Мочекаменная болезнь

1. Мочекаменная болезнь

КГМУ. Кафедра урологии.
Профессор Сипливый Г.В.

2. Мочекаменная болезнь - это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и\или экзогенными причинами, включая

наследственный
характер,
и характеризующееся наличием камня(ей) в почках
и мочевых путях.

3.

Из удаленных урологами мочевых камней
можно было бы построить пирамиду!

4. Эпидемиология.

Эпидемиология.
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) по частоте
распространения занимает второе место после
воспалительных неспецифических заболеваний
почек и мочевых путей.
Мочекаменная болезнь — одно из наиболее частых
урологических заболеваний и встречается не менее
чем у 1-3% населения.
В развитых странах мира из 10 млн. человек 400
тыс. страдают мочекаменной болезнью.
Более 1 млн. американцев ежегодно
госпитализируется по поводу камней почек и
мочевыводящих путей.
На долю МКБ приходится до 50% занятости
урологических коек, причем львиная доля из них
оккупирована лицами с острым приступом боли изза прохождения камня, либо конгломерата солей.
92% всех камней локализуются в почке и
мочеточнике, у 7% в мочевом пузыре и у 1,4% в
уретре.

5. Эпидемиология:

6. Эпидемиология.

Мочекаменная болезнь выявляется в любом возрасте.
Наиболее вероятным для литиаза является возраст 30—55
лет.
Соотношение мужчин и женщин составляют: 53 и 47%, в то
время как коралловидным нефролитиазом чаше страдают
женщины — 70%.
Двусторонние камни наблюдаются у 15—30 % больных.
Количество камней в мочевых путях у больного может быть
различным. Д. П. Кузнецкий (1911) сообщил о наличии у
больного в одной почке 40 000 камней.
Различны размеры и масса камней. Величина их варьирует от
просяного зерна до 10-12 см в диаметре и более. Описаны
наблюдения, когда масса камня достигала 2-2,5 кг.
Мочекаменная болезнь распространена в Средней Азии, на
Северном Кавказе, в Поволжье, на Урале, на Крайнем Севере,
в Австралии, Нидерландах, Югославии, Греции, Турции,
Сирии, Бразилии, в восточных районах США. Больные
мочекаменной болезнью не встречаются в Южноафриканской
республике, многих районах Японии, Исландии.

7. Частота заболеваемости МКБ в России с 1997 по 2002 г. (на 100000 нас.)

• Младшая группа
17,8 - 21,1
• Подростковая группа 68,7 - 84.7
• Взрослая группа
405,2 - 498,3

8. Этиология:

1. Энзимопатии (тубулопатии);
2. Аномалии развития
мочевыделительной системы;
3. Наследственные нефрозо- и
нефритоподобные синдромы.

9. Энзимопатии - нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или

отсутствия какого-либо фермента.
1. Оксалурия
2. Фосфатурия
3. Уратурия
4. Генерализованная аминоацидурия
5. Цистинурия
6. Галактоземия
7. Фруктоземия
8. Синдром Дебре-де Тони-Фанкони

10. Патогенез. Экзогенные факторы:

1. Питьевая вода
2. Пищевые продукты
3. Условия труда и быта
4. Климат
5. Лекарственные препараты
(сульфаниламиды, тетрациклины, антикоагулянты,
кофеин, метаксифлюран, аспирин, фенацитин,
ацетазоламин, витамины Д и С, глюкокортикоиды,
нитрофураны).

11. Патогенез. Эндогенные общие факторы:

1. Первичный геперпаратиреоидизм
2. Системные заболевания скелета
(остеомиелит, саркоидоз, туберкулез)
3. Тяжелые травмы костей и суставов
4. Заболевания ЖКТ

12. Патогенез. Эндогенные местные факторы:

1. Врожденные нарушения пассажа мочи
2. Послеоперационные нарушения
пассажа мочи
3. Местная инфекция
4. Нарушение почечного кровотока

13. Теории камнеобразования:

1. Теория катара лоханки (Meckel,
1856г.)
2. Кристалоидная теория (Urzman,
1890г.)
3. Коллоидная теория (Schaade, 1909г.)
4. Теория матрицы (Randal, 1936г.)

14. Клиническая классификация МКБ.

По количеству камней:
♦одиночный камень;
♦множественные камни;
♦коралловидные камни.
По частоте возникновения:
♦первичный;
♦рецидивный (истинно-рецидивный, ложно-рецидивный);
♦резидуальный.
По характеру:
♦инфицированный;
♦неинфицированный.
По локализации камня:
♦камень чашечки;
♦камень лоханки;
♦двусторонние камни чашечек;
♦камень верхней трети мочеточника;
♦камень средней трети мочеточника;
♦камень нижней трети мочеточника;
♦камень мочевого пузыря;
♦камень мочеиспускательного канала.

