Рак молочной железы - РМЖ

1. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

2. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ- РМЖ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫРМЖ
- Злокачественная опухоль, развивающаяся из
эпителия долек или их выводных протоков.
Рак груди развивается так же, как и любая
другая злокачественная опухоль. Одна или
несколько клеток железистой ткани в
результате произошедшей в них мутации
начинают аномально быстро делиться.
Из них образуется опухоль, способная
прорастать в соседние ткани и создавать
вторичные опухолевые очаги — метастазы.

3. эпидемиология

• Рак груди занимает третье место в
структуре общей онкологической
заболеваемости после рака легкого и рака
желудка. В зависимости от экономического
статуса и состояния развития медицины, от
20 до 70% человек при поступлении имеют
уже распространенные формы
заболевания. Метастазирование рака
молочной железы является большой и
трудной проблемой в онкомаммологии.

4.

• За последние 20 лет отмечается рост заболеваемости
раком молочной железы на 60%.Рак молочной железы
(РМЖ) занимает первое место среди онкологических
заболеваний женщин в России (16% всех случаев рака), а
по числу смертей от всех видов рака - второе. Он
встречается во всех возрастных группах. По статистике,
каждая 8-я женщина имеет риск получить этот диагноз.
Ежегодно в мире выявляется 1 250 000 случаев
заболевания. Вероятность заболевания резко повышается
после 40 лет и c годами увеличивается.

5. Анатомия молочной железы

• Парный орган, располагающийся на уровне III-IV ребра,
представляет собой видоизмененную апокриновую железу.
• Сосок, ареола, 4 квадранта, подмышечный отросток.
• Состоит из 15-20 долек, каждая из которых имеет свой
выводной проток, переходящий в «молочный синус»,
открывающиеся в 8-15 млечных отверстий.
• Заключена в соединительнотканный тканный футляр,
образованный листками поверхностной фасции груди.
• Кровоснабжение – a. thoracica int. et axillaris, intercostalis.

6.

7. Лимфатическая система молочной железы

• Внутриорганная – лимфатические
капилляры, сосуды, сплетения самой
молочной железы и покрывающей ее кожи.
• Внеорганная – отводящие лимфатические
сосуды – коллекторы и регионарные
лимфатические узлы.

8. Лимфатическая сеть молочной железы

9. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы

1 – парамаммарные :
а – узел Бартельса;
б – узел Соргиуса;
2 – подмышечные 2-го уровня;
3 – подмышечные 1-го уровня;
4 – подлопаточные;
5 – подмышечные 3-го уровня
(апикальные или подключичные);
6 – надключичные;
7 – внутренние (парастернальные);
8 – межгрудные (узел Роттера);
9 – позадигрудные;
10 – лимфатические сосуды,
направляющиеся в эпигастральную
область

10. Пути оттока лимфы от молочной железы

• Подмышечный;
• Подключичный;
• Парастернальный
Медиастинальный;
Межреберный;
Перекрестный;
Эпигастральный
( путь Герота )

11.

Гормональная регуляция МЖ
Кора
Гонадотропины
(ФСГ + ЛГ)
Лимбическая система
Эстрогены
Яични
к
пролактин
ТТГ
тироксин
Щитовидная железа
Гипофиз
Андрогены Эстрогены
Кортикотероиды
Гипоталамус
(ЛГРГ)
АКТГ
плацента
Периферические
Надпочечник
ткани

12.

• К сожалению, у ученых пока нет полной
информации о причинах возникновения рака
молочной железы. Существует список
факторов риска, влияющих на вероятность
появления рака, однако у некоторых болезнь
диагностируют при отсутствии этих факторов,
другие же остаются здоровыми при наличии
сразу многих из них. Тем не менее, ученые всё
же связывают возникновение
злокачественных новообразований груди с
определенными обстоятельствами, наиболее
часто предваряющими его появление.

