Клинические методы исследования больных с заболеваниями гепатобилиарной системы (лекция)

1. Клинические методы исследования больных с заболеваниями гепатобилиарной системы

Лекция для студентов III
курса

2. ОСНОВНЫЕ Ж А Л О Б Ы Абдоминальные боли Механизм возникновения болей при заболеваниях печени: раздражение висцеральной брюшины,

покрывающей печень
(глиссоновой капсулы), вследствие перехода на нее воспаления
(перигепатит); по механизму - перитонеальные боли, по
характеру - тупые, ноющие, тянущие боли; наблюдаются:
- при острых и обострении хронических гепатитов;
- при раке печени;- при сифилитическом поражении печени;
- при эхинококке печени; - при абсцессе печени.
растяжение глиссоновой капсулы печени - дистензионный
вариант болей; по характеру это тупые, ноющие, тянущие боли;
встречаются:
- при застое в большом круге кровообращения;
- заболеваниях внутрипечёночных желчных путей с
затруднением оттока желчи из печени;
тромбоз портальной или печёночной вен (сосудистые боли).

3. При заболеваниях желчного пузыря абдоминальные боли могут быть: спастические: - при желчнокаменной болезни, остром холецистите,

гипермоторной дискинезии
желчного пузыря;
дистензионные при растяжении желчного пузыря:застой желчи вследствие перегиба
желчного пузыря; - водянка желчного пузыря при
закупорке пузырного протока камнем;
перитонеальные боли - при перихолецистите.

4. Клинические особенности болей при заболеваниях гепатобилиарной системы · Чаще локализованы в правом подреберье; · иррадиируют в

правое плечо, лопатку и
межлопаточную область;
·
провоцируются приёмом жирной, жареной, обильной
пищей; тряской ездой;
·
нередко сопровождаются рвотой желчью, не
приносящей облегчения, лёгкой иктеричностью склер;
лихорадкой;
·
спастические боли купируются спазмолитиками,
холинолитиками.
При заболеваниях печени боли могут локализоваться в левом
подреберье, что связано с увеличением селезёнки
(спленомегалия), развитием периспленита и инфарктов
селезёнки.

5. ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ Понижение аппетита, горечь во рту, отрыжка горьким вкусом, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры Эта

группа жалоб встречается при всех заболеваниях
печени и желчного пузыря и обусловлена:
нарушением процессов пищеварения вследствие:
- расстройства секреции желчи, участвующей в переваривании
жиров;
- моторно-секреторных нарушений 12-перстной кишки с
дуоденостазом и забросом дуоденального содержимого в
желчные, панкреатические протоки с развитием дискинезий и
воспалительных процессов в этих органах;
- микробного обсеменения 12-перстной кишки, что способствует
развитию дисбиоза, разрушению пищеварительных ферментов;
нарушением обезвреживающей функции печени с развитием
эндотоксикоза;
портальной гипертензией с венозным полнокровием органов
желудочно-кишечного тракта – при циррозе печени.

6. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых обусловлено избыточным накоплением билирубина в крови: · сначала появляются

желтушность склер, далее
слизистой оболочки нижней поверхности язычка и
нёба, затем кожи лица, ладоней, подошв; а
впоследствии возникает желтушность всей
поверхности кожи;
·
желтушная окраска кожи может быть
различных оттенков:
- лимонно-жёлтый цвет при надпечёночной желтухе;
- зеленовато-жёлтый при подпечёночной желтухе;
- шафраново-жёлтый при печёночной желтухе.

7. Желтушное окрашивание кожи встречается при: - гемолизе - надпеченочная желтуха; - острых и хронических гепатитах, циррозах,

раке
печени вследствие нарушения захвата, связывания и
экскреции билирубина - печеночная желтуха;
- при закупорка желчных протоков камнем и
сдавление желчных протоков опухолью,
увеличенным лимфатическим узлом, при раке
головки поджелудочной железы - подпечёночная
желтуха.
Кроме данной жалобы, больные отмечают
потемнение мочи (цвет пива) - при любой желтухе,
при подпеченочной - осветление стула.

8. Кожный зуд · Причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот, вызывающих раздражение чувствительных нервных

окончаний на коже;
·
зуд носит упорный характер, больше
беспокоит ночью, приводит к расчёсам кожи с
последующим их инфицированием;
·
наблюдается при синдроме внутри- или
внепечёночного холестаза.

