Парадоксы беременности. Границы нормы и патологии

1. ПАРАДОКСЫ БЕРЕМЕННОСТИ. ГРАНИЦЫ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ.

Зав.каф.акушерства и гинекологии
ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ,
д.м.н. Каткова Н.Ю.

2.

• ПАРАДОКС – это явление, кажущееся
невероятным и неожиданным.
• Беременность – физиологическое
состояние? Но при этом меняется
деятельность всех органов и систем!!

3. НАЧАЛО. ОПЛОДОТВОРЕНИЕ.

• Подготовка эндометрия к
имплантации начинается в ЛФ
МЦ.
• Эндометрий максимально
восприимчив к
имплантирующейся бластоцисте
на 5-7-й день после овуляции –
«окно имплантации».
• Первые 3 дня оплодотворенная
яйцеклетка проводит в
фаллопиевых трубах, а на 4-й
попадает в матку на стадии
морулы.

4.

Тканевые клетки
Микроб
ные
продукты
Макрофаги
TNF-
Хемокины,
TNF, IL-1
NK- клетки
Активация
TNF- , IL-12
C3a C5a
IL-10
IFN-
TH1
TH0
Тучная клетка
Привлечение
лейкоцитов
IFN- ,
TNF- ,
IL-2
IL-4
TH2
IL-4, 5, 6,
9, 10, 13
Выбор
типа
иммунного
ответа

5. Роль NK-клеток при беременности

• Аккумулируются вокруг клеток
трофобласта. Пик их присутствия
совпадает с периодом инвазии
трофобласта.
• Регулируют инвазию трофобласта.
• Регулируют ангиогенез в плаценте.

6. Парадигма Th1-Th21

T-хелперы = подгруппа
лимфоцитов)
(
Th1-клетки
- Провоспалительные
цитокины:
IL-2, TNFα, TNFβ, IFNγ
Клеточно-опосредованный
иммунитет
Цитокины
Провоспалительные
Th2-клетки
- Противовоспалительные
цитокины
IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13
Гуморальный иммунитет
Th1- и Th2-клетки
обладают взаимной ингибирующей
Противовоспалительные
1 Adapted from Ragupathy, 201
6

7. Цитокины1

• Низкомолекулярные регуляторные белки,
синтезируемые лейкоцитами и другими
клетками в ответ на различные стимулы
• Молекулы, регулирующие интенсивность и
длительность иммунного ответа путем
воздействия на лимфоциты и другие
иммунные клетки
Гормоны = мессенджеры эндокринной системы
Цитокины = мессенджеры иммунной системы
1 Adapted from Ragupathhy, 2013
7

8. Общие функции цитокинов1

• (молекулы,
осуществляющие
межклеточную
сигнализацию)
• Клеточный и гуморальный
иммунитет
Цитокины
• Индукция воспалительного
ответа
• Регуляция гемопоэза
• Клеточная пролиферация и
дифференцировка
Провоспалительные
Противовоспалительные
• Ингибирование роста,
апоптоз
• Заживление ран
8

9. Иммунологическое действие прогестагенов при беременности1

• Прогестерон обеспечивает успешное течение
беременности путем иммуноопосредованных
эндокринных механизмов
• Прогестерон индуцирует продукцию
прогестерон-индуцированного блокирующего
фактора (PIBF), который обеспечивает защиту
беременности путем активации цитокинового
профиля Th2-типа2
1 Schindler, 2013, 2 Arck et al Am. J. Reprod. Immunol. 58, 268, 2007, 3 Rousseo et al j. Reprod. Immunol. 25, 15, 1993
4 Szekeres-Bartho et al Int. Immunpharmacol. 1, 1027, 2011, 5 Druckmann J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 97, 389, 2005
9

10. Иммунологическое действие прогестагенов при беременности1

• Активация иммунной системы необходима для
нормальной беременности3, 4, 5
– Прогестерон повышает количество прогестероновых
рецепторов в
ЕК-клетках (естественные киллеры
= тип цитотоксических лимфоцитов) и лимфоцитах
– Путем взаимодействия с прогестероновыми
рецепторами прогестерон стимулирует такой
иммунорегуляторный белок, как «прогестерониндуцированный блокирующий фактор» (PIBF)
• PIBF усиливает продукцию асимметричных антител
• PIBF активирует замену цитокинового профиля с
Th1-типа на Th2-тип
• PIBF ингибирует активность естественных киллеров

11. Дидрогестерон индуцирует продукцию PIBF

Процентная доля
PIBF-положительных клеток
50 40 -
30 20 10 0-
0
12
25
50
100
Концентрация дидрогестерона (мг/мл)
1 Szekeres-Barthó J. Gynecological Endocrinology 2001; 15 (S5): 43
11

12. Задачи диспансерного наблюдения

• Основной задачей диспансерного
наблюдения женщин в период
беременности является предупреждение и
ранняя диагностика возможных
осложнений беременности, родов,
послеродового периода и патологии
новорожденных.
Приказ № 572н

13. ПРОГЕСТЕРОН. ВСЕМ ПОДРЯД?