13. Все факторы риска можно условно разделить на три группы:

• Обстоятельства, связанные с внешними
воздействиями и образом жизни – на их
исключение в первую очередь направлена
профилактика.
• Наследственность, возраст и другие
факторы, на которые нельзя повлиять.
• Факторы, роль которых до конца не
доказана.

14. Факторы риска РМЖ

• Пол, возраст
• Факторы репродуктивной функции
• Эндокринно-метаболические факторы
• Генетические факторы
• Экзогенные факторы
• Травма, воспаление
• Вирусная теория

15. Пол, возраст

• Мужчины : женщины
1 : 135
• Возраст
25
20
15
10
5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90

16. Факторы репродуктивной функции

Раннее менархе ( ранее 13 лет )
Поздняя менопауза ( после 55 лет )
Продолжительность менструальной функции
Поздние первые роды ( после 30 лет )
Число беременностей и абортов
Аборты, особенно до первых родов
ЗГТ
Использование гормональных препаратов, особенно
эстрагенового ряда во время беременности
• Длительность лактации
• Процесс эволюции

17. Эндокринно-метаболические факторы

Ожирение
Заболевания печени
Заболевания щитовидной железы ( гипотиреоз )
Фиброзно-кистозная болезнь
Гиперпластические и воспалительные заболевания
женской половой сферы
• Сахарный диабет
• Гипертоническая болезнь

18. Генетические факторы

• Кровные родственники по материнской линии
• Гиперэкспрессия гена BRCA 1, локализованного в
17 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 50-80%.
• Гиперэкспрессия гена BRCA 2, локализованного в
13 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 40-70%.

19. Экзогенные факторы

Ионизирующая радиация
Употребление алкоголя
Избыток животных жиров в питании
Химические канцерогены
Курение

20. Патогенез РМЖ

• Повышенная выработка эстрагенов
• Снижение их утилизации
• Повышение содержания :
RE (рецепторов эстрагенов)
RP (рецепторов прогестинов)

21. Предрак молочной железы

• Внутрипротоковая папиллома;
• Внутрипротоковые иммунные пролифераты;
• Пролиферативные формы фиброзно-кистозной
болезни ( особенно с атипией клеток ).

22. Особенности опухоли РМЖ

23. Тип роста опухоли

• Узловые формы ( 70-75% )
• Диффузные ( 20%) :
- диффузно-инфильтративная;
- отечно-инфильтративная;
- панцирная;
- воспалительная
(маститоподобная и рожеподобная)
• Рак Педжета ( 2-4% )
• Скрытые ( 1-2% )

24.

25.

26.

27.

28.

29.

• Основным клиническим проявлением
узловой формы является наличие узлового
образования в ткани молочной железы,
хотя клиническая картина чрезвычайно
многообразна и, в первую очередь, зависит
от стадии заболевания. Условно симптомы
узловой формы РМЖ можно разделить на
характерные для ранних и поздних стадий
заболевания.

30.

• наличие опухолевого узла в ткани молочной
железы;
• плотная консистенция опухоли (опухоль может быть
деревянистой или даже каменистой плотности);
• ограниченная подвижность либо полное ее
отсутствие; как правило, безболезненность опухоли,
наличие симптома «умбиликации» – втяжения
кожи над опухолью, определяемого при сдвигании
кожи;
• наличие одиночного плотного подвижного
лимфатического узла в подмышечной области на
стороне опухоли, либо нескольких аналогичных
лимфоузлов, не спаянных между собой;
• возможны кровянистые выделения из соска,
которые встречаются лишь при внутрипротоковом
раке и внутрипротоковой папилломе.

31.

• заметная на глаз деформация кожи молочной железы над
определяемой опухолью (особенно при осмотре с поднятыми
вверх руками);
• выраженный симптом «умбиликации» (втяжения) кожи над
опухолью;
• явления лимфостаза – симптом «лимонной корочки» над
опухолью или за ее пределами;
• прорастание кожи опухолью и/или изъязвление опухоли;
• выраженное утолщение соска и складки ареолы (симптом
Краузе);
• втяжение и фиксация соска;
• деформация молочной железы, уменьшение или увеличение
ее размеров, подтягивание ее вверх, фиксация к грудной
стенке;
• множественные плотные малоподвижные или неподвижные
лимфатические узлы в подмышечной области на стороне
опухоли, иногда сливающиеся в конгломераты;
• плотные надключичные лимфатические узлы на стороне
поражения.

