Перкуссия и аускультация легких, диагностическое значение. Расспрос больного. Изменения, выявленные при общем осмотре у больных

1. Перкуссия и аускультация легких, диагностическое значение. Расспрос больного. Изменения, выявленные при общем осмотре у больных

с сердечнососудистыми заболеваниями, их
диагностическое значение. Методика и
техника осмотра, пальпации, перкуссии
сердца и сосудов. Диагностическое значение
выявленных изменений.

2. Перкуссия легких

По цели перкуссия бывает:
сравнительная – используется
применительно к парным органам (лёгким)
для обнаружения патологических изменений
в каком-либо участке органа;
топографическая – применяется для
определения величины, формы органа,
границы между органами.

3. Сравнительная перкуссия лёгких

В норме над лёгкими определяется ясный легочный звук.
При патологических изменениях в легких могут выявляться
следующие виды перкуторного звука:
тупой – а) при уплотнении участка легкого вследствие
исчезновения воздуха в нем (синдром инфильтрации легкого –
при пневмонии, инфаркте, раке легкого);
б) при накоплении жидкости в полости плевры – экссудативный
плеврит;
в) при ателектазе (спадении) легкого;
притупленный – при уменьшении содержания воздуха в легком –
пневмосклероз, фиброторакс (заращение плевральной полости
фиброзной тканью), отек легких;
коробочный – при эмфиземе легких из-за повышения их
воздушности;
тимпанический – над полостью в легком (абсцесс, каверна,
киста), в начальной стадии инфильтрации и отека легких, а также
при пневмотораксе;
"звук треснувшего горшка" – при открытом пневмотораксе, а
также над поверхностно расположенной полостью,
сообщающейся с бронхом.

4. Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких применяется для определения:
1. Верхней границы легких - высоты стояния верхушек и ширины полей
Кренига.
2. Нижних границ легких.
3. Подвижности нижних краев легких (дыхательной экскурсии нижнего
легочного края).
Изменение верхних границ легких
увеличение – при эмфиземе легких;
уменьшение – при инфильтрации и сморщивании (пневмосклероз,
ателектаз) верхних долей легких.
Изменение нижних границ легких:
смещение вверх – при пневмосклерозе, ателектазе, инфильтрации,
экссудативном плеврите; внелегочные причины – асцит, метеоризм – из-за
повышения внутрибрюшного давления, увеличение печени, селезенки;
смещение вниз – при эмфиземе легких – двустороннее. Внелегочные
причины – опущение органов брюшной полости.

5. Причины ограничения подвижности нижних краев легких: эмфизема легких; уплотнение легочной ткани (пневмосклероз, инфильтрация,

отек);
сухой плеврит.
Причины прекращения подвижности нижних краев
легких:
фиброторакс;
жидкость или воздух в плевральной полости;
паралич диафрагмы.

6. Аускультация легких

Все дыхательные шумы делят на:
основные;
побочные.
К основным дыхательным шумам относятся:
везикулярное дыхание;
бронхиальное дыхание.

7. Изменения везикулярного дыхания: Количественные: ослабление – физиологическое – при утолщении грудной стенки, поверхностном

дыхании; патологическое – при инфильтрации,
эмфиземе, отеке легких, экссудативном плеврите, частичной закупорке
бронха инородным телом или опухолью. При полной закупорке –
ателектаз – полное отсутствие дыхания.
усиление - физиологическое – при тонкой грудной стенке, во время
физической работы, патологическое – над здоровым легким при
плеврите, пневмотораксе, удалении другого легкого, при дыхании
Куссмауля).
Качественные:
жесткое дыхание – при бронхите;
саккадированное (прерывистое) дыхание – при воспалении мелких
бронхов, поражении дыхательных мышц, выслушивании больного в
холодном помещении .

8. Бронхиальное дыхание может выслушиваться: только над гортанью, трахеей, крупными бронхами - физиологическое; в другом участке

грудной клетки - бронхиальное
дыхание – патологическое – при уплотнении
легочной ткани (инфильтрация, пневмосклероз,
коллапс легкого), при наличии полости в легком.
Бронхиальное дыхание над полостью может
иметь два оттенка:
амфорическое – при большой полости,
сообщающейся с крупным бронхом;
металлическое – при открытом пневмотораксе.

