Дифференциальная диагностика ОКИ на современном этапе

1. Диагностика и дифференциальная диагностики ОКИ на современном этапе Неверов В.А. кафедра инфекционных болезней ФГБОУ ВО «СЗГМУ

им.И.И.Мечникова»

2.

Основные группы
диареегенных заболеваний

3. Диарея при инфекционных заболеваниях кишечника (1-я группа)

1. Вирусные (ротавирусные, норовирусные,
энтеровирусные и др.) инфекции;
2. Бактериальные (сальмонеллез, эшерихиозы,
дизентерия, и др.) инфекции;
3. Протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз,
лямблиоз, криптоспоридиоз и др.);
4. Гельминтозы (анкилостомидоз, стронгилоидоз и
др.);
5. СПИД-энтеропатия;
6. Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) и
синдром избыточного бактериального роста (СИБР)

4. Заболеваемость РВИ в РФ*  

Заболеваемость РВИ в РФ*
* Из Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2023г»

5. Заболеваемость НВИ в РФ*  

Заболеваемость НВИ в РФ*
* Из Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2023г»

6. Заболеваемость сальмонеллезом в РФ* 

Заболеваемость сальмонеллезом в РФ*
* Из Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2023г»

7. Заболеваемость дизентерией в РФ*  

Заболеваемость дизентерией в РФ*
* Из Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2023г»

8. Диарея при неинфекционных заболеваниях кишечника (2-я группа)

Неспецифические воспалительные процессы (энтерит,
энтероколит, язвенный колит, болезнь Крона, микроколиты
(лимфоцитарный и коллагеновый), дивертикулит и др.);
Дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз,
кишечная липодистрофия, целиакия, спру, экссудативная
энтеропатия, ишемический колит, коллагенозы и др.);
Токсические воздействия (отравление солями тяжелых
металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация);
Новообразования (рак и диффузный полипоз толстой кишки,
лимфогранулематоз, лимфосаркома кишечника);
Состояния, приводящие к уменьшению всасывательной
поверхности кишечника (резекция толстой кишки, желудочнотолстокишечные и тонко-толстокишечные фистулы);
Функциональные расстройства кишечника (синдром
раздраженной кишки, состояние после стволовой ваготомии);
Кишечные энзимопатии (врожденное или приобретенное
нарушение переваривания и всасывания дисахаридов,
лактазная или дисахаридазная недостаточность).

9. Диарея при неинфекционных заболевании других органов (3-я группа)

10. Основные синдромы и вызываюшие их патогены при ОКИ

1. О.гастрит (норовирусная инфекция, ПТИ, сальмонеллез,
анизакидоз)
2. О.гастроэнтерит (вирусные гастроэнтериты, ПТИ,
сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз, кампилобактериоз,
дизентерия, анкилостомидоз, стронгилоидоз)
3. О.энтерит (вирусные гастроэнтериты, ПТИ, сальмонеллез,
эшерихиоз, иерсиниоз, кампилобактериоз, анкилостомидоз,
стронгилоидоз)
========================================================
4. О.колит (дизентерия, ЭИКП, ЭГКП, ПМК, бактериальные
сегментарные колиты, амебиаз, балантидиаз, ЦМВ-инфекция,
кишечный шистосомоз)
5. О.гастроэнтероколит (сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз,
кампилобактериоз, дизентерия, астровирусная инфекция в 30%)
6. О.энтероколит (сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз,
кампилобактериоз, дизентерия, астровирусная инфекция в 30%)
+ Синдром интоксикации и/или дисциркуляторных
расстройств

11. Структура возбудителей диарейных заболеваний

12. Внебольничная диарея

Вирусы
Ротавирусы
Норовирусы
Астровирусы
Коронавирусы
Энтеровирусы
Аденовирусы
Бактериальные агенты
Salmonella spp.
патогенные E.coli
Campylobacter spp.
Shigella spp.
Yersinia enterocolitica
Y.pseudotuberculosis
Паразитарные агенты
Giardia lamblia
(Lamblia intestinalis)
Cryptosporidium parvum
Isospora belli
Cyclospora cayetanensis
Редкие патогены
Cryptosporidium cayetanensis
Dientamoeba fragilis
Balantidium coli
Entamoeba histolytica
Strongyloides stercoralis

13. Диарея путешественников

20-50% эпизодов диареи путешественников остаются не расшифрованы
Бактериальные
агенты
патогенные E.coli (чаще
ETEC, в т.ч. E.coli
O157:H7)
Shigella spp. – до 20%
Salmonella spp.
Campylobacter spp.
вибрионы (Vibrio
parahaemolyticus)
Вирусы
Rotaviruses – до 36%
Norwalk-Like virus 10-15%
~ в 50% микст с бактериями
Паразитарные агенты
Giardia lamblia (L.intestinalis)
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Суммарно 0-12%
Редкие патогены
Cryptosporidium cayetanensis
Dientamoeba fragilis
Isospora belli
Balantidium coli
Strongyloides stercoralis

