Артериальная гипертензия у подростков

1.

Артериальная
гипертензия
у подростков

2. Алгоритм оценки АД с помощью центильных таблиц

1.
2.
3.
4.
Определение по спец. таблицам процентиля роста с учетом
возраста и пола.
Вычисление средних значений САД и ДАД на основании 3-х
измерений АД (с интервалом 2-3 мин.)
Сопоставление средних значений САД и ДАД с 90-м и 95-м
процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и
процентилю роста
Сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у
пациента на трех визитах с интервалом между ними 10-14 дней, с
90-м и 95 процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и
процентилю роста пациента.
В случае если при средних значения САД и ДАД, определенные на
3-х визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям
нормального АД, высокого нормального или артериальной
гипертензии, устанавливается соответствующий диагноз

3.

4.

5.

6.

Нормальное АД – средние уровни САД и ДАД артериального
давления, измеренного при трех посещениях с интервалом 10-14
дней в пределах 10 -90 процентилей для соответствующего
возраста, пола и роста
Высокое нормальное– средние уровни САД и/или ДАД на трех
визитах, равные или превышающие значения 90-го процентиля,
но меньшее
значений 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста.
Артериальная гипертензия (АГ) – средние уровни САД и/или
ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 95-го
процентиля для данного возраста, пола и роста.
По данным ВОЗ АД ≥ 140/90 мм. рт. ст является
критерием артериальной гипертензии у подростков с 13 лет

7. Классификация артериальной гипертензии

АГ I степени (умеренная) - средние уровни САД и/или ДАД из 3 измерений
равны или превышают значения 95-го центиля менее чем на 5
мм. рт. ст для данного возраста, пола и роста.
АГ II степени (тяжелая) - средние уровни САД и/или ДАД на 3-х визитах
превышают значения 95-го центиля на 5 мм. рт. ст и более.
(степень определяется в случае впервые диагностированной гипертензии
у пациентов не получавших гипотензивной терапии. Если уровни САД и
ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по
более высокому значению одного из этих показателей)
Артериальная гипертензия по этиологии:
Первичная (эссенциальная) –самостоятельное заболевание (основной
клинический симптом повышение САД и/или ДАД)
Вторичная АГ (симптоматическая).

8.

Лабильная АГ (нестойкое повышение АД) – состояние,
когда повышенный уровень АД регистрируется при
динамическом наблюдении непостоянно. Если у пациента
наряду с лабильной АГ признаки вегетативной дисфункции,
то диагноз м.б. сформулирован: вегетососудистая дистония,
лабильная артериальная гипертензия.
Гипертоническая болезнь (ГБ) – это хронически
протекающее заболевание, основным проявлением которого
является синдром артериальной гипертензии, не связанный с
наличием патологических процессов, при которых
повышение АД обусловлено известными причинами
(симптоматическая АГ).

9.

Диагноз ГБ I стадии – предполагает отсутствие изменений в органах – мишенях.
Диагноз ГБ II стадия – предполагает наличие поражений в одном или
нескольких органах мишенях. (гипертрофия ЛЖ; протеинурия и/или
креатинемия; генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки
глаз)
Диагноз гипертонической болезни следует ставить только у подростков
16 лет и старше в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение 1 года и
более, а в возрасте до 16 лет – при наличии поражений органов-мишеней.
Вторичная (симптоматическая) АГ диагностируется:
1.
Заболевание почек – 80%
2.
Заболевание сердца и сосудов
3.
Заболевание щитовидной железы
4.
Феохромоцитома
5.
Синдром Иценко-Кушинга
6.
Эндокринопатии
7.
Нейрогенная АГ (диэнцефальный синдром)
8.
Медикаментозная АГ (гормональная, нестероидная противовоспалительная,
эритропоэтин и др.)

10. Тактика клинической диагностики

В случае высокого нормального:
• Оценить наличие факторов риска (ФР) сердечно- сосудистых
заболеваний (ССЗ)
• При сочетании высокого нормального и ФР ССЗ – провести
обследование для оценки состояния органов – мишеней
В случае констатации артериальной гипертензии:
• Определить степень выраженности АГ (I или II);
• Провести обследование для исключения симптоматического
генеза АГ и оценки состояния органов-мишеней;
• Оценить состояние ФР ССЗ и провести стратификацию
риска
До 12 лет чаще симптоматическая АГ (80 % почечного генеза)

11. Факторы риска ССЗ

ФР ССЗ делят на 2 группы:
1. Немодифицируемые (изменить невозможно) –
отягощенность семейного генеза по ССЗ (у
женщин >65 лет, у мужчин >55 лет).
2. Модифицируемые (поддаются коррекции) –
курение, ожирение, дислипидемия, нарушение
толерантности к глюкозе, малоподвижный образ
жизни (можно проводить активную профилактику).
Все подростки с АГ II степени – относятся к группе высокого риска
(независимо от наличия или отсутствия ФР ССЗ)

12. Стратификация групп риска у подростков с АГ I степени:

• Низкий риск – отсутствие ФР ССЗ и поражения
органов – мишеней
• Средний риск – 1-2 основных ФР без поражения
органов – мишеней, т.е. гипертрофии левого
желудочка
• Высокий риск – 3 и более основных ФР и/или
поражение органов – мишеней, т.е. гипертрофии
левого желудочка

13. Основные факторы риска (можно использовать подросткам ≥ 16 лет)

• Курение;
• Холестерин > 6,5 ммоль/л;
ХС ЛПНП > 4,0 ммоль/л;
ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л;
• Семейный анамнез: ССЗ у женщин >65 лет, у мужчин > 55 лет;
• Абдоминальное ожирение: превышение окружности талии (ОТ) по
отношению к окружности бедер: у дев. ОТ/ОБ > 0,8, у мал. ОТ/ОБ >
0,9
Дополнительные факторы риска (негативно влияют на прогноз АГ):
• Нарушение толерантности к глюкозе;
• Низкая физическая активность;
• Вегетативная дисфункция

14. Алгоритм диагностики АГ

1 этап – Сбор анамнеза:
Цель: получить сведения, которые помогут установить правильный диагноз.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:
• Жалобы (головная боль, нарушение сна);
• Уровень АД и продолжительность АГ;
• Патология беременности и родов;
• Патология раннего возраста (недоношенность, в/у гипотрофия, бронхолегочная дисплазия
и т.д.);
• ЧМТ и травмы живота;
• Преждевременное половое развитие (у девочек раньше 8 лет, у мальчиков раньше 10 лет);
• Пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения t° тела, в
анамнезе лейкоцитурия, дизурия);
• Проводимая ранее гипотензивная терапия;
• Избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию, изменение массы
тела, уровня и хар-ра физической активности);
• Употребление алкоголя, курение, прием некоторых препаратов (прессорные пре-ты,
стероиды и НПВС, антидепрессанты, оральные контрацепты), наркотических средств и др.
стимуляторов в том числе растительного происхождения (пищевые добавки);
• Отягощенная наследственность по ГБ, ССЗ и сахарному диабету (наличие у родителей до
55 дет);
• Психологические и средовые факторы (хар-р учебы и работы, атмосфера в семье,
образовательный и эмоц. статус родителей, соц. статус семьи, жилищные условия и тд).

15.

2 этап – Клиническое обследование:
Цель: выявить симптомы, которые могут помочь установить правильный
диагноз (для исключения симптоматической АГ).
Исследование должно включать:
1. Антропометрические измерения, ее оценка.
2. Измерение АД на верхних и нижних конечностях (АД на верхних равно
или превышает на нижних – коарктация аорты)
3. Осмотр кожных покровов:
Пятна цвета «кофе с молоком» (нейрофиброматоз > 5, размером > 0,5
см);
Стрии (гиперкортицизм);
Повышенная влажность кожи (тиреотоксикоз, феохромоцитома)
4. Исследование глазного дна:
Спазм и сужение артерий;
Геморрагии;
Экссудация;
Отек соска зрительного нерва.

16.