9. Увеличение размеров живота · Может быть следствием накопления жидкости в брюшной полости (асцит) при портальной гипертензии и

нарушении
синтетической функции печени
(гипопротеинемии);
·
за счёт метеоризма вследствие
нарушения пищеварения в кишечнике при
нарушении желчеотделения;
при выраженной гепатомегалии и
спленомегалии.

10. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ Слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, нарушение ритма сна (сонливость

днём).
·
Причинами этой группы жалоб является:
– нарушение обезвреживающей функции печени, приводящее к
эндотоксикозу;
- развитие портальной гипертензии, при которой токсические продукты,
минуя
печень, поступают в общий кровоток через нижнюю полую вену,
вызывая эндотоксикоз;
- нарушение процессов пищеварения в желудочно-кишечном тракте и
развитие дисбиоза.

11. Повышенная кровоточивость - носовые, маточные, десневые кровотечения, спонтанные геморрагии на коже вследствие нарушения

синтеза факторов свертывания крови при
печеночной недостаточности, тромбоцитопении
вследствие гиперспленизма при циррозе печени, а
также при развитии ДВС-синдрома;
- пищеводные, геморроидальные кровотечения при
портальной гипертензии у больных с циррозом
печени.

12. Лихорадка · наблюдается при воспалительных процессах гепатобилиарной системы: - холецистит, гепатиты, холангит, абсцесс печени,

перихолецистит и перигепатит;
- раке печени; - после пищеводно-желудочно-кишечных
кровотечений (резорбтивная лихорадка).
Головокружение, одышка, сердцебиение, головные боли,
обмороки связаны с развитием анемии.
Причины анемии при заболеваниях печени:
·
кровотечения;
·
синдром гиперспленизма (разрушение эритроцитов в
селезёнке);
·
дефицит фолиевой кислоты при заболеваниях печени.

13. ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ Состояние больного чаще удовлетворительное,

тяжёлое – при абсцессе печени, остром холангите,
печёночной энцефалопатии, крайне тяжелое - при
печеночной коме;
сознание может быть ясным; ступор – при
печёночной энцеафлопатии; кома – при печёночной
недостаточности за счёт токсического воздействия
на ЦНС продуктов распада белка, не обезвреженных
печенью.

14. Кожа и видимые слизистые: ·желтушное окрашивание; ·бледные – вследствие анемии; ·бронзовый оттенок кожи при гемохроматозе,

билиарном циррозе печени;
·
следы расчёсов, порой инфицированных при синдроме
холестаза;
·
геморрагические высыпания (петехии и экхимозы);
·
«сосудистые звёздочки» (напоминают ножки паука),
обусловленные накоплением эстрогенов, не
метаболизирующихся в печени, располагающиеся на шее,
плечах, лице, груди; при печеночной недостаточности;
·
ксантомы и ксантелазмы при заболеваниях с
длительным синдромом холестаза;

15. «печёночные ладони» (пальмарная эритема) – это симметричное покраснение ладоней и подошв, которое быстро бледнеет при

надавливании; связаны с гиперэстрогенемией;
признак печёночной недостаточности;
·гинекомастия (увеличение молочных желёз)
и женский тип оволосения у мужчин
(из-за избытка в крови эстрогенов) – маркёр
цирроза печени;
·пальцы в виде «барабанных палочек», белые
фарфоровые ногти при хронических гепатитах и
циррозах печени (избыток в крови серотонина и
эстрогенов);
·
печёночный запах – сладковатый,
ароматический, ощущаемых при дыхании; обусловлен
нарушением обмена аминокислот и ароматических
соединений;

16. * малиновый язык, имеющий гладкую, как бы лакированную поверхность; обусловленный нарушением обмена витаминов при хронических

заболеваниях
печени;
·
контрактура Дюпюитрена –
утолщение и укорочение сухожилий
сгибателей пальцев кисти, препятствующее
возможности полностью разогнуть пальцы
кисти – маркёр алкогольного цирроза
печени.

17. Исследование подкожно-жировой клетчатки: - ожирение при желчно-каменной болезни, холецистите; - истощение, вплоть до кахексии

при раке
печени, циррозе печени;
- отёки, вплоть до анасарки при печёночной
недостаточности, при портальной гипертензии (если
есть сдавление нижней полой вены).
Изменения в полости рта: -сладковатый запах,
желтушной окрашивание слизистой, кровоизлияния
в слизистую.

