Алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе при инфекционных заболеваниях. Лекция №38

1. Лекция №38

•Алгоритм оказания помощи
на догоспитальном этапе при
инфекционных заболеваниях

2.

Осваиваемые компетенции:
ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.
ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию
медицинской помощи на догоспитальном этапе.
ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых
мероприятий.
ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводить
транспортировку пациента в стационар.
ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.
ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинскую
помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
ОК.1-ОК.13

3. Дегидратационный шок

Это разновидность гиповолемического шока, возникающего вследствие потери
большого количества жидкости с рвотными массами и испражнениями.
В физиологических условиях, как известно, объем пищеварительных соков
составляет около 8 л в сутки. Они выделяются в желудке и верхних отделах
кишечника и почти полностью реабсорбируются в нижних. Объем жидкости,
теряемой с испражнениями, не превышает 1,5-2% общего объема
пищеварительных соков. При патологических состояниях организма, когда
реабсорбция пищеварительных соков почти полностью прекращается, потери
жидкости могут составлять 10-12 л в сутки..

4. Наиболее частые причины возникновения ДШ

• Возникает дегидратационный шок при холере и холероподобных формах
бактериальных диарей, в клинике которых преобладает синдром
гастроэнтерита. К ним в первую очередь относятся гастроинтестинальная
форма сальмонеллеза, эшерихиоз, вызванный ЭПКП, ПТИ, обусловленные
УПМ, стафилококковый токсикоз. Встречается холероподобная форма
острой дизентерии, которая также приводит к развитию дегидратационного
шока.
• Ежегодно в мире около 2 млрд людей болеют острыми кишечными
инфекциями. Дегидратация – наиболее тяжелое и частое их осложнение. По
статистическим данным, около 40% случаев заболеваний сопровождается
ощутимыми потерями воды и солей, более 10% – развитием выраженного
ДШ. Ежегодно ДШ уносит жизни около 5 млн человек, особенно часто это
происходит при холере, эшерихиозах, сальмонеллезах, ротавирусных
поражениях у детей, при которых ДШ – основная причина смерти больных

5. Клиника

• Дегидратационный шок при инфекционных
диареях всегда сочетается с острым
обезвоживанием III-IV степени. У больных
отмечаются обильные жидкие испражнения,
которые представляют собой мутновато-белую
жидкость. Иногда они окрашены в желтоватый или
зеленоватый цвет. Частота дефекации
превышает 15-20 раз в сутки. Как правило,
наблюдается многократная обильная рвота,
которая нередко извергается фонтаном, рвотные
массы водянистые, также мутновато-белые.

6.

• Понос (испражнения водянистые, в виде рисового отвара),
без болей в животе, без повышения температуры тела
• Рвота фонтаном, без тошноты
• Жажда
• Обезвоживание
• ІІІ степень дегидратации – потеря 7-9 % массы тела (сухость
кожи и слизистых оболочек, резкое снижение эластичности
и тургора тканей, “руки прачки”, симптом очков; тахикардия,
гипотония; афония; анурия; шум трения плевры и/или
перикарда, распространенные судороги, тотальный цианоз);
• ІV степень – потеря 10 % и больше массы
тела (гиповолемический шок, алгид)

7.

По сути, проявления ДШ представляют собой
крайнее развитие проявлений дегидратации
параллельно с нарастающими нарушениями
гемодинамики.
В клинической практике выделяют:
• компенсированный ДШ (при отсутствии
изменений гемодинамики в покое),
• субкомпенсированный (при снижении
систолического АД до уровня фильтрационного
для данного организма) и декомпенсированный
• (при снижении систолического АД ниже уровня
фильтрационного)

8.

• Внешний вид больного с дегидратационным шоком
весьма характерен. Кожа серо-землистая, цианотичная, на
ощупь холодная. Больной как бы усыхает, кожа становится
морщинистой («руки прачки». Резко выражена сухость
слизистой оболочки полости рта, губы пересохшие. Черты
лица заострены, глазные яблоки запавшие, вокруг них
«темные очки»
Больной холерой, дегидратация IV степени
Вид ребенка при III степени
обезвоживания

9.

