Ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии. Пациент 54 года

1. Ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии. Пациент 54 года.

Выполнил: студент 6 курса 11 группы
лечебного факультета
Бобров Максим Андреевич

2. Актуальность научного исследования

Ишемический инсульт — одна из ведущих медико-социальных проблем
из-за высокой распространённости, смертности и инвалидизации: на
100 000 населения в России в 2016 году приходилось 950,9 случаев
цереброваскулярных заболеваний, из них 25% — ишемические
инсульты, которые занимают второе место среди причин смерти от
сердечно-сосудистых заболеваний (21,4% смертности). Около 31%
пациентов становятся зависимыми от посторонней помощи, 20% теряют
способность передвигаться, а у половины выживших в течение 5 лет
развивается повторный инсульт. Лечение включает системную
тромболитическую терапию (rt-PA) в первые 4,5 часа и
тромбоэкстракцию, которая эффективна в более широком временном
окне и не имеет возрастных ограничений, что делает её приоритетным
методом в рамках Национального проекта «Здравоохранение».

3. Цель и задачи исследования

Цель научного исследования:
Изучить историю болезни пациента 54 лет с ишемическим инсультом
бассейна левой среднемозговой артерии.
Задачи научного исследования:
1) Изучить историю развития заболевания и историю жизни данного
пациента.
2) Оценить клиническую картину заболевания и выявить ведущие
клинические синдромы данного заболевания.
3) Провести анализ методов постановки диагноза.
4) Провести дифференциальную диагностику ишемического инсульта.
5) Провести анализ предложенного метода лечения и реабилитации при
данном клиническом случае.

4. История болезни

Паспортная часть
Ф.И.О.: И.М.И
Пол: мужской
Возраст: 54 года
Дата поступления: 19 февраля 2025 года
Жалобы
На ограничение повседневной активности: затруднение при одевании,
обувании, при выполнении гигиенических мероприятий, при передвижении
(затруднена быстрая ходьба, невозможно передвижение без посторонней
помощи более 200м, самостоятельно не может приготовить пищу),
повышенную утомляемость, затруднение при произношении сложных слов,
испытывает затруднения при общении. Неловкость и скованность в правой
руке и ноге, неустойчивость при ходьбе (особенно на улице).

5. История болезни

ANAMNESIS MORBI
Пациент, 54 года, на протяжении 3 лет наблюдался по поводу гипертонической болезни 3 стадии с высоким
риском сердечно-сосудистых осложнений (риск 4), принимал регулярную антигипертензивную терапию
(ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики). В анамнезе также постоянная форма фибрилляции предсердий, для
коррекции которой применялись антикоагулянты (апиксабан) и антиаритмические препараты, а также ХСН I.
18.12.2023 во время амбулаторного приема в Тейковской ЦРБ внезапно почувствовал выраженную слабость в
правой руке и ноге, нарушение речи (дизартрия, афазия), сопровождавшееся головокружением. С подозрением на
острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) был экстренно доставлен в районный сосудистый центр. По
данным обследования (КТ/МРТ головного мозга, ангиография) диагностирован ишемический инсульт в бассейне
левой среднемозговой артерии, обусловленный тромбоэмболией. В день поступления (18.12.2023) выполнена
тромбоэкстракция, что позволило восстановить кровоток в пораженной артерии.

6. История болезни

На фоне стационарного лечения (антикоагулянты, антиагреганты, антигипертензивные препараты,
нейропротекторы, статины) отмечена положительная динамика: стабилизация гемодинамических показателей
(артериальное давление в пределах целевых значений), частичное восстановление речи (пациент начал
произносить простые слова и короткие предложения с умеренной дизартрией), улучшение двигательной функции
(возможность самостоятельного передвижения с минимальной поддержкой). Однако появились жалобы на
частые диффузные головные боли, преимущественно в вечернее время, интенсивностью 4–5 баллов по
визуальной аналоговой шкале, купирующиеся анальгетиками. Был выписан в ПМЖ.
На настоящий момент, в связи с сохраняющимися неврологическими нарушениями (умеренная слабость в
правых конечностях, дизартрия, ограничение повседневной активности) и наличием реабилитационного
потенциала пациент был направлен поликлиникой в дневной стационар ОБУЗ "Ивановский областной
клинический центр медицинской реабилитации" (ИОКЦМР) для прохождения курса восстановительного лечения.

