Врожденные и приобретенные дефекты и деформации носа, скуловой кости и дуги

1. Московский государственный медико-стоматологический университет ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА Кафедра челюстно-лицевой И ПЛАСТИЧЕСКОЙ

Врожденные и приобретенные дефекты
и деформации носа, скуловой кости и
дуги. Клиника, диагностика, методы
лечения
Для стоматологического факультета

2. Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы

1. Анатомия средней зоны лица
2. Кровоснабжение челюстно-лицевой области
3. Иннервация челюстно-лицевой области
4. Взаимоотношение скуловой кости с другими костями
лицевого скелета
5. Анатомия наружного носа
6. Общие принципы диагностики и лечения
повреждений челюстно-лицевой области
7. Принципы обезболивания при хирургическом
лечении дефектов и деформаций средней зоны лица.

3. Вопросы для контроля исходных знаний

1. Какова этиология приобретенных
дефектов и деформаций скуловой кости,
дуги и носа
2. Какова этиология врожденных дефектов и
деформаций скуловой кости, дуги и носа
3. Патогенез перелома скуловой кости, дуги
и костей носа

4. Методы обследования пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями скуловой кости , дуги и носа

1. Клинический
2. Рентгенологический
3. Компьютерная томография
4. Изготовление стереолитографической
модели
5. Консультации стоматоневролога и
невропатолога

5. 1. Анатомия средней зоны лица

Средняя зона лица представлена двумя верхнечелюстными костями, двумя скуловыми костями, носовой
костью, решетчатой костью, двумя слёзными костями.
Верхнечелюстная кость состоит из тела и четырех отростков.
Тело содержит большую воздухоносную верхнечелюстную пазуху которая открывается в носовую полость в среднем
носовом ходе. Имеет переднюю поверхность которая внизу переходит в
альвеолярный отросток, где имеются ряд возвышений соответствующие положению корней зубов. Передняя
поверхность верхнечелюстной кости отграничена от глазничной подглазничным
краем. Медиальной границей передней поверхности является носовая вырезка. Подвисочная поверхность отделена
от передней поверхности скуловым отростком и несет на себе бугор ( tuber maxilla) и большую небную борозду.
Носовая поверхность внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка. На ней расположен гребень для
нижней носовой раковины.
Отростки верхнечелюстной кости представлены: лобным; альвеолярным; небным; скуловым.
Скуловая кость парная и самая прочная из лицевых костей. Имеет 3 поверхности и 2 отростка. Боковая поверхность,
имеет вид четырехконечной звезды и слегка выступает в виде бугра. Глазничная поверхность участвует в
образовании стенок глазницы. Височная поверхность обращена в сторону височной ямки. Височный отросток,
соединяясь со скуловым отростком височной кости образуя скуловую дугу.

6.

Среднюю зону лица сверху ограничивает верхнеорбитальная линия, а снизу линия смыкания зубных
рядов. В эту зону должны быть включены следующие кости: носа, орбиты, скулового комплекса, верхней
челюсти.
Кости средней зоны лица имеют преимущественно вертикальный тип строения трабекул губчатого
вещества и наличие контрфорсов.
Контрфорсы (франц. contre-force - противодействующая сила) - скопления пластинок (утолщение)
компактного вещества кости верхней челюсти.
Различают лобно-носовой, скуловой, крылонёбный
и нёбный контрфорс (устой).
Лобно-носовой (передний) контрфорс (устой) соответствует боковой стенке носовой полости.
Проходит по краю носовой вырезки от фронтальных зубов альвеолярного отростка вверх к лобному
отростку верхней челюсти. Направляясь вверх он уравновешивает силу давления, которая развивается
между клыками в направлении снизу вверх.
Скуловой (боковой) контрфорс соответствует расположению первого моляра. Упирается в тело
скуловой кости и подкрепляется сзади скуловой дугой. Уравновешивает силу, которая создается
молярами в направлении снизу вверх и назад, а также вовнутрь.
Крылонёбный (задний) контрфорс образован бугром верхней челюсти в соединении с крылонёбным
отростком основной кости. Соответствует области больших коренных зубов.
Уравновешивает силу, которая развивается в направлении снизу вверх и сзади наперед.
Нёбный контрфорс образован нёбными отростками верхней челюсти. Уравновешивает силу
жевательного давления в поперечном направлении.