15. Химический состав конкрементов.

1. Оксалаты
2. Ураты
3. Фосфаты
4. Карбонаты
5. Цистиновые
6. Холестериновые
7. Белковые

16.

Наиболее часто встречающиеся
мочевые камни (химический состав)
Оксалатные камни – до 73%
Фосфатные камни – до 15%
Мочекислые камни – до 8%
Цистиновые камни – до 3%

17. Патологическая анатомия.

1. Интерстициальный нефрит
(нефросклероз).
2. Калькулезный пиелонефрит
(пионефроз).

18. Коралловидный камень.

19. МКБ. Камни почки, жировое замещение паренхимы, полости заполненные гноем (пионефроз).

20. Симптоматика.

1. Боли
2. Расстройства ЖКТ
3. Дизурия
4. Гематурия
5. Пиурия
6. Лихорадка
7. Отхождение камней с мочой или калом

21. Осложнения МКБ:

1. Острый пиелонефрит
2. Хронический пиелонефрит
3. Калькулезный пионефроз
4. Нефрогенная артериальная
гипертензия
5. Острая почечная недостаточность
6. Хроническая почечная
недостаточность

22. Множественные карбункулы почки.

23. Гигантский карбункул верхней половины почки с нефронекрозом.

24. Диагностика.

1. Объективное исследование
2. ОАК
3. БАК
4. ОАМ
5. Антибиограмма мочи
6. Проба Зимницкого
7. Рентгенологическое исследование

25. Коралловидные камни обеих почек.

26. Коралловидные камни обеих почек.

27. Камень правой почки.

28. Коралловидный камень левой почки.

29. Камень правой почки.

30. Камень левого мочеточника.

31. Камень левого мочеточника.

32. Камень левого мочеточника.

33. Камень левого мочеточника.

34. Камень правого мочеточника.

35. Камень правой почки.

36. Камень левой почки.

37. Коралловидные камни обеих почек.

38. Коралловидный камень.

39. Коралловидные камни обеих почек. Камень мочевого пузыря.

40. Коралловидный камень левой почки.

41. Камни обеих почек.

42. Коралловидный камень правой почки.

43. Коралловидный камень правой почки.

44. Коралловидный камень правой почки.

45. Коралловидный камень правой почки.

46. Камень правого мочеточника.

47. Камень правого мочеточника.

48. Камень левой почки.

49. Камень левой почки.

50. Камень уретероцеле слева.

51. Камни левой почки, мочеточника и мочевого пузыря.

52. Диагностика.

1. Ангиография почек
2. УЗИ
3. Компьютерная томография
4. Исследование структуры и состава
камней (кристалооптический метод,
рентгеноструктурный анализ,
рентгеноконструктивный анализ, эмиссионный
спектральный анализ)

53. Коралловидный камень правой почки.

54. Камни почек. Ультрасонограммы.

55. Камень почки.

56. Камень правого мочеточника.

57.

Спиральная КТ
с мультипланарной реконструкцией.

58. Спиральная КТ с мультипланарной реконструкцией.

59. Дифференциальная диагностика.

1. Острый аппендицит
2. Острый холецистит
3. Перфоративная язва желудка и
двенадцатиперстной кишки
4. Кишечная непроходимость
5. Острый панкреатит
6. Внематочная беременность

60.

Урологи США,Великобритании, Европы
применяют разные методы лечения,
но эти различия в основном объясняются
бюджетом, выделяемым
на здравоохранение, чем разницей
непосредственно в подходах к методу лечения.
J.W.Segura 2002

61. Купирование почечной колики.

• Тепловые процедуры
• Литические смеси
• Нейролептанальгезия (2 мл 0,005%
раствора фентанила и 2 мл 0,25%
раствора дроперидола в\в.)
• Баралгин, максиган и триган
• Терпены

62. Лечебные блокады, рефлексотерапия и физиотерапевтические методы.

• Блокада семенного канатика или круглой связки
матки по М.Ю. Лорин-Эпштейну
• Внутритазовая блокада по Л.Г. ШкольниковуВ.П.Селиванову
• Внутрикожная новокаиновая по М.Н. Аствацатурову
• Паравертебральная хлорэтиловая блокада
• Трансвагинальная блокада по А.Ф. Рылюку
• Эпидуральная, эпидурально-сакральная блокады
• Иглорефлексотерапия, электроакупунктура
• Диадинамические токи, вибрационная терапия и
звуковая стимуляция

63. Эндовезикальные вмешательства.

