Анамнез, общий осмотр больных, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация при заболеваниях системы органов дыхания

1. Анамнез, общий осмотр больных, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация при заболеваниях системы органов дыхания

2.

В
систему органов дыхания входят
верхние дыхательные пути (полость
носа, носоглотка, гортань);
трахея и бронхи;
лёгкие с покрывающей их плеврой;
грудная клетка.

3. Жалобы больных с заболеванием органов дыхания

При выяснении жалоб важно различать жалобы
общего характера и жалобы,
непосредственно связанные с болезнью
бронхов или легких.

4. Кашель

Кашель – рефлекторный акт, направленный
на удаление из дыхательных путей
инородных веществ, в том числе мокроты.
По громкости кашель бывает громкий или
тихий (или даже беззвучный).
Кашель может быть сухим (чаще встречается
в начале заболевания) и с отделением
мокроты - влажный или продуктивный.

5. При влажном кашле

Обязательно выясняют характер мокроты (гнойная –
желтоватая, слизистая – прозрачная, кровянистая) и
количество (скудная, обильная – отхождение
мокроты «полным ртом» наблюдается при прорыве
абсцесса легкого в бронх) мокроты.
Мокрота может отходить легко или с трудом, это
часто определяется качеством мокроты (жидкая,
густая, вязкая, тягучая, содержащая крошковидный
гной).
Важно определить, в какое время суток и в связи с
чем возникает и усиливается кашель.
Кроме того, кашель может быть периодическим или
постоянным, изматывающим больного.

6. Одышка

Одышка – постоянное ощущение нехватки воздуха.
Инспираторная одышка – сопровождается
затруднением вдоха.
Экспираторная одышка – сопровождается
затруднением выдоха.
Смешанная – затруднен вдох и выдох.
Одышка субъективная – ощущение нехватки
воздуха, неэффективности вдоха.
Объективная определяется учащением дыхания,
нарушением соотношения фаз вдоха и выдоха.

7. Приступы удушья

Приступы
удушья - (характеристика:
суточный ритм, частота, зависимость от
физической нагрузки, предвестники,
период развернутого приступа, период
разрешения, эффективность
бронхолитиков)

8. Кровохарканье

Кровохарканье – отделение крови с мокротой. Причинами этого
являются разрушение или диапедез эритроцитов, в результате
чего в мокроте определяются прожилки крови.
Причины:
бронхоэктазы;
крупозная пневмония;
инфаркт лёгкого;
туберкулёз лёгких;
рак лёгкого;
абсцесс легкого;
ранение грудной клетки;
паразитарные заболевания и др. причины;
Большое диагностическое значение имеет окраска
мокроты при наличии в ней крови – алая, тёмная, ржавая, типа
малинового желе.

9. Боли

Причина болей в грудной клетке - вовлечение в
процесс плевры (сухой или экссудативный
плеврит).
Боли при сухом плеврите колющего характера, при
экссудативном– более тупые, возникает ощущение
тяжести.
Боли всегда усиливаются при глубоком дыхании и
уменьшаются при принятии больным положения
лежа на больном боку, так как именно в таком
положении устраняется трение висцеральной и
париетальной плевры друг о друга, а именно это и
вызывает болевые ощущения.

10. Причины болевого синдрома

Помимо
плеврита, вовлечение плевры в
патологический процесс наблюдается
при воспалении легких.
Плеврит может носить туберкулезную
этиологию.
Опухоль плевры или метастазы опухоли
других локализаций.
Рана легкого
Гангрена или абсцесс легкого

11. Боли в грудной клетке

Боли
в правой или левой половине
грудной клетки на вдохе (плевральные
боли), уменьшающиеся в положении на
больном боку и при задержке дыхания

12. Лихорадка

Часто
присутствует при заболеваниях
органов дыхания
Указывает на инфекционную природу
заболевания, реже другие
воспалительные причины (заболевания
соединительной ткани, гранулематозы,
васкулиты, интерстициальные
пневмонии и др.)