9. Побочные дыхательные шумы

Побочные дыхательные шумы:
хрипы;
крепитация;
шум трения плевры.
Хрипы - это добавочные дыхательные шумы, возникающие в
патологически измененных трахее, бронхах или в образовавшейся
полости легкого. Хрипы – это признак поражения бронхов (чаще
бронхита).
По звуковому ощущению и механизму возникновения различают
хрипы:
сухие;
влажные.
В зависимости от места возникновения различают сухие хрипы:
свистящие - при поражении мелких бронхов;
жужжащие (басовые) – при поражении крупных бронхов.
Механизм возникновения сухих хрипов:
возникновение вихревых движений воздуха при сужении
просвета бронхов;
колебания набухшего участка слизистой бронхов;
колебания мокроты наподобие натянутой струны.

10. Побочные дыхательные шумы

Влажные хрипы
Механизм возникновения:
наличие в бронхах или в полости легких жидкого
содержимого и прохождение через него воздуха;
выдувание воздухом полужидкой пленки, которая
лопается.
В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают
хрипы, их делят на:
мелкопузырчатые;
среднепузырчатые;
крупнопузырчатые.
По звучности влажные хрипы разделяют на:
звучные (консонирующие) – возникают, если пораженные
бронхи окружены плотной легочной тканью – при
инфильтрации, а также над большой полостью;
незвучные (неконсонирующие).

11. Побочные дыхательные шумы

Крепитация – возникает в альвеолах при наличии в
них небольшого количества секрета и возможности
поступления воздуха. Слышна на высоте вдоха. Бывает
в начальной и конечной стадии инфильтрации легкого,
при коллапсе легкого.
Шум трения плевры – возникает при сухом плеврите,
опухолевом, туберкулезном поражении плевры за счет
того, что ее поверхность становится шероховатой

12. Отличительные признаки побочных дыхательных шумов

Признак
Хрипы
Крепитация
Шум трения
плевры
Фаза
выслушивания
Вдох и выдох
вдох
Вдох и выдох
Звуковые
характеристики
Жужжание,
свист, лопание
пузырьков
Растирание
волос над ухом
Хруст снега
Изменение после
покашливания
да
нет
нет
Изменение при
надавливании
Не меняются
Не меняется
Усиливается
Не выслушиваются
Не выслушивается
выслушивается
стетоскопом
Имитация
дыхательных
движений

13. Бронхофония Бронхофония - проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, определяемая

методом
аускультации.
Диагностическое значение имеет усиление или
отсутствие бронхофонии, которое бывает при тех
же условиях, что и изменение голосового
дрожания.

14. Расспрос больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Жалобы Боль в области сердца – наиболее распространенная жалоба

больных с
заболеваниями ССС.
По механизму различают 3 вида болей при заболеваниях ССС:
1) ангинозные - связанные с ишемией миокарда вследствие недостаточности
коронарного кровотока.
Причины недостаточности коронарного кровотока:
а) анатомическое поражение или нарушение функции коронарных артерий
(спазм, тромбоз, атеросклероз – при ИБС, а так же воспаление коронарных
артерий) – коронарогенная ишемия миокарда ;
б) снижение сердечного выброса при сердечной недостаточности,
аортальном стенозе; уменьшение кислородной ёмкости крови при анемии,
гипоксии – некоронарогнные ишемии миокарда.
в) повышение потребности миокарда в кислороде при неизменных
коронарных артериях (при гипертрофии миокарда, тиреотоксикозе,
неадекватной физической нагрузке) - некоронарогенные ишемии миокарда;
2) Неангинозные боли - не связаны с ишемией миокарда, наблюдаются при
перикардите, миокардите, НЦД, миокардиодистрофии;
Ангиопатические боли – связанные с поражением крупных сосудов: при
ТЭЛА, расслаивающей аневризме аорты, лёгочной гипертензии.