7. 2. Кровоснабжение челюстно-лицевой области

Общая сонная артерия - a.carotis communis, проходит в сонном треугольнике и на
уровне верхнего края щитовидного хряща или тела подъязычной кости делится на a.carotis
externa и a.carotis interna (бифуркация).
Наружная сонная артерия - a.carotis externa, снабжает кровью наружные части головы и шеи. От наружной
сонной артерии, несколько выше ее начала, отходит верхняя артериящитовидной железы, a.thvroidea
superior и направляется вниз и вперед к щитовидной железе.
По пути отдает a.laryngea superior, которая кровоснабжает слизистую оболочку гортани.
Язычная артерия, a.lingualis, отходит на уровне больших рогов подъязычной кости и
направляется вверх через треугольник Пирогова (образован задним краем m..mylohyoideus,
задним брюшком m.digastricus и стволом n.hypoglossus) к языку. Лицевая артерия, a.facialis
отходит несколько выше язычной артерии на уровне угла нижней челюсти, проходит внутри от
заднего брюшка m.digastricus и направляется к m.masseter , где у переднего его края
перегибается через нижний край челюсти на лицо. Затем эта артерия направляется к
медиальному углу глаза, где своей конечной ветвью - a.angularis анастомозирует с a.dorsalis
nasi (ветвь a.ophthalmica из системы внутренней сонной артерии). Кровоснабжает глотку и
мягкое небо, небные миндалины, поднижнечелюстную железу, мышцы дна полости рта ,
подъязычные железы, верхнюю и нижнюю губы. Восходящая глоточная артерия, a.pharynqea
assendens, начинается от внутренней поверхности наружной сонной артерии в самом ее начале
и кровоснабжает боковую стенку глотки, мягкое небо и частично небную миндалину, а также ее
ветви проникают в полость черепа к мозговым оболочкам. A.stemocleidomastoidea
направляется и кровоснабжает одноименную мышцу. Задняя ушная артерия, a.auricularis posterior
проходит над задним брюшком m.digastricus и идет к коже позади ушной раковины кровоснабжая кожу и
мышцы этой области, лицевой нерв и среднее ухо.

8.

Внутренняя сонная артерия (a.carotis interna) отходит от общей сонной артерии и
поднимается вверх, входит в canalis caroticus височной кости. В области шеи она ветвей не
отдает. В черепе она отдает следующие ветви:
— сонно-барабанные ветви, rr.caroticotvmpanici. проникают в барабанную полость ;
— глазная артерия, a.ophthalmica. проникает через canalis opticus в полость глазницы и
кровоснабжает твердую оболочку головного мозга, слезную железу ( a.lacrimalis ),
глазное яблоко и его мышцы, к векам (aa.palpebrales laterales et mediales ), к слизистой
оболочке носовой полости (aa.ethmoidales anterior et posterior), к коже надбровья
(a.supraorbitalis ), к коже носа ( a.dorsalis nasi);
— передняя мозговая артерия, a.cerebri anterior, кровоснабжает кору головного мозга;
— средняя мозговая артерия, a.cerebri media, снабжает кровью головной мозг;
— артерия сосудистого сплетения, a.chorioidea:
— задняя соединительная артерия, a.communicans posterior.

9.

Венозная кровь из органов полости рта и тканей челюстно-лицевой области оттекает по
системе яремных вен. Внутренняя яремная вена , v.jugularis interna получает кровь из
головы и шеи. Притоки внутренней яремной вены делятся на внутричерепные и
внечерепные. К первым относятся синусы твердой оболочки головного мозга и впадающие
в них вены мозга, черепных костей, глазницы, твердой оболочки. Ко вторым: лицевая вена,
v.facialis
(соответствует ходу соответствующей артерии, синоним - v.facialis anterior),
позадичелюстная
вена . v.retromandibularis (собирает кровь из височной и околоушной областей); глоточные
вены,
w.pharvnqeae; язычная вена, v.lingualis; верхние щитовидные вены, vv.thvroideae superiores
(соответствует ходу соответствующих артерий); средняя щитовидная вена, v.thvroideae
media
Общая лицевая вена (v.facialis communis) - вена, являющаяся непосредственным
общим стволом v.facialis anterior et v.retromandibularis (facialis posterior), впадающим
в v.jugularis interna.
Наружная яремная вена v.jugularis externa, начинается позади ушной раковины на
уровне угла нижней челюсти в области позадичелюстной ямки (спускается покрывая
m.platysma), пересекает m.stemocleidomastoidea и по заднему краю этой мышцы на уровне
подъязычной кости соединяется в общий ствол с передней яремной веной, v.jugularis
anterior, которые собирают кровь из небольших вен ниже подбородка и идут по передней
поверхности шеи вниз, вливается в v.subclavia.
Крыловидное венозное сплетение plexus venosus pterygoideus, находится в
подвисочной ямке. Собирает кровь от оболочек головного мозга, от верхнего глоточного
сплетения, от внутреннего, среднего и наружного уха, от околоушной железы,
жевательных мышц, частично из вены глазницы, от слизистой оболочки полостей носа и
рта, а также от зубов. Вливается в v.retromandibularis. v.facialis communis. а затем в
v.iuqularis interna.

10. 3. Иннервация челюстно-лицевой области

Челюстно-лицевая область получает иннервацию от двигательных, чувствительных и
вегетативных (симпатических, парасимпатических) нервов. Из двенадцати пар черепномозговых нервов в иннервации челюстно-лицевой области участвуют пятая
(тройничный),седьмая (лицевой), девятая (языко-глоточный), десятая (блуждающий) и
двенадцатая (подъязычный) пары. Чувство вкуса связано с первой парой - обонятельным
нервом.
К чувствительным нервам относятся тройничный, языкоглоточный, блуждающий
нервы, а также ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной нерв и малый
затылочный). Нервные волокна идут от двигательных ядер (находящихся в стволе
головного мозга) к жевательной мускулатуре (тройничный нерв) , к мимическим мышцам
(лицевой нерв), к мышцам неба и глотки (блуждающий нерв), к мускулатуре языка
(подъязычный нерв).