13. Анамнез заболевания и жизни

Прежде всего у больного выясняют предполагаемую причину
либо события, предшествующие заболеванию.
После этого выясняют, как (остро или постепенно) и с каких
симптомов началось заболевание, какие симптомы
присоединились позднее.
Выясняют заболевания дыхательной системы, отмечавшиеся в
течение жизни.
Наличие профессиональных вредностей (силикатной,
асбестовой, угольной пыли, вдыхания паров кислот и щелочей,
работы в горячих цехах или на открытом воздухе).
Вредные привычки (при курении нужно выяснить, как давно и по
сколько сигарет в день пациент курит).
Пребывание в местах лишения свободы или контакт с
больными туберкулезом.
Условия проживания, питания больного.

14. Профессиональные заболевания легких

Хронический
пылевой бронхит
Пневмокониозы
Бронхиальная астма
Экзогенный аллергический альвеолит
Токсический фиброзирующий альвеолит

15. Профессиональный анамнез

Работа на вредном производстве (метан,
метанол, формальдегид, смолы, окислы
азота, серы, работа в угольной шахте, на
металлургическом производстве и т.д.)
Стаж работы
Наличие сетки вредности
Какие вредные производственные
факторы присутствовали
Связь симптомов заболевания с
производственными факторами

16. Эпидемиологический анамнез

Контакт
с больным туберкулезом
Группа риска по ВИЧ-инфекции
Служба в армии
Профессиональный
анамнез

17. Атопический синдром

Атопическая
конституция
Нейродермит в детском возрасте
Аллергические реакции на
Лекарства
Пищевые продукты
Поллиноз
Бытовая аллергия
Эпидермальная аллергия
Зависимость
симптомов заболевания
от контакта с виновным аллергеном

18. Задачи аллергологического анамнеза

Имеет
ли больной атопическую
конституцию?
Имеет ли больной аллергическое
заболевание?
Зависят ли симптомы данного
заболевания от контакта с
аллергеном?
Какой предположительно аллерген?

19. Аллергологический анамнез

Наследственность
Бытовые
условия
Профессиональные факторы
Сезонность заболевания
Зависимость от контакта с бытовыми,
эпидермальными, пыльцевыми
аллергенами, приемом медикаментов
или пищевых продуктов
Клиническая характеристика
аллергических реакций в прошлом

20. Вредные привычки

Курение
(индекс курящего человека)
Ср. Колич. Сигарет в день х количество лет
ИКЧ=
20
Употребление
частота)
алкоголя (количество,

21. Правила общего осмотра

Достаточное равномерное освещение
Положение больного сидя или стоя
Осматривают обнаженную грудную клетку
Оценивают:
Форму грудной клетки
Положение ключиц и лопаток
Над- и подключичные ямки
Тип дыхания, его ритм и частоту (ЧДД)
Равномерность движения во время акта
дыхания

22. Общий осмотр больного с заболеванием органов дыхания

Выбухание
шейных вен
Эпигастральная пульсация,
усиливающаяся на вдохе
Отеки
Появление сердечного толчка на
основании мечевидного отростка

23. Общий осмотр больного с заболеванием органов дыхания

24. Форма грудной клетки

Форма грудной клетки
Форма
грудной клетки
считается правильной, если она:
♦ пропорциональная,
♦ симметричная,
♦ не имеет деформаций,
♦ боковой размер преобладает над
передне-задним,
♦ достаточно выражены надключичные
ямки;

25. Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер,
горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков,
сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при
заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции
(бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса
легких.
Паралитическая - напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается
при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.
Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является
следствием перенесенного в детстве рахита.
Воронкообразная - врожденная (деформация грудины в виде воронки).
Обусловлена наследственной аномалией скелета.
Ладьевидная - врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена
наследственной аномалией скелета.
Кифосколиотическая - деформированная (комбинация кифоза и сколиоза в
грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза
или травмы позвоночника.

26. Грудная клетка

27. Пальпация грудной клетки

Наличие
болезненности при пальпации
Оценка резистентности в боковом и
передне-заднем направлениях
Оценка голосового дрожания
Усиление голосового дрожания:
уплотнение легочной ткани
Ослабление голосового дрожания:
эмфизема или гидроторакс

28. Правила пальпации грудной клетки

Оценка целостности кожных покровов и
костей грудной клетки
Оценка резистентности в боковом и переднезаднем направлениях
Оценка голосового дрожания путем
последовательного прикладывания рук врача
к над- и подключичным пространствам,
различным отделам грудной клетки спереди и
сзади.

