Невынашивание беременности: современные возможности профилактики и лечения

1. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: современные возможности профилактики и лечения

2. Частота потерь беременности

Роды
Выкидыш
Ранние потери
Клинические потери
беременности
Доклинические потери
беременности
Неудачи имплантации
Оплодотворение
Среди женщин с положительным тестом на
беременность каждая шестая женщина (16%) может
потерять беременность в первые три месяца

3.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ –
НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ АКУШЕРСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
Частота: 15-20% от числа всех желанных беременностей
Причины
Социальные факторы
Медицинские факторы
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫКИДЫШ – САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ ПРЕРЫВАНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ 2 РАЗА ПОДРЯД И БОЛЕЕ
У 2-5% женщин в популяции в структуре невынашивания беременности частота
привычного выкидыша составляет от 5 до 20%

4.

Медицинские факторы
Медикогеографические
факторы
Вредные
привычки
Демографоэтнические
факторы
Социальноэкономические
факторы

5.

Осложнения, связанные
С беременностью
Травматические
повреждения
Гормональные
причины и
аномалии ЖПС
Инфекционные
заболевания
Иммунные причины
Врожденные и
наследственные
заболевания
Неинфекционные з-я

6. На уровне эндометрия все многообразие гормональных нарушений реализуется недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) в виде

неполноценной секреторной
трансформации эндометрия, нарушения
имплантации, бесплодия или
самопроизвольного прерывания
беременности

7. НЛФ обусловлена низким содержанием прогестерона

Вызывает децидуальные превращения
эндометрия, готовит его к имплантации
Способствует росту и развитию
миометрия, его васкуляризации
Поддерживает миометрий в состоянии
покоя путем нейтрализации действия
окситоцина
Снижает синтез простагландинов

8.

ПРОГЕСТЕРОН И ИММУНОЛОГИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
в 40-50% случаев
невынашивания
беременности причину
установить не удается*
Согласно
современным представлениям в основе их лежит неадекватный иммунный
ответ организма матери на
имплантацию плодного яйца

9.

ПРИЧИНА ИММУННОГО КОНФЛИКТА В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛОД
Фетоплацентарная система из-за генетического вклада отца
представляет собой иммунологически наполовину
чужеродный трансплантат, вызывающий реакцию со стороны
иммунной системы матери

10.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО ОТВЕТА
МАТЕРИ НА ИМПЛАНТАЦИЮ
Адекватный иммунный ответ
Вследствие сложной перестройки
иммунная система предотвращает
отторжение плода
Неадекватный иммунный ответ
Иммунный ответ организма матери
на имплантацию плодного яйца
может
вызвать фатальный для плода
иммунологический конфликт
прогрессирование беременности
прерываниение беременности

11.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ В ОРГАНИЗМЕ
БЕРЕМЕННОЙ
РАСПОЗНАВАНИЕ АНТИГЕНОВ
ТРОФОБЛАСТА
СИНТЕЗ ПРОГЕСТЕРОНА
ЖЕЛТЫМ ТЕЛОМ
ЭКСПРЕССИЯ ПРОГЕСТЕРОНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ НА ПОВЕРХНОСТИ
ЛИМФОЦИТОВ И ДЕЦИДУАЛЬНЫХ КЛЕТОК
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРОГЕСТЕРОНА С РЕЦЕПТОРАМИ ЛИМФОЦИТОВ
СИНТЕЗ ПИБФ (прогестерон-индуцированный блокирующий фактор) ЛИМФОЦИТАМИ
И ДЕЦИДУАЛЬНЫМИ КЛЕТКАМИ
достаточное количество прогестерона =
достаточное количество ПИБФ

12.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО ОТВЕТА
МАТЕРИ НА ИМПЛАНТАЦИЮ
На какие звенья иммунного ответа влияет ПРОГЕСТЕРОН
посредством белка-медиатора ПИБФ?
ПИБФ

13.

АНТИАБОРТИВНЫЙ ЭФФЕКТ ПИБФ НА ФОНЕ ДОСТАТОЧНОГО
УРОВНЯ ПРОГЕСТЕРОНА
1.Синтез асимметричных
цитотоксических антител – помогают
скрыть антигены плода от
материнской иммунной системы
2.Подавление активности ЛАК
(лимфокин — активированные
клетки) – способны разрушать клетки
трофобласта и эмбриона
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
3.«Сдвиг» в сторону Th2
лимфоцитов
Th2 (противовоспалительные) >
Th1 (провоспалительные)

14.