32. Диффузные формы

• характеризуются диффузным уплотнением всей
ткани молочной железы, обусловленным
опухолевой инфильтрацией, увеличением ее
размеров, гиперемией кожи молочной железы и
местной гипертермией (при маститоподобных и
рожистоподобных формах возможна общая
температурная реакция), выраженным симптомом
«лимонной корки» по всей поверхности молочной
железы, резким утолщением соска и складки
ареолы, втяжением и прочной фиксацией соска, в
подавляющем большинстве случаев имеются
пораженные подмышечные лимфатические узлы.

33.

• В ряде случаев необходим
дифференциальный диагноз с маститом и
рожистым воспалением кожи.
• Различают первичные диффузные формы
рака, когда опухолевый узел в железе не
определяется, и вторичные – с наличием
опухоли, чаще больших размеров, при
которых отек и инфильтрация ткани железы и
кожи обусловлены блоком отводящей
лимфосистемы за счет массивного поражения
регионарных лимфатических коллекторов.

34. Рак Педжета

• начинается с появления сухих или мокнущих
корок в области соска, покраснения и
утолщения соска. Процесс может
распространяться на ареолу. Постепенно сосок
уплощается, может возникнуть изъязвление,
процесс распространяется на кожу молочной
железы за пределы ареолы. Одновременно
процесс может распространяться по крупным
млечным протокам вглубь молочной железы с
формированием в ее ткани опухолевого узла.
Позже появляются метастазы в регионарных
лимфатических узлах.

35. М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения
отдаленных метастазов
M0 –нет признаков отдаленных метастазов
M1 – имеются отдаленные метастазы
Легкие
Кости
Печень
Головной мозг
Лимфатические узлы
Другие

36. Морфология рака молочной железы

• Carcinoma in situ:
-внутрипротоковый рак
-внутридольковый рак
• Инфильтрирующие:
-инфильтрирующие протоковый рак,
-инфильтрирующий долькольвый рак,
-воспалительный
• Рак Педжета молочной железы

37. Диагностика РМЖ

• Клиническая
• Инструментальная
• Диагностика метастазов

38. Клиническая диагностика РМЖ

• Анамнез;
• Осмотр;
• Пальпация молочных желез.

39. Анамнез

• Анамнез заболевания;
• Перенесенные и сопутствующие заболевания гениталий,
печени, щитовидной железы и т.д.;
• Гинекологический и репродуктивный анамнез;
• Сексуальная функция;
• Социально-бытовая характеристика и профессиональные
факторы;
• Семейные заболевания : эндокринные, обменные,
онкологические.

40. Осмотр молочных желез

• Конституциональные особенности;
• Осмотр молочных желез ( размер, форма,
симметричность, нарушения конфигурации,
состояние сока, состояние кожных покровов,
расширение сосудов);
• Осмотр зон регионарного метастазирования;
• Состояние соска, выделения, с-м Краузе, с-м
Прибрама.
• Кожные симптомы – умбиликации, площадки,
«лимонной корки».

41. Симптом площадки

42. Симптом Краузе

43. Изменения формы МЖ

44. Рак Педжета

45. Прорастание кожи и распад опухоли

46. Воспалительная форма РМЖ

47. Пальпация молочных желез

• 6-14 день цикла,
• Вертикальное и горизонтальное положение ( с-м
Кенига),
• Поверхностная ориентировочная пальпация;
• Глубокая пальпация,
• Характеристики опухолевого узла,
• Пальпация регионарных лимфатических узлов,

48. Инструментальная диагностика

• Рентгенологическое исследование : бесконтрастная маммография(
диагностическая ценность 75-95%) , прицельная маммография,
аксиллография, пневмоцистография, дуктография;
• УЗИ (диагностическая ценность 85%);
• Компьютерная томография;
• Магнитно-резонансная томография;
• Позитронно-эмиссионная томография;
• Термография;
• СВЧ-радиотермометрия;
• Сцинтиграфия ( P 32 );
• Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (до 70-85%);
• Трепан-биопсия;
• Рецепторный статус – ER, PR, Her-2/neu.
• Исторически – трансиллюминация.