7. Ведущие клинические синдромы

1. Синдром мозжечковой атаксии (координаторно-двигательные нарушения)
Проявления: Походка атаксическая, шаркающая, с расширением базы опоры. Неуверенное
выполнение пальце-носовой и пяточно-коленной пробы с обеих сторон. Стоит в позе
Ромберга с расширенной опорой. Двигательный стереотип неоптимальный.
2. Синдром чувствительных нарушений (гемигипестезия)
Проявления: Гемигипестезия справа (снижение болевой чувствительности).
3. Синдром дизартрии
Проявления: Речь нечеткая, невнятная, замедленная. С трудом произносит простые слова.
Обращённую речь понимает неполностью.
4. Синдром нарушения зрительно-пространственного восприятия или когнитивных функций
(предположительно)
Проявления: Невозможность оценить память, чтение. Понимание обращённой речи –
неполное.
5. Гипертонический синдром
Проявления: АД 140/90 мм рт. ст. Расширение левой границы сердца. Приглушенные тоны
сердца.

8. Результаты лабораторных исследований

1. Общий анализ крови от 25.01.2025 г.: СОЭ – 7 мм/ч, Hb – 145 Г/л, эритроциты – 4,9
Т/л, ЦП – 0,99, лейкоциты – 7,9 Г/л, п – 1%, с – 66%, эоз – 3%, лимф – 15%, м – 11%,
тромбоциты – 355 Г/л, ретикулоциты – 1%о.
Заключение: без патологии
2. Общий анализ мочи от 25.01.2025 г.: Светло-желтая, уд. вес 1018, прозрачная,
среда слабокислая, белок – отриц., эпит. Плоские +, эпит. Полиморфные – 1-0-0 в
п/зр., лейкоциты – 0-1-1 в п/зр., эритроциты – 0-0-1 в п/зр.
Заключение: без патологии.
3. Биохимический анализ крови от 04.08.2009 г.:
Мочевина – 3,2 ммоль/л, креатинин – 58,5 мкмоль/л, общий белок – 75,1 г/л,
билирубин прямой – 0 мкмоль/л, билирубин непрямой – 9,1 мкмоль/л, АСТ – 25 Ед/л,
АЛТ – 27 Ед/л, щелочная фосфатаза – 160 ед/л, амилаза – 51 ед, ЛДГ –
508 мЕ/мл, сахар – 4,0 ммоль/л.
Заключение: повышение активности лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы.

9. Результаты инструментальных исследований

1. ЭКГ от 12.01.2025 г.: Ритм синусовый, ЧСС 96\мин, отклонение
электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца R в
левых грудных отведениях (V5-V6), углубление зубца S в правых грудных
отведениях (V1-V2). Единичные экстрасистолы. Фибрилляции
предсердий, тахисистолическая форма.
2. ЭхоКГ от 06.12.24: Нарушение диастолической функции левого
желудочка (2 степень). Фиброзные изменения кольца и створок
трехстворчатого клапана. Митральная региргутация 2 степени.
Дитлатация полости левого предсердия. Концентрическая гипертрофия
миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого
желудочка.
3. УЗИ БЦА от 15.01.2025: УЗ- признаки стенозирующего атеросклероза.
Атеросклероз правой и левой общих сонных артерий, стеноз до 20% в
видимых участках, внутренняя яремная вена слева расширена

10. Основной клинический диагноз

1. Основное заболевание (Ранее установленное хроническое)
(Заключительный клинический диагноз) 167.8. ЦВЗ: Ишемический
инсульт в бассейне ЛСМА от 18.12.2023 (неуточненный вариант).
Поздний восстановительный период. Гипертоническая болезнь 3ст.
Артериальная гипертсизия 1 ст. ГЛЖ. риск4. ХСН I. Хроническая ишемия
головного
мозга.
Церебральный
атеросклероз.
Центральный
правосторонний гемипарез, рефлекторный. Выраженная моторная.
Умеренная сенсорная афазия. Легкий атаксический синдром. Легкое
снижение уровня социальной и бытовой активности. ШРМ: 2
2. Сопутствующее заболевание (Ранее установленное хроническое)
(Заключительный клинический диагноз) 111.9 Гипертоническая болезнь.
3ст. Артериальная гипертензия 1 ст. ГЛЖ. Риск 4. ХСН I. Постоянная
форма фибрилляции предсердий.