СИНТЕЗ АСИММЕТРИЧНЫХ ЦИТОТОКСИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ
Асимметричные АТ скрывают антигены плода
от распознавания иммунной системой матери
ПИБФ
B-ЛИМФОЦИТЫ
Асимметричные цитотоксические антитела
синтезируются
В-лимфоцитами под воздействием ПИБФ*
АСИММЕТРИЧНЫЕ АТ

15.

ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ЛИМФОКИН-АКТИВИРОВАННЫХ
КЛЕТОК*
ЛАК обладают способностью разрушать клетки эмбриона и трофобласта
ПИБФ
NK
ЛАК
(Естественные киллеры)
(Лимфокин-активированные клетки)
Под воздействием ПИБФ не происходит
трансформации NK в ЛАК

16.

«СДВИГ» В СТОРОНУ Th2 ЛИМФОЦИТОВ*
Т-хелперы – посредники в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать-плацента-плод
Тh 1
Th (Т-хелперы)
Тh 2
воспалительные реакции
противовоспалительные реакции
выкидыш
сохранение беременности

17.

«СДВИГ» В СТОРОНУ Th2 ЛИМФОЦИТОВ
↓ Количество Th1
↑Количество Th2
Под воздействием ПИБФ происходит «сдвиг»
соотношения лимфоцитов в сторону Th 2, что
способствует сохранению беременности

18. Провоспалительные цитокины (Th1) обладают прямым эмбриотоксическим эффектом, а также ограничивают инвазию трофобласта, нарушая

его
нормальное функционирование. Их избыток ведет к
активации протромбокиназы и обуславливает
тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, а в
конечном итоге – выкидыш в 1 триместре
беременности. Если беременность сохраняется, то в
дальнейшем формируется первичная плацентарная
недостаточность

19.

МЕХАНИЗМЫ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА И ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ
Тh 1
• активация системы коагуляции
формирование тромбов
отслойка трофобласта
нарушение кровоснабжения плода
• прямой цитотоксический эффект
на клетки эмбриона и активация NK
Тh 2
• способствование
развитию трофобласта
• контроль ангиогенеза
• повышение продукции ХГ
• осуществление
иммуносупрессии
разрушение клеток
трофобласта
гибель и отторжение плода
нормальное развитие беременности

20.

ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ ИСХОД
БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ?
ПЛОД-ТРОФОБЛАСТ
ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ
СИНТЕЗ ПРОГЕСТЕРОНА
ДОСТАТОЧНЫЙ
НЕДОСТАТОЧНЫЙ
ДОСТАТОЧНЫЙ СИНТЕЗ ПИБФ
НЕДОСТАТОЧНЫЙ СИНТЕЗ ПИБФ
АСИММЕТРИЧНЫЕ АТ
СИММЕТРИЧНЫЕ АТ
Тh2 «СДВИГ»
Тh1 «СДВИГ»
NK КЛЕТКИ
ЛАК КЛЕТКИ
ЗАЩИТА ПЛОДА
РОДЫ
ЦИТОТОКСИЧЕСКАЯ АБОРТОГЕННАЯ РЕАКЦИЯ
ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

21.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНОВ
Прогестерон:
Утрожестан – натуральный микронизированный прогестерон
Масляный раствор прогестерона для инъекций 1% и 2,5% (Россия)
НАТУРАЛЬНЫЕ
19-норпрогестерон
Тимегестон
Несторон
Номегестрола
ацетат
Промегестон
17a-гидроксипрогестерон
Медроксипрогестерона ацетат
Медрогестон
Хлормадинона ацетат
Ципротерона ацетат
Спиролактон
Дроспиренон
Ретропрогестерон
СИНТЕТИЧЕСКИЕ
(Дидрогестерон дюфастон)
19-нортестостерон
Норэтиндрон
Норэтиндрона
ацетат
Норэтинодрел
Линестренол
Этинодиола
диацетат
Левоноргестрел
Дезогестрел
Норгестимат
Гестоден
Норгестрел
Genazzani A., 2006

22. Воспалительная реакция

Активация локальных иммунных реакций при
хроническом эндометрите приводит:
к активации протромбиназы – тромбозам,
инфарктам, отслойке трофобласта
к нарушению процессов плацентации
к нарушению инвазии и развития хориона
к прерыванию беременности

23. Как сохранить беременность при хр.эндометрите?