11.

Тройничный нерв является смешанным. Чувствительные нервные волокнанесут
информацию о болевой, тактильной и температурной чувствительности от кожи лица,
слизистых оболочек полостей носа и рта, а также импульсы от механорецепторов
жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстных суставов. Двигательные волокна
иннервируют следующие мышцы: жевательные, височные, крыловидные, челюстноподъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также мышцу, которая напрягает
барабанную перепонку и поднимающую небную занавеску.
От тройничного узла отходят три чувствительных нерва: глазничный, верхнечелюстной и
нижнечелюстной.
Глазничный нерв является первой ветвью тройничного нерва. Проходит вместе с
глазодвигательным и блоковидным нервами в толще наружной стенки пещеристого (кавернозного) синуса и вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Перед
вступлением в
эту щель нерв делится на три ветви: лобную, носоресничную и слезную.
Носоресничный нерв входит в глазницу вместе со зрительным нервом и глазной
артерией через общее сухожильное кольцо. Его ветвями являются длинные и короткие
ресничные нервы, которые идут к глазному яблоку от ресничного узла, а также передний
решетчатый нерв (иннервирует слизистую оболочку переднего отдела боковой стенки
полости
носа, кожу верхушки и крыльев носа) и задний решетчатый нерв (к слизистой оболочке
клиновидной и задней стенке пазухи решетчатой кости).

12.

Слезный нерв подходя к слезной железе делится на верхнюю и нижнюю ветви.
Последняя у наружной стенки глазницы анастомозирует со скуловым нервом, идущим от
верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Иннервирует слезную железу, конъюктиву,
наружный угол глаза и наружную часть верхнего века.
Верхнечелюстной нерв - вторая чувствительная ветвь тройничного нерва. Выходит из
полости черепа через круглое отверстие и вступает в крылонебную ямку. В последней,
верхнечелюстной нерв разделяется на скуловой, подглазничный и ветви, направляющиеся к
крылонебному узлу.
Скуловой нерв входит в глазницу через нижнюю глазничную щель и делится в скуловом
канале на скуловисочную и скулолицевую ветви, которые выходят через соответствующие
отверстия в скуловой кости и направляются к коже этой области.
Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, слизистую оболочку преддверия
носа, крыльев носа, верхней губы, кожу, слизистую оболочку и переднюю поверхность десен.
Верхние альвеолярные нервы отходят на значительном протяжении от подглазничного нерва.
Задние верхние альвеолярные ветви отходят еще до входа подглазничного нерва в глазницу,
затем спускаются по бугру верхней челюсти и входят в нее через соответствующие отверстия.
Средняя верхняя альвеолярная ветвь отходит в области подглазничной борозды, через
отверстие на ее дне проникает в средний альвеолярный канал, по которому спускается вниз в
толще боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Передние верхние альвеолярные ветви
отходят в передних отделах подглазничного канала, через соответствующие отверстия
проникают в альвеолярные каналы и спускаются по ним вниз в толще передней стенки
верхнечелюстной пазухи.
Все перечисленные верхние альвеолярные ветви анастомозируют между собой (через
многочисленные костные каналы), образуя верхнее зубное сплетение. От последнего отходят
ветви для иннервации зубов и слизистой оболочки десны верхней челюсти.

13.

Лицевой нерв - седьмая пара черепно-мозговых нервов. Является
двигательным нервом иннервирующим мимические мышцы лица, мышцы свода черепа, мышцу
стремени, подкожную мышцу шеи, шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной
мышцы.
Кроме двигательных волокон нерв несет вкусовые (для языка) и секреторные волокна
(для слюнных желез дна полости рта).
Лицевой нерв выходит из черепа через шило-сосцевидное отверстие, идет ниже
наружного слухового прохода и латерально от заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружной
сонной артерии к околоушной железе, которую прободает.

14.

В черепе лицевой нерв отдает следующие ветви: 1) к слуховому нерву; 2) большой
каменистый нерв, который идет к крылонебному ганглию; 3) барабанную струну - к
язычному нерву; 4) к блуждающему нерву; 5) к мышце стремени.
После выхода из черепа лицевой нерв отдает следующие ветви: 1) задний ушной нерв для затылочной мышцы и мышц, изменяющих положение ушной раковины; 2) ветвь для
заднего брюшка двубрюшной мышцы, которая разделяется на шило-подъязычную ветвь
(идет к одно-именной мышце) и анастомозирующую ветвь к языкоглоточному нерву.
В глубине околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю (более толстую)
височно-лицевую и нижнюю (меньшую) шейно-лицевую ветви. Радиально расходящиеся в
околоушной железе ветви лицевого нерва называются большой гусиной лапкой. Все ветви
делятся на три группы:
1) верхнюю - височные и скуловые ветви ( для мышц наружного уха, лба, скуловой и
круговой мышцы глазницы );
2) среднюю - щечную ветвь (для щечной мышцы, мышц носа, верхней губы, круговой
мышцы рта, треугольной и квадратной мышц нижней губы);
3) нижнюю - краевая ветвь нижней челюсти (для квадратной мышцы нижней губы,
подбородочной мышцы), шейная ветвь (для подкожной мышцы шеи).
Лицевой нерв анастомозирует со следующими чувствительными нервами: ушновисочным, скуловым, щечным, подглазничным, язычным, подбородочным, слуховым и
блуждающим нервами.