11. Реабилитационный диагноз

b750.2 – Нарушения двигательных функций, связанных с контролем мышечного тонуса (умеренное нарушение).
b770.2 – Нарушения других и неуточнённых движений (например, координация, автоматизм движений) – умеренное
нарушение.
b2401.2 – Нарушение ощущения боли в теле – умеренное нарушение.
b320.2 – Нарушение ориентировки во времени (знание текущей даты, времени суток и т.д.) – умеренное нарушение.
b1301.2 – Нарушение мотивации – умеренное.
d4408.2 – Нарушение мелкой моторики рук (включая другие уточнённые виды), например, пользование столовыми
приборами, письмом и т.д. – умеренное нарушение.
d5400.2 – Нарушение самостоятельного приёма пищи – умеренное.
d5401.2 – Нарушение приготовления пищи – умеренное.
d4501.2 – Нарушение ходьбы на большие расстояния (более 1 км) – умеренное.
d4551.2 – Нарушение ходьбы по пересечённой местности (например, по лестнице, на неровной поверхности) – умеренное.
d6301.2 – Нарушение ведения домашнего хозяйства – умеренное.
d6402.2 – Нарушение управления повседневными делами (например, планирование дня, организация времени) –
умеренное.
ШРМ: 3. I67.8

12. Реабилитационные мероприятия

В состав мультидисциплинарной бригады входят: невролог, кинезотерапевт,
инструктор ЛФК, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт,
реабилитационная медицинская сестра, социальный работник.
ИПМР (индивидуальный план медицинской реабилитации) реабилитации):
1. Адаптация к привычным бытовым нагрузкам.
2. Коррекция артериального давления.
3. Увеличение самостоятельности в быту при выполнении сложных видов
активности (приготовление пищи, уборка в доме, поход в магазин)
4. Повышение общей физической выносливости.
5. Улучшение общей мобильности.
6. Вторичная профилактика сосудистых (неврологических,) осложнений.

13. Реабилитационные мероприятия

1. Общие рекомендации:
• Соблюдение гиполипидемической диеты (снижение потребления животных жиров, увеличение доли овощей, фруктов, рыбы).
• Ограничение соли до 5 г/сут.
• Регулярная физическая активность (ходьба, ЛФК) с учетом состояния сердечно-сосудистой системы.
• Отказ от курения и ограничение алкоголя.
• Контроль массы тела (цель – снижение ИМТ до 25 кг/м²).
2. Медикаментозная терапия – Периндоприл 10 мг/сут 1 р. в день утром; бисопролол 2,5 мг/сут 1р. в день утром; спиронолактон 25 мг/сут 1
раз в день утром; розувастатин 20 мг/сут 1 раз в день вечером; ксарелто 20 мг/сут 1 раз в день утром; бетагистин 16 мг/сут 3 раза в день
после еды
2. Физиотерапия - улучшить мозговое кровообращение. (низкоинтенсивное лазерное излучение на надплечье ежедневно).
3. Кинезиотерапия - тренировка равновесия к координации повышение устойчивости пациента, улучшение координации движений:
групповые занятия лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - 40 мин ежедневно
4. Механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при заболевании центральной нервной системы и головного мозга +
"Мотовело" - 40 мин ежедневно.
5. Тренировки с биологической обратной связью по опорной реакции при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
20 минут ежедневно.
6. Эрготерапия - адаптация больного к социально-бытовым нагрузкам ежедневно 20 мин
7. Массаж с целью улучшения нейротрофики воротниковой зоны Nº7
8. Психотерапия - мотивация на выздоровление.
9. Осмотр терапевта целью гипотензивной терапии.

14. Выводы

1. История заболевания и жизни пациента
При изучении истории заболевания установлено, что ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой
артерии развился остро 18.12.2023 на фоне гипертонической болезни 3 стадии, постоянной формы фибрилляции
предсердий и хронической сердечной недостаточности I стадии. В анамнезе пациента выявлены факторы риска
сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, аритмия, церебральный атеросклероз), а также успешное
проведение тромбоэкстракции в день поступления, что способствовало частичному восстановлению функций.
История жизни указывает на удовлетворительные бытовые условия, отсутствие отягощенного генеалогического
анамнеза и аллергических реакций.
2. Клиническая картина и ведущие синдромы
При оценке клинической картины заболевания выделены следующие ведущие синдромы:
• Мозжечковая атаксия (атаксическая походка, неуверенность в координационных пробах, неустойчивость в
позе Ромберга).
• Гемигипестезия справа (снижение болевой чувствительности).
• Дизартрия (нечеткая, замедленная речь, затруднение произношения сложных слов).
• Гипертонический синдром (АД 140/90 мм рт. ст., признаки гипертрофии левого желудочка).
• Нарушение когнитивных функций (неполное понимание речи, невозможность оценки памяти и чтения).
Эти синдромы указывают на сохраняющиеся неврологические нарушения и ограничение повседневной
активности, несмотря на положительную динамику после лечения.

