ: проведение
повторной манипуляции вызывает
менее выраженное головокружение,
менее интенсивный нистагм.

23. Метод лечения ДППГ (левый задний полукружный канал)

Toupet M.,2000

24. ДППГ: важно!

в 30% случаев требуется повторное проведение манипуляций
усиление головокружений
нарушение равновесия от нескольких минут до нескольких дней
феномен постуральной тревожности (Brandt,1994)
cхожая клиническая картина при интракраниальных
новообразованиях, при центральных вестибулярных нарушениях

25. Психогенное головокружение

Психогенное головокружение - чаще всего при тревожных
расстройствах, распространенность которых составляет до 30% в
популяции, при эмоциональных стрессах, гипервентиляционном
синдроме, ипохондрическом или истерическом неврозе,
депрессии). 2-е место по частоте после ДППГ
T. Вrandt, 2000.
Психогенное головокружение: «туман в голове», ощущение
лёгкого опьянения, тяжести в голове, "внутреннего
головокружения", дурноты, неустойчивость, усиливающаяся при
ходьбе
Проявления тревоги: головокружение. тахикардия, потливость,
тошнота, учащенное мочеиспускание, ощущение жара
70% КМ: тревога и депрессия

26. Вестибулярный нейронит

Проявляется приступом вращательного головокружения,
тошнотой, рвотой, расстройством равновесия: от нескольких
часов до нескольких суток.
Предшествующая острая респираторная вирусная инфекция.
Отсутствует кохлеарная и неврологическая симптоматика.
После приступа на протяжении нескольких суток или недель
сохраняется неустойчивость.
Возможность рецидива невелика ( 2% случаев)

27.

Акустическая, барометрическая травма
Определение: «Лабиринтный травматический синдром –
совокупность специфических признаков нарушения функции звукового и
вестибулярного анализатора, сочетающихся с возможными симптомами
поражения ЦНС, других органов и систем»
Бабияк В.И., Ланцов А.А., Базаров В.Г., 1996
Классификация: Различают острую и хроническую акустическую травму,
вызванную звуком, шумом, синергическим воздействием акустического,
вибрационного, барометрического факторов
Поражающие факторы: мощный кратковременный звук или импульсный
шум, превышающий болевой порог (свыше 130 дБ): военные действия,
теракт, производственная аварийная ситуация, использование пиротехники,
акустическая аппаратура
Вестибулярные нарушения:
гипорефлексия лабиринтов,
дисфункция центрального и периферического
отделов вестибулярного анализатора
125
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
Синева Е.Л., Преображенская Е.А., 2006
80
90
100
110
250
500
1000
2000
4000
8000

28. Хронический гнойный средний отит: эпитимпанит

346 пациентов с эпитимпанитом, из них с выявленными
вестибулярными расстройствами – 111 человек (32%)
С.В.Морозова, Ю.М.Овчинников, Л.А.Кулакова, В.Е.Добротин, Г.Р.Каспранская, 2008
Степень и частота вестибулярных нарушений до операции обусловлены:
интоксикацией внутреннего уха,
кариозным процессом,
наличием перфорации барабанной перепонки,
частотой обострений,
длительностью заболевания

29. Болезнь Меньера: клиническая классификация

По форме:
типичная (классическая) – триада признаков, описанных
Меньером: шум в ухе и снижение слуха, нарушения равновесия,
вегетативные расстройства
атипичная – проявления отдельных признаков триады
кохлеарная
вестибулярная
синдром Лермуайе (тугоухость и мучительный ушной шум, приступы головокружения,
во время которых кохлеарные симптомы регрессируют)
По течению:
приступ (ангионевротический криз)
острый период
ремиссия
status meniericus

30. Теории развития болезни Меньера

Анатомическая (гипоплазия или облитерации водопровода преддверия,
склеротические изменения пирамиды височной кости в непосредственной близости от
эндолимфатического мешка и водопровода преддверия на стороне поражения,
уменьшение размеров эндолимфатического мешка).
Генетическая (аутосомно–доминантный тип наследования данной патологии).
Иммунологическая (обнаружение иммунных комплексов в
эндолимфатическом мешке у пациентов с БМ).
Сосудистая (связь БМ с мигренью).
Аллергическая (частота аллергических реакций у больных БМ выше, чем среди
населения в целом).
Метаболическая (задержка калия в эндолимфатическом пространстве вызывает
калиевую интоксикацию волосковых клеток и вестибулярного нейроэпителия, в
результате чего развиваются тугоухость и головокружение).