• Голос сиплый, охриплый, часто развивается афония. Периодически
отмечаются фибриллярные подергивания мелких мышц,
тонические судороги, судорожные сокращения определенных
групп мышц («рука акушера», «конская стопа») и диафрагмы,
которые сопровождаются мучительной икотой, или
генерализованные клонические и тонические судороги .
Температура тела понижена. Пульс нитевидный, 100-120 в 1 мин и
более. АД ниже 80/50 мм рт.ст. При нарастании циркуляторных
расстройств пульс на a. radialis и АД не определяются. Тоны сердца
очень слабые, деятельность его иногда аритмична. Отмечается
одышка, дыхание вначале глубокое, затем поверхностное. Живот
вздут (при холере втянут). Диурез резко снижен и мочеотделение
может прекратиться. На ЭКГ определяют признаки гипокалиемии,
диффузные гипоксические и дистрофические изменения
миокарда. В терминальный период сознание часто нарушено (но
не при холере), больные пребывают в прострации, возможно
развитие комы.

10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ

• Сгущение крови –псевдоэритроцитоз, лейкоцитоз;
• повышение гематокрита (0,55 л/л и более), вязкости крови,
относительной плотности плазмы (1030 и более), содержания
белка, глобулинов.
• Нарушение функции почек – уровень креатинина в крови
превышает 150 мкмоль/л.
• Значительный дефицит электролитов (дефицит K во
внеклеточной и внутриклеточной жидкости и дефицит Na в
сыворотке крови при сохранении его концентрации в
эритроцитах).
• Некомпенсированный метаболический ацидоз со снижением рН
крови и респираторная гипокапния. рН капиллярной крови
чаще 7,1-7,3 и ниже (норма 7,36-7,44), дефицит буферных
оснований достигает 10-20 ммоль/л (в норме 0,5±2,5).

11. Лечение

Больные с дегидратационным шоком подлежат
обязательной госпитализации (при холере – в
госпиталь особо опасных инфекций). Следует
иметь в виду, что они требуют немедленного
лечения, которое должно начинаться еще на
догоспитальном этапе. Главное в лечении –
назначение патогенетических препаратов с целью
компенсации потерь жидкости, электролитов и
коррекции метаболических сдвигов.
Используют стандартные изотонические полиионные растворы, которые должны
обязательно содержать ионы натрия, калия, хлориды соду или другой ощелачивающий
компонент, – трисоль (раствор Филипса № 1, или основной раствор № 1, или даккский
раствор – 5:4:1, т.е. 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 1 г калия хлорида),
дисоль (раствор Филипса № 2 – 6:4 – 6 г натрия хлорида и 4 г гидрокарбоната натрия),
ацесоль, квартасоль и пр. Их вводят больному внутривенно – сначала струйно
(пунктируют одновременно несколько вен, или делают венесекцию, или катетеризируют
подключичные вены), потом скорость введения постепенно снижают. При отсутствии
стандартного солевого раствора на протяжении короткого времени можно вводить
изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера.

12. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

13. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

• ИТШ представляет собой симптомокомплекс, обусловленный
остро развивающейся неадекватной перфузией органов и тканей
оксигенированной кровью в связи с поступлением в кровоток
бактериальных экзо- и эндотоксинов.
• По частоте возникновения ИТШ уступает другим видам шока, но
по летальности занимает одно из первых мест - летальность
больных колеблется в пределах от30 до 90 %.

14.

• Известно, что грамположительные микроорганизмы почти в 2 раза
чаще обусловливают развитие бактериемии по сравнению с
грамотрицательными. Однако если в первой группе шок
развивается менее чем в 5 % случаев, то во второй течение
болезни осложняется шоком примерно у 20 % больных. ИТШ в
группе ОКИ возникает при генерализованном их течении. При
септикопиемическом варианте генерализованного сальмонеллеза
ИТШ развивался у 20 % больных (К.В. Бунин, 1975). Для
генерализации инфекции необходимы преморбидный фон,
генотипические и фенотипические особенности организма,
дефекты иммунологического гомеостаза и адаптационнокомпенсаторного синдрома защиты организма. Развитие шока
возможно при тяжелых кишечных инфекциях, протекающих с
выраженным токсикозом и умеренным гастроэнтеритическим или
гастроэнтероколитическим синдромом, в частности при
шигеллезе, особенно вызванном бактериями Григорьева-Шига и
Флекснера, сальмонеллезе, эшерихиозе, обусловленном ЭИКП.