15. Выводы

3. Методы диагностики
Ведущими методами верификации ишемического инсульта явились:
• КТ и МРТ головного мозга, подтвердившие ишемический очаг в бассейне левой среднемозговой артерии.
• Ангиография, выявившая тромбоэмболию.
• УЗИ брахиоцефальных артерий, показавшее атеросклеротические изменения со стенозом до 20%.
• Дополнительно использовались ЭКГ (выявлена фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка).
• ЭхоКГ (митральная регургитация, диастолическая дисфункция), а также лабораторные анализы, не показавшие значительных отклонений,
за исключением повышения активности лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ишемического инсульта проводилась с геморрагическим инсультом. Основные критерии для ишемического
инсульта: постепенное развитие симптомов, доминирование очаговых неврологических нарушений (гемипарез, дизартрия), анамнез
сердечно-сосудистых заболеваний (фибрилляция предсердий, атеросклероз), отсутствие кровоизлияний на КТ/МРТ и бесцветный ликвор.
Геморрагический инсульт исключен на основании отсутствия внезапного начала, выраженных общемозговых симптомов, менингеальных
знаков и кровянистого ликвора.
5. Анализ лечения и реабилитации
Лечение включало тромбоэкстракцию, медикаментозную терапию (антикоагулянты, антиагреганты, антигипертензивные препараты,
нейропротекторы, статины) и реабилитационные мероприятия. Медицинская реабилитация была направлена на восстановление
двигательных функций, координации, речи и социальной активности. Применялись кинезиотерапия, механотерапия, эрготерапия,
физиотерапия, массаж и психотерапия. Результаты реабилитации показали улучшение мобильности (увеличение дистанции ходьбы до 500 м
без помощи), снижение выраженности атаксии, дизартрии и утомляемости, что подтверждает эффективность комплексного подхода.

16. Практические рекомендации для пациента

1. Диспансерное наблюдение:
• Регулярное наблюдение у невролога и кардиолога 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее 1 раз в 6 месяцев при стабильном
состоянии.
• Контроль артериального давления и пульса ежедневно с ведением дневника.
2. Медикаментозная терапия:
• Продолжать прием назначенных препаратов (периндоприл, бисопролол, спиронолактон, розувастатин, ксарелто, бетагистин) строго по
схеме, согласованной с врачом.
• При появлении побочных эффектов (головокружение, слабость) немедленно обратиться к врачу.
3. Медицинская реабилитация и образ жизни:
• Продолжать занятия лечебной физкультурой и эрготерапией 3–4 раза в неделю по 30–40 минут для поддержания двигательной
активности и координации.
• Соблюдать гиполипидемическую диету (ограничение животных жиров, соли до 5 г/сут, увеличение потребления овощей, фруктов,
рыбы).
• Поддерживать физическую активность (ходьба 20–30 минут ежедневно с учетом состояния).
• Полный отказ от курения и алкоголя.
• Контроль массы тела (цель – ИМТ до 25 кг/м²).
4. Психологическая поддержка:
• При необходимости консультация психолога для повышения мотивации и адаптации к ограничениям повседневной активности.

17. Практические рекомендации для врачей

1. Ранняя диагностика и профилактика:
• У пациентов с факторами риска (гипертония, аритмия, атеросклероз) проводить регулярный скрининг (ЭКГ, УЗИ брахиоцефальных
артерий, контроль липидного профиля) для предотвращения повторных инсультов.
• Обеспечивать информированность населения о симптомах инсульта (слабость в конечностях, нарушение речи, головокружение) для
своевременного обращения за помощью.
2. Дифференциальная диагностика:
• Тщательно дифференцировать ишемический инсульт от геморрагического с использованием КТ/МРТ и анализа ликвора, особенно в
первые часы, для выбора тактики лечения (тромболизис, тромбоэкстракция или консервативная терапия).
• Учитывать анамнез сердечно-сосудистых заболеваний и данные инструментальных исследований для уточнения этиологии инсульта
(тромбоэмболический, атеротромботический).
3. Медицинская реабилитация и междисциплинарный подход:
• Использовать мультидисциплинарные программы реабилитации, включающие неврологов, реабилитологов, кинезиотерапевтов,
логопедов и психологов, для максимального восстановления функций.
• Начинать реабилитацию в ранние сроки (после стабилизации состояния) для предотвращения осложнений (контрактуры, тромбозы)
и повышения качества жизни.
• Регулярно оценивать реабилитационный потенциал с использованием шкал (ШРМ, DASH, шкала риска падения) для корректировки
плана лечения.
4. Социальная адаптация:
• Обеспечивать социальную поддержку пациентов (обучение навыкам самообслуживания, предоставление ортопедических
приспособлений) для повышения автономности.
• Сотрудничать с социальными службами для интеграции пациентов с инвалидностью в общество, включая профессиональную
переориентацию при необходимости.