31. Болезнь Меньера: этиология

непосредственная причина – эндолимфатический гидропс
определенное значение имеет преобладание тонуса
парасимпатической части вегетативной нервной системы,
возникающего вследствие вегетативно-сосудистой дистонии
предрасполагающие факторы: нарушение кровообращения в системе
васкуляризации лабиринта, нарушения обмена веществ, в частности водносолевого, дисфункция эндокринной системы, развитие парасаккулярного
фиброза.

32. Механизм развития гидропса лабиринта

гиперпродукция эндолимфы
снижение резорбции эндолимфы
нарушение проницаемости мембранных структур
внутреннего уха

33. «Очевидная» БМ: определение AAO–HNS (Американская Академия Отоларингологии и Хирургии головы и шеи, 1995г.)

≥2 самопроизвольно возникающих приступа головокружения
продолжительностью ≥20 мин.
тугоухость, подтвержденная данными аудиологических исследований,
по меньшей мере в одном случае
ушной шум и/или ощущение заложенности в причинном ухе
другие причины исключены.

34. Стадии болезни Меньера

обратимая – приступы кохлеовестибуло-вегетативных нарушений,
гидропс выявляется лишь в период,
непосредственно предшествующий
приступу, на тональной аудиограмме –
наличие кондуктивного компонента
выраженных клинических
проявлений - наличие
симптомокомплекса болезни Меньера,
внутрилабиринтное давление повышено
постоянно, флюктуация слуха, на
тональной аудиограмме – преобладание
сенсоневрального компонента
конечная - наличие
симптомокомплекса болезни Меньера,
прогрессирующее снижение слуха, на
тональной аудиограмме исчезает
костно-воздушный разрыв, кривые
приобретают нисходящую
конфигурацию
125
250
500
1000
2000
4000
8000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
125
250
500
1000
2000
4000
8000
125
250
500
1000
2000
4000
8000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

35. БМ: вестибулярные расстройства

Спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм выявляется при
визуальном наблюдении у 65-70% больных, при
нистагмографии - более чем у 90%, усиливается при взгляде в
стороны и при поворотах головы.
Тонические реакции имеют гармоничную направленность:
противоположную направлению спонтанного нистагма.
Преобладающий тип нарушения функции вестибулярного
анализатора на стороне поражения – гипорефлексия.

36. КВН и сосудистая патология ГМ

КМ при КВН: в первую очередь, наличие хронических
сосудистых заболеваний головного мозга, в том числе широко
распространенной ДЭ
Церебральные сосудистые заболевания приводят к ишемии,
нарушению трофики и метаболизма рецепторов внутреннего
уха
Нарушение регуляции сосудистого тонуса,
атеросклеротические изменения сосудистой стенки вызывают
гемодинамически обусловленную гипоксию лабиринта и, как
следствие, клиническим проявлениям в виде снижения слуха,
ушного шума, головокружения

37. Головокружение при стабильной артериальной гипертензии

хронические нарушения регуляции мозгового кровообращения
и микроциркуляции лабиринтов,
нарушение метаболизма вестибулярных структур,
нарушение сосудистого тонуса и нарушение венозного оттока
из полости черепа,
церебральный атеросклероз, стенозирующие поражения
брахиоцефальных сосудов
провоцирующие факторы: повороты головы, метеоусловия,
повышение а.д.
клинические проявления: «неустойчивость, уплывание земли
из-под ног», «мелькание мушек перед глазама», вялость,
головная боль, сердцебиение, рвота, приносящая облегчение.

38. Липотимия

ощущение дурноты, пустоты и "легкости в голове», приближающейся
потери сознания в сочетании с вегетативно-висцеральными
нарушениями:
бледностью кожных покровов
сердцебиением
тошнотой
потемнением в глазах
гипергидрозом
наблюдается при сердечно-сосудистой патологии (желудочковые
нарушения ритма, аортальный стеноз), ортостатической гипотензии
(лекарственной, вследствие периферической вегетативной
недостаточности, гиповолемии), гипогликемии, анемии, миопии
высокой степени

39. Головокружение при головных болях напряжения. «Синдром менеджера» («Офисный синдром»).