Низкий уровень прогестерона и низкая
чувствительность рецепторов
Низкий уровень PIBF, нет формирования
иммунотолерантности
Высокий уровень провоспалительных цитокинов и NKклеток
Необходима гестагенная поддержка
эффективным препаратом

24. Почему Дюфастон® ?

Высокое сродство к рецепторам прогестерона
= Эффективность при хр.эндометрите

25.

Дюфастон- ретроизомер прогестерона

26. Дюфастон® - эффективное сохранение беременности

Высокая биодоступность при приеме таблеток
per os
Сродство к рецепторам в 1,5 раза выше, чем у
прогестерона
Эффективное воздействие на иммунные
механизмы сохранения беременности

27.

28. Дюфастон® – эффективность в низкой дозе

Высокое сродство к рецепторам прогестерона
Метаболиты только с прогестагенной
активностью
Иммуномодулирующее влияние

29. Хронический эндометрит

Прегравидарная подготовка
Дюфастон® 2 таб. в день во вторую фазу цикла 2-3
мес.
Продолжение терапии с момента
положительного теста на беременность
Дюфастон® 2 таб. в день до 20 недели
беременности

30. Дюфастон® – показания при беременности

Дюфастон® – показания
беременности
Угрожающий выкидыш
при
40 мг однократно, затем по 10 мг каждые 8 часов
до исчезновения симптомов
Привычное невынашивание беременности
10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с
последующим постепенным снижением дозы

31.

Совместимость
супругов по системе
HLA
Антифосфолипидный
синдром (АФС)
Антиспермальные антитела
Антинуклеарные,
антигестоновые
антитела
1. Увеличение СD56+
2. Активация 19+5+
3. Увеличение А+5+

32. Специфические белки репродуктивной системы

ПАМГ – плацентарный альфа-1-микроглобулин
АМГФ – альфа – 2 – микроглобулин фертильности
ПАМГ – секретируется эндометриальными железами,
является продуктом стромальных клеток. Его
уровень зависит от степени децидуализации
эндометрия. ПАМГ – маркер структурной
полноценности эндометрия
АМГФ – начинает секретироваться железами
эндометрия во 2 фазу цикла. Он является
критерием функциональной полноценности желез
эндометрия

33. Алгоритм терапии при НБ и НЛФ (1 этап)

Нормализация психоэмоционального
состояния
Нормализация обменных процессов
Нормализация гемодинамических
нарушений
Коррекция гормональных изменений

34. Алгоритм терапии при НБ и НЛФ (2 этап)

При ановуляции
При «классической» НЛФ
НЛФ на фоне нормопрогестеронемии

35.

Гиперандрогения – патологическое
состояние организма, обусловленное
избыточной продукцией андрогенов,
синтезирующихся в яичниках и
надпочечниках. Выраженная
гиперандрогения приводит к
вирилизации и бесплодию. Причинами
невынашивания являются стертые формы
гиперандрогении, которые выявляются
при нагрузочных пробах, либо
возникают во время беременности

36.

Симптоматика гиперандрогении: гирсутизм,
себорея, акне, пористая кожа лица, очаговая
пигментация, стрии, ожирение, андроидный
тип телосложения, гипоплазия молочных
желез, матки, гипертрофия клитора,
нарушение менструального цикла,
ановуляция, нарушение генеративной
функции (частые «неразвивающиеся»
беременности в сроке 15-16 нед)

37.

Верификация формы гиперандрогении
Проба с прогестероном: дюфастон по 10 мг в
течение 5 дней
(+ при наличии менструально подобной
реакции)
Проба с дексаметазоном: по 0,5 4 раза в день
в течение 3 дней с 6 дня цикла (снижается на 8090% - надпочечниковая, а если на 50-60, то яичниковая
или смешанная)
Проба с АКТГ (синактен): 1мг, + при повышении на
190%

38.

Верификация формы гиперандрогении
Проба с дексаметазоном и ХГ:
Дексаметазон по 0,5 4 раза в течение 3 дней
(с 6 дня). Затем на фоне продолжающегося
приема дексаметазона ХГ вм по 1500- 3000 МЕ
ежедневно. Стероиды исследуют на 5 день (фон),
на 8 день (после дексаметазона) и на 11 день
(после ХГ) дни цикла. При яичниковой и
смешанной формах гиперандрогении после
введения ХГ уровень андрогенов повышается.