15. Расспрос больного при заболевании сердечно-сосудистой системы

Сердцебиение - представляет собой субъективное ощущение сердечных толчков.
Характеристика сердцебиения и перебоев в работе сердца проводится по следующим
параметрам:
постоянные или приступообразные;
длительность;
время и условия возникновения;
чем сопровождаются;
чем облегчаются.
Одышка - обусловлена застоем крови в легочных венах.
Отличительные признаки одышки при заболеваниях сердца и органов дыхания:
легочная одышка зависит от атмосферных влияний;
при легочной одышке больные находятся в горизонтальном положении, а при
сердечной занимают вынужденное положение в постели;
легочная одышка появляется во время физической нагрузки, а сердечная после
окончания.
Приступы удушья (сердечной астмы) являются проявлением острого застоя в венах
малого круга кровообращения.
Отличия приступа сердечной астмы от бронхиальной астмы (БА):
при приступе БА одышка экспираторная, сопровождается дистанционными
хрипами;
при БА кашель интенсивный, мокрота гуще и труднее откашливается;
отделение мокроты облегчает состояние, а при сердечной астме появление
розовой пенистой мокроты приводит к нарастанию удушья;
при БА больной" синий как слива", а при сердечной – серо-пепельный.

16. Расспрос больного при заболевании сердечно-сосудистой патологии

Обморок- состояние внезапно возникающей слаботи, сопровождающейся помрачением
сознания, нарушеним чувствительности и утраты произвольных движений. В основе
обморока лежит временная ишемия мозга.
Кашель
Причинами кашля являются:
застой в малом круге кровообращения;
поражения средостения.
Кровохарканье
Причины:
застой в малом круге кровообращения;
инфаркт легкого.
Жалобы, отражающие венозный застой в большом круге кровообращения:
боль в правом подреберье;
тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота.
Нарушение кровообращения в почках приводит к снижению дневного и увеличению
ночного диуреза.
Отеки в области стоп, голенях возникают к вечеру. Отеки всего тела - анасарка, при
накоплении жидкости в брюшной полости - асцит.
Головокружение встречается при поражении артерий, снабжающих вестибулярный
аппарат.

17. Общий осмотр при заболевании сердечно-сосудистой системы

вынужденные положения:
сидя, наклонившись вперёд;
стоя.
Также можно выявить запоздалое и недостаточное физическое развитие.
При исследовании кожных покровов обращают внимание на:
цвет:
- бледный;
- желтушный;
-синюшный (цианоз):
1. центральный;
2. акроцианоз;
по влажности кожа может быть:
- сухая;
-повышенной влажности;
на коже можно выявить:
-петехиальную сыпь;
-кольцевидную эритему.
При исследовании подкожножировой клетчатки можно выявить:
ожирение;
похудание вплоть до кахексии;
отеки.

18. Общий осмотр при заболевании сердечно-сосудистой патологии

Лицо при заболеваниях системы кровообращения:
Корвизара;
facies mitralis;
facies rubra.
Ксантелазмы на веках.
При осмотре полости рта можно выявить:
рубцовые изменения миндалин;
кариозные зубы.

19. Осмотр области сердца

выявление деформации в области сердца;
выявление пульсации в области сердца;
выявление пульсации во внесердечной области.
Деформация в области сердца:
сердечный горб;
ограниченное выпячивание грудной клетки.
Пульсация в области сердца может быть вызвана:
верхушечным толчком;
сердечным толчком;
пульсацией во 2-ом межреберье;
пульсацией в 4-ом межреберье слева от грудины.
Пульсация во внесердечной области:
"пляска каротид";
пульсация шейных вен в яремной ямке;
эпигастральная пульсация.
Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:
пульсацией брюшной аорты;
пульсацией печени;
сокращением правого желудочка.

20. Пальпация области сердца и сосудов

Последовательность проведения пальпации области сердца:
1. характеристика верхушечного толчка;
2. выявление систолического или диастолического дрожания "кошачьего
мурлыканья";
3. пульс и его свойства.
Основными свойствами верхушечного толчка являются:
локализация;
площадь;
сила;
высота.
По локализации может быть:
в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии);
смещаться влево, вправо, вверх и вниз.
По площади может быть:
в норме (2 см²);
разлитой;
ограниченный.
По силе верхушечный толчок может быть:
усиленным;
ослабленным.
По высоте:
высокий;
низкий.

