Острый коронарный синдром

1. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

2. История ОКС

Термин "острый
коронарный синдром"
(ОКС) был предложен
новозеландским
клиницистом Harvey White в
1996–1997 гг.

3.

В
1998
г.
Всемирной
федерацией
кардиологии в Каннах (Франция) было
проведено
первое
международное
совещание по этому вопросу.

4.

Первоначально ОКС объединял
нестабильную стенокардию, Qи не Q-инфаркты миокарда,
острые
осложнения
интервенционного
вмешательства на коронарных
артериях и даже внезапную
смерть.

5.

В 2005 г. К. Кэннон и Ю.
Браунвальд
предложили
включать
в
рубрику
"острый
коронарный
синдром" лишь больных с
инфарктом
миокарда,
имеющих подъем сегмента
ST
на
электрокардиограмме
(STEMI–ST
elevated
myocardial
infarction)
и
больных с нестабильной
стенокардией и инфарктом
миокарда без подъема ST
(NSТEMI-non–ST-segment
elevation
myocardial
infarction).

6.

Острый коронарный синдром
(ОКС) термин, обозначающий
любую группу клинических
признаков,
позволяющих
подозревать острый инфаркт
миокарда
(ИМ)
или
нестабильную
стенокардию
(НС).

7.

Термин
“ОКС”
используется,
когда
диагностической
информации
еще
недостаточно для окончательного суждения о
наличии или отсутствии очагов некроза в
миокарде и, следовательно, представляет
предварительный диагноз в первые часы и
сутки заболевания. Т. е. термин “ОКС” может
использоваться догоспитальном или раннем
госпитальном
этапах.
В
дальнейшем
трансформируется в диагноз “острый ИМ”, “НС”,
либо, по результатам дифференциальной
диагностики – в любой другой диагноз, в том
числе не кардиологический.

8.

Нестабильная
стенокардия
–
недавно
возникшая
или
утяжелившаяся стенокардия, когда
тяжесть и
продолжительность
ишемии недостаточны для развития
некроза кардиомиоцитов.
Постинфарктная стенокардия
стенокардия, возникшая в
первые 2 недели после ИМ.
–

9.

Острый ИМ – острое повреждение миокарда
вследствие его ишемии.

10.

Острый
коронарный
синдром, как
правило, является
следствием
тромбоза
коронарной
артерии.

11.

Ангиоскопия
коронарных
артерий
обнаружила
тромботические
формирования
в 20% случаев
даже
стабильной (!)
стенокардии.

12. Первое описание клинических проявлений тромбоза коронарных сосудов

Василий Парменович
Образцов
Николай Дмитриевич
Стражеско
1 съезд российских врачей – 1909
Zeitschrift fur klinische Medizin – 71.116. 1910

13.

Термин "атеротромбоз",
отражающий новую концепцию в
клинической медицине,
официально был провозглашен
в начале 1998 г. в г. Фениксе
(Аризона, США), где прошла
первая конференция,
посвященная этому вопросу.

14.

Создание этой
концепции четко
обосновал известный
патолог П.Морено
(P.Moreno). Он обобщил
известные факты,
сказав следующее:
"...атеросклероз –
системное заболевание,
которое поражает
артериальные сосуды
во всем
организме…Фактически
атеросклероз является
доброкачественным
заболеванием до тех
пор, пока он не
осложнится тромбозом".

15.

Тромботический
процесс начинается с
прилипания
тромбоцитов к
местам
поврежденной
атеросклеротической
бляшки. При этом
наиболее ранимыми
являются
«нестабильные»
бляшки с тонкой
поверхностной
оболочкой.

16. Основные критерии «нестабильной» бляшки

1. Тонкая
«покрышка»
с
небольшим
количеством
коллагена,
эластина
и
гладкомышечных клеток
2. Активный
воспалительный
процесс
на
поверхности «покрышки» бляшки с большим
присутствием Т-лимфоцитов и макрофагов,
продуцирующих
металлопротеиназы,
разрушающие матрикс
3. Большое и податливое липидное ядро (> 40%
площади сечения бляшки)

17.

Разрыв бляшки выявляется в 75% случаев
острого коронарного тромбоза.

18. Эпидемиология заболевания

Болезни системы кровообращения являются ведущей
причиной в структуре смертности в Российской Федерации
(46,3%).
Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в 2018
году составила 52,6% в структуре смертности от БСК, из них
ИМ – 6,5%.
ОКС в 3–4 раза чаще регистрируется у мужчин, чем у женщин в
возрасте до 60 лет, но в возрастной группе старше 75 лет –
чаще регистрируется у женщин.
В РФ ежегодно регистрируется в среднем 520 000 случаев
ОКС, из них ИМ составляет 36,4%, НС – 63,6%.