29. Оценка резистентности

30. Голосовое дрожание

Голосовое
дрожание (вибрация
грудной клетки, возникающая при
произнесении звука «р») оценивается
наложением ладоней последовательно
в определенных зонах, представленных
на схеме

31. Рисунок

32. Голосовое дрожание

Диагностическое значение имеет усиление, ослабление или отсутствие
голосового дрожания.
Ослабление голосового дрожания возникает при повышении
воздушности легких - эмфиземе. При этом уменьшается плотность
легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного
ослабления может быть массивная грудная стенка.
при нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от
голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);
лри наличии препятствия распространению звука в плевральной
полости (накопление жидкости - гидроторакс;, воздуха - пневмоторакс;
образовании массивных скоплений соединительной ткани фиброторакс).
Усиление голосового дрожания наблюдается:
при уплотнении легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого,
компрессионный ателектаз, пневмосклероз;
при возникновении резонанса вследствие образования полости в
легком, сообщающейся с бронхом).

33.

34. Перкуссия легких

Следующим методом исследования является
перкуссия легких. Метод основан на оценке
отражения и поглощения звука структурами разной
плотности.
При нанесении перкуторных ударов по специальной
методике* над разными структурами получается
звук разной громкости и тембра. Выполнение
перкуссии позволяет определять границы органов, их
патологические изменения, а также появление
патологических образований.
_____________________________________________

35. Перкуторная сфера

36. Перкуссия легких

Различают 4 варианта звука (тона) образующегося
при перкуссии:
Ясный легочный(пример можно получить при
перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по
среднеключичной линии справа).
Тупой или притупленный(пример можно получить
при перкуссии большого массива мышц, например,
бедра, отсюда еще один синоним - бедренный).
Тимпанический звук возникает над полостью
(поперкутируйте над полым органом - желудком,
например).
Коробочный звук возникает при повышении
воздушности легких - эмфиземе. Такой звук точно
воспроизводится при перкуссии перовой подушки.

37. Перкуторный звук при патологии легких

Ясный легочный (норма);
Притупленный (уплотнение легочной ткани) –
может быть при очаговой пневмонии,
пневмосклерозе, ателектазе легкого;
Тупой может быть при гидротораксе,
крупозной пневмонии, обтурационном
ателектазе, инфаркте легкого;
Тимпанический - при наличии полости в
легком , кисте, пневмотораксе;
Коробочный определяется при эмфиземе
легких;

38. Аускультация легких

Аускультация легких завершает физикальное исследование
дыхательной системы. Метод заключается в выслушивании
звуков, образующихся при работе дыхательного аппарата. В
настоящее время выслушивание осуществляется стето- или
фонендоскопом, который усиливает воспринимаемый звук и
позволяет определить примерное место его образования.
С помощью аускультации определяют тип дыхания, наличие
побочных дыхательных шумов, бронхофонию, локализацию
патологических изменений при их наличии.
Основные дыхательные шумы (виды, типы дыхания):
Везикулярное дыхание.
Бронхиальное дыхание.

39. Аускультация легких

Везикулярное (син. альвеолярное) дыхание - шум
быстрого расправления и напряжения стенок
альвеол поступлении в них воздуха во время вдоха.
Характеристика везикулярного дыхания:
1. Напоминает звук «Ф».
2. Слышен на протяжении всего вдоха и в начале
выдоха.
Диагностическое значение везикулярного дыхания:
здоровые легкие.
Бронхиальное (син. ларинго-трахеальное,
патологическое бронхиальное) дыхание.

40. Аускультация легких

Ларинго-трахеальное дыхание, которое проводится на грудную
клетку вне зон его нормальной локализации при условиях:
если бронхи проходимы и вокруг них имеется уплотненная
легочная ткань;
если имеется крупная полость в легком, содержащая воздух и
связанная с бронхом;
если имеется компрессионный ателектаз. Напоминает звук «X».
Слышен на вдохе и на выдохе, выдох более резок.
Диагностическое значение бронхиального дыхания: при
патологических процессах в легких с его уплотнением.
Зоны нормальной локализации ларинго-трахеального
дыхания(син. нормальное бронхиальное дыхание):
Над гортанью и у рукоятки грудины.
В области 7 шейного позвонка, где находится проекция гортани.
В области 3-4 грудных позвонков, где находится проекция
бифуркации трахеи.