18. ОСМОТР ЖИВОТА Форма живота - при асците - в положении стоя - грушевидный или большой круглый с выпяченным пупком, в положении

лежа распластанный («лягушачий») живот.
Асимметрия живота - при выраженной
гепатомегалии (цирроз, рак печени) у
кахектичных больных.
Подкожные венозные анастомозы
(«голова Медузы») - при портальной
гипертензии.
Окружность живота - исследуется для
оценки динамики асцита.

19. ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА * болезненность при пальпации в правом подреберье - при гепатите, холецистите, циррозе, раке

печени.
* резистентность и мышечное напряжение - при
перихолецистите, местном перитоните
* положительный симптом Щёткина-Блюмберга в
правом подреберье - при остром холецистите
* подкожные опухолевые образования - при
подкожных метастазах рака печени.

20. ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА Диагностическое значение пальпации печени Пальпируется переднее-нижний край печени ниже рёберной

дуги:
увеличение печени – при гепатитах, циррозах, раке
печени, - при правожелудочковой СН («застойная
печень»), - при заболеваниях крови (лейкозы,
анемии), - при инфекционных заболеваниях.
Опущение печени – при эмфиземе лёгких,
спланхноптозе.
Выраженное уплотнение печени
Рак печени
Цирроз печени
Хронические гепатиты.

21. Крупная бугристость поверхности и края печени Рак печени Эхинококкоз печени Сифилитическое поражение печени. Резкая

болезненность печени при пальпации
Значительное и быстрое растяжение капсулы печени
(СН, заболевания внутрипеченочных желчных путей
с затруднением оттока желчи из печени).
Переход активного воспаления на капсулу печени
(перигепатит) при остром гепатите или обострении
хронического.

22. Пальпация желчного пузыря В норме желчный пузырь (ЖП) не пальпируется. Может быть пропальпирован только при его увеличении: При

водянке ЖП вследствие закупорки пузырного
протока камнем
При раке головки поджелудочной железы
При опухоли ЖП.

23. Пальпаторные симптомы при исследовании ЖП Симптом Курвуазье – «+» при раке головки ПЖЖ вследствие сдавлени общего желчного

протока –
пальпируется дно ЖП в виде округлого напряженного
гладкого умеренно болезненного образования.
Симптом Кера – значительное усиление болевой
чувствительности на вдохе при пальпации ЖП большим
пальцем правой руки.
Симптом Образцова-Мерфи – значительное усиление боли
на вдохе при глубоком погружении пальцев руки врача в
область ЖП.
Френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского) – болезненность
при надавливании между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы.

24. Пальпация селезёнки В норме не пальпируется. Может быть пропальпирована только при её увеличении: При заболеваниях системы

крови – выраженная
спленомегалия.
При гепатитах, циррозах печени (гепатолиенальный
синдром) - плотная
При тромбозе воротной или селезёночной вены,
инфаркте селезёнки – болезненная.
При инфекционных заболеваниях (сепсис, тиф, ИЭ)
– мягкая, безболезненная, умеренная.
При системных заболеваниях соединительной ткани
При амилоидозе.

25. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА Притупление звука в отлогих местах, «+» симптом флюктуации – при асците (ЦП). Интерпретация результатов

перкуссии
печени
Нижние границы смещены вниз
Увеличение печени
Опущение печени
Нижние границы смещены вверх
Уменьшение размеров печени (острая
дистрофия печени, конечная стадия
цирроза)
Высокое стояние диафрагмы (асцит,
метеоризм, беременность)

26. Верхние границы смещены вниз Низкое стояние диафрагмы Поддиафрагмальный абсцесс Правосторонний пневмо- и гидроторакс Верхний

границы смещены вверх
Рак
Эхинококк печени
Высокое стояние диафрагмы

27. Перкуссия ЖП Симптом Захарьина – болезненность при поколачивании в проекции ЖП Симптом Василенко - на вдохе. Симптом Ортнера –

Перкуссия ЖП
Симптом Захарьина – болезненность при
поколачивании в проекции ЖП
Симптом Василенко на вдохе.
Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании
ребром ладони по правой реберной дуге.
Положительны при остром холецистите или
обострении хронического.
Перкуссия селезенки – спленомегалия
(причины см. выше).
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА
Усиление перистальтических шумов вследствие
нарушения переваривания жиров при заболеваниях
печени.
Шум трения брюшины – при перигепатите и
перисплените, чаще с увеличением этих органов.

28. Благодарю за внимание!