15. 4. Взаимоотношение скуловой кости с другими костями лицевого скелета

Скуловая кость – первая входит в состав боковых отделов лицевого черепа. На ней
различают три поверхности: латеральная поверхность, глазничная поверхность, височная
поверхность.
От верхнего угла тела кости отходит лобный отросток, он соединяется со скуловым
отростком лобной кости, образуя лобно-скуловой шов, и с большим крылом клиновидной
кости , составляя клиновидно-скуловой шов. Соединяясь с верхней челюстью скуловая
кость образует скуловерхнечелюстной шов.
От заднего угла скуловой кости отходит височный отросток, он соединяется со скуловым
отростком височной кости посредством височно-скулового шва образуя скуловую дугу.

16. 5. Анатомия наружного носа

Наружный нос состоит из хрящевой (мобильной) части и костного скелета, образованного в
верхнем отделе носовыми отростками (processes nasales) лобной кости и носовыми костями,
к которым снизу и сбоку примыкают лобные отростки верхнечелюстной кости.
Хрящевая часть составлена из ряда хрящей (парные треугольные и крыльные хрящи, а
также сесамовидные, варьирующие в отношении как числа, так и величины).
Треугольный боковой хрящ (cartilago triangularis) медиальной стороной расположен
параллельно спинке носа; нижняя часть сливается с хрящевой частью перегородки носа.
Задняя часть треугольного хряща достигает нижнего края носовой кости, а нижняя его
сторона граничит с верхним краем крыльного хряща.
Крыльные хрящи (cartilagines alares) обеих сторон, соприкасаясь по средней линии,
образуют кончик носа и принимают участие в образовании твердой основы крыла носа,
ограничивая носовые отверстия - ноздри (nares) каждой стороны.
Хрящи соединяются друг с другом фиброзной тканью.
Мышцы наружного носа расположены в области носовых крыльев и служат для расширения
входа в нос (mm. levatores alae nasi) и сужения носовых отверстий (mm. compressores nasi et
depressores alae nasi).

17. 6. Общие принципы диагностики и лечения повреждений челюстно-лицевой области

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области чаще всего вызываются механической травмой. Проблемы травматологии остаются актуальными и в
настоя-щее время, т.к. рост травматизма неуклонно увеличивается.
В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делят на производственные (промышленные и сельскохозяйственные) и непроизводственные (бытовые,
транспортные, уличные, спортивные).
Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно - лицевой области и шеи чаще
являются следствием механической травмы.
По характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делит на две основные
группы:
1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы; с нарушением целостности
кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны):
2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением
целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

18.

Ушибы (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого
нарушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого
предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих
тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи. В подлежащих
тканях наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция)
тканей кровью. Образуются кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой
оболочки или гематомы - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них
полости, содержа щей жидкую или свернувшуюся кровь. Наличие рыхлой клетчатки
способствует быстрому развитию и обширному распространению отеков, кровоподтеков и
гематом.
Лечение ушибов мягких тканей в первые два дня после травмы заключается в наложении
холода (пузырь со льдом каждый час с перерывом на 15-20 минут) на данную область. С
третьего дня после травмы можно назначать тепловые процедуры (УФ- облучение в эритемной
дозе, соллюкс, УВЧ- терапия, ультразвук, фонофорез с йодом или лидазой, электрофорез анестетиков, парафинотерапия, согревающие компрессы и др.). На область ушибов можно назначать троксевазин (гель 2%), гепароид, гепариновую мазь, долгит - крем (крем, содержащий ибупрофен) и другие мази.
При свежих гематомах мягких тканей (в первые двое суток) показан холод, с 3-4 дня - тепловые процедуры. Гематомы вскрывают при их нагноении и инкапсулировании (организовавшаяся гематома).
В большинстве случаев при изолированных ушибах мягких тканей пострадавшие лечатся
амбулаторно, а при сочетанных повреждениях (с костями лицевого скелета) - госпитализируются в челюстно-лицевые отделения.

19.

Ссадина - это ранение (механическое повреждение) поверхностных слоев кожи
(эпидермиса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще всего возникают на выступающих
частях лица - нос, подбородок, лоб, надбровные и скуловые области. Ссадины часто
сопровождают ушибымягких тканей, реже - раны лица и шеи. Занимают около 8% среди
всех повреждений мягкихтканей (по данным нашей клиники). В заживлении ссадины
выделот образования ссадины до появления корочки (до 10-12 часов); зарастание дна
ссадины до уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48
часов); эпителизация (до 4-5 дней); отпадение корочки (на 6-8-10 сутки); исчезновение
следов ссадины (на 7-14 сутки). Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров
ссадины. Заживление происходит без образования рубца.
Лечение ссадины заключается в обработке ее 1%-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 3%-5% спиртовым раствором йода.
Рана (vulnus) - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их
толщину (чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием.
Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие (в полость
рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глазницу и др.).
В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны: ушибленная
(v.contusum); рваная (v.laceratum); резаная (v.incisum); колотая (iy.punctum); рубленая
(v.caesum); укушенная (v.morsum); размозженная (v.conquassatum); скальпированная.