Длительное пребывание
в неудобной позе
Работа за компьютером
более 5 часов в неделю
Многочисленные
авиаперелеты со сменой
часовых поясов
Искусственное
освещение
Переутомление
Эмоциональные стрессы
Малоподвижный образ
жизни
Нарушение режима
питания, сна, отдыха
Головные боли (цефалгия
напряжения, мигрень)
Боли в спине (миофасциальный
болевой синдром)
Боли в области кисти (компрессия
срединного нерва в карпальном
канале)
Боли в глазных яблоках
Переутомление
Перевозбуждение – долгое
засыпание и затруднённое
пробуждение
Транзиторное головокружение при
резкой перемене положения головы
Периодические расстройства
равновесия
Аффективные расстройства

40. Головокружение при синдроме вегетативной дистонии

несистемный характер головокружения
соматические симптомы: головные боли, парестезии,
потливость, тахикардия, диспепсия, метеоризм,
терморегуляторные нарушения и др.
психические симптомы: беспричинная тревожность,
раздражительность, нарушения сна, нарушение способности
сконцентрировать внимание утомляемость

41.

Головокружение при мигрени
Сопутствует почти 70% случаев мигрени и сопровождается
тошнотой
рвотой
нарушениями статики и координации
Может быть предвестником головной боли и сопровождать фазу
цефалгии.
Особенно яркими системное головокружение, шум в ушах и
атаксия бывают при базилярной мигрени.

42. Нарушения мозгового кровотока и головокружение при сердечно-сосудистых заболеваниях

Нарушения мозгового кровотока и
головокружение при сердечнососудистых заболеваниях
Аритмия
Гипотензия
идиопатическая ортостатическая гипотензия
вторичная гипотензия на фоне
цереброваскулярных заболеваний, болезни
Паркинсона, сахарного диабета, алкоголизма, опухолей
спинного мозга

43.

Поражения позвоночника - медикосоциальная проблема
распространенность составляет 26-32% взрослого
населения
ограничивает жизнедеятельность, снижает качество
жизни пациентов
Попелянский Я. Ю., 1990г.
изменяет психику и поведение: более чем у половины
пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника,
имеются признаки хронического эмоционального
напряжения
Подчуфарова Е. В. с соавт., 2003г.,Григорьева В. Н., 2001, Gatchel R.J. et al., 1999г.

44. Аномалия Киммерли и синдром позвоночной артерии

Аномалия Киммерли – наличие
полностью или частично замкнутого
костного канала на месте борозды
позвоночной артерии на тыльной
стороне боковой массы атланта,
вследствие образования над ней
костного мостика.
Синдром поражения вегетативного
(симпатического) сплетения
позвоночной артерии и
вертебрального бассейна (синдром
позвоночной артерии) могут
развиваться при поражении каждого
из четырех ее отрезков, три из
которых расположены
экстракраниально (V1, V2, V3) и один
интракраниально (V4).
Компрессия экстравазальной части
позвоночной артерии при
сопутствующих способствующих и
реализующих факторах довольно
часто приводит к развитию синдрома
позвоночной артерии.

45. Спондилогенные КВН (1)

Поражение вестибулярного аппарата в результате
сенсорной дезафферентации ведет к нарушению
равновесия и координации движений, что проявляется
нарушением тонуса постуральной мускулатуры
Вестибулярное головокружение усиливается при
движениях головой, больные стараются ограничить
свои движения, фиксировать взор на находящемся
перед ними объекте и удерживать голову и тело по
возможности неподвижными, что вызывает
выраженное напряжение мышц

46. Спондилогенные КВН (2)

