Современные методы хирургического лечения мочекаменной болезни

1. Современные методы хирургического лечения мочекаменной болезни

Сикора Владимир
Витальевич
Заведующий курсом урологии
медицинского института СумДУ,
кандидат медицинских наук, доцент,
врач – уролог высшей квалификационной
категории

2. Методы хирургического лечения

1. Открытая хирургия
2. Дистанционная ударно-волновая
литотрипсия
3. Контактная уретролитотрипсия
4. Цистолитотрипсия
5. Перкутанная нефролитотрипсия
6. Лапароскопическая хирургия

3. Открытая хирургия

Уретеролитотомия – операция по удалению
камня из мочеточника.
Пиелолитотомия – оперативное вмешательство,
целью которого служит удаление камня из
просвета лоханки.
Цистолитотомия – операция, во время которой из
мочевого пузыря удаляется камень.

4.

5. Открытая хирургия

Показания к срочной открытой операции:
Анурия
Острый или обострение калькулезного
пиелонефрита
Макрