Методы исследования при заболеваниях органов мочевыделительной системы

1. Методы исследования при заболеваниях органов мочевыделительной системы

16.07.2022
1

2. Вопросы лекции

Жалобы и объективные методы
исследования почек
Анализ мочи
Инструментальные методы исследования

3.

Схема почечного клубочка (в норме)
Капиллярная
петля
Пространство боуменовой капсулы
Мезангий
Клетки
Мезангиальный
мезангия
матрикс
Эритроциты
Фенестрации в
эндотелии
Проксимальный
каналец
Пространство
боуменовой
капсулы
Просвет
капилляра
Париетальный
эпителий
Основная
мембрана
Отростки
подоцитов
Висцеральный
эпителий
Основная
мембрана
Эндотелий
Эритроцит
Отростки подоцитов

4.

Гломерулярный фильтр
Малые ножки
подоцитов
Щелевая
мембрана
Базальная
мембрана
Эндотелий

5. Жалобы

- Боли
- Отеки
- Нарушения мочевыделения
___________________________________
16.07.2022
5

6. Боли

Острые интенсивные односторонние боли в
области поясницы – признак инфаркта почки
16.07.2022
6

7. Болевой синдром

Пиелонефрит, пиелит:
боли тупые, ноющие
по мере развития
воспаления
интенсивность болей
постепенно нарастает
локализуются в
проекции почек
редко иррадиируют

8. Болевой синдром

Застойное полнокровие
почки:
боли в пояснице
неинтенсивные, тупые,
ноющие, постоянные и
продолжительные

9. Почечная колика при мочекаменной болезни

острые
приступообразные
боли (начинаются внезапно,
часто
после
физической
нагрузки,
могут
также
внезапно закончиться)
интенсивные, “морфинные”
боли (больные беспокойны, не
могут
найти
положение,
которое облегчало бы их
состояние)
обычно
локализуются
в
пояснице или по ходу
мочеточника, иррадиируют
вниз в паховую область, в
половые органы

10.

Боли
При остром цистите боли локализуются внизу
живота
При остром уретрите - в области
мочеиспускательного канала
Обычно эти боли сочетаются с неприятными
болезненными ощущениями при мочеиспускании
16.07.2022
10

11.

Мочеотделение
У здорового человека 4-7 мочеиспусканий в сутки
За сутки выделяется от 1000 до 2000 мл мочи
Объем одного мочеиспускания около 200 мл
16.07.2022
11

12.

Полиурия — более 2 л за сутки
Физиологическая при обильном питье жидкости
После приема мочегонных средств
При сахарном и несахарном диабете
При низкой температуре окружающей среды
При эмоциональном стрессе (психогенная
полиурия)
При почечной недостаточности
16.07.2022
12

13.

Олигурия - менее 1000 мл в сутки
Внепочечная олигурия при:
- ограничении жидкости
- усиленном потоотделении
- неукротимой рвоте, профузном поносе
- лихорадочных состояниях
- отрицательных эмоциях
16.07.2022
13

14.

Олигурия - менее 1000 мл в сутки
Почечная олигурия при:
- Гломерулонефрите
- Уремии
- Отравлении солями тяжелых металлов,
высокоатомными спиртами, токсическими
лекарственными препаратами
16.07.2022
14

15. Анурия – менее 200 мл в сутки

Снижение клубочковой фильтрации
- при тяжелой форме острого гломерулонефрита
- отравлении нефротоксическими ядами
- переливании несовместимой крови
- шоке, острой кровопотере
16.07.2022
15

16. Ишурия (нарушение опорожнения мочевого пузыря)

- при стриктурах уретры
- при парезе мочевого пузыря различной
этиологии
- если пациент находится в бессознательном
состоянии
16.07.2022
16

17.