15. Клиника

В первую очередь клиника ИТШ характеризуется
симптомокомплексом генерализованной инфекции и острой
циркуляторной недостаточности.
Явления системной циркуляторной недостаточности и ее
последствия (нарушения микроциркуляции, метаболический
ацидоз, синдром ДВС, угнетение и извращение обменных
процессов и др.), как правило, пропорциональны тяжести шока.
Поэтому в клинической практике критериями оценки стадии шока
служат главным образом частота пульса, дыхания, величина
артериального давления и диуреза.

16.

• Простым и доступным ориентировочным показателем тяжести
шока является индекс Альговера — отношение частоты сердечных
сокращений в 1мин к показателю систолического АД в мм рт.ст. В
норме индекс Альговера не превышает 0,6.
• Адекватная оценка нарушений гемодинамики, степени и
характера гипоксии у больных с ИТШ может быть проведена лишь
на основе инвазивных методов функциональной диагностики,
включающих катетеризацию верхней полой вены,
периферической артерии и легочной артерии, что позволяет в
динамике определить сердечный выброс, объем циркулирующей
крови и содержание в ней кислорода, системное, артериальное,
легочное артериальное и центральное венозное давление.

17.

В динамике последовательно
развивающихся клинических
проявлений выделяют три стадии шока:
•I - компенсированный,
•II - субкомпенсированный,
•III -декомпенсированный.

18.

I СТАДИЯ (КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК)
• пульс частый, лабильный. АД в пределах нормы или
немного повышено, чаще систолическое - незначительно
снижено, диастолическое - повышено,
• индекс Альговера 0,9-1,2,
• тоны сердца ослаблены,
• одышка,
• выделение мочи (почасовый диурез) меньше
25 мл/час, или 0,35 мл/кг массы тела за 1 час,
• возможно уменьшение времени свертывания крови по
Ли-Уайту, образование рыхлых тромбов,
• метаболических расстройств нет.

19.

II СТАДИЯ (СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК)
·
больной заторможен, вялый, адинамичный,
·
температура тела снижается до нормальной или субнормальной;
·
кожа бледная, холодная, покрыта потом; цианоз и акроцианоз,
·
начинают расширяться зрачки,
·
пульс 100-120/мин и >, слабого наполнения и напряжения, иногда
аритмичный. САД 90 мм рт. ст. и <, пульсовое АД - 15-20 мм рт. ст.
·
индекс Альговера 1,3-1,5,
·
тоны сердца ослаблены,
·
дыхание поверхностное, 30-40/мин, в легких влажные хрипи;
·
почасовый диурез <10 мл/час; повышение в крови мочевины,
креатинина, остаточного азота; дисбаланс электролитов,
·
декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение уровня
лактата и пирувата в сыворотке крови,
·
ДВС-синдром - коагулопатия потребления, тромбоцитопения, уровень
фибриногена до 1 г/л и <, активность II, V, VIII і XII факторов <30-50 % нормы;
продукты деградации фибриногена.

20.

III СТАДИЯ (ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК)
·
сознание помрачено, прострация, возможна кома,
·
зрачки расширены, реакция на свет вялая,
·
температура тела субнормальная,
·
кожа цианотичная, землистого оттенка, холодная; синюшные пятна
вокруг суставов, на туловище,
·
пульс часто аритмичный, нитевидный, 140/мин и >; может не
определяться. САД 50 мм рт. ст. и ниже, диастолическое АД - не
определяется,
·
индекс Альговера >1,5,
·
тоны сердца резко ослаблены,
·
«шоковое легкое», одышка 40-50/мин, дыхательная аритмия с
повторными апноэ,
·
«шоковая почка», диурез не превышает 100 мл/сутки,
·
прогрессирование ДВС-синдрома, повторные кровотечения,
·
гиперкапния, гипоксия, декомпенсированный метаболический ацидоз.

21. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИТШ

• ►Инфузионная терапия в 2 этапа (под контролем почасового
диуреза, АД, кислотно-щелочного баланса, содержания
электролитов, креатинина, остаточного азота, мочевины, белка и его
фракций, а также коагулограммы):
• ¨увеличить объем циркулирующей крови на 20-30 % (Ht 30-35 л/л)
• - кристаллоиды (трисоль, квартасоль), глюкозо-солевые растворы (с
калия хлоридом, инсулином) - 1200-1600 мл;
• - коллоидные растворы - 1200-1500 мл: криоплазма, альбумин,
протеин - 200-600 мл; синтетические (реополиглюкин, полиглюкин) в
дозе 800-1000 мл.
• Вливания продолжать до 12-15 см вод. ст. ЦВД
• ¨коррекция жидких сред организма, электролитного обмена,
дезинтоксикация, лечение основного заболевания;
• - устранение ацидоза (натрия бикарбонат или трисамин).

22.

• Стабилизация гемодинамики:
• - глюкокортикостероиды
• l I ст. в/в 60-90 мг преднизолона или гидрокортизона в эквивалентной дозе.
При позитивном эффекте - повторно в/в капельно в кристаллоидных
нещелочных растворах в той же дозе через 4-6 час до выведения больного
из шока;
• l II ст. в/в однократно преднизолон в дозе 90-120 мг, далее - как при І ст.;
• l III ст. - 120-150 мг и больше (до 1000 мг), далее по 60-120 мг каждые 4 час;
суточная доза по преднизолону составляет 10-75 мг/кг.
• l При шоке, особенно II і III ст., одновременно назначать разные ГК преднизолон, гидрокортизон и дексаметазон в соотношении 3:2:1.
• - при надпочечниковой недостаточности - 2 мл 0,5 % раствора
дезоксикортикостерона ацетата каждые 12 час в/м;
• - в/в допамин от 1-5 мкг/кг/мин (2-11 капель 0,05 % раствора) до 10-15
мкг/кг/мин непрерывно до 4 суток;
• - b-адреномиметик изопротеренол (изадрин) в/в со скоростью 1-3 мкг/мин
или орципреналин;
• - α-адреномиметики (адреналин, мезатон, норадреналин) - шаг “отчаяния”
при катастрофическом падении АД.

23.

• ► Борьба с ДВС-синдромом:
• - I ст. - гепарин в/в 10 тыс. ЕД, далее - по 5-10 тыс. ЕД через 6 час (время
свертывания крови по Ли-Уайту - не больше 20 мин) (или клексан 0,4 мл),
криоплазма; улучшение реологии (реополиглюкин, дипиридамол,
эуфиллин); активизация фибринолиза (никотиновая к-та, компламин);
• - II ст. - дополнительно свежегепаринизированная кровь, криопреципитат,
тромбоплазма, дицинон, 10 % р-н CaCl2; плазмаферез; ингибиторы протеаз
(контрикал, гордокс, трасилол);
• - III ст. - то же, что при II ст., за исключением гепарина;
дополнительно ингибиторы фибринолиза и протеаз;
• • - аскорбиновая кислота до 1 г
• ►Этиотропные средства - антибиотики (бактериостатические,
бактерицидные - 1-2 введения в половинной дозе), противогрибковые
средства.
• ►Улучшение обменных процессов (рибоксин, милдронат, тиотриазолин,
витамины С, группы В, Е).

24.

Домашнее задание
Работа с учебником и конспектом занятия.
Составление графологической структуры изученного
материала.
Рекомендуется учебник:
1. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном
этапе / под ред. А.Л.Вёрткина. М., «ГЭОТАР-Медиа»,
2022 г.- 539 с.
2. Скорая
медицинская
помощь.
Клинические
рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва :
ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-97046594-3.

25.

Рефлексия.
1
Мне было скучно, потому
что я все это знаю!!
2
На лекции было интересно,
потому что я понял как важно
вовремя и правильно
оказывать неотложную
помощь!!!?

26.

Спасибо за внимание!