39. Применение СЭТ в акушерстве

Препараты СЭТ
ВОБЭНЗИМ
(7 ферментов+рутин)
ФЛОГЭНЗИМ
(2 фермента+рутин)
средняя терапевтическая
доза - 5-7 таб. х3 раза в день средняя терапевтическая
доза - 2-3 таб. х 3 раза в
день
профилактическая доза 3 таб. х 3 раза в день
Используется при
хронических
воспалительных процессах
ВОБЭ-МУГОС Е
( 3 фермента)
средняя
терапевтическая доза
3 таб. Х 3 раза в день
Используется при острых
воспалительных
процессах
Используется при
лечении
герпетической
инфекции

40. Препараты СЭТ

Состав препаратов
ВОБЭНЗИМ
ФЛОГЭНЗИМ
ВОБЭ МУГОС
Амилаза, мг
10
-
-
Липаза, мг
10
-
-
Панкреатин, мг
100
-
-
Трипсин, мг
24
48
40
Химотрипсин мг
1
-
40
Папаин, мг
60
-
100
Бромелаин, мг
45
90
-
Рутин, мг
50
100

41. Состав препаратов

Энзимные препараты
действуют системно
ВОСПАЛЕНИЕ
ИММУННАЯ СИСТЕМА
СОСУДИСТОТРОМБОЦИТАРНЫЙ
ГЕМОСТАЗ

42. Энзимные препараты действуют системно

Основные терапевтические
эффекты
Оптимизация течения воспалительного процесса
Противоотечный
Вторично аналгезирующий
Иммуномодулирующий
Фибринолитический
Антиагрегантный
Увеличение эффективности антибиотикотерапии
Снижение побочных эффектов заместительной гормональной терапии,
антибиотикотерапии, химио- и лучевой терапии

43. Основные терапевтические эффекты

Бустер-терапия
Терапия обеспечения
1. Улучшение условий доставки этиотропных препаратов вследствие:
улучшения всасывания
улучшения микроциркуляции крови, в том числе - в очаге воспаления
конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови
- альфа-2-макроглобулином и прочими
усиления некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления,
т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления
эффект очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так
и возбудителя
увеличение проницаемости мембран
2. Улучшение доступности рецепторного аппарата клетки-носителя
и возбудителя (важно для некоторых противовирусных средств)
3. Снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно - в
полостях, улучшающие условия для работы антибиотиков.

44.

Сервис-терапия
Терапия сопровождения
1. Снижение выраженности побочных эффектов этиотропных
препаратов:
уменьшение токсичности
гепатопротекция
уменьшение частоты и/или выраженности флатуленции,
метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи, кожного
зуда, фотодерматита и других эссенциальных побочных
эффектов антибиотикотерапии.

45.

Безопасность
Вобэнзим
Флогэнзим
Вобэ-Мугос
не токсичны
не тератогенны
не вызывают привыкания и синдрома
отмены
не угнетают выработку собственных
ферментов организма
совместимы со всеми лекарственными
препаратами

46. Безопасность

Противопоказания
Гемофилия
Тромбоцитопения
Индивидуальная непереносимость любого из
компонентов препарата
Проведение гемодиализа

47. Противопоказания

Планирование беременности:
вопросы здоровья
Хорошее питание
Важно соблюдать хорошо сбалансированную и здоровую
диету уже до беременности
Диета до зачатия должна содержать разумные
количества углеводов, белков, жиров, минералов
и витаминов
Употребление фолиевой кислоты в виде пищевых
добавок и пищи с ее высоким содержанием

48. Планирование беременности: вопросы здоровья

Профилактика
врожденных
пороков развития
новорожденных

49.

50.  

51.