20.

Ушибленные раны - возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом
окружающих тканей; характеризуются обширными зонами первичного и, особенно,
вторичного травматического некроза. Наблюдаются в результате действия тупых предметов с
небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара в местах, близко
расположенных к кости (надбровная и скуловая области, нижнеглазничный край, область
подбородка и носа).
Рана имеет неровные края, кожа вокруг нее гиперемирована и покрыта точечными кровоизлияниями, имеются кровоподтеки, а также возможна зона краевого некроза. Наблюдается
обильное кровотечение. Часто происходит ее загрязнение. Умеренно выражено зияние раны
из-за растягивания краев мимических мышц. При ударе в область щеки, верхней и нижней
губы, в результате повреждения зубами, могут образоваться раны на слизистой оболочке .
Таким образом раны инфицируются микрофлорой ротовой полости. Истекающая через рану
слюна раздражает кожу.
Ушибленные раны лица часто сопровождаются переломами костей лицевого скелета.
Рваная рана - рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характеризуется
неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их
повреждения.
Раны образуются: при ударах неровными предметами, при падении, производственных
или спортивных травмах и других случаях. Чаще встречаются ушибленно - рваные раны, которые характеризуются: неровными краями; неправильной формой; на краях видны мелкие обрывки тканей; наличием кровоизлияний вокруг ран и по их краям.

21.

Резаная рана - рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или
веретенообразной формой, ровными параллельными краями и почти полным отсутствием
первичного травматического некроза. В резаных ранах может преобладать длина над
глубиной.
Непосредственно после травмы раны обычно сильно кровоточат. Влияние микробного
загрязнения незначительно. Резаные раны, даже если они не проходят через глубокие слои
мягкихтканей челюстно-лицевой области, довольно сильно зияют. Это происходит из-за
ранения мимических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану.
Колотая рана - рана, нанесенная острым предметом с небольшими поперечными размерами; характеризуется узким и длинным раневым каналом. Всегда имеется входное отверстие и раневой канал. Если ранение проникающее, то рана имеет и выходное отверстие.
Расхождение краев раны незначительное, возможно образование гематом и карманов, которые не соответствуют величине наружной раны. В результате повреждения крупных
сосудов (наружная сонная артерия или ее ветви) может развиться значительное
кровотечение. А при проникновении колотой раны в ротоглотку или трахею возможно
возникновение аспирационной асфиксии.
Рубленая рана - рана от удара тяжелым острым предметом. Имеют щелевидную
форму, характеризуются большой глубиной. В отличие от резаных ран имеют более
обширное повреждение мягких тканей и краев раны. Чаще всего эти повреждения
сопровождаются переломами костей лицевого скелета и могут быть проникающими в
полости (рта, носа, глазницы, черепа, верхнечелюстную пазуху). Переломы костей обычно
оскольчатые. Микробное загрязнение обычно выраженное.

22.

Укушенная рана - рана, нанесенная зубами животного или человека; характеризуется
инфицированностью, неровными и раздавленными краями. Чаще наблюдаются в области
носа, уха, губ, щек, брови. Особенность повреждений (приукусах человека) - это
инфицирование за счет микрофлоры полости рта, а также присоединение вторичной
инфекции или загрязнение раны.
Размозженная рана - рана, при нанесении которой произошло раздавливание и разрыв
тканей (взрывы). Характеризуется обширной зоной первичного травматического некроза,
частым повреждением костей лицевого скелета, раны обычно проникающие (в полость рта
или носа, глазницу, верхнечелюстную пазуху). Нередко повреждаются
глубокорасположенные ткани и органы (слюнные железы, глазное яблоко, гортань, трахея,
язык, зубы) и крупные сосуды, нервы. Возникают обильные кровотечения, возможна
асфиксия.
Скальпированная рана - рана с полным или почти полным отделением обширного
лоскута кожи. Встречается, в основном, на выступающих участках лицевого скелета (нос,
лоб, скуловая область, подбородок и др.). Характеризуется микробной инфицированностью
и внедрением инородных частиц (песок, уголь и др.) в ткани. Заживление происходит под
кровяной коркой, которая образуется на раневой поверхности.

23. 7. Принципы обезболивания при хирургическом лечении дефектов и деформаций средней зоны лица.

Выбор анестезии (эндотрахеальный наркоз, тотальная внутривенная анестезия и
др.) и оценка анестезиологического риска является компетенцией анестезиолога,
но при этом учитывается мнение хирурга и больного с записью в истории болезни.
Ответственен за выбор анестезии - анестезиолог. Запись в истории болезни должна
заканчиваться заключением анестезиолога о предполагаемом варианте
премедикации и наркоза.
Выбор и планирование проведения общей анестезии в каждом конкретном случае
зависит от эрудиции и опыта анестезиолога, оснащенности анестезиологическим
оборудованием, наличия медикаментозных средств и характера клинической
ситуации.
Вариантами анестезиологического обеспечения при разлитых воспалительных
процессах челюстно-лицевой области являются различные методики
комбинированного обезболивания, тотальной внутривенной анестезии.
При огнестрельных проникающих или сквозных ранениях, когда необходима
ревизия раневого канала, при обширных дефектах мягких тканей лица и костей
лицевого скелета, проводится только эндотрахеальный наркоз. При
невозможности интубации трахеи производится трахеостомия.