19. КЛИНИКА ОКС

20. Подозрение на ОКС возникает при наличии у больного загрудинной боли длительностю более 15-20 мин.

21.

Для ишемии миокарда характерны
характерны чувство сжатия,
давления или тяжести за
грудиной, которые иногда
описываются пациентом
как дискомфорт.
Симптомы, как правило, сходны
по характеру с возникающими при
приступе стенокардии, но
отличаются
по силе и продолжительности.
В ряде случаев симптомы
полностью не
купируются приемом
нитроглицерина, а иногда и
повторными наркотических
анальгетиков.

22.

Возможны иррадиация в левую руку, левое
плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий.

23. Нетипичные клинические проявления - потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания. В некоторых случаях могут быть

единственными или
доминирующими.
Атипичная ангинозная боль чаще отмечается у
молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет)
больных, больных диабетом и женщин.

24.

Болевой синдром
может
сопровождаться
вегетативными и
психоэмоциональ
ными
проявлениями.

25. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОКС

26. ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС

27. ЭКГ

ЭКГ-признаки нестабильности
состояния:
• смещение ST и изменения зубца
T,
• появление остро развившейся
Блокады левой НПГ

28. ЭКГ

• Нормальная
ЭКГ
у
больных
с
симптомами,
заставляющими
подозревать ОКС, не исключает его
наличия.
• Если
во
время
сильной
боли
регистрируется
нормальная
ЭКГ,
следует искать другие возможные
причины жалоб больного.
• Зубцы Q не свидетельствуют о
нестабильности состояния.

29. Исходя из прогноза и эффективности лечения ОКС целесообразно выделение 2 групп пациентов

30. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

• Больные с наличием боли в грудной клетке и
стойкими подъемами сегмента ST или "новой"
(впервые возникшей или предположительно
впервые возникшей) БЛНПГ на ЭКГ.
• Целью лечения в данной ситуации является
быстрое и стойкое восстановление просвета
сосуда.
• В данной группе больных наибольшая
эффективность лечения достигнута при
использовании тромболитиков или
ангиопластика.

31.

32.

33.

34. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

• Больные с наличием боли в
грудной клетке и стойких или
преходящих депрессий ST
изменениями на ЭКГ, но без
подъемов сегмента ST.
• В лечении данной группы больных
тромболитики не эффективны и не
используются.

35. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

• У больных с депрессией ST риск ИМ
и смерти выше, чем у больных, у
которых единственным изменением
является инверсия зубца Т.
• Последние имеют больший риск
осложнений по сравнению с
больными с нормальной ЭКГ.

36.

37.

38.

39.

40. БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

Сердечные
тропонины Т и I,
МВ фракция
КФК.

41. БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

• Повышенный уровень
тропонинов T или I
отражает некроз
клеток миокарда.
• Определение
тропонинов позволяет
обнаружить
повреждение миокарда
примерно у трети
больных, не имеющих
повышения МВ-КФК.

42. БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

• Для выявления или исключения повреждения
миокарда необходимы повторные взятия
крови и измерения в течение 6-12 ч после
поступления и после любого эпизода сильной
боли в грудной клетке.
• Повышенные уровня тропонинов делает
прогноз неблагоприятным.
• При наличии симптомов ОКС и нормальном
уровне тропонинов на протяжении 12 часов
на 100% исключает ИМ.

43. БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

• Нормальный уровень тропонинов
делает прогноз более благоприятным.
• Риск смерти у больных ОКС
коррелирует со степенью повышения
уровня тропонина.
• Тропонины могут оставаться
повышенными в течение одной - двух
недель, что затрудняет диагностику
повторного некроза у больных с
недавним ИМ.

44. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Во время ишемии миокарда может быть выявлена
локальная гипокинезия или акинезия стенки левого
желудочка с восстановлением нормальной
сократимости после исчезновения ишемии.

45. КОРОНАРОГРАФИЯ

• Дает информацию о
наличии стенозирующих
изменений коронарных
артерий и их тяжести.
• Пациенты с
многососудистым
поражением и со
стенозом ствола левой
коронарной артерии
имеют более высокий
риск серьезных
осложнений
заболевания.

46.

47. ЛЕЧЕНИЕ ОКС

48. АСПИРИН

• Снижает смертность на 35%.
• Взрослым внутрь 250 мг (первая доза разжевать таблетку, не покрытую
оболочкой); затем по 75-100 мг 1 раз в
сутки.
• При продолжении приема аспирина после
стабилизации состояния больных
достигается отдаленный положительный
профилактический эффект.

49. Ингибитор агрегации тромбоцитов клопидогрель (антагонист аденозиндифосфата)

• Первая доза клопидогреля – 300
(600) мг, последующие - 75 мг 1
раз в сутки.
• Эффективен при длительном
применении (до 1 года) вместе с
аспирином
• Снижает смертность при ОКС на
50% в сочетании с АСК.