49. Диагностика метастазов

• УЗИ рагионарных лимфатических узлов;
• Аксиллярная и черезгрудинная флебография;
• Лимфография, лимфосцинтиграфия ( Au 198 и Tc
99 );
• Сканирование костей скелета;
• Сканирование и/или УЗИ печени;
• УЗИ органов малого таза;
• Исследование опухолевых маркеров – СА 153

50.

51.

52. Эффективность диагностики

• I стадия – 81%,
• II стадия – 98 %,
• III стадия – 99%.
• Заключительный этап диагностики –
гистологическое исследование удаленного во
время операции препарата.

53. Методы лечения РМЖ

ЛОКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
•Хирургия
•Лучевая терапия
•Комбинированная терапия
СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
•Химиотерапия
•Гормонотерапия
•Моноклональные антитела (таргетные препараты )
•Комплексная терапия
•Иммунотерапия (историческое значение )

54. Основные этапы эволюции хирургического лечения рака молочной железы

до 1867 г.: иссечение опухоли.
1867г.: удаление молочной железы и подмышечных лимфатических узлов Moore,1867).
1895 г.: удаление единым блоком молочной железы вместе с обеими грудными
мышцами и лимфатическими узлами, клетчаткой подключичной, подмышечной,
подлопаточной областей (Halsted W.,1895; Meyer W.,1895). Стандартная радикальная
мастэктомия.
1948 г.: удаление молочной железы вместе с малой грудной мышцей, лимфатическими
узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Patey
В.,DysonW.,1948).Модифицированная радикальная мастэктомия.
1949г.: удаление единым блоком - молочной железы, грудных мышц вместе
лимфатическими узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной,
парастернальных областей (Margottini M.,Bucalossi P.,1949; Холдин С.А.,1955;
Баженова А.П.,1961; Veronesi U.,1962 и др.).Расширенная радикальная мастэктомия.
1951 г.: удаление молочной железы, грудных мышц с лимфатическими узлами ,
клетчаткой подключичных, подмышечных, подлопаточных, парастернальных,
медиастинальных, надключичных областей ( Urban J.,1951; Wangensteen О.,1952 и др.).
Сверхрадикальная мастэктомия.
1965 г. удаление единым блоком молочной железы вместе с клетчаткой,
лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной областей (Madden, 1965).
Модифицированная радикальная мастэктомия.
С 70-х годов XX века начали выполнять органосохраняющие операции; различные
варианты радикальных резекций (лампэктомия, туморэктомия) U.Veronesi, l988,1997.
1992 г.: определение сигнального лимфатического узла (Morton, 1992).

55.

Хирургическое лечение
стандартным вмешательством является радикальная
мастэктомия с сохранением грудных мышц ± первичная
маммопластика

56. Реконструктивно-пластические операции

• Первичная маммопластика
• Отсроченная маммопластика
• Существует два основные способа имитации
формы
и
объема
молочной
железы:
эндопротезирование
или
реконструктивная
операция с использованием аутогенных тканей

57. Паллиативные хирургические вмешательства

• У больных с местнораспространенным иноперабельным или
метастатическим процессом по витальным показаниям
(кровотечение или абсцедирование распадающейся опухоли)
могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства.
• Паллиативная операция, выполняемая у больной, не имеющей
отдаленных метастазов или при остающихся перспективах
подавления диссеминированной болезни, по возможности
должна носить все признаки радикальной операции.
• Совершенно не исключено, что после проведения адъювантного
лечения первая пациентка окажется радикально излеченной, а
второй будут подарены годы жизни.