24.

При продолжительных и травматичных вмешательствах в полости рта, а также
при различных операциях в челюстно-лицевой области, когда проблематично или
невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей,
предпочтение отдается проведению эндотрахеального наркоза с различными
вариантами комбинирования ингаляционных и внутривенных анестетиков,
миорелаксантов, центральных аналгетиков.
Местная анестезия остается основным способом обезболивания в амбулаторной и
стационарной стоматологической практике, эффективность которой зависит от
нескольких факторов: используемых местноанестезирующих средств, техники
обезболивания, анатомических особенностей расположения ветвей тройничного
нерва, строения нижней и верхней челюстей, состояния пациента.
Эффективность местного анестетика зависит от значения константы
диссоциации, степени диффузии местного анестетика в нервное волокно,
коэффициента разделения, молекулярной структуры, процента концентрации
анестетика и вазоконстриктора, процента связывания с белками плазмы крови.
Критерии выбора местных анестетиков сводятся к их эффективности,
безопасности, характеру вмешательства, индивидуальным особенностям
пациента.

25. Какова этиология приобретенных дефектов и деформаций скуловой кости, дуги и носа

Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми или закрытыми, линейными или оскольчатыми, без смещения отломков или со смещением отломков, огнестрельными и неогнестрельными. Типичные места при переломе скуловой кости: от
подглазничного шва до скулоальвеолярного гребня (пальпируется снаружи и со стороны
полости рта в виде "ступеньки"), в области лобно - скулового и скуло - височного шва. При
ее повреждении тело скуловой кости смещаетсякнутри и кзади, что приводит к нарушению
целостности наружной стенки глазницы, а при развороте отломка по оси - повреждению
верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки ивозникновением носового
кровотечения.
Переломы скулового комплекса:
1-скуловой кости;
2- скуловой дуги.

26.

При изолированном переломе скуловой дуги имеется западение мягких
тканей за счетсмещения отломков кнутри и вниз. Западение мягких тканей
маскируется за счет быстро возникающего отека. Отмечается, в той или иной
степени выраженности, ограничение и болезненность при открывании рта, а
также затруднение боковых движений нижней челюсти на поврежденной стороне.
Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней
челюсти, сместившимся отломком скуловой дуги, но и с травмой (повреждением)
собственно жевательной и височной мышц. На рентгенограмме в аксиальной
проекции имеется деформация скуловой дуги и нарушение ее непрерывности.

27.

Повреждение костей носа чаще наблюдается у мужчин и у детей. В большинстве
случаев при травмах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При
сильных ударах происходит перелом лобных отростков верхнечелюстных костей и
стенок придаточных пазух носа. Кости носа ломаются как при боковом ударе, так и
при нанесении травмы спереди назад в область его основания. Кости носа плоские
и тонкие, поэтому их переломы чаще бывают многооскольчатыми. Костные
отломки смещаются вовнутрь, кнаружи и кзади.
Классификация переломов костей носа Ю.Н. Волкова, предложенная в 1958 году.
Согласно этой классификации все повреждения костей носа делятся на три группы:
• 1. Переломы костей носа без смещения отломков и без деформации наружного
носа (открытые и закрытые);
• 2. Переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа
(открытые и закрытые);
• 3. Повреждения носовой перегородки.

28.

Схема перелома костей носа (фронтальный разрез):
I:1- носовая перегородка; 2- носовые кости; 3-лобные кости;
II- перелом в виде уплощения носового свода вследствие разъединения швов
между носовыми
костями, между лобными отростками и носовыми костями.
III- перелом носа с разъединением шва между носовой костью и лобным отростком
на стороне
удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне;
VI- перелом с боковым смещением спинки носа и западением отломков носового
ската внутрь.

29. Свободная пересадка кожи в области кончика носа после удаления ринофимы

30. Пластика крыла носа по Суслову

31. Пластика дефекта кончика носа местными тканями

32. Дефект кожно-хрящевого отдела носа в результате базалиомы

33. Базалиома носа

34. Посттравматическая деформация средней зоны лица

35.

36.

Врождённые деформации носа, в зависимости от их выраженности, разделены на 3
степени:
При односторонних и асимметричных двусторонних расщелинах верхней губы и
альвеолярного отростка.
Первая степень — одностороннее уплощение купола кончика носа, смещение оси
спинки носа на 1-4 ° от передней носовой ости и основания кожной перегородки от
средней плоскости на4мм;
Вторая степень — уплощение крыла, укорочение кожной перегородки и западение
основания крыла носа по стороне расщелины, отклонение спинки носа от срединной
плоскости не превышает 8 °, а смещение носовой ости и основания кожной перегородки не
более 8мм;
Третья степень — крыло на стороне расщелины растягивается, полностью теряет
форму, основание его смещено кзади, носовые кости уплощены, ось спинки носа
отклоняется от срединной плоскости более чем на 8 °, а передняя носовая ось - более 8мм.

37.

