Клинические методы исследования больных с заболеваниями мочевыделительной системы (лекция)

1. Клинические методы исследования больных с заболеваниями мочевыделительной системы

Лекция для студентов III
курса

2. Ж А Л О Б Ы Б о л и. Основные механизмы болей при заболеваниях мочевыделительной системы: спазм мочевыводящих путей (почечная

*
ЖАЛОБЫ
Б о л и. Основные механизмы болей при заболеваниях
мочевыделительной системы:
спазм мочевыводящих путей (почечная колика):
боли локализуются в пояснице или по ходу мочеточника с
иррадиацией в паховую область, в половые органы;
начинаются внезапно и могут также внезапно закончиться;
приступообразные; интенсивные, нестерпимые;
чаще односторонние; часто связаны с физическим
напряжением или употреблением большого количества
жидкости; сопровождаются учащённым и болезненным
мочеиспусканием с гематурией;
наблюдаются при : - мочекаменной болезни;
- перегибе мочеточника при нефроптозе;
- обструкции его сгустком гноя (при пиелонефрите) или
крови (при почечном кровотечении);

3. воспалительный отёк слизистой оболочки и (или) растяжение почечной лоханки: локализуются в области поясницы; иррадиируют вниз;

*воспалительный отёк слизистой оболочки и (или)
растяжение почечной лоханки:
локализуются в области поясницы;
иррадиируют вниз;
могут быть интенсивными;
возникают постепенно;
чаще связаны с переохлаждением;
носят нарастающе-убывающий характер;
наблюдаются при пиелонефрите;
сопровождаются лихорадкой, дизурией;

4. растяжение почечной капсулы: локализуются в области поясницы; неинтенсивные, тупые, ноющие; постоянные и продолжительные;

наблюдаются при воспалительном набухании почечной
ткани (гломерулонефрит, пиелонефрит), амилоидозе,
поликистозе, опухоли почек, инфаркте почки (возникают
остро, интенсивные и продолжаются длительное время).
При поражении мочевого пузыря – воспалительный отек
слизистой (цистит);
растяжение слизистой (ишурия);
растяжение и раздражение брюшины, покрывающей его
(опухоль, ишурия). Боли локализуются в надлобковой
области, как правило, сопровождаются дизурией.

5. Н а р у ш е н и е м о ч е и с п у с к а н и я (дизурия) учащённое мочеиспускание (поллакиурия) - частые позывы с

*Н а р у ш е н и е
м о ч е и с п у с к а н и я (дизурия)
учащённое мочеиспускание (поллакиурия) - частые позывы с
мочеиспусканием малыми порциями.
Причины:
нарушение способности мочевого пузыря удерживать
нормальное количество мочи вследствие:
- повышенной чувствительности мочевого пузыря к
растяжению при его воспалении;
- уменьшения растяжимости стенки мочевого пузыря
при инфильтрации опухолью или замещением
рубцовой тканью;
- снижением контроля над опорожнением мочевого
пузыря со стороны коры головного мозга при инсульте;

6. нарушение опорожнения мочевого пузыря с сохранением в нём остаточной мочи вследствие: - частичной обструкции выходного отдела

*нарушение опорожнения мочевого пузыря с
сохранением в нём остаточной мочи вследствие:
- частичной обструкции выходного отдела
мочевого пузыря или проксимального отдела уретры
при аденоме простаты, стриктуре уретры;
- поражения периферического нервного
аппарата мочевого пузыря при диабетической
нейропатии, при поражении нервных корешков;

7. болезненное мочеиспускание (странгурия): наблюдается при воспалении мочевого пузыря или уретры, как правило, сочетается с

*болезненное мочеиспускание (странгурия):
наблюдается при воспалении мочевого пузыря или
уретры, как правило, сочетается с поллакиурией;
при цистите боль и резь возникает в конце
мочеиспускания, при уретрите – во время
мочеиспускания и нередко сохраняются некоторое
время после него;

8. острая задержка мочи (ишурия) связана с нарушением отделения мочи по уретре или со снижением функции мочевого пузыря при

сохранении функции почек;
причины ишурии :
парез мускулатуры мочевого пузыря;
увеличение размеров предстательной железы (рак,
аденома), сдавливающей мочеиспускательный
канал;
стриктура уретры;
послеоперационный период;
повреждения спинного мозга;
приём лекарственных препаратов (атропин,
ганглиоблокаторы, наркотики и др.);

9. неудержание мочи – неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при императивном позыве. Наблюдается при остром цистите,

* неудержание мочи – неспособность удержать
мочу в мочевом пузыре при императивном позыве.
Наблюдается при остром цистите, аденоме и раке
предстательной железы, опухоли стенки мочевого
пузыря;
имеет место в постменопаузе из-за ослабления
сфинктера уретры вследствие атрофии слизистой
оболочки уретры;
встречается при повышении внутрибрюшного
давления, что влечёт за собой повышение давления
в мочевом пузыре, в результате чего сфинктер не
удерживает мочу;

10. недержание мочи проявляется непроизвольным мочеиспусканием без позывов. связан этот симптом с нарушением функции сфинктера

* недержание мочи проявляется
непроизвольным мочеиспусканием без
позывов.
связан этот симптом с нарушением функции
сфинктера мочевого пузыря;
наблюдается при органических заболеваниях
ЦНС, спинного мозга, пороках развития
мочевого пузыря, функциональных
нарушениях у детей (энурез).

11. Н А Р У Ш Е Н И Е М О Ч Е О Т Д Е Л Е Н И Я (диуреза) Диурез – это объём мочи, образуемый в определённый промежуток времени. В

НАРУШЕНИЕ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
(диуреза)
Диурез – это объём мочи, образуемый в
определённый промежуток времени.
В условиях стандартного водного режима
(потребление 1,5-2,0 л жидкости) величина
суточного диуреза составляет 800-1 500 мл.
По количеству выделенной мочи за сутки
различают:

12. полиурию – увеличение суточного диуреза более 2000 мл, причины: - хроническая почечная недостаточность из-за снижения

* полиурию – увеличение суточного диуреза более 2000 мл, причины:
- хроническая почечная недостаточность из-за снижения
способности почек концентрировать мочу;
- острая почечная недостаточность - разрушенные канальцы теряют
способность к реобсорбции;
- пиелонефрит и интерстициальным нефрит с нарушением
концентрационного градиента вследствие воспалительного поражения
почек ;
- сахарный диабет вследствие глюкозурии повышается осмолярность
мочи и снижается реабсорбция воды в канальцах;
- несахарный диабет, при котором сниженная секреция АДГ приводит
к резкому уменьшению реабсорбции воды канальцах;
- приёмом салуретиков (гипотиазид, фуросемид и др.), которые
вызывают блокаду реабсорбции Na+ в канальцах и, соответственно,
реобсорбцию мочи в канальцах;
- электролитными нарушениями (гипокалиемия, гиперкальциемия)
вследствие нечувствительности почечных канальцев к АДГ.

13. Олигурия – уменьшение количества выделяемой мочи за сутки до 500 мл и менее и наблюдается при: - дебюте острого

* Олигурия – уменьшение количества выделяемой
мочи за сутки до 500 мл и менее и наблюдается при:
- дебюте острого гломерулонефрита;
- нефротическом синдроме;
- ОПН (олигоанурическая фаза), в начальной
стадии;
- ХПН, в терминальной стадии;
- внепочечные причины (ограничение
потребления жидкости, обильное потоотделение,
профузные поносы, неукротимая рвота, сердечная
недостаточность).

14. Анурия – резкое уменьшение диуреза менее 200 мл в сутки или полное прекращение отделения мочи, ее виды: - преренальная анурия -

*Анурия – резкое уменьшение диуреза менее 200 мл в сутки
или полное прекращение отделения мочи, ее виды:
- преренальная анурия - внепочечные причины:
недостаточное кровоснабжение почек (шок, коллапс,
сердечная недостаточность);
полное прекращение кровоснабжения почек (тромбоз аорты,
почечных сосудов);
дегидратация (кровопотери, профузный понос, неукротимая
рвота);
ренальная анурия является результатом поражения
паренхимы почек:ОПН и ХПН;
отравление нефротоксичными ядами и др.
- постренальная анурия возникает в результате
нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей:
двусторонние камни почек;
сдавление мочеточников опухолью.
Необходимо дифференцировать анурию от острой задержки
мочи (ишурии)

15. Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным. У здорового человека отношение дневного диуреза к ночному составляет 3:1

*Никтурия – преобладание ночного диуреза над
дневным. У здорового человека отношение дневного
диуреза к ночному составляет 3:1 или 4:1; при
никтурии это соотношение изменяется в пользу
ночного диуреза. Встречается никтурия при таких
заболеваниях:
- ХПН, вызванная различными заболеваниями;
- интерстициальный нефрит;
- хронический пиелонефрит;
- нефротический синдром;
- застойная сердечная недостаточность;
- цирроз печени с асцитом.

16. О Т Ё К И По этиопатогенезу выделяют нефротические и нефритические отёки. Клинические особенности нефротических отёков:

*О Т Ё К И
По этиопатогенезу выделяют нефротические и
нефритические отёки.
Клинические особенности нефротических
отёков:
появляются постепенно;
медленно нарастают и медленно исчезают;
подвижны, легко смещаются при перемене
положения тела; в горизонтальном положении
локализованы на лице и пояснице в основном
утром, в вертикальном – на ногах;
при пальпации мягкие, оставляют после
надавливания глубокую ямку;
часто сопровождаются водянкой полостей;
наблюдаются нефротические отёки при
нефротическом синдроме, сопровождающем
многие заболевания почек (гломерулонефриты,
амилоидоз).