14. Стратегия и тактика диагностики острых кишечных инфекций

В этом разделе представлена последовательность
диагностических действий при выявлении больного с
симптомосходным острой кишечной инфекции заболеванием.
1. Исключить ургентное заболевание - «острый живот» или/и
ургентное состояние и установить наличие/отсутствие
признаков острой кишечной инфекции
После исключения ургентной хирургической (острый
аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, непроходимость
кишечника, острый холецистит, острый панкреатит и др.),
гинекологической (внематочная беременность, аднексит,
апоплексия и перекрут кисты яичника, пельвиоперитонит и др.) и
урологической (мочекаменная болезнь с почечной коликой и др.)
патологии рассматривается возможность развития острой
кишечной инфекции (ОКИ).
В пользу ОКИ свидетельствует наличие и одновременное
возникновение симптомов интоксикации и признаков
поражения ЖКТ

15. 2. Определить уровень поражения ЖКТ (преобладание «тонкокишечной» или «толстокишечной» диареи, т.е. синдомов энтерита или

2. Определить уровень поражения ЖКТ (преобладание
«тонкокишечной» или «толстокишечной» диареи, т.е.
синдомов энтерита или колита)
Характерные
ТОНКОКИШЕЧНОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ
клинические
признаки диарей
- схваткообразные в мезогастрии
в гипогастрии
боли
- тенезмы
отсутствуют
могут быть
- характер стула
жидко-водянистый,
жидко-кашицеобразный,
обильный (в среднем
необильный или скудный,
250-300 мл), желтокоричневый, с каловым
зеленоватый, зловонный, запахом, с
пенистый, без
патологическими
патологических
примесями слизи и крови
примесей
обезвоживание
часто наблюдается
не характерно

16.

3. Установить инвазивный или неинвазивный
характер имеет возбудитель ОКИ.
В
пользу
инвазивного
возбудителя:
отчетливо выраженные признаки интоксикации и
боли в животе.
В пользу неинвазивного: неотчетливые
признаки интоксикации и отсутствие болей в
животе (вместо них - дискомфорт).

17.

4А. Если имеются признаки «ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ»
диареи (преобладает колитический синдром), то она
вызвана чаще всего инвазивными возбудителями.
Из бактерий:
- шигеллы,
- энтероинвазивные эшерихии (ЭИЭ),
- кампилобактер,
у 6 – 8% больных с э/колитом - сальмонеллы,
преобладают симптомы колита
- иерсинии.
(исключение: энтерогеморрагические эшерихии (ЭГЭ),
Clostridium difficile, вызывающий псевдомебранозный
колит, УПФ).
Из простейших:
- амебы,
- балантидии (исключение: Blastocystis hominis).
Из вирусов: - ЦМВ.

18.

В патогенезе «ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ» диареи лежит
гиперэкссудативный механизм.
До
окончательного
клинико-лабораторного
подтверждения диагноза ОКИ, с гиперэкссудативным
механизмом диареи, необходима дифференциальная
диагностика не только с ургентной хирургической и
гинекологической патологией, но и с такими состояниями,
которые наблюдаются при отравлении солями тяжелых
металлов, уремическом колите, туберкулезе кишечника,
неспецифическом
язвенном
и
гранулематозном
колитах, дивертикулезе, пеллагре, новообразованиях
кишечника. Кроме того, при наличии соответствующих
эпидемиологических
данных
проводится
дифференциальная диагностика с одним из тропических
гельминтозов – кишечным шистосомозом.

19.

4Б. Если имеются признаки «ТОНКОКИШЕЧНОЙ» диареи
(энтеритический синдром), то она вызвана:
Инвазивными
возбудителями
Из бактерий:
- сальмонеллы,
- кампилобактер,
- иерсинии.
Из простейших:
- изоспоры,
- микроспоридии.
Из вирусов:
- ротавирусы,
- норовирусы,
- саповирусы,
- парвовирусы,
- энтеровирусы,
- аденовирусы,
- коронавирусы,
- астровирусы и др.
Неинвазивными
возбудителями
Из бактерий:
- холерные вибрионы,
- энтеротоксигенные эшерихии
(ЭТЭ)
- энтеропатогенные эшерихии (ЭПЭ),
- энтероагрегативные эшерихии
(ЭАЭ),
- диффузноадгерентные эшерихии
(ДАЭ)
- условно-патогенные бактерии (при
пищевых токсикоинфекциях).
Из простейших:
- лямблии,
- криптоспоридии.