5. Исследование области шеи:
• Шум над сонной артерией при аускультации (при НАК);
• Набухание яремных вен (застой);
• Увеличение щитовидной железы
6. Исследование ССС:
• Оценка пульса на обеих руках (отсутствие пульса б-нь Такаясу);
• Частота и ритм (ЧСС);
• Верхушечный толчок;
• Сердечный толчок;
• Щелчки, шумы, III и IV тона.
7. Исследование бронхолегочной с-мы:
• Одышка;
• Хрипы
8. Исследование органов брюшной полости:
• Объемные образования, патологическая пульсация;
• шум над брюшной аортой, над бедренной артерией (НАК);
• Отеки
9. Исследование неврологического статуса.
10. Оценка полового развития.

17.

3 этап – Лабораторно-инструментальные методы
исследования:
• Клинический ан. крови;
• Общий ан. мочи;
• Биохимич. ан. крови (калий, натрий, мочевина, креатинин,
глюкоза), липидный профиль (общий холестерин,
холестерин ЛПВП);
• ЭКГ;
• ЭХО-КГ;
• УЗИ почек;
• Осмотр глазного дна;
• Проведение суточного мониторирования АД (СМАД);
• Дополнительные методы исследования по усмотрению
кардиолога (нефролог, эндокринолог).

18. Лечение

АГ у подростков:
Задачи:
• Достижение уровня АД менее 90-го процентиля;
• Снижение уровня ФР или их устранение;
• Проф-ка поражения органов-мишеней или обратное
развитие имеющихся изменений;
• Проф-ка гипертонических кризов;
• Улучшение качества жизни
У подростков с высокое нормальное:
• Немедикаментозное лечение (коррекция образа жизни,
фитотерапия (успокаивающие, мочегонные), коррекция
вегетативных дисфункций,) и наблюдение.
Эссенциальной АГ I ст с низким или средним риском:
• В течении 6-12 мес – немедикаментозное лечение;
• При неэффективности- гипотензивая терапия (желательно до
этого проведение СМАД).
АГ I ст. высокого риска или АГ II ст:
• Одновременно немедикаментозная и гипотензивная терапия;

19. Коррекция вегетативных нарушений (связь АГ с гиперсимпатикотонией)

• Психофизиологический тренинг;
• Водолечение (гидротерапия), души: пылевой, дождевой, циркулярный,
веерный; ванны: сульфидные, йодобромные, радоновые, углекислые;
• Массаж, иглорефлексотерапия, электрофорез с 5% р-ром натрия
бромида, 4 % р-ром магния сульфата, электросон, переменное магнитное
поле;
• Ноотропы: фенибут, глицин, пантогам по 4-6 нед. 2 раза в год;
• Сосудистые препараты (циннаризин, трентал, актовегин), комб. пре-т
– фезам.
При выраженных психовегетативных расстройствах – кор. курсами
анксиолитики «Гелариум», «Гиперикум» - раст. происхождения (1
таб/3 р – 4 нед). При недостаточном эффекте - сонапакс по 0,005 2-3
раза 3-4 нед.
При наличии изменений на ЭКГ – кардиотропы: милдронат с 12 лет по
0,25 – 0,5/2 раза (4 нед), магне-В6, магнерот по 10-15 мг/сут 1-3 мес,
карнитина хлорид (элькар) 50-75 мг/кг в сутки – 4 нед, коэнзим
композитум по 2,2 мл № 10 в/м и др

20. Медикаментозная терапия

Для длительного лечения АГ используются
препараты
5 основных классов: ингибиторы АПФ, диуретики, β
адреноблокаторы, антагонисты кальция, блокаторы
рецепторов антигиотензина II.
Клиническое предпочтение – монотерапии.
Подбор препаратов в стационаре

21.

22. Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Гипертонический криз – внезапное повышение АД (САД и ДАД),
сопровождающееся клиническими
симптомами нарушения функции жизненно важных органов и/или
нейровегетативными
реакциями, требующие немедленного его снижения (не обязательно до
нормальных цифр).
Немедленной коррекции подлежит АД подростков:
1. Повышение АД выше 99 процентиля
(13-15 лет - > 144/92 мм.рт.ст.
16-18 лет - > 150/98 мм.рт.ст.)
2. Появление угрожающих жизни состояний:
- отек мозга, гиперт. энцефалопатия;
- гемор. или ишемический инсульт;
- субарахноидальное кровоизлияние; - расслаивающая аневризма аорты;
- ЛЖН;
- отек легких;
- инфаркт миокарда;
- ОПН;
- тяжелая ретинопатия.
При неосложненной ГК не требуется срочная госпитализация, м.б. купирован
пероральным

23. Нейровегетативная форма ГК

Хар-но: внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность
кожи, тахикардия,
учащенное обильное мочеиспускание, преимущественное
повышение САД (как
симпатико-адреналовый пароксизм).
Неотложная помощь:
1. Уложить с приподнятым головным концом.
2. Оксигенотерапия.
3. При нетяжелом течении:
- нифедипин по 5 мг под язык (можно разжевать и держать во
рту);
- или клофелин 0,075 мг внутрь или сублингвально, затем
0,0375 мг ч/з 1 час до
получения эффекта (режим насыщающих доз);
- при недостаточном эффекте эти препараты можно
комбинировать или добавить
фуросемид 10- 20 мг внутрь
4. При тяжелом течении:
-клофелин (клонидин) 0,05 мг (0,5мл) 0,01% р-ра_в/в медленно
в 20мл физ.р-ра

24. Водно-солевая форма ГК

Нарастает постепенно, отмечается сонливость, вялость, бледность, отечность,
САД и ДАД повышаются равномерно или с преобладанием ДАД. Нередко
осложнение – ОЛЖН.
Неотложная помощь:
1. При нетяжелом течении:
- фуросемид по 20-40 мг внутрь однократно или нифедипин по 5-10 мг под язык;
- или фуросемид 10 мг однократно внутрь и каптоприл по 6,25 под язык или
внутрь ч/з каждый час до получения эффекта.
2. При тяжелом течении:
- лазикс 1-2 мл 1% в/в струйно
3. ГК, осложненный ОЛЖН и отеком легких, особенно при болях в сердце:
- нитроглицерин 0,25 мг под язык и сразу 5 мг в 100 мл физ. р-ра в/в капельно до
получения эффекта;
повышать скорость введения от 0,1 мкг до 1 мкг/кг в мин;
- лазикс по 2-3 мл 1% в/в струйно медленно;
- оксигенотерапия;
При тяжелом течении госпитализация в реанимационное отделение

25. Диспансерное наблюдение

Предгипертензия -Группа здоровья II , Осмотр врача
педиатра 1раз в 6 мес.:
3-кратное измерение АД;
- антропометрия;
- контроль за коррекцией ФР ССЗ
Основная группа по физ-ре. Нет препятствий для
занятий спортом (предпочтение видам с
динамическими нагрузками, с ограничением
статических нагрузок)
АГ I степени- Группа здоровья III,

26.

АГ II степени- Группа здоровья III (при кризовом течении
IV)
Осмотр врача педиатра 1раз в 3 мес., при подборе
гипотензивной терапии – 1 раз в 1 мес.
- 3-кратное измерение АД;
- антропометрия;
- контроль за коррекцией ФР ССЗ
АГ I степени: группа по физ-ре основная или при кризовом
течении – подготовительная. Не является препятствий для
занятий динамическими видами спорта. Необходим
контроль АД каждые 2-3 мес. Для оценки влияния на
уровень АД.

27.

ГБ I стадия
Группа здоровья IV
ГБ II стадия
Консультация детского кардиолога 1 раз в 3 мес. С целью:
- Для определения объема диагностических исследований;
- выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного
лечения;
- при неэффективности терапии.
Консультация невролога, эндокринолога, нефролога – по
показаниям
Обязательные исследования:
ОАК, ОАМ, Биох. крови (холестерин, триглицериды, сахар), ЭКГ,
ЭХО-КГ, осмотр глазного дна, СМАД проводят не реже 1 раза
в год.