Противопоказания к применению препарата УТРОЖЕСТАН®
— склонность к тромбозам;
— острый флебит или тромбоэмболии;
— кровотечение неясной этиологии из половых путей;
— неполный аборт;
— порфирия;
— установленные или подозреваемые злокачественные
новообразования молочных желез и половых органов;
— выраженные нарушения функции печени (для приема внутрь);
— повышенная чувствительность к компонентам препарата, в т.ч. к
арахисовому маслу, сое.
С осторожностью следует применять препарат при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии,
хронической почечной недостаточности, сахарном диабете,
бронхиальной астме, эпилепсии, мигрени, депрессии,
гиперлипопротеинемии, в период лактации.
Только по показаниям!!!

14. КОМУ НАЗНАЧАТЬ?

• Пациенткам с ППБ
• Пациенткам с угрожающим
выкидышем
• Пациенткам с ОАГА
• Пациенткам с доказанным
дефицитом прогестерона

15. Основные критерии качества работы женской консультации

• показатель ранней постановки на учет по беременности;
• доля женщин, вставших на учет по беременности из
числа женщин, обратившихся для искусственного
прерывания беременности;
• частота невынашивания и недонашивания
беременности;
• показатели материнской и перинатальной
заболеваемости и смертности;
• отсутствие антенатальной гибели плода;

16. Основные критерии качества работы женской консультации

• отсутствие врожденных аномалий развития
плода, не выявленных во время
беременности;
• разрыв матки вне стационара;
• несвоевременное направление в стационар
при гипертензии средней степени тяжести,
обусловленной беременностью;
• несвоевременное направление в стационар
при переношенной беременности.

17. Постановка на учет в ранние сроки

• Доказательно:
- ПС в 2-2,5 раза ниже, чем у беременных в
целом и в 5-6 раз ниже, чем при первом
посещении врача после 28 недель.
- подсчет оценки факторов перинатального
риска.

18. КРАТНОСТЬ ЯВОК

• После первого осмотра через 7-10 дней;
• До 20 недель – 1 раз в месяц;
• Затем – в зависимости от состояния.
• Не менее 7 явок за всю беременность.

19. НАЗНАЧЕНИЯ

• Пациентка С, 27 л. :беременность 9-10 недель.
- утрожестан по 200 мг 2 раза в день
- магне-В6 по 2т 3 р.в д.
- элевит 1 др/сутки
- йодомарин 200 мкг/сутки
- фолиевая кислота по 100 мкг 4 раза в день
- свечи с папаверином по 1 св. 3 р.в д. ректально
- курантил 25 мг/сутки
- гексикон № 6 вагинально

20. ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ? ЛЕКАРСТВЕННАЯ РАСПУЩЕННОСТЬ!

• На 1-м месте – мультивитаминные
комплексы!
• «Мультивитаминно-минеральные
комплексы имеют доказанную пользу
только для… их производителей и
дистрибьютеров».
(FIGO, 2006,
Малайзия, Куала-Лумпур)

21. ЧТО НЕОБХОДИМО?

• Фолиевая кислота 400 - 800 мкг/сутки
• ПНЖК (омега-3),
• витамин Е – 10мг/сутки
• Относятся к группе А (FDA)

22. Нужны ли препараты железа? Особенности гематологических изменений

• Выраженное увеличение ОЦК
• Рост ОЦК опережает продукцию
эритроцитов, следовательно:
- снижается число эритроцитов,
- снижается уровень гематокрита,
- снижается величина гемоглобина.
НВ – 110 г/л – нижняя граница нормы.

23. ПРИМЕР

• Пациенка К, 26 л., НВ- 118 г/л.,
беременность 26 недель. Назначен
сорбифер по 1 т 2 раза в день 1 мес.
• В 30 недель НВ-116 г/л, доза увеличена, у
пациентки понос, постоянная диспепсия,
боли в области желудка.

24. ЧТО ОКАЗАЛОСЬ?