50. Ингибитор агрегации тромбоцитов тикагрелор (селективный антагонист P2Y12-рецепторов АДФ)

• Первая доза тикагрелора – 180 мг, последующие - 90
мг 2 раза в сутки.
• Более быстрый и мощный эффект, чем у
клопидогреля
• Эффективен при длительном применении (до 1 года)
вместе с аспирином
• Терапия тикагрелором в сочетании с аспирином в
течение 12 месяцев сопровождается снижением
относительного риска смерти от сердечнососудистых заболеваний на 21% и снижением
относительного риска инфаркта миокарда на 16%, по
сравнению с использованием комбинации
клопидогреля с аспирином в течение 12 месяцев
(исследование ATLANTIC)

51. НИТРОГЛИЦЕРИН

При боли, сохраняющейся после 3 х
кратного (с 5 мин. интервалом) применения
нитроглицерина (в виде аэрозоля) показано
использование нитроглицерина внутривенно
до исчезновения симптомов или
ограничения побочными эффектами
(головная боль, гипотензия с систолическим
давлением менее 90 мм рт.ст. или снижение
АД более чем на 30% у лиц с артериальной
гипертензией).

52. НИТРОГЛИЦЕРИН

Рекомендуется не допускать
снижения систолического
давления ниже 90 мм рт.ст. и
увеличения частоты
сердечных сокращении
больше 110 ударов в 1
минуту.

53. МОРФИН

- Используется только внутривенно.
- Рекомендуется для купирования болевого
синдрома, связанного с ишемией миокарда,
сохраняющегося на фоне применения
короткодействующих органических нитратов и
бета- адреноблокаторов.
- Помимо обезболивания морфин способствует
уменьшению страха, возбуждения, снижает
симпатическую активность, увеличивает тонус
блуждающего нерва, вызывает расширение
периферических артерий и вен (что особенно
важно при отеке легких).

54. b-блокаторы

• У пациентов с ОКС при сохраняющейся
ишемии миокарда рекомендуется
корейшее начало использования бетаадреноблокаторов для уменьшения
выраженности ишемии миокарда и
профилактики связанных с ней
осложнений.
• Терапия b-адреноблокаторами начинается
с внутривенного введения, затем
переходят на прием поддерживающих доз
внутрь.

55. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

• Используются при
противопоказаниях к бетаблокаторам.
• Этот класс препаратов не
снижает смертность, поэтому
не рекомендуется их
рутинное применение.

56. КИСЛОРОД

• Не влияет на смертность.
• Показан больным с ОКС, при
наличии гипоксемии, цианозе,
дыхательной недостаточности,
шоке или насыщенности
кислорода менее 90%.

57. ГЕПАРИН

• С целью снижения риска неблагоприятного
исхода (сумма случаев смерти и ИМ).
• гепарин не разрушает имеющийся тромб в
коронарном сосуде.
• препятствует образованию новых тромбов
• Внутривенное введение
нефракционированного гепарина.
• Подкожное введение низкомолекулярного
гепарина (первая доза может быть введена
внутривенно).

58. Тромболитическая терапия

• При наличии ОКС с подъемом ST и давностью
до 12 часов использование тромболитиков
(стрептокиназа, альтеплаза, урокиназа)
оказалось эффективным.
• Это сопровождается снижем смертности.
• При наличии ОКС без подъема ST
использование тромболитиков приводило к
увеличению риска смерти и ИМ.

59.

60.

61. ВЕДУЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• Скорейшая транспортировка пациента сосудистый
центр, желательно с возможностью
круглосуточного выполнения ЧКВ.
• Необходимо информировать стационар о прибытии
больного с ОКС.
• Боль в груди у транспортируемых пациентов
должна быть купирована, несмотря на причину.
• При наличии сердечной, дыхательной
недостаточности, гемодинамических нарушений
необходимо принять меры к их устранению.

62. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОКС

• Постельный режим с приподнятым головным
концом;
• Нитраты;
• Аспирин;
• Внутривенный доступ;
• Морфий;
• B-блокаторы;
• Кислород;
• Тромболитики и гепарин;
• Срочная госпитализация.

63. Коронарная реваскуляризация

Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в
учреждениях с большим объемом
выполняемых процедур низка.

64.

65.

66.

67. Коронарное шунтирование

Операционная
смертность и риск
развития инфаркта
при коронарном
шунтировании (КШ)
в настоящее время
низки.

68. Реабилитация.

Всех пациентов, перенесших ОКС
рекомендуется включить в программы
кардиореабилитации, нацеленные на
изменение образа жизни, коррекцию
факторов риска ИБС, улучшение
качества
жизни
и
повышение
приверженности к
лечению,
с
целью
замедлить
прогрессирование
заболевания
и
улучшить прогноз.