Методы обследования пациентов с врожденными и
приобретенными дефектами и деформациями скуловой кости ,
дуги и носа
Прежде всего, необходимо оценить истинные размеры дефекта или истинную степень
деформации, так как края дефектов практически во всех случаях (если они мобильны) в
большей или меньшей степени смещаются относительно друг друга под влиянием тяги
мышц и в процессе рубцевания. Поэтому важнейшим моментом является то, что
смещенные в неправильное положение ткани необходимо вернуть в их нормальное
анатомическое положение. После этого оценивается длина, ширина, глубина дефекта, а
также послойное строение тканей, которые подлежат восстановлению.
Определяется состояния окружающих тканей. Прежде всего, выявляется наличие
воспаления, которое необходимо купировать. Оценка характера и степени рубцовых
изменений в тканях по соседству с дефектом, наличие кожных заболеваний и
новообразований кожи, ее тургора, цвета, мобильности имеет особое значение при
планировании местно-пластических операций.
Следует оценить характер и степень имеющихся функциональных нарушений: ограничение
открывания рта, нарушение движений нижней челюсти, жевания, дыхания, глотания, речи и
другие.
Обращают особое внимание на отдельные сохранившиеся части органов, мышц, которые
могут быть использованы в ходе восстановительной операции.
Выявляется характер и количество предшествующих операций.

38. Изготовление стереолитографической модели

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

Задача 1
Больной, 30 лет, обратился с жалобами на выраженную припухлость в области
левой половины лица и отсутствие чувствительности в подглазничной области
слева. Из анамнеза выяснено, что около 3-х суток назад получил травму
челюстно-лицевой области. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. За
медицинской помощью не обращался. При осмотре определяется значительный
отек мягких тканей в подглазничной области слева, имеется кровоизлияние в
нижнее веко слева, парестезия кожи подглазничной области слева, ограничение
открывания рта до 2,0 см., пальпаторно определяется симптом "ступеньки" по
нижнеглазничному краю слева. Со стороны полости рта патологии не
выявлено.
Вопросы:
1.
Проведите обоснование диагноза?
2.
Какое дополнительное исследование необходимо провести?
3.
Поставьте диагноз?
4.
Наметьте план лечения?
5.
Необходимо ли назначение антибиотиков в данном случае?

47.

1.
Ответы к задаче 1
Имеется три основных и специфических признака для данного
патологического состояния. Это: парестезия кожи подглазничной области,
ограничение открывания рта, симптом "ступеньки" по нижнеглазничному
краю.
2.
Необходимо рентгенологическое исследование.
3.
Перелом скуловой кости слева.
4.
5.
Под местной анестезией с премедикацией или под наркозом проводится
репозиция скуловой кости крючком Лимберга (наружный подход) или
элеватором Карапетяна (внутриротовой способ). В дальнейшем показано
физиолечение. Противовоспалительная терапия.
Нуждается

48.

Задача 2
Больная, 22 лет, поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии после автоаварии
с жалобами на ссадины и боли в области левой половины лица, затрудненное
открывание рта. Два дня назад была избита неизвестными лицами. Сознание не
теряла, тошноты, рвоты не было. Из перенесенных заболеваний указывает на
детские и частые простудные болезни, а также на перелом нижней челюсти слева
около 8 месяцев назад. В настоящее время по общему статусу считает себя здоровой.
При осмотре определяется отечность мягких тканей подглазничной области слева,
при пальпации определяется неровность в области нижнеглазничного края, рот
открывается на 2,0 см. В полости рта: прикус не нарушен, определяется симптом
“ступеньки” в области скуло-альвеолярного гребня слева, подвижности фрагментов
нижней челюсти слева в области места бывшего перелома нет, зуб 3.7 отсутствует.
Имеется утолщение кости по нижнечелюстному краю слева в проекции 3.6, 3.7 зубов.
Вопросы:
1.
Проведите обоснование диагноза, каких сведений недостает для постановки
диагноза?
2.
Поставьте диагноз?
3.
Составьте план лечения?
4.
Имеет ли значение для составления плана лечения предшествующий перелом
нижней челюсти?
5.
Какой вид обезболивания предпочтителен при репозиции скуловой кости наружным
доступом?

49.

1.
2.
3.
4.
5.
Ответ к задаче 2
Имеется три специфических признака для данного патологического
состояния. Это: парестезия кожи подглазничной области, ограничение
открывания рта, симптом "ступеньки" по нижнеглазничному краю и по скулоальвеолярному гребню. Недостает данных рентгенологического исследования.
Перелом скуловой кости слева со смещением.
Асептическая обработка ссадин лица, введение противостолбнячной
сыворотки; репозиция скуловой кости одним из способов (наружный или
внутриротовой).
Для составления плана лечения предшествующий перелом нижней челюсти
значения не имеет.
Общее обезболивание.

50.