Причины возникновения
врожденных пороков развития:
-Хромосомные болезни
-Наследственные заболевания
-Неблагоприятные воздействия внешней среды
-Несбалансированное питание
-Дефицит витаминов и минералов.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ МАГНЕ-В6 ПРИ ПРИВЫЧНОМ
НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ:
2+2 таб утром и вечером,
либо 1+1+2 таб / в сутки
С 5-6 недель до всего срока
беременности
Сидельникова В.М., Акушерство и гинекология, 6, 2002

59. СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ МАГНЕ-В6 ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ:

Типичные патологические комплексы,
ассоциированные с плацентарной
недостаточностью
Инфекция
Гестоз
Привычное невынашивание
Сахарный диабет
Аутоиммунные нарушения
Перенашивание
Последствия радиационных воздействий
и экологических влияний

60. Типичные патологические комплексы, ассоциированные с плацентарной недостаточностью

Основные направления
фармакотерапии ПН
Коррекция метаболических,
гемодинамических и иммунных
нарушений, связанных с заболеванием матери
Воздействие на патологические изменения маточноплацентарного кровообращения
Улучшение снабжения плода кислородом и энергетическими
веществами
Поддержание метаболического и биохимического равновесия в
плодной системе

61. Основные направления фармакотерапии ПН

Пути воздействия
медикаментозных препаратов
Расширение сосудов в системе мать – плацента - плод
Расслабление мускулатуры матки
Воздействие на систему гемостаза
Воздействие на сосудистую стенку
Стабилизация свойств клеточных мембран
Повышение устойчивости головного мозга плода к гипоксии
Коррекция иммунного гомеостаза

62. Пути воздействия медикаментозных препаратов

Флебодиа 600
Международное название: Диосмин
полусинтетический
Торговое название: ФЛЕБОДИА 600
Состав: диосмин полусинтетический,
коагрегированный
в таблетках по 600 мг, не содержит натрия и
сахарозы
Фармакологическая группа: ангиопротектор

63. Флебодиа 600

УЛУЧШЕНИЕ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
Уменьшение проницаемости
капилляров
Повышение резистентности
капилляров
Повышение
оксигенации тканей
Снижение степени
повреждения тканей

64. УЛУЧШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
ЗНАЧИМОСТЬ ПРЕПАРАТА
ФЛЕБОДИА 600 В ЛЕЧЕНИИ
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ

65.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование маточноплацентарно-плодового
кровотока проводилось
на УЗ приборе Voluson-730
Определение систоло-диастолического соотношения
(С/Д) в артериях пуповины, грудного отдела аорты
плода и сосудов плаценты
Исследование
кровотока в плаценте проводилось в
центральной, двух парацентральных и периферических
зонах
Компьютерная
обработка плацентограмм: VI- индекс
васкуляризации, FI - индекс кровотока

66. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возможности трехмерной
допплерометрии
контроль гемодинамических процессов в
плаценте
выявление ранних стадий нарушения
плацентарного кровотока
дифференциальная диагностика различных
вариантов нарушений внутриплацентарного
кровотока
патогенетическое обоснование терапии ФПН

67.

115
беременных женщин с ПН
в сроке 32-39 недель гестации
1 группа
75 (65,2%) беременных
2 группа (группа сравнения)
40 (34,8%) беременных
Всем беременным проводилась комплексная терапия ПН,
Пациенткам 1 группы в терапию
дополнительно был включен препарат флебодиа 600

68.

3D- реконструкция
маточно-плацентарного кровотока
до терапии
Гиповаскуляризация плаценты
за счет обеднения маточноплацентарного кровотока.
после терапии
Увеличение сосудистого
компонента в маточноплацентарной зоне.

69.

Исходы родов у беременных с ПН
%
МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
90
80
70
60
Кесарево сечение
50
40
самопроизвольные
роды
30
20
10
0
1 группа
2 группа
Перинатальных потерь не было

70.

Улучшает дренажную функцию
межворсинчатого пространства матки
Улучшает перфузию ворсин, устраняет
реологические нарушения
Улучшает состояние плацентарного и
плодового кровотоков

71.

Неинфекционные заболевания
1. Гинекологические: миома
матки
2. Экстрагенитальные: ССЗ,
Гипертоническая болезнь,
Заболевания почек и печени

72. Неинфекционные заболевания

Осложнения беременности
1. Гестозы
2. Аномалии прикрепления
плаценты
3. Неправильное положение
плода
4. Перерастяжение матки:
многоводие, многоплодие

73. Осложнения беременности

Врожденные и наследственные
заболевания
1. Хромосомные нарушения:
трисомия, моносомия,
триплоидия, тетраплоидия;
2. Хромосомные аберрации:
транслокации, инверсии,
мозаицизм - полиморфизм

74. Врожденные и наследственные заболевания

Травматические повреждения (ИЦН)
Виды ИЦН
Функциональная (НЛФ, гиперандрогения,
нарушение соотношения мышечной и
соединительной ткани в шейке матки,
гипоплазия и аномалии развития матки, миома
матки).
Органическая – посттравматическая, вторичная
(повторные выскабливания полости матки,
разрывы шейки матки).