Экстравазальная компрессия суставными отростками при
нестабильности ШП или остеофитами в унковертебральных областях
Рефлекторный спазм артерий при раздражении остеофитами
периартериального симпатического сплетения
Острая травма шейного отдела позвоночника (транспортная (хлыстообразная
травма), ятрогенная при неадекватных манипуляциях МТ, при неправильном выполнении
гимнастических упражнений)
Воспалительные поражение сосудистой стенки: болезнь Такаясу и
другие артерииты. Наиболее уязвимыми при этом оказываются
женщины детородного возраста. На фоне уже имеющейся дефектной
стенки сосуда с истончением медии и утолщенной, уплотненной
интимой возможно ее расслоение даже в условиях незначительной
травматизации.
Антифосфолипидный синдром: может быть причиной сочетания
нарушения проходимости экстра- и интракраниальных артерий и
повышенного тромбообразования у лиц молодого возраста.
Гипоплазия ПА, кинкинг, койлинг

47. Мануальная диагностика: результаты(n=38)

.
У всех пациентов выявлялись различной степени
выраженности блокады позвоночно-двигательных сегментов
(ПДС) в шейном С0-С1, С5-С6,С7-Т1 и верхне-грудном
отделах позвоночника Т1-Т2-Т3 за счет дисбаланса
собственных глубоких мышц
Дисбаланс мышц: лестничных (78%), трапецевидных (68%),
грудино-ключично-сосцевидных ( 65%), мышц
краниоцервикального перехода (53%)
Блокады 1 и 2 ребра (70-75%)
Наряду с патологией шейного отдела позвоночника
определялась дисфункция среднегрудного отдела
позвоночника у 20% и поясничного отдела у 30% больных
Лопатин А.С., Шемпелева Л.Э., Морозова С.В., 2012г.

48. МРТ ШОП, рентгенография ШОП (с ФП): результаты

Важным критерием дисфункции шейного
отдела позвоночника является
выпрямление физиологического
лордоза, которое связано с
функциональным укорочением мышц
шейного отдела позвоночника.
признаки остеохондроза
остеофиты и унковертебральный
артроз
протрузии дисков С5-С6,грыжи дисков
С5-С6, С6-С7
проявления нестабильности на разных
уровнях

49.

Нейроваскулярный конфликт
контакт сосудов с зоной выхода из ствола корешка
вестибулярного нерва приводит к появлению в клинической
картине жалоб на головокружение
Интимноприлежащий сосуд диаметром 1мм на протяжении 2 мм в месте
выхода вестибулокохлеарного нерва из ствола головного мозга

50. Важно: акустическая невринома! (1)

125
250
500
1000
2000
4000
8000
125
-10
-10
0
0
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
70
70
80
80
90
90
100
110
100
110
250
500
1000
2000
4000
8000

51.

Важно: акустическая невринома! (2)
Синдром Гарднера — Тернера
(двусторонняя акустическая
невринома. Периферические
нейрофибромы).

52.

Диагностика: современные методы
инструментального обследования
больных с головокружением
Компьютерная стабилометрия
Видеоокулография
Аудиометрия
Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП)
(отсутствие пиков Р13, N23 – график в виде прямой).
Электрокохлеография (транстимпанальная и экстратимпанальная
электрокохлеография)
Дегидратационные тесты
Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов
Вариационная пульсометрия
Магнитно-резонансная томография головного мозга и
шейного отдела позвоночника

53.

Состояние вегетативной нервной системы
при ПКВС-1
Вариационная пульсограмма - пример
парасимпатикотонии
АМо, %
12
10
8
6
4
2
0
Мо
Мо=0,9; АМо=11 - выраженная парасимпатикотония
Мо – мода, наиболее часто встречающееся значение R-R интервалов, указывающее на
доминирующий уровень функционирования синусового узла;
АМо – амплитуда моды, число кардиоинтервалов в %, соответствующее диапазону моды,
отражает меру мобилизирующего влияния симпатического отдела, (вегетативное равновесие
31-49).

54. Состояние вегетативной нервной системы при ПКВС -2

результаты вариационной пульсометрии (n=350) :
парасимпатикотония - 83%, в том числе
умеренная – 46%
выраженная – 37%
эйтония - 14%
симпатикотония - 3%
Морозова С.В. , Соболева А.Н., 2000

55. Электрокохлеография

Метод регистрации вызванной
активности улитки и слухового нерва,
возникающей после предъявления
короткого акустического стимула.
Регистрируют пресинаптические
микрофонный (МП) и суммационный
(СП) потенциалы и постсинаптический
потенциал действия интракохлеарной
порции слухового нерва.
Используется для выявления
эндолимфатического гидропса.
Нарушение соотношения значений
амплитуд СП (суммационный
потенциал) /ПД (потенциал
действия): > 0,4
Сдвиг латентного периода потенциала
действия при стимуляции щелчками
альтернирующей полярности > 0,2 мс.