• Катетеризация мочеточника
• Эндовезикальная блокада или
рассечение устья мочеточника
• Чрескожная пункционная нефростомия

64.

Камни, поддающиеся
литокинетической терапии.
EAU - при камнях 4-6 мм вероятность
спонтанного их отхождения составляет 80%.
• Камни верхней трети - 35%
• Камни средней трети - 45%
• Камни нижней трети - 78%
AUA - в 75% случаях камни спонтанно отходят:
• При камнях до 4мм - 85%
• При камнях 4-5мм - 50%
• Камень более 5 мм - 10%

65. Принципы литокинетической терапии.

• Терпены
• Спазмолитики
• Уроантисептики
• Мочегонные травы

66.

Литокинетическая терапия
при нормальном тонусе мочеточника.
1. Лечение проводить амбулаторно курсами
по 10-12 дней с перерывами 7-10 дней
и с обязательным контрольным обследованием.
2. Продолжительность терапии
при неосложненном течении - не более 1 месяца

67. Показания для оперативного лечения мелких конкрементов.

• отсутствие эффекта, несмотря на адекватное
лечение
• хроническая обструкция мочевыводящих
путей с риском нарушения функции почки
• инфекционные заболевания мочевыводящих
путей
• воспалительный процесс, риск развития
уросепсиса или двусторонней обструкции

68. Хирургическое лечение уролитиаза.

• Открытые оперативные вмешательства
(уретеролитотомия, пиелолитотомия,
нефролитотомия, цистолитотомия, резекция полюса
почки, нефрэктомия)
• Инструментальные методы удаления камней
(уретеролитоэкстракция, уретеролитотрипсия)
• Чрескожное разрушение или удаление камней
(нефролитоэкстракция, нефролитотрипсия,
нефролитолопаксия)
• Дистанционная ударноволновая литотрипсия
(электрогидравлическая, электромагнитная,
микровзрывная, лазерная)

69. Основные виды операций

Передняя
пиелолитотомия
Задняя
пиелолитотомия
Субкортикальная
пиелолитотомия

70. Секционная нефролитотомия

Пиело-нефролитотомия
Секционная
нефролитотомия
Парциальная нефролитотомия

71. Трансуретральная фиброуретеропиелоскопия.

72. Этапы уретеролитотрипсии.

73. Трансуретральная уретеролитотрипсия.

74. Трансуретральная уретеролитоэкстракция.

75. Трансуретральная уретеролитотрипсия.

76. Трансуретральная ригидная нефролитотрипсия.

77. Этапы перкутанной нефролитотрипсии. Создание нефростомического хода.

78. Нефроскопы.

79. Перкутанная нефролитотрипсия.

80. Камни почек.

81. Перкутанная эндоскопическая литоэкстракция.

82. Перкутанная нефролитолапаксия слева.

83. Перкутанная нефролитотрипсия у пациента в возрасте 3 лет.

84. Лапароскопические операции.

85. Литотриптор.

86. Литотриптор.

87.

При соблюдении методики применения
ДЛТ возможна ее эффективность даже
у ребенка 8 мес. (К-1)

88.

Указания Комитета UAU (США) 2002
Размер и положение
Стандарт
Методические.
камня
рекомендации
Верхняя треть > 1,0 см. Операция не может 1. ДЛТ,
быть первым
2. КУЛ-ПНЛ
методом лечения
Верхняя треть < 1,0 см.
- / -
1. ДЛТ
2. КУЛ -ПНЛ
Нижняя треть > 1,0 см. Литоэкстракция
Не рекомендуется
1. ДЛТ
1. КУЛ
Нижняя треть < 1,0 см.
1. ДЛТ
-\-
1. КУЛ

89.

Эффективность ДЛТ и КУЛ
в лечении камней мочеточников.
НИИ
EAU
ДЛТ – 80,6%
КУЛ– 62,5%
ДЛТ – 86%
КУЛ – 72%
ДЛТ – 52,6%
КУЛ – 87,9%
ДЛТ – 58%
КУЛ – 78%
ДЛТ – 91,8%
КУЛ– 95,6%
ДЛТ – 85%
КУЛ – 97%
UAU
ДЛТ - 73%
КУЛ - 80%
ДЛТ – 80%
КУЛ – 100%

90.

Тактика при камнях мочеточника,
осложнившихся острым пиелонефритом.
• При обструктивном О.П. первым
этапом выполняется дренирование
почки.
• При клинико-лабораторных данных
за гнойно-деструктивный О.П.
выполняется открытая операция:
Ревизия, декапсуляция, нефростомия

91. Литолитическая терапия. Уратный литиаз.