17. Нефротические отеки у пациентов в области лица

18. Нефритические отеки, одутловатое бледное лицо у пациентов

19. Нефротические отеки в области нижних конечностей

Ноги
пациентки с
нефротически
м синдромом
до лечения
Она же после
лечения
после лечения

20. Нефротический асцит у пациентов

21. Остронефритические отёки имеют следующие особенности: появляются быстро; могут бурно нарастать; начинаются всегда на лице, где

*Остронефритические отёки имеют следующие
особенности:
появляются быстро;
могут бурно нарастать;
начинаются всегда на лице, где наиболее рыхлая
подкожная клетчатка;
плотные;
малоподвижные из-за значительного содержания
белка в отёчной жидкости;
реже сопровождаются водянкой полостей;
наблюдаются отёки при остром гломерулонефрите,
в активную фазу хронического гломерулонефрита.

22.

23. Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н Ы Е Ж А Л О Б Ы Головные боли, головокружение, мелькание “мушек” перед глазами, шум в ушах. Эта группа

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
ЖАЛОБЫ
Головные боли, головокружение, мелькание
“мушек” перед глазами, шум в ушах.
Эта группа жалоб при заболеваниях
мочевыделительной системы обусловлена:
артериальной гипертензией;
анемией;
энцефалопатией.

24. Лихорадка наблюдается при: воспалительных заболеваниях почек и мочевого пузыря: острый и хронический пиелонефрит;

интерстициальный нефрит;туберкулёз почек;
острый и хронический цистит; уретрит, простатит;
паранефрит;
опухолевых заболеваниях почек.
Для инфекции верхних мочевых путей характерна
лихорадка с ознобом в сочетании с болью в поясничной
области.
Инфекция нижних мочевых путей сопровождается
чаще субфебрильной лихорадкой без изменения общего
состояния больного в сочетании с поллакиурией и
странгурией.
При наличии стойкой, длительной лихорадки
необходимо исключать туберкулёз почек или гипернефрому.

25. Группа дополнительных жалоб, отражающих вовлечение в патологический процесс других органов и систем, чаще всего при почечной

* Группа дополнительных жалоб, отражающих
вовлечение в патологический процесс других органов
и систем, чаще всего при почечной недостаточности:
зуд кожи;
кашель, одышка, приступы удушья;
кардиалгии: длительные, усиливающиеся при кашле,
перемене положения тела;
диспепсические жалобы;
сонливость, нарушение ритма сна, заторможенность;
геморрагические проявления: кровоизлияния в кожу,
подкожную клетчатку, кровотечения из слизистых
оболочек;
артралгии.

26. Особенности анамнеза при заболеваниях мочевыделительной системы связь заболевания с предшествующей инфекцией (стрептококковой,

*Особенности анамнеза при заболеваниях
мочевыделительной системы
связь заболевания с предшествующей инфекцией (стрептококковой,
вирусы гепатита, ВИЧ и др.) характерна для острого
гломерулонефрита;
связь с приёмом лекарственных препаратов (аналгетики,
препараты золота, аминогликозиды и др.) характерна для
интерстициального нефрита, амилоидоза почек;
связь с переохлаждением наблюдается при пиелонефрите, цистите;
в анамнезе онкологические, хронические гнойные заболевания
(остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь) и системные
заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), туберкулёза, сахарный
диабет, подагра встречаются при вторичных нефропатиях,
амилоидозе, подагрической почке, паранеопластическом синдроме;
отягощенная наледственность (наследственный нефрит, амилоидоз,
тубулопатии и др.).

27. Изменения, выявляемые при общем осмотре состояние больного может быть : удовлетворительным в лёгких случаях поражения

мочевыделительной системы;
тяжёлым при ОПН, ХПН;
сознание:
ясное при большинстве заболеваниях;
помрачённое вплоть до комы при ОПН и ХПН;
психозы – бред, галлюцинации у больных,
находящихся на гемодиализе;
судорожные припадки при почечной эклампсии;

28. положение в постели: активное в начальных стадиях многих заболеваний почек при сохранении их функции; пассивное при уремической

* положение в постели:
активное в начальных стадиях
многих заболеваний почек при
сохранении их функции;
пассивное при уремической коме;
вынужденное:
ортопное при приступе удушья, гидротораксе;
сидя с фиксацией о спинку стула при перикардите;
на больном боку с согнутыми в тазобедренном и
коленном суставах и приведённой к животу ногой на
стороне поражения (паранефрит):
при почечной колике больной постоянно меняет
позу, стонет или кричит от боли;