Странгурия - болезненное мочеиспускание
Поллакиурия - учащенное (свыше 7 раз в сутки)
мочеиспускание
Никтурия - ночной диурез превышает дневной (при
сердечной или почечной недостаточности)
16.07.2022
17

18. Жалобы

Лихорадка - заболевания почек,
мочевыводящих путей, околопочечной
клетчатки, вызванные инфекцией
Стойкий длительный субфебрилитет необходимо исключить туберкулез почек,
или рак почки
16.07.2022
18

19.

Жалобы
- Слабость, нарушение сна, снижение
памяти, тошнота, рвота, кожный зуд и др.
(ХПН)
- Головная боль, головокружение, боли в
области сердца, нарушение зрения
(артериальная гипертензия)
16.07.2022
19

20. Анамнез заболевания

Значение связи с
- предшествующим заболеванием (ангиной, скарлатиной,
острым ринофарингитом, отитом)
- переохлаждением
- приемом в больших дозах анальгетиков, сульфаниламидных
препаратов, лечением противоэпилептическими средствами,
препаратами золота
16.07.2022
20

21.

Анамнез жизни
Профессиональные вредности (контакт - свинец,
ртуть, бензол и др.)
Наследственный характер заболевания (например,
наследственных нефритов, генетического
амилоидоза, тубулопатий)
Аллергические реакции (лекарственная, пищевая,
поствакцинальная)
У женщин необходимо уточнить особенности течения
беременности
16.07.2022
21

22. Осмотр больного с патологией почек и МВП

Общий осмотр:
Нарушение сознания:
уремическая
кома
почечная эклампсия

23. Осмотр

Положение больных
- Пассивное (при уремической коме)
- Вынужденное - на больном боку, с согнутой в
тазобедренном и коленном суставах ногой на
стороне поражения (при паранефрите)
- При почечной колике больной постоянно
меняет позу, стонет или кричит от боли
16.07.2022
23

24. Осмотр больного с патологией почек и МВП

Общий осмотр:
Кожа - бледная, сухая,
холодная, следы расчесов
(уремия)
Facies nephritica

25.

Осмотр больного с патологией почек и МВП
Отеки
- выражены утром
- возникают в первую
очередь там, где имеется
много подкожной жировой
клетчатки, в частности на
лице
- тотальные отеки (анасарка)
с транссудацией жидкости в
плевральную и брюшную
полости
16.07.2022
25

26. ОСМОТР.

Отеки — один
из наиболее
ранних и
частых
симптомов
многих
заболеваний
почек.
Лицо почечного больного (facies nephritica).
Заметна одутловатость лица, отечность век, бледность кожи

27.

Механизмы образования почечных отеков
Снижение онкотического давления плазмы
(ОДП) в результате уменьшения общего
количества белка крови, преимущественно
альбуминов;
Повышение проницаемости капилляров в
результате повышения активности
гиалуронидазы;

28.

Активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС),
возникающую при ишемии
почек, точнее при снижении пульсового
давления в приносящей артериоле клубочков
почек. Увеличение секреции альдостерона
ведет к увеличению реабсорбции натрия и
воды;
Снижение клубочковой фильтрации в случаях
тяжелого поражения почек

29. Осмотр больного с патологией почек и МВП

Механизм формирования отеков:
Снижение онкотического давления (протеинурия)
Активация РААС (ишемия почек) – задержка
натрия и воды
Снижение клубочковой фильтрации

30. Осмотр больного с патологией почек и МВП

Осмотр области почек:
Покраснение кожи, болезненность и
флюктуация при ощупывании (паранефрит)
Выпячивание живота в области подреберья
(увеличение почки)
Выбухание над лобком (увеличение
мочевого пузыря)

31. Пальпация почек

- В норме почки не пальпируются
- Расположены в забрюшинном пространстве
- Обладают подвижностью в пределах 2-3 см
16.07.2022
31

32.