75. Травматические повреждения (ИЦН) Виды ИЦН

Диагностика ИЦН
Клинический признак
Оценка в баллах
0
1
2
Длина
Норма
Укорочен
Менее 1,5
Церв.кана
Закрыт
Частично
проходим
Пропускает палец
Расположен Сакральн
ие ш.м.
Центральн «Кпереди»
Консистенц Плотная
ия
Размягчен
Мягкая
Предлежащая
часть
Прижата
Сегмент во входе
Над вход.

76. Диагностика ИЦН

Оценка степени ИЦН в баллах
Длина
шейки
матки
1,5
см
1
Цервикаль
ный канал
Консистен
ция
Истмус по
УЗИ
1 см Нар. Нар. плот. мягк < 0,9 >=
и ни- Зев Зев –
см
0,9
же
зак- 1
см
рыт пал.
2
1
2
1
2
1
2

77. Оценка степени ИЦН в баллах

Степень ИЦН
1. Шейка матки укорочена, мягкая,
цервикальный канал проходим для 1
пальца
2. Шейка матки укорочена, открытие
2-3 см
3. Шейка матки значительно
укорочена, открытие 3-4 см
4. Шейка матки значительно
укорочена, открытие 3-4 см, пролабирует
плодный пузырь

78. Степень ИЦН

Оценка степени выраженности ИЦН
I степень – плодный пузырь выше
внутреннего зева;
II степень - плодный пузырь на уровне
внутреннего зева, но не визуализируется;
III степень – плодный пузырь в просвете
цервикального канала;
IV степень - плодный пузырь пролабирует
во влагалище.

79. Оценка степени выраженности ИЦН

1955 год
S.Shirodkar
Предложил проводить
хирургическую коррекцию
ИЦН.

80. 1955 год S.Shirodkar

Время проведения хирургической
коррекции ИЦН
Хирургическая коррекция ИЦН
осуществляется в период от 13 до 27 нед
беременности
Срок проведения коррекциии определяется
индивидуально в зависимости от
возникновения клинических проявлений
С целью профилактики внутриматочной
инфекции целесообразно проводить операцию
в 13 – 17 нед

81. Время проведения хирургической коррекции ИЦН

Многоплодная беременность
Истмико-цервикальная недостаточность
до 48%!
Особенности :
при многоплодной беременности (ЭКО),
позднее проявление (16-19 недель у 25%, в 20-24 у 45%)

82. Многоплодная беременность

Показания к хирургической коррекции
ИЦН
Поздние самопроизвольные аборты и
преждевременные роды в анамнезе
(характерная клиника);
Клинические признаки ИЦН (зияние
наружного зева или всего цервикального
канала – «труба», укорочение шейки
матки).

83. Показания к хирургической коррекции ИЦН

Противопоказания к хирургической
коррекции ИЦН
Заболевания матери являющиеся
противопоказанием к пролонгированию
беременности;
Неразвивающаяся беременность, уродства
плода;
Повышенная возбудимость матки;
Кровяные выделения;
Локальные и/или общие признаки инфекции.

84. Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН

Основные варианты хирургической
коррекции функциональной ИЦН
Механическое сужение внутреннего
зева;
Механическое сужение наружного зева;
Сужение цервикального канала
(мышечные дупликатуры по боковым
стенкам шейки матки);

85. Основные варианты хирургической коррекции функциональной ИЦН

Основные варианты хирургической
коррекции при органической ИЦН
Сужение внутреннего зева;
Атипичное наложение швов (Т-образный
шов);
Коррекция ИЦН вне беременности.

86. Основные варианты хирургической коррекции при органической ИЦН

87. Хирургическая коррекция ИЦН

88. Хирургическая коррекция ИЦН

1 этап
2 этап
3 этап

89. “П-образные” швы на шейке матки

Особенности коррекции ИЦН при
пролабировании околоплодного пузыря
Системная антибактериальная терапия;
Наполнение мочевого пузыря перед
операцией;
При необходимости «погружение» плодного
пузыря тампоном с вазелиновым маслом;
Предпочтительно наложение П-образных
швов.