41.

Жесткое дыхание.
Характеристика жесткого дыхания:
■ одинаковая продолжительность вдоха и выдоха.
Диагностическое значение жесткого дыхания: выслушивается при
бронхите, очаговой пневмонии, хроническом застое крови в легких.
Стридорозное (стенотическое) дыхание. Характеристики
стридорозного дыхания:
1. Затруднен вдох и выдох.
2. Наблюдается при сужении дыхательных путей на уровне гортани,
трахеи, крупных бронхов:
■ инородным телом;
■ увеличенным лимфоузлом;
■ отеком слизистой;
■ эндобронхиальной опухолью.

42. Побочные дыхательные шумы

Дополнительные (син. побочные) дыхательные шумы:
Хрипы (сухие, влажные).
Крепитация.
Шум трения плевры.
1. Сухие хрипы - дополнительные дыхательные шумы,
возникающие в местах сужения бронхов, обусловленных отеком
слизистых бронхов, местным накоплением вязкого
бронхиального секрета, спазмом круговых мышц бронхов и
выслушиваемые на вдохе и на выдохе.
Сухие жужжащие (син. басовые, низкие) хрипы, возникающие в
крупных бронхах.
Сухие свистящие (син. дискантовые, высокие) хрипы, возникающие в мелких и мельчайших бронхах.
Диагностическое значение сухих хрипов:характерны для
бронхита и бронхиальной астмы.

43. Побочные дыхательные шумы

Влажные (син. пузырчатые) хрипы - дополнительные дыхательные
шумы, возникающие в бронхах при наличии в них жидкого бронхиального секрета, сопровождающиеся звуком лопания пузырьков при
прохождении через слой жидкого секрета воздуха и выслушиваемые на
вдохе и на выдохе.
Мелкопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в мелких бронхах.
Среднепузырчатые влажные хрипы, образующиеся в средних
бронхах.
Крупнопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в крупных
бронхах.
Звонкие (син. звучные, консонирующие) влажные хрипы,
образующиеся в бронхах при наличии уплотнения легочной ткани,
полости в легком, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет.
Незвонкие (син. незвучные, неконсонирующие) влажные хрипы,
образующиеся в бронхах при отсутствии резонаторов в легких,
повышенной их воздушности и ослабленном везикулярном дыхании.

44. Побочные дыхательные шумы

Диагностическое значение влажных хрипов:
Всегда патология легких.
Звонкие мелкопузырчатые,
среднепузырчатые хрипы на ограниченном
участке есть типичный признак пневмонии.
Незвонкие хрипы, единичные рассеянные,
непостоянные - признак бронхита.

45. Побочные дыхательные шумы

Крепитация - дополнительный дыхательный шум, возникающий
при разлипании альвеол при вхождении в них воздуха и наличия
на их стенках вязкого секрета, напоминающий звук трения волос
перед ухом,
выслушивающийся в середине и в конце вдоха.
Диагностическое значение крепитации:
Воспаление:
■ стадия гиперемии и стадия разрешения крупозной
пневмонии;
■ альвеолит.
Другие причины:
■ Транссудация плазмы в альвеолы при инфаркте и отеке
легких.
■ Гиповентиляция легких, крепитация исчезает после
нескольких
глубоких вдохов.

46. Побочные дыхательные шумы

Шум трения плевры - дополнительный
дыхательный шум,возникающий в результате
изменения ее листков при воспалении, наложе нии
фибрина, замены эндотелия соединительной тканью,
характеризующийся появлением разного по
интенсивности сухого, шуршащего, слышимого
поверхностно под ухом звука на вдохе и на выдохе.
Диагностическое значение шума трения
плевры:наблюдается при плеврите,
плевропневмонии, инфаркте легкого, опухоли плевры
и др.