Пальпация мочевого пузыря
- Пустой мочевой пузырь не пальпируется
- Переполненный мочевой пузырь удается
пропальпировать в надлобковой области в
виде округлого, эластичного, образования
16.07.2022
32

33. Пальпация

Передние почечные точки непосредственно под реберными
дугами у переднего конца Х ребра
Задние почечные точки:
реберно-позвоночная (угол между
позвоночником и XII ребром)
реберно-поясничная (пересечение
XII ребра и поясничной мышцы)

34. Пальпация

Верхняя мочеточниковая - в местах
пересечения наружных краев
прямых мышц живота с пупочной
линией
Нижняя мочеточниковая - в местах
пересечения наружных краев
прямых мышц живота
соответственно с гребешковой
линией

35. Пальпация почек лежа на спине.

36. Пальпация почек стоя.

37.

I момент пальпации: ладонь левой руки врача
накладывают на поясничную область так, чтобы
указательный палец находился чуть ниже XII
ребра. Согнутые пальцы правой руки устанавливают
под реберной дугой латеральнее наружного края
прямых мышц живота.
II момент пальпации: во время вдоха
сдвигают правой рукой кожу вниз и создают кожную
складку.
III момент пальпации: во время выдоха правую
руку погружают вглубь живота, а левой рукой
стремятся приблизить кпереди область
соответствующего фланка.

38.

IV момент пальпации: во время глубокого
вдоха, когда почка опускается вниз,
стремятся захватить почку между двумя
руками, и если это удается (обычно лишь
при увеличении почки или ее опущении),
соскальзывают правой пальпирующей рукой
вниз. При этом удается составить
представление о консистенции органа,
характере поверхности почки и о ее
болезненности.

39.

40. Пальпация почек стоя.

41. Перкуссия

Метод поколачивания (Пастернацкого)
Ладонь левой руки кладут на поясницу, в области XII
ребра, ребром ладони правой руки наносят
несильные, короткие, отрывистые удары
(пиелонефрит, паранефрит, мочекаменная болезнь)
16.07.2022
41

42.

Перкуссия почек.
Выявление
симптома
поколачивания.

43. Перкуссия

Перкуссию мочевого пузыря проводят по срединной линии
сверху вниз — от пупка до лобка, обычно после
опорожнения мочевого пузыря (в норме тимпанический
звук)
При переполнении мочевого пузыря, в области его верхней
границы обнаруживается переход тимпанического звука в
тупой (границу мочевого пузыря над лобком отмечают в
сантиметрах)
16.07.2022
43

44.

Аускультация почечных артерий
спереди
- Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II
поясничных позвонков
- Стетоскоп устанавливают на 2-3 см выше пупка,
отступя от срединной линии живота тоже на 2-3 см
- Выслушивают на фазе выдоха, при задержке
дыхания, плотно прижав стетоскоп к брюшной
стенке
16.07.2022
44

45.

Аускультация почечных артерий
сзади
- Аускультацию почечных артерий сзади
проводят в положении больного сидя
- Стетоскоп устанавливают в поясничной
области, непосредственно под XII ребром
(систолический шум - стеноз почечной
артерии)
16.07.2022
45

46. Методы исследования анализов мочи

47. Общий анализ мочи

Должен быть проведен тщательный туалет
наружных половых органов, посуда
должна быть сухой и чистой
Цвет - в норме моча прозрачная и имеет
соломенно-желтый цвет
При полиурии моча становится светложелтой, а при олигурии — желтокоричневой
16.07.2022
47

48.

Исследование мочи
В норме - экскреция белка с мочой у взрослых
составляет 30 мг/сут белка
Микроальбуминурия – увеличение экскреции альбумина
(30-300 мг/сут)
Протеинурия (выделение белка с мочой)
До 1 г/сутки – умеренная
1 – 3 г/сутки - средняя
Более 3 г/сутки - массивная
16.07.2022
48

49.

МАУ
- Маркер повреждения при диабете, гломерулярных
болезнях и АГ
- Предиктор сердечно-сосудистой смертности
- Предиктор прогрессирования почечной
недостаточности
16.07.2022
49

50.