29. осмотр кожи: бледная при хроническом гломерулонефрите, даже в отсутствие анемии из-за сдавления артериол кожи отёчной

* осмотр кожи:
бледная при хроническом гломерулонефрите, даже
в отсутствие анемии из-за сдавления артериол кожи
отёчной жидкостью;
бледная с восковидным оттенком при амилоидозе;
желтушно-зеленоватая, обусловленная задержкой
урохромов, при ХПН;
сухая со следами расчёсов при ХПН;
геморрагические высыпания при ХПН;
осмотр подкожно-жировой клетчатки:
отёки;
снижение массы тела;

30. детальный осмотр головы и лица: facies nephritica (бледное , одутловатое лицо с припухлыми отёчными веками и суженными глазными

*детальный осмотр головы и лица:
facies nephritica (бледное , одутловатое лицо с
припухлыми отёчными веками и суженными
глазными щелями) при остром и хроническом
гломерулонефритах, амилоидозе почек;
односторонний или двусторонний экзофтальм при
ХПН;
стигмы дисэмбриогенеза (высокое нёбо, заячья
губа, волчья пасть) при наследственных
нефропатиях и тубулопатиях;
кровоточивость дёсен при ХПН;
обложенный, коричневый сухой язык при ХПН;
неприятный запах аммиака, исходящий изо рта
больного при уремии.

31. Осмотр области почек и мочевого пузыря припухлость поясничной области на стороне поражения при паранефрите; выбухание в

соответствующих подреберьях при
очень крупной опухоли почек, поликистозе,
гидронефрозе;
выбухание в надлобковой области за счёт
переполненного мочевого пузыря (симптом “шара”)
при ишурии.

32. Пальпация почек и мочевого пузыря В норме почки не пальпируются. Можно пальпировать лишь при их увеличении или опущении в

*Пальпация почек и мочевого пузыря
В норме почки не пальпируются. Можно пальпировать лишь при их
увеличении или опущении в следующих ситуациях:
гидронефроз – поверхность почки ровная, гладкая, уплотнённой
консистенции, б/болезненная;
опухоль почки – одностороннее увеличение почки, поверхность её бугристая,
неровная, плотной консистенции, малоподвижна, умеренно болезненная;
поликистоз – двустороннее увеличение почек, поверхность их бугристая,
неровная, мягкоэластической консистенции, безболезненная, легко
смещаемая;
нефроптоз – одностороннее опущение почки, поверхность её гладкая,
ровная, эластической консистенции, безболезненная; выделяют III степени
опущения почек:
I степень – пальпируется нижний полюс почки;
II степень – пальпируется вся почка;
III степень – почка смещается во всех направлениях (“блуждающая почка”).
При пальпации надлобковой области можно пропальпировать
переполненный мочевой пузырь в виде округлого, эластичного
флюктуирующего образования, при большой опухоли – бугристый, плотный.

33. Перкуссия почек и мочевого пузыря Метод перкуссии почек, вследствие особенностей их анатомического расположения, на практике не

находит применения.
Диагностическое значение имеет метод
поколачивания и симптом Пастернацкого.
положительный симптом Пастернацкого
характеризуется возникновением болезненности в
поясничной области при резком перемещении тела
больного из положения “стоя на носках” в положение
“стоя на пятках”;
метод “поколачивания” определяется при умеренном
поколачивании поясничной области ребром ладони,
кулачком через приложенную ладонь другой руки;
считается положительным при возникновении
болевых ощущений в соответствующей половине
поясницы.

34. Положительный симптом Пастернацкого или “поколачивания” может быть обусловлен: сотрясением растянутой и напряжённой почечной

капсулы (острый гломерулонефрит, пиелонефрит,
амилоидоз почек, поликистоз почек);
сотрясением воспалённой или растянутой и
напряжённой почечной лоханки ( пиелит,
гидронефроз и др.);
сотрясением конкрементов, находящихся в
почечной лоханке и раздражающей её слизистую
оболочку;
нагноением околопочечной клетчатки.

35. Перкуссия мочевого пузыря проводится после его опорожнения и по срединной линии сверху вниз – от пупка до лобка: при пустом

*Перкуссия мочевого пузыря проводится после его
опорожнения и по срединной линии сверху вниз – от
пупка до лобка:
при пустом мочевом пузыре в надлобковой области
определяется тимпанический звук;
при увеличении размеров мочевого пузыря
(ишурия, опухоль пузыря) в надлобковой области
появляется тупой звук.
Аускультация почечных артерий
Аускультацию почечных артерий проводят на
2-3 см выше пупка по обе стороны от срединной
линии, отступая от неё на 2 -3 см. Появление
систолического шума позволяет думать о стенозе
почечной артерии врождённого или приобретённого
характера.

36. Благодарю за внимание!