56. МСКТ ВК при Болезни Меньера (1)

Характерные КТ-признаки :
•сужение и укорочение водопровода преддверия (вплоть до отсутствия
визуализации),
•сужение и высокое расположение его наружной апертуры,
•гидропс лабиринта (расширение водопровода преддверия и улитки)
Согласно диагностическим критериям Американской академии
оториноларингологии и хирургии головы и шеи, КТ ВК можно отнести к
методам, которые могут применяться скорее для подтверждения
болезни Меньера. КТ ВК непригодна в качестве первичного метода
выявления БМ, но полезна в условиях клинической диагностики на этапе
уточнения диагноза

57. МСКТ ВК при Болезни Меньера (2)

R
L
Сужение водопровода преддверия
R L
Неизмененное состояние

58. МСКТ ВК при Болезни Меньера (3)

R
L
Гидропс
R L
Неизмененное состояние

59.

Лечебная тактика: комплексная терапия
Медикаментозная
терапия
Вертиголитические,
вазоактивные препараты
Немедикаментозные
лечебные мероприятия
Рефлексотерапия
Гипербарическая оксигенация
(бетагистина дигидрохлорид,
Гирудотерапия
EGb 761,
Лечебные процедуры (маневры) при ДППГ
пентоксифиллин)
Коррекция слуховых нарушений
Вестибулярная реабилитация
Дегидратационная терапия
(маннитол, диакарб)
Вегетотропная терапия
(тофизопам)
Хирургическое лечение
Эндолимфатическое шунтирование
Лабиринтэктомия, нейрэктомия
Интратимпанальное использование
гентамицина

60.

Стероидная терапия СНТ
Системная терапия (пероральный или парентеральный путь
введения препарата) имеет значительные побочные эффекты и
противопоказания (СД, язвенная болезнь, ГБ).
Оптимальная доза и длительность лечения не определены,
нередко лечение проводят эмпирически.
Интратимпанальное введение препарата обеспечивает его
проникновение во внутреннее ухо через мембрану круглого окна.
Высокая концентрация препарата в перилимфе при низкой
токсичности. Не имеет побочных эффектов системного
применения стероидов.
Концетрация стероидных препаратов при интратимпанальном
введении выше, чем при внутривенном или пероральном
введении
Parnes 1999, Сhandrasekhar 2001 г.
У метилпреднизолона, в сравнении с гидрокортизоном и
дексаметазоном, самая высокая концентрация во внутреннем ухе
Chandrasekhar, 2001 г.

61. Топическая стероидная терапия СНТ

I группа: дексаметазон интратимпанально
4 мг ежедневно 10 дней,
4 мг через день 20 дней,
4 мг 2 раза в неделю 5 месяцев.
II и III группы: дексаметазон 0,1 мг на 1 кг тела 10 дней с
последующим снижением дозы в течение 5 дней и отменой
препарата на 5-е сутки.
Результаты: при терапии в течение 6 месяцев эффект
интратимпанального введения составил 88%, системного - 56%
(p<0,05).
С.Я.Косяков, А.Г. Атанесян, 2010 г.

62. Методика реабилитационных мероприятий у больных с головокружением

упражнения на стабилографической
платформе, основанные на тренировке
вестибулярной функции, зрения, выработке
мышечного и суставного чувства
лечебная физкультура, ориентированная на
повышение статокинетической устойчивости
коррекция тревожного состояния больного,
неуверенности и страха.
использование стабилографического
комплекса в учреждениях социального
назначения как этап клинико-социальной
реабилитации пожилых людей с
постуральными расстройствами.

63. Влияние фармакологических веществ на процесс вестибулярной адаптации:

Ускоряют:
Пирацетам
Кофеин
Амфетамин
АКТГ
пахучие вещества:
Валериана лекарственная
Кофе
Розовое масло
Замедляют:
Барбитураты
Алкоголь
Фенотиазин
Атропин
Антигистаминные препараты
пахучие вещества:
Деготь
Скипидар
Этиловый спирт

64.