21. Пальпация сердца и сосудов

Симптом" кошачьего мурлыканья" возникает при прохождении крови через узкое
отверстие, завихрение её.
В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:
систолическое "кошачье мурлыканье";
диастолическое "кошачье мурлыканье".
Пульс - это периодическое синхронное с деятельностью сердца колебания стенки
сосудов.
Свойства пульса:
1) синхронность на обеих руках.
Если наполнение разное - различный пульс (p.differens).
2) частота – число пульсовых ударов в 1 минуту
Можно обнаружить дефицит пульса.
По частоте выделяют:
в норме - число пульсовых волн 60-80 в 1 мин;
редкий;
частый.
Ритмичность пульса
В норме пульс регулярный и равномерный. Это ритмичный пульс.
Аритмичный пульс бывает:
нерегулярным;
неравномерным.
Правильный регулярный пульс может быть неравномерным в 2-х случаях:
парадоксальный пульс;
альтернирующий пульс.
Если пульс ритмичный исследуют остальные свойства пульса:
напряжение (твердый и мягкий);
наполнение (полный, пустой);
величина пульса (большой, малый, нитевидный);
форма;
скорость (скорый, медленный).

22. Перкуссия сердца

При перкуссии сердца прикрытого легкими образуется притупленный перкуторный
звук. Это относительная тупость сердца.
При перкуссии над участком сердца, не прикрытого легкими определяется абсолютно
тупой звук – зона абсолютной тупости сердца.
Последовательность перкуссии сердца:
1.Определение границ относительной тупости сердца, которое проводят в следующей
последовательности:
правая граница;
левая граница;
верхняя граница.
2.Определение абсолютной тупости сердца, порядок определения которой тот же.
3.Длинник и поперечник сердца: по Курлову.
4.Сосудистый пучок.
5.Конфигурация сердца.

23. Перкуссия сердца

Выделяют следующие конфигурации сердца:
в норме между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой
угол – талия сердца;
изменение границ сердца;
могут быть вызваны внесердечными причинами. Можно обнаружить:
расширение границ;
уменьшение границ.
Границы относительной тупости сердца, вызванные патологией сердца могут
смещаться:
вправо;
влево;
вверх.
Абсолютная тупость сердца может быть:
уменьшена;
увеличена;
совпадать с относительной тупостью.
Изменения конфигурации сердца:
аортальная;
митральная;
треугольная;
шаровидная.

24. Аускультация сердца

Точки аускультации сердца делятся на основные и дополнительные.
Основные точки:
1. у верхушки сердца выслушивается митральный клапан;
2. во 2-ом межреберье справа у грудины – аортальный клапан;
3. во 2-ом межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии;
4. у правого края нижней части грудины – трехстворчатый клапан.
Дополнительные точки:
1. в 3-ем межреберье слева от грудины (зона Боткина-Эрба) – для выслушивания
аортального клапана;
2. по верхнему краю 3-го ребра слева от грудины (точка Наунина) для выслушивания
митрального клапана;
3. на мечевидном отростке или под ним (точка Левиной) для аускультации
трехстворчатого клапана;
4. в 4-ом межреберье по левой парастернальной линии для выслушивания хордальных
шумов;
5. в 5-ом межреберье по левой передней подмышечной линии (нулевая точка) – звуковая
картина митрального стеноза;
6. на дне яремной ямки – выслушивается систолический шум при сужении аортального
отверстия.

25. Аускультация сердца

У здоровых выслушиваются 2 тона, реже 3 или 4.
I тон – систолический,
II тон – диастолический.
I тон имеет следующие компоненты:
клапанный;
мышечный;
сосудистый;
предсердный.
II тон имеет два компонента:
клапанный;
сосудистый.
III тон возникает при пассивном растяжении желудочков в момент их быстрого
наполнения. В большинстве случаев бывает патологическим.
IV тон связан с колебаниями стенок желудочков при быстром их наполнении.
Выслушивается редко.
Отличительные признаки I и II тонов
Признаки тонов
Место наилучшего
выслушивания
Отношение к паузам в
работе сердца
Продолжительность
Взаимосвязь с
верхушечным толчком
I тон
верхушка сердца
II тон
основание
следует после большой
паузы
0.09 – 0.12 сек (более
продолжительный и
низкий)
совпадает с пульсацией
на лучевой сонной
артерии
после малой паузы
0.05 – 0.07 сек
не совпадает

26. Аускультация сердца

Тоны могут меняться в отношении силы, тембра, ритма и частоты
По силе:
-
усиление обоих тонов;
ослабление обоих тонов.
Сила I тона зависит от:
- способности клапанов к колебательным движениям;
- скорости сокращения желудочков;
- наполнения желудочков.
По силе I тон может быть:
- усилен;
- ослаблен.
Факторами, изменяющими звучность II тона являются:
- давление в большом и малом кругах кровообращения;
- изменение структуры полулунных клапанов.