20.

Если имеются признаки «ТОНКОКИШЕЧНОЙ» диареи
(энтеритический синдром), то она может быть 3 типов:
гиперсекреторная, гиперсекреторно-экссудативная и
гиперосмолярная (осмотическая гипоферментативная).
Гиперсекреторная диарея вызывается неинвазивными
бактериями
(исключение – ЭПЭ).
Гиперсекреторно-экссудативная – инвазивными
бактериями.
Гиперосмолярная (осмотическая гипоферментативная)
вызывается: - вирусами,- простейшими, - ЭПЭ.
До окончательного клинико-лабораторного подтверждения
диагноза ОКИ с гиперсекреторным, гиперсекреторноэкссудативным или гиперосмолярным механизмами диареи,
необходима дифференциальная диагностика
с
отравлениями грибами, ядохимикатами и другими
ядовитыми веществами животного и растительного
происхождения, обострениями хронической патологии
желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря,
поджелудочной железы, новообразованиями кишечника.
Кроме того, при наличии соответствующих эпидемиологических
данных проводится дифференциальная диагностика с
«тонкокишечными» гельминтозами – анкилостомидозами,
стронгилоидозом и др.

21.

5. Лабораторная диагностика
– Посевы кала на: тифо-паратифозную и дизентерийную
группу бактерий, условно-патогенную флору, иерсинии,
кампилобактер, холерные вибрионы.
– ПЦР кала на бактериальные, протозойные и вирусные
возбудители диарейных заболеваний (а также гельминты)
– Иммуноферментный анализ (ИФА) кала на рота- и
норовирусы.
– Анализ кала на копрограмму.
– Анализ кала на простейшие и яйца глист.
– Анализ кала на криптоспоридии и изоспоры.
– Анализ крови в ИФА, РНГА с сальмонеллёзными,
шигеллёзными, иерсиниозными, кампилобактериозными
антигенами.
– Биопсия слизистой оболочки тонкой или толстой кишки с
последующим гистологическим исследованием и RT-PCRколич.
на ЦМВ – при предполагаемой вторичной (рецидивной) ЦМВинфекции.

22.

Высокая эффективность этиологической
расшифровки острых кишечных инфекций методом
ПЦР
Традиционные методы
Методы молекулярной диагностики
18%
88%
N = 2672

23.

ПЦР экспресс-диагностика (17 нозологий)
Ротавирус типов А, В, С
Норовирус типов 1 и 2
Аденовирус тип F
Астровирус
Парвовирус B19
Энтеровирус
Shigella spp.
Salmonella spp.
Campylobacter spp.
Патогенные Escherichia coli
Clostridium difficile токсины A и B
Clostridium perfringens
Yersinia pseudotuberculosis
Yersinia enterocolitica
(«пробирка РНК»)

24.

ПЦР-диагностика
ПЦР-диагностика патогенных эшерихий в кале
Патотип эшерихий
Энтеропатогенные кишечные палочки
(ЭПКП)
Энтеротоксигенные кишечные палочки
(ЭТКП)
Энтероинвазивные кишечные палочки
(ЭИКП)
Энтерогеморрагические кишечные
палочки (ЭГКП)
Энтероагрегативные кишечные палочки
(ЭАгКП)
Результат
Отрицательно
Референсное
значение
Отрицательно
Положительно
Отрицательно
Отрицательно
Отрицательно
Отрицательно
Отрицательно
Отрицательно
Отрицательно

25.

Острая диарея
Исключить «острый живот»
Выдвинуть гипотезу об острой
кишечной инфекции
Толстокишечная
диарея
Определить уровень поражения:
толсто- или тонкокишечная
Тонкокишечная
диарея
диарея
Определить инвазивный или
неинвазивный характер
имеет инфекция
Есть боли в
животе и
гипертермия
Инвазивная
толстокишечная
диарея:
шигеллы,
энтероинвазивные и
энтерогеморрагические
эшерихии,
кампилобактер,
сальмонеллы,
иерсинии,
амебы,
балантидии,
ЦМВ
Гиперэкссудативная диарея
Определить инвазивный
или неинвазивный характер
имеет инфекция
Нет болей в
животе и
гипертермии
Есть боли в
животе и
гипертермия
Неинвазивная
тонкокишечная
диарея
Инвазивная
тонкокишечная
диарея
Нет болей в
животе и
гипертермии
Неинвазивная
толстокишечная
диарея: СИБР,
Bl.hominis
Холерные
вибрионы,
ЭТЭ, ЭПЭ,
ЭАггЭ,
УПФ
Сальмонеллы,
иерсинии,
кампилобактер
Изоспоры
циклоспоры,
микроспоридии
лямблии,
криптоспоридии
Гиперсекреторная
диарея
Гиперсекреторноэкссудативная диарея
Ротавирусы,
норовирусы,
саповирусы,
парвовирусы,
аденовирусы,
энтеровирусы,
коронавирусы,
астровирусы
Гиперосмолярная
диарея
Подтвердить гипотезу о наличие острой кишечной инфекции с помощью лабораторной и
инструментальной диагностики, а также наблюдением в динамике за результатами
этиопатогенетической терапии

26.