Комбинированное средство
на основе эфирных масел:
терапевтический эффект
Масло мяты: уменьшает головную боль, оказывает тонизирущее,
антибактериальное, противовоспалительное действие, снижает
выраженность симптомов заболеваний ВДП.
Масло гвоздики: антибактериальное, противовирусное,
противовоспалительное, болеутоляющее действие.
Масло эвкалипта: антибактериальное, противовирусное,
противовоспалительное, антисептическое, антиоксидантное,
жаропонижающий эффект, улучшает сон.
Масло можжевельника: антисептическое действие
Масло гаультерия: противоспалительное, болеутоляющее
свойства, снимает стресс, улучшает настроение.
Масло белого чайного дерева (Каепут): выраженное
антисептическое и тонизирующее действие.

65.

Комбинированное средство
на основе эфирных масел: свойства
Удобство применения. Отсутствие непосредственного
контакта со слизистой оболочкой полости носа.
Отсутствие раздражения и сухости слизистой оболочки
полости носа
Отсутствие привыкания
Низкая реактогенность
Эффективность в проведении профилактики простудных
заболеваний, в том числе в организованных детских
коллективах.
Уменьшение фармакологической нагрузки на организм.

66. Правила общего характера, повышающие при головокружении эффективность специальных медицинских мероприятий

ограничение (при приступе головокружения – исключение)
вестибулярных, обонятельных, акустических, зрительных
раздражителей.
щадящая диета с ограничением соленых, маринованных,
острых и консервированных блюд.
отказ от курения, наркотиков, приема алкогольных напитков
и отмена ототоксических лекарстве препаратов.
при многократной рвоте - коррекция кислотно-щелочного
состава крови и электролитного баланса.
занятия зимними видами спорта (лыжи, коньки), медленная
езда на велосипеде, отдых на природе, прогулки босиком,
лечебная физкультура, восточные оздоровительные
методики.

67. Случай из практики

Мужчина 28 лет, строитель, во время работы ударился
головой, защишенной каской. На следующее утро после
пробуждения он повернул голову направо, чтобы выключить
будильник, но внезапно комната стала вращаться с огромной
скоростью, однако через несколько секунд всё успокоилось.
При попытке сесть, лечь и повернуть голову головокружение
возобновлялось, сопровождаясь тошнотой. Когда он пытался
встать или пройти по комнате, то чувствовал себя
нестабильно, походка была шаткой («как пьяный»).

68. Случай из практики

Женщина 48 лет, педагог, в течение полугода отмечала шум в
левом ухе, однако к врачу не обращалась. После
перенесенного гриппа отметила снижение слуха на левое ухо
и усиление шума, обратилась к ЛОР-врачу, который по
данным аудиологического исследования, диагностировал
левостороннюю нейросенсорную тугоухость. После
проведенного медикаментозного лечения шум несколько
уменьшился, аудиограмма – без существенной динамики.
Через 3 месяца после стресса «заложило» левое ухо, шум в
нем усилился, развился приступ резко выраженного
системного головокружения, несколько раз была рвота, не
приносящая облегчения. Измерение а.д. не выявило
отклонений от обычных цифр. Она не смогла подняться,
раздражали громкие звуки и яркий свет. Лучше чувствовала
себя только в положении лежа в темноте, поэтому оставалась
в кровати, рядом стоял тазик, так как тошнота не проходила.

69. Случай из практики

Женщина 52 лет, врач, отметила прогресирующую
правостороннюю тугоухость , шум в правом ухе. К врачу не
обращалась в течение полугода, так как связывала эти
нарушения с переутомлением и привычкой прикладывать
телефон к правому уху. Оставаясь трудоспособной, тем не
менее, стала замечать легкие нарушения равновесия,
особенно при ходьбе. Она обратилась к врачу после того, как
обеспокоилась тем, что во время приготовления обеда, она
попробовала, достаточно ли посолен суп, но не почувствовала
вкуса соли на правой половине языка.

70.

т.8 985 270 05 20
кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ
им.И.М.Сеченова
Уважаемые коллеги,
благодарю за внимание.
Желаю здоровья и
хорошего настроения!