• Ферритин – 26,3 мкмоль/л
• Сывороточное железо – 30,3 мкмоль/л

25. ПАРАДОКС ГЕМОСТАЗА

• Увеличивается
концентрация
фибриногена до 6 г/л:
обеспечивает быструю
остановку
кровотечения при
отделении плаценты.
• Увеличивается
концентрация
фибриногена до 6 г/л:
увеличивается
тромбогенный
потенциал.

26.

27. Нужны ли антикоагулянты или дезагреганты?

• Только по строгим показаниям.
• В противном случае – при физиологической
беременности – нет!!!

28. Лейкоциты

• Увеличиваются во время беременности
• Максимум – на 3-4 сутки после родов.
• НЕОБОСНОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
АНТИБИОТИКОВ В ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДЕ!!!

29. ОБЪЕМ ЖИДКОСТИ И ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА

• Основное- задержка жидкости
• Увеличение ОЦК
• Задержка натрия до 900 ммоль и
• Увеличение концентрации
антидиуретического гормона, альдостерона и
дезоксикортикостерона.
НО!!!
• Повышаются факторы, которые способствуют
выведению натрия (прогестерон)

30. ОБЪЕМ ЖИДКОСТИ И ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА

• Снижается осмолярность плазмы
• Изменяется концентрация мочи
• Снижение порога жажды
• Снижение онкотического давления в
плазме
• Снижение альбумина на 20%
• Увеличение скорости клубочковой
фильтрации

31. ОТЕКИ

• В настоящее время не считаются
признаком патологической беременности
(периферические).
• Прибавка веса тела – не признак
патологии!!!
• Разгрузочные дни –нонсенс.

32.

• Пациентка Д, астеник, 28 л. Беременность
34 недели. Исходный вес – 49,2 кг. В
настоящее время – 55,3 кг. Отеков нет. За 2
недели прибавка 1,1 кг. 5 кВыставлен
диагноз гестоз легкой степени.
• Назначено ограничение жидкости до 800
мл, разгрузочный день.
• После разгрузочного дня – 54,5 кг.

33.

• В 36 недели – 56,0 кг. Вновь назначена та же
терапия.
• После разгрузочного дня - - 700 г,
• Предложено ограничение соли, в/в кап.
Введен магния сульфат и лазикс.
• Через 2 дня – острый тромбоз вен правой
нижней конечности. Поступила в р.д.
• Выявлен флотирующий тромб. Родоразрешена
оперативно после лечебных мероприятий.

34. Сердечно-сосудистая система

• Увеличение ЧСС
• Увеличение ударного объема сердца
• Увеличение сердечного выброса
• Снижение среднего АД
• Снижение ОПСС

35. АД

• Несколько снижается в 1 половину
беременности (за счет вазодилатирующего
действия прогестерона)
• Повышается в III триместре
• Основным критерием развития гестоза
является повышение диастолического
давления
• Норма – до 139/89 мм рт.ст.

36. ЖКТ

• Замедление перистальтики
• Повышенное газообразование
• Замедленная эвакуация желудочного
содержимого
• Повышение кислотности желудочного сока
• Рефлюкс за счет снижения тонуса
привратника

37. БОЛИ в ЖИВОТЕ

• Может быть нормой.
• «Акушерство» (Великобритания,
руководство для врачей): боль в низу
живота в большинстве случаев может быть
связана с растяжением скелетной
мускулатуры, но также может быть
признаком ИМВП, ПОНРП, болезней жкт.

38. Жалобы пациенток в стационаре с угрозой прерывания беременности (n=64)

боль внизу живота
17%
39%
10%
34%
нежелание
работать
гипертонус матки
по УЗИ
кровянистые
выделения
Среднее количество дней в стационаре – 23±3 дня!!!

39. Репродуктивные неудачи у пациенток с различными жалобами

кровянистые
выделения
9%*
18%**
преждевременные роды
выкидыш
гипертонус 0
матки по УЗИ
нежелание
работать
4,50%
4,50%
боль внизу
живота
4%
4%
0%
50%
100%
•- достоверность различий относительно других групп, р<0,001.
•**- достоверность различий относительно других групп, р<0,05.

40. Реальность

• Боль в низу живота и повышение тонуса матки в
I триместре беременности ( эхографически) не
могут являться абсолютными симптомами
угрозы прерывания беременности. Частота
выкидышей и преждевременных родов у них не
превышает среднепопуляционную.