90. Особенности коррекции ИЦН при пролабировании околоплодного пузыря

Ошибки при хирургической коррекции
ИЦН
Неправильный выбор влагалищных зеркал;
Использование пулевых щипцов или щипцов Мюзо
вместо окончатых зажимов;
Выбор шовного материала (мерсилен –
эластичность, прочность, контрастный цвет);
Короткие лигатуры;
Контрольное введение расширителя Гегара;
Оценка выделений в раннем послеоперационном
периоде.

91. Ошибки при хирургической коррекции ИЦН

Ведение послеоперационного периода
Постельный режим 12 часов или более;
Этиопатогенетическая терапия;
Спазмолитики, β-миметики, нестероидные
противовоспалительные средства;
Санация влагалища (обработка «в зеркалах» 1-3 суток,
свечи с антибактериальными препаратами);
Системная антибактериальная терапия при пролабировании
плодного пузыря и как продолжение лечения УГИ;
Иммунокорригирующая терапия;
Пробиотики;
Осмотр через каждые 2 недели.

92. Ведение послеоперационного периода

При наличии обширной эрозии шейки матки и
при пролабировании плодного пузыря при
микробиологическом исследовании
обнаруживаются ассоциации 2-3 видов
микроорганизмов: эшерихий и энтерококков,
микоплазм и стрептококка группы А или В,
микоплазм, клебсиелл и энтерококков.

93. При наличии обширной эрозии шейки матки и при пролабировании плодного пузыря при микробиологическом исследовании обнаруживаются

Антибактериальные препараты:
Ингибиторозащищенные пенициллины
(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам);
Альтернатива: цефалоспорины II–III поколения
и аминогликозиды (гентамицин), макролиды (вильпрафен)

94. Антибактериальные препараты: Ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); Альтернатива:

Антибактериальная терапия часто дает
кратковременный эффект.
При повторных исследованиях наблюдается смена одних условнопатогенных видов бактерий другими. В условиях длительной
госпитализации на фоне сниженного иммунологического статуса
создаются условия для селекции госпитальных штаммов
микроорганизмов.
Следует назначать: иммуноглобулин по 25,0 мл внутривенно капельно
через день № 3.
Для снижения аллергических реакций –
Октагам по 2,5 г 2 раза с интервалдом в 2 дня.
Для профилактики осложнений : антигистаминные средства, обильное
питье (чай, соки, минеральная вода)

95. Антибактериальная терапия часто дает кратковременный эффект. При повторных исследованиях наблюдается смена одних

После проведения коррекции назначают:
1.Спазмолитики: но-шпа 0,04 г 3 раза в день, свечи с
папаверином, магне –В6.
2. β-миметики: гинипрал внутривенно капельно, гинипрал
по 2,5 мг (0,5 таблетки) 4 раза в день.
3. Индометацин по 25 мг 4 раза в день или в свечах по 100 м
1 раз в день 5 – 6 дней.
4. Метаболическая терапия.
5. Терапия, направленная на улучшение функции
фетоплацентарного комплекса.
6. Гестагены: утрожестан.

96. После проведения коррекции назначают: 1.Спазмолитики: но-шпа 0,04 г 3 раза в день, свечи с папаверином, магне –В6. 2.

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
Физиологический контроль уровня андрогенов
Положительный нейропротекторный
(анксиолитический,
седативный)
Токолитический
Антиальдостероновый

97.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ УРОВНЯ АНДРОГЕНОВ
Физиологическая регуляция
андрогенов
Контроль уровня мужских половых
гормонов в организме женщины
Влияние на половую
дифференцировку мозга плода

98.

ВЛИЯНИЕ АНДРОГЕНОВ
НА ПОЛОВУЮ ДИФФЕРЕНЦИРОВКУ МОЗГА ПЛОДА
Избыточная продукция андрогенов в организме
беременной или повышение уровня андрогенов в крови
Нарушение половой дифференцировки мозга плода
Критический период 12-28 недель
Мальчики:
Агрессивное поведение,
нарушение сексуальной
ориентации,
склонность к ССЗ
Девочки:
Преждевременное половое
созревание по
гетеросексуальному типу,
гирсутизм, другие проявления
вирилизации
Бруно де Линьер. «Натуральный прогестерон и его особенности», 2006 г.
А.Л. Тихомиров, Учебное пособие для врачей «Привычное невынашивание» (М.,
2008).

99.