27. Аускультация сердца

Факторами, изменяющими звучность II тона являются:
- давление в большом и малом кругах кровообращения;
- изменение структуры полулунных клапанов.
Может наблюдаться усиление и ослабление II тона.
Усиление (акцент) II тона может быть над:
- аортой;
- легочной артерией.
Ослабление II тона может выслушиваться над:
- аортой;
- легочной артерией.
По тембру тонов - приобретение одним или обоими тонами какого-либо
музыкального оттенка.
По тембру выделяют:
- бархатный тон Дмитренко;
- хлопающий I тон;
- низкие тоны;
- пушечный тон Стражеско;
- металлический I тон;
- металлический II тон;
- металлический I и II тоны.
Частота тонов:
По частоте различают:
- нормокардию;
- тахикардию;
- брадикардию.

28. Изменение тонов сердца

Ритм тонов:
Определяется правильным чередованием тонов и пауз внутри каждого сердечного
цикла, а также правильным чередованием самих сердечных циклов.
При нарушении чередования может возникать:
- маятникообразный ритм (эмбриокардия);
- кроличий ритм (киниклокардия).
-
Тоны могут быть аритмичны:
мерцательная аритмия;
экстрасистолия.
Изменение числа тонов сердца:
Может выслушиваться трех- или четырехчленный ритм. Это обусловлено либо
раздвоением, расщеплением тонов, либо появлением новых, дополнительных звуков.
Раздвоение и расщепление отличается друг от друга промежутком времени.
Причины раздвоения тонов:
- запаздывание возбуждения одного из желудочков при нарушении
проведения импульса;
- в результате повышенной гемодинамической нагрузки одного из
желудочков.

29. Изменение тонов сердца

Раздвоение I тона может быть:
- физиологическим;
- патологическим;
- парадоксальным.
Физиологическое раздвоение:
- нестабильно, чаще на вдох;
- выслушивается на локальном участке;
- отчетливее в положении стоя;
- усиливается после физиологической нагрузки.
Патологическое раздвоение характеризуется:
- стабильностью;
- не зависит от фазы дыхания;
- выслушивается на большей плоскости, максимально на верхушке.
Раздвоение II тона (на основании сердца) может быть:
- физиологическим;
- патологическим;
- парадоксальным.
Физиологическое раздвоение характеризуется:
- нестабильностью;
- лучше выслушивается на вдохе;

30. Изменение тонов сердца

Парадоксальное раздвоение II тона встречается при удлинении систолы левого
желудочка. Это приводит к тому, что пульмональный компонент предшествует
аортальному.
Увеличение числа тонов может быть обусловлено появлением новых
дополнительных тонов.
В зависимости от периода их возникновения дополнительные тоны делят на:
систолические;
диастолические.
К дополнительным тонам в систоле относятся:
систолический щелчок (интратон). Связан с выворачиванием створок
митрального клапана в полость предсердия при дефектах сухожильных нитей, створок,
дисфункциями папиллярных мышц;
систолический экстратон – при плеврокардиальных сращениях;
тон растяжения аорты или легочной артерии.
К дополнительным тонам в диастоле относятся:
тон открытия митрального клапана. При митральном стенозе
выслушивается «ритм перепела»;
патологический III тон. III тон считается патологическим, если он
регистрируется у лиц старше 35-40 лет. Причины возникновения: снижение
сократительной способности миокарда, потери им тонуса, при увеличении притока крови
к желудочкам.

31. Изменение тонов сердца

Ритм галопа – трехчленный ритм, состоящий из 3-х отдельных тонов, одинаковой
интенсивности и продолжительности звука и через одинаковые промежутки времени с
частотой сердечных сокращений от 95 до 120 в минуту. Это протодиастолический ритм
галопа. Он может быть: левожелудочковый, правожелудочковый.
Патологический IV тон
Причины:
- удлинение предсердно-желудочковой проводимости;
- наличие гипертрофии предсердия;
- снижение тонуса сердечной мышцы.
Этот трехчленный ритм с патологическим IV тоном - пресистолический ритм
галопа.
Протодиастолический экстратон (перикардиальный тон)
Причины:
- вибрация сращений в перикарде при поступлении крови из предсердий.