Диарея более 1 мес
Выдвинуть гипотезу о
хронической кишечной инфекции
Толстокишечная
диарея
Определить уровень поражения:
толсто- или тонкокишечная
Тонкокишечная
диарея
диарея
Определить инвазивный или
неинвазивный характер
имеет инфекция
Определить инвазивный
или неинвазивный характер
имеет инфекция
Есть боли в животе
и гипертермия
Нет болей в животе
и гипертермии
Есть боли в
животе и
гипертермия
Нет болей в животе
и гипертермии
Хр.инвазивная
диарея: дизентерия, амебиаз,
балантидиаз,
хламидиоз,
актиномикоз, ТВСи ЦМВ-колит,
кишечный
шистосомоз
Дифференциальная
диагностика с:
неспецифическим
язвенным, гранулематозным и хр.
ишемическим
колитами,
новообразованиями
кишечника и др.
Хр.неинвазивная
диарея:
бластоцистоз,
ААД и СИБР ( другого происхождения)
Дифференциальная
диагностика с: хр.
отравлением солями
тяжелых металлов,
уремическим
колитом,
новообразованиями
кишечника,
дивертикулезом,
амилоидозом,
алкоголизмом, СРК,
пострезекционными
диареями и др
Хр.инвазивная
диарея: иерсиниоз,
кампилобактериоз,
сальмонеллез,
изоспороз,
циклоспороз
ЦМВ- и СПИДэнтеропатия,
стронгилоидоз,
анкилостомидоз.
Дифференциальная
диагностика с:
обострением
хронической
патологии органов
пищеварения,
новообразованиями
кишечника
Хр.неинвазивная
диарея: лямблиоз,
криптоспоридиоз.
Дифференциальная
диагностика с:
синдромом
мальабсорбции,
пеллагрой,
обострением
хронической
патологии ЖКТ,
желчного пузыря,
поджелудочной
железы,
новообразования ми кишечника,
эндокринопатией,
алкоголизм и др.
Гиперсекреторноэкссудативная диарея
Гиперосмолярная
диарея
Гиперэкссудативная диарея
Гиперсекреторная
диарея
Подтвердить гипотезу о наличие хронической кишечной инфекции с помощью лабораторной
и инструментальной диагностики, а также наблюдением в динамике за результатами

27. Будущее лабораторной диагностики инфекционных болезней

Прямые методы обнаружения
Серологические методы обнаружения
ДНК
микрочипы
Антигенные
микрочипы
Проточная
цитометрия
Синтетические
антигены
Характеристика генотипа и фенотипа
Количественные
методы
генодиагностики
Секвенирование
Масс-спектрометрия
Улучшенная система
выделения микроорганизмов

28. Список рекомендуемой литературы

1. Дифференциальная диагностика диареи / Д.И. Трухан, Д.С.Киселева //
Справочник поликлинического врача. – 2015. – № 9. – С. 18–21.
2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я.
Венгерова. – 3 изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1104 с.
3. Инфекционные диареи: клиника, диагностика, лечение: учебно-методическое
пособие / В.А. Неверов, В.В.Васильев; под ред. Ю.В.Лобзина – СПб: Изд.«Радуга»,
2022.- 96 с.
4. Инфекционные диареи: диагностика, дифференциальная диагносика и терапия:
учебное пособие для врачей / В.А. Неверов, В.В.Васильев, Т.П.Демиденко; под ред.
Ю.В.Лобзина – СПб: Изд.«Радуга», 2020.- 52 с.
5. Казанцев, А.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней /
А.П.Казанцев, В.А.Казанцев – М.:МИА, 2013.-496 с.
6. Плавунов, Н.Ф. Дифференциальная диагностика диарейного синдрома в практике
скорой и неотложной медицинской помощи: руководство для врачей и фельдшеров /
Н.Ф. Плавунов, В.А. Кадышев, Л.Н. Проскурина/.- Изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 128
с.
7. Руженцова, Т.А. Острая диарея бактериальной этиологии: дифференциальная
диагностика и лечение / Т.А. Руженцова, А.А.Плоскирева, А.В.Горелов //
Медицинский совет. – 2016 – №7 – С.78-81.