ЭНДОГЕННЫЙ ПРОГЕСТЕРОН: МЕХАНИЗМ
РЕГУЛЯЦИИ УРОВНЯ АНДРОГЕНОВ, АНТИАНДРОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ
ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ РЕГУЛЯЦИИ
Конкуренция прогестерона и тестостерона за фермент 5a-редуктазу
Уменьшение образования дигидротестостерона, самого активного
метаболита тестостерона
Снижение непосредственного воздействия андрогенов на организм
ВТОРОЙ УРОВЕНЬ РЕГУЛЯЦИИ
Конкурентное взаимодействие естественного метаболита 5a-прегнандиона
с рецепторами тестостерона в эндометрии
Физиологическая регуляция андрогенов в органе - мишени
Примечание: Дигидротестостерон в 3 раза активнее
тестостерона и в 30 раз активнее андростендиона
Дигидротестостерон отвечает за чувства гнева и агрессии!

100.

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ЦНС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Естественный метаболит 5a-прегнанолон воздействует на ГАМК-структуры
головного мозга
• Нейропротекторное действие
• Анксиолитическое действие
• Седативное действие
«Серия плацебоконтролируемых исследований
подтвердила способность
прогестерона уменьшать чувство депрессии, тревоги,
нервного напряжения и раздражительности»

101.

ТОКОЛИТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
5b-прегнандиол: ингибирует связывание эндогенного окситоцина
с рецепторами в матке
5b-прегнанолон: конкурирует с активаторами сокращения
окситоцином, серотонином, АХ, ПРГ, Е2
5b-прегнандион, 5b-прегнандиол и 5b-прегнанолон: повышают
b-адренергический ответ, снижая количество b-адреналовых
рецепторов в матке

102.

СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРОИСХОДИТ ЗА СЧЕТ
АНТИАБОРТИВНОГО
ЭФФЕКТА ПИБФ
Синтез лимфоцитами ПИБФ
®
Синтез ПИБФ возможен только в присутствии достаточного
количества ПРОГЕСТЕРОНА

103.

®
Благодаря 100% идентичности натуральному прогестерону,
Утрожестан® способствует сохранению беременности,
обеспечивая адекватный иммуный ответ

104.

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ УТРОЖЕСТАНА® ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ
БЕРЕМЕННОСТИ
ВАГИНАЛЬНЫЙ ПУТЬ
ВВЕДЕНИЯ
ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПУТЬ
ВВЕДЕНИЯ
200-400 мг в сутки в течение
1-го и 2-го триместра
Во всех случаях Утрожестан® может применяться
вагинально, перорально и комбинированно, в
зависимости от ситуации, что удобно как для врача, так и
для пациентки!

105.

Осложнения после хирургической
коррекции ИЦН
Прорезывание тканей шейки матки,
пролежни, шеечно-влагалищные свищи,
отрывы шейки матки;
Несостоятельные швы (не снимать при
повторной операции);
Восходящая инфекция
Причины: хирургические погрешности, отсутствие этиопатогенетической
терапии, повышенная возбудимость матки, инфекционный процесс.

106. Осложнения после хирургической коррекции ИЦН

Нехирургические методы коррекции
ИЦН
Шеечные пессарии (кольцевидный, S –
образный, треугольный). Показания –
позднее формирование и ошибки в
диагностике ИЦН, сочетание с хирургической
коррекцией.
Гестагены: Цель – «выигрыш времени» для
антибактериальной терапии, уточнения
этиопатогенеза.

107. Нехирургические методы коррекции ИЦН

Выбор типа акушерского пессария
Тип
пессария
акуш.
Размер
верхней
трети
влагалища
Диаметр
Ш.м.
55-65
25-30
Менее 2
1
66-75
25-30
Менее 2
2
76-86
30-37
Наличие
родов
2 и более
3

108. Выбор типа акушерского пессария

Подготовка к родам и родоразрешение при
ИЦН
Снятие швов в 37 недель или ранее при развитии родовой
деятельности;
Микробиологический контроль перед родами;
Профилактика стремительных родов;
Профилактика травм мягких родовых путей;
Кесарево сечение: пластика шейки матки до
беременности, деформация шейки матки старыми
разрывами и рубцами;
Профилактика эндометрита.

109. Подготовка к родам и родоразрешение при ИЦН

Профилактика ИЦН
1. Коррекция гормональных
нарушений
2. Профилактика родового
травматизма