Исследование мочи
Глюкозурия
- зависит от концентрации глюкозы в крови
(гипергликемии)
- почечный порог глюкозы составляет 9,9 ммоль/л
Микрогематурия – до 100 в поле зрения
Макрогематурия – более 100 в поле зрения
(в норме 0-1 в поле зрения)
16.07.2022
50

51.

Исследование мочи
Кетонурия - голодание и декомпенсированный
сахарный диабет
Билирубинурия - при заболеваниях печени и
желчевыводящих путей - концентрация
конъюгированного (прямого, растворимого)
билирубина в крови превышает пороговую
величину 34 мкмоль/л
16.07.2022
51

52.

Исследование мочи
Лейкоциты – в норме 0-6 в п/зр
- увеличение числа лейкоцитов свидетельствует о
воспалительном процессе в чашечно-лоханочной
системе почек или мочевыводящих путях
- сочетание с небольшой протеинурией и
бактериурией
16.07.2022
52

53.

Клетки эпителия
Плоский эпителий - из уретры и небольшого
участка в мочевом пузыре у самого входа в
уретру (единичные клетки в норме)
Переходный эпителий - мочевой пузырь,
мочеточники и лоханки (единичные клетки в
норме)
Клетки почечного эпителия (эпителия
канальцев) - появляются при поражении
паренхимы почки и характерны для острых и
хронических гломерулонефритов, амилоидоза
почек
16.07.2022
53

54.

Цилиндры
Цилиндры формируются в канальцах
Гиалиновые – острый и хронический
гломерулонефрит, амилоидоз (альбумины)
Зернистые - дистрофические процессы в канальцах
– пиелонефрит, нефротический синдром
(почечный эпителий)
Восковидные – хр. заболевания почек (гиалиновые
цилиндры, расположенные более плотно)
В норме обнаруживаются только гиалиновые
цилиндры в количестве 1—2 в препарате
16.07.2022
54

55.

Количественное определение
форменных элементов в моче:
- проба Нечипоренко – подсчитывают количество
форменных элементов в 1 мл мочи
- эритроциты – 1 тыс.
- лейкоциты - 2 тыс.
- цилиндры - 20

56.

Количественное определение форменных
элементов в моче:
- проба Амбюрже - подсчет клеточных элементов
проводят в моче, собранной за 3 часа с перечетом на
минутный диурез
- проба Каковского-Аддиса – подсчет клеточных
элементов проводят в моче, собранной за сутки

57.

Бактериологическое исследование мочи – его
проводят при инфекционных воспалительных
заболеваниях почек и мочевыводящих путей
Определение ряда параметров в моче, собранной
за сутки: суточный диурез, содержание белка,
глюкозы

58.

Проба Зимницкого
(для оценки концентрационной и выделительной
функций почек):
- сопоставление относительной плотности мочи в
порциях, собранных в разные периоды одних
суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные
банки)
- анализ соотношения дневного (первые 4
порции) и ночного диуреза

59.

Проба Зимницкого
В норме амплитуда колебаний между минимальной
(1,004) и максимальной (1,032) относительной
плотностью
Если в течение суток относительная плотность
монотонно держится в пределах 1,010-1,011, то
этот симптом (изостенурия) свидетельствует о
нарушенной функции почек
16.07.2022
59

60.

Проба Зимницкого
В норме дневной диурез значительно преобладает над
ночным, составляя 2/3-3/4 от общего количества
суточной мочи
Выделение равного количества мочи в дневное и
ночное время или преобладание ночного диуреза
над дневным (никтурия)
16.07.2022
60

61. Формула D.W. Coccroft и M.H. Gault для измерения СКФ

СКФ = 88х(140 – возраст) х вес в кг
72 х креатинин крови в мкмоль/л
Для женщин полученный результат умножить на 0,85

62. Проба Реберга

КФ =
КР =
16.07.2022
[креатинин в моче ] х V мочи/мин
[креатинин в плазме]
(КФ - Vмочи/мин) х 100
КФ
62

63. Проба Реберга

16.07.2022
КФ – 80-120 мл/мин
Канальцевая реабсорбция – 99%
Снижение КФ - нефросклероз,
воспаление, при сердечной
недостаточности, шоке, дегидратации
и гиповолемии
Снижение КР – пиелонефрит,
диуретики, интерстициальный
нефрит
Повышение КР – гиповолемические
состояния
63

64. Обзорная рентгенография

- размеры и расположение почек
- наличии теней конкрементов
- врожденное отсутствие почки
16.07.2022
64

65.