41. Изменение биоценоза

• Под влиянием эстрогенов эпителий
влагалища утолщается
• Слущивание эпителия увеличивается
• Отделяемое из влагалища увеличивается со
сроком беременности
• рН – 4,5-5,0 (защитный механизм от
восходящей инфекции)

42. ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЦЕНОЗА

Диагностика баквагиноза или оценка
биоценоза?
• Диагностика баквагиноза
– «кто победил,
хорошие или плохие?». Ответ типа «Да/Нет» - есть БВ или
нет.
• Оценка
биоценоза
–
количественная
характеристика состава «хороших» и «плохих», оценка их
«сил», устойчивости биоценоза.
42

43. Анализ условно-патогенных микроорганизмов

• Врачу необходима информация о состоянии
биоценоза в целом:
– Информация
о
соотношении
общей
обсемененности
урогенитального
тракта,
лактобактерий
и
различных
групп
микроорганизмов является ключевой при
оценке состояния биоценоза и, как следствие,
состояния пациентки
– Важна
количественная
оценка
групп
микроорганизмов, что позволит оценивать
динамические изменения состояния биоценоза
43

44. Что такое Фемофлор?

• Высококлассный метод для исследования урогенитального
тракта у женщин, позволяющий анализировать состояние
биоценоза в целом, оценивать соотношение
микроорганизмов между собой.
– Многофакторный (23 группы микроорганизмов, общая
бактериальная масса, контроль взятия материала.
Итого: 25 показателей)
– Уникальный по составу выявляемых микроорганизмов
– Количественный
– Точный
– Наглядный (ПО + выдача результатов)
– Быстрый и несложный в использовании (стандартные
методики выделения ДНК и ПЦР амплификации)
44

45. Примеры результатов проведенных исследований

Нормоценоз
Состояние нормоценоза характеризуется
следующими показателями:
Контроль взятия материала (КВМ) >104 (4
Log)
Общая бакмасса от 106 до 109 (6-9 Log)
Нормофлора от 106 до 109 (6-9 Log)
относительно ОБМ – от 0-до 0,5 –
нормальный уровень
Аэробная и анаэробная условно-патогенная
флора относительно ОБМ меньше 3 –
нормальный уровень
Микоплазмы: Mycoplasma (hominis +
genitalium) – отсутствуют;
Уреаплазмы: больше 104 диагностически
значимый уровень
Грибы рода Candida. Менее 103 (<3 Log).
диагностически незначимый уровень
45
Нормальный
биоценоз
обладает
свойствами
устойчивости
и
саморегуляции.
17 апреля 2025 г.

46. ПРОФИЛАКТИКА ВОЗМОЖНА?

Поддержание
нормоценоза
влагалища и нормального рН
(топические
антимикотики,
антисептики, комбинированные
препараты)
Чем выше рН, тем быстрее «зреет» шейка
матки

47. ПРОФИЛАКТИКА ВОЗМОЖНА?

Подавление
воспалительной
реакции (местные и системные
противовоспалительные
препараты)
Увеличение
факторов
противовоспалительной защиты
(?)

48. Комбинация компонентов в препарате Нео-пенотран перекрывает спектр возможных возбудителей вагинальных инфекций

Метронидазол
Миконазол
Активен в отношении:
Активен в отношении:
Анаэробные бактерии
Дерматомицеты
Трихомонады
Дрожжи
Лямблии
Патогенные грибы
(Candida albicans)
Не активен:
Аэробные бактерии
Аэробные бактерии
(например,
стафилококки,
стрептококки)
Грибы
1.
2.
3.
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Нео-пенотран Форте ЛСР-006559/09
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Нео-пенотран № П N014405/01
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Нео-пенотран Форте Л №ЛП-000486
48

49. Нео-пенотран (форте) - высокоэффективный и безопасный метод терапии наиболее широко распространенных видов вагинитов во время

беременности 1 в отечественных
регламентирующих документах
Действующее вещество
Схема лечения
Метронидазол 750 мг +
миконазола нитрат 200 мг
По 1 ваг.супп./ 7 дней
Метронидазол 500 мг +
миконазола нитрат 100 мг
По 1 ваг.супп. 2 раза в
сутки/ 7 дней
В Федеральных клинических рекомендациях «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся
патологическими выделениями из половых путей женщины» от 2013 года указаны ОСНОВНЫЕ
КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА для лечения вагинитов смешанной этиологии.
Федеральные клинические рекомендации. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими
выделениями из половых путей женщин. Москва, 2013, Приложение 3
49