Задача 3
Больной, 37 лет, предъявляет жалобы на боль и отек в области левой
половины лица. Из анамнеза выяснено, что травму получил сутки назад в
драке. Сознание не терял. Из перенесенных заболеваний: простудные
болезни; два года назад получил перелом правого предплечья и правой
голени в результате автоаварии. Год назад был перелом нижней челюсти
слева в области подбородка. В настоящее время по общему статусу считает
себя здоровым. При местном осмотре определяется отек мягких тканей
скуловой области слева с тенденцией к распространению на левую щечную
область, пальпаторно определяется некоторое западение мягких тканей и
нарушение кривизны в области скуловой дуги слева. Рот открывается на 2,0
см. В полости рта зуб 2.4 отсутствует, остальные зубы неподвижны, в
прикусе. Подвижности в месте бывшего перелома нет, но имеется утолщение
кости по нижнечелюстному краю слева в проекции 3.3, 3.4, 3.5 зубов.
Вопросы:
1.
Проведите обоснование диагноза?
2.
Поставьте диагноз?
3.
Составьте план лечения?
4.
Определите нехарактерные для данного заболевания признаки?
5.
Необходимо ли бимаксиллярное шинирование в данном случае?
6.

51.

1.
2.
3.
4.
5.
Ответ к задаче 3
Специфическими признаками для данного состояния являются: западение
мягких тканей скуловой области, нарушение целостности скуловой дуги,
ограничение открывания рта.
Перелом скуловой дуги слева.
Репозиция скуловой дуги внеротовым способом под местной анестезией с
премедикацией. В послеоперационном периоде возможно
физиотерапевтическое воздействие на область травмы.
Нехарактерным признаком для данного заболевания являются утолщение
кости; по нижнечелюстному краю в области бывшего перелома нижней
челюсти, что связанно с наличием консолидации фрагментов нижней
челюсти и образованием костной мозоли, а также предшествующие
переломы конечностей.
Не плнируется.

52.

Задача 4
Больной Н., обратился с жалобами на гематому и отек в области верхнего и
нижнего века глаза, боль в области спинки носа. Из анамнеза получил
травму (избит неизвестными), травма свежая. При обследовании симптом
«очков», сознание не терял, при пальпации костей носа отмечается
болезненность и слабая подвижность костных фрагментов.
Вопросы:
Какой предварительный диагноз можно поставить?
Какие дополнительные виды рентгенологического обследования и виды
рентгенограмм необходимы в данном случае?
Рекомендованное лечение?
Показана ли консультация окулиста в данном случае?
Показана ли госпитализация в стационар?

53.

1.
2.
3.
4.
5.
Ответ к задаче 4
Посттравматическая гематома мягких тканей пароорбитальных областей,
перелом костей носа без смещения.
Рентгенограмма костей носа в боковой проекции, рентгенограмма в носоподбородочной проекции.
Холод, физиотерапия, нанесение на кожу в области гематом мазей,
рассасывающих гематомы.
Консультация окулиста не показана.
Не нуждается в госпитализации.

54.

Задача 5
Пациент обратился с жалобами на деформацию носа. Со слов пациента
травма свежая, избит неизвестными, сознание не терял, тошноты, рвоты не
было. При обследовании отмечается крепитация и смещение боковой
стенки основания носа.
Вопросы:
1. Какой диагноз можно поставить?
2. Какой дополнительный рентгенологический метод обследования
необходим?
3. Какое хирургическое лечение показано?
4. Под каким видом обезболивания показано оперативное вмешательство?
5. Какой способ фиксации используется в данном случае?

55.

1.
2.
3.
4.
5.
Ответ к задаче 5
Перелом боковой стенки основания носа со смещением.
Рентгенограмма придаточных пазух носа.
Репозиция боковой стенки носа элеватором Волкова.
Операция проводится под местной анестезией с внутривенным
обезболиванием.
Тампонада носовых ходов и гипсовая повязка.

56.

1. ДОПОЛHИТЕЛЬHЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАHИЯ ДЛЯ ДИАГHОСТИКИ
ПЕРЕЛОМОВ СКУЛОВОЙ КОСТИ
1) ЭОД
2) биопсия
3) pентгеногpафия
4) pадиоизотопное
5) цитологическое

57.

2. СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА СКУЛОВОЙ
КОСТИ
1) дефоpмация носа, гематома
2) гематома скуловой области
3) кpовоизлияние в нижнее веко
4) кpовотечение из носа, головокpужение
5) уплощение скуловой области, диплопия

58.

3. ПРИЧИHА ВОЗHИКHОВЕHИЯ
ДИПЛОПИИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ СКУЛОВОЙ
КОСТИ
1) тpавма глазного яблока
2) воспалительная pеакция
3) смещение глазного яблока
4) тpавма зpительного неpва
5) интpаоpбитальная гематома

59.

4. ПРИ ПЕРЕЛОМЕ СКУЛОВОЙ КОСТИ
ПАРАСТЕЗИЯ КРЫЛА НОСА И ВЕРХНЕЙ
ГУБЫ ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕДСТВИИ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
1) I ветви тройничного нерва
2) II ветви тройничного нерва
3) III ветви тройничного нерва
4) лицевого нерва
5) большого небного нерва

60.

5. ДЛЯ РЕПОЗИЦИИ СКУЛОВОЙ КОСТИ ПРИ
ЕЕ ПЕРЕЛОМЕ ПРИМЕHЯЮТ
1) шпатель
2) pаспатоp
3) зажим Кохеpа
4) кpючок Фаpабефа
5) кpючок Лимбеpга