Экскреторная (внутривенная)
урография
- тени почек
- чашечно-лоханочная система и
мочевыводящие пути
- размеры и расположение почек
- функциональная способность
16.07.2022
65

66.

Ретроградная пиелография
Контрастное вещество
вводят при цистоскопии
и катетеризации
мочеточника
Этот метод позволяет
оценить степень, тип,
причины и
протяженность
обтурации мочеточника
16.07.2022
66

67.

Ангиография
Этот метод позволяет визуализировать сосудистую
систему почек путем введения рентгеноконтрастного
препарата через катетер в брюшную аорту
16.07.2022
67

68.

Ультразвуковое исследование
- размеры
- расположение почек и их
структуру
- диагностика поликистозной
болезни и опухолей почек,
нефролитиаза
16.07.2022
68

69.

Биопсия почки
- гистологическая диагностика различных
вариантов гломерулонефрита
- гистологическая диагностика различных
вариантов рака
16.07.2022
69

70.

Магнитно-резонансная томография
(MPT)
- опухоли почек
- сосудистые изменения (аневризмы,
артериовенозные свищи, тромбоз)
- околопочечные новообразования
- характер кистозной жидкости
16.07.2022
70

71.

Компьютерная томография (КТ)
- характер и протяженность опухолевых
процессов
- степень распространения опухоли за
пределы почки
16.07.2022
71

72.

Клинический пример
Больной Н., 35 лет, обратился к участковому
терапевту.
Жалобы – периодическое изменение цвета мочи с
красным оттенком, которое появилось после
сильного приступа болей в области поясницы
справа с иррадиацией вниз
16.07.2022
72

73.

Вызывал врача скорой помощи, после инъекции
баралгина приступ купировался.
При осмотре – общее состояние
удовлетворительное.
Сознание ясное. Телосложение нормостенического
типа.
16.07.2022
73

74.

Объективно:
Кожные покровы обычной окраски. Частота
дыхательных движений 16 в минуту.
Границы легких в пределах нормы. Перкуторно
над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
16.07.2022
74

75.

Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок определяется в 5
межреберье на 1 см кнутри от левой
среднеключичной линии
Перкуторно границы сердца не расширены.
При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.
Пульс 94 уд. в минуту. АД 125/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не
увеличены.
Симптом поколачивания справа
положительный, слева отрицательный.
16.07.2022
75

76.

Биохимический анализ крови: креатинин - 104
мкмоль/л, общий холестерин - 4,8 ммоль/л,
триглицериды - 1,2 ммоль/л, ХС ЛВП - 0,8 ммоль/л,
ХС ЛНП - 2,5 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, АЛТ - 17
Ед/л, ACT - 20 Ед/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л.
Общий анализ крови: без патологии.
Общий анализ мочи: белок – 0,066 г\л, эритроциты
до 50 в поле зрения.
16.07.2022
76

77.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 67 уд/мин.
Отклонение электрической оси сердца влево.
16.07.2022
77

78.

Предварительный диагноз – МКБ
16.07.2022
78

79.

Исследование мочи
Микроальбуминурия (5—20 мг/100 мл или 30-300
мг/сут)
Отрицательная – менее 10 мкг/мл
Пограничная – 10-20 мкг/мл
Положительная – 20-200 мкг/мл
— маркер ранних стадий поражения почек при
сахарном диабете, АГ или атеросклерозе
16.07.2022
79