1. Ингибиторы ферментов, участвующих в
образовании мочевой кислоты (милурит,
апурин, аллопуринол-300 - 0,4г\сут
1,5месяца)
2. Урикуретики, вещества способствующие
выведению мочевой
кислоты(бензобромарон, нормурат, гипурик
- 100 мг/сутки, однократно)
3. Цитратные смеси (уралит У, магурлит,
блемарен, солуран, солимок, фармалит)

92. Рекомендации по диете.

• Запрещается: Мясные и рыбные бульоны и отвары. Печень,
свинина, язык, мозги, почки, студень. Сельдь, сардины, шпроты,
семга, осетрина, белуга, кета, карп, щука, судак. Сало, бараний
и говяжий жир. Соленья, копчености, закусочные консервы.
Супы на мясном и рыбном бульонах. Острые соусы, перец,
горчица, хрен. Чечевица, горох, бобы, шпинат, щавель,
брюссельская капуста, редька, салат, спаржа, фасоль, грибы.
Какао, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе. Сушеные
винные ягоды, крыжовник, сливы, яблоко антоновка, клюква,
красная смородина.
• Ограниченно допускается: Мясо и рыба нежирных сортов в
отварном и запеченном виде. Творог, молоко, сметана, сыр,
простокваша. Свежие яйца не более 1 шт. Клубника, земляника,
лук, чеснок, свекла, грибы. Сдобные мучные изделия. Уксус.

93. Оксалатный литиаз.

1. Оксид магния 0,3г. 3 раза в день
2. Витамин В6 0,02г. 3 раза в день
3. Оксалит Ц 3г. 3 раза в день
4. Цистон 2т. 3 раза в день

94. Рекомендации по диете.

• Запрещается: Консервы, колбаса, ветчина,
грудинка, окорок, сельдь, фасоль, горох,
жареный картофель, грибы, крепкий чай.
• Ограниченно допускается: Мясо, рыба и их
продукты в отварном виде через день (150—
200 г). Молоко и молочные продукты. Яйца
(желток в день), яичные блюда. Лук, чеснок,
лимоны, грибы. Уксус, поваренная соль (до
10г в сутки), сметана (приправа).

95. Фосфатный литиаз.

1. Антибактериальная терапия.
2. Тиазидные диуретики (гипотиазид,
оксадалин 25 мг. жен., 50 мг. муж. в
день)
3. Фитолизин, уролесан, ниерон-чай,
урофлюкс

96. Рекомендации по диете.

• Запрещается: Молоко, сыр, творог и другие
молочные продукты. Свежие яйца и блюда из яиц.
Овощи и овощные молочные супы, щи, борщи. Ягоды,
фрукты, фруктовые супы. Острые закуски, консервы,
копчености. Сдобные изделия на молоке. Перец,
чеснок, горчица, корица, ванилин. Каши и другие
крупяные изделия на молоке. Алкоголь.
• Ограниченно допускается: 1/2 яйца для добавления в
блюдо. Горох, спаржа, брюссельская капуста. Тыква
и другие овощи до 100 г в сутки (супы и соусы).
Сметана 25 г в сутки в супы и соусы. Лимоны 1 шт 2
раза в неделю. Красная смородина, кислые яблоки,
земляные орехи 30-40 шт. в день.

97. Камни мочевого пузыря. Симптоматика.

• Боли
• Дизурия
• Симптом «закладывания» струи мочи
• Гематурия

98. Диагностика.

• Цистоскопия
• УЗИ
• Рентгенологическое исследование

99. Камень мочевого пузыря.

100. Множественные камни мочевого пузыря.

101. Лечение.

• Цистолитотомия
• Цистолитотрипсия

102. Множественные камни мочевого пузыря.

103. Камень мочевого пузыря.

104. Камни мочеиспускательного канала.

• Симптоматика: дизурия
• Диагностика:
1. Пальпация
2. Бужирование
3. Рентгенологическое исследование
• Лечение:
1. Извлечение щипцами
2. Уретротомия
3. Цистолитотрипсия

105. Профилактика МКБ.

1. Противовоспалительные препараты
2. Санаторно-курортное лечение
3. Подвижный образ жизни
4. Разнообразное питание
5. Мочегонные травы
6. Обильное питье

106.

В целом у тех, у кого камни появились впервые,
существует 10% вероятность появления нового
камня в течение года или 50% вероятность
рецидива в течение 5 лет при отсутствии
медицинского обследования и лечения.
D.A.Tolley, 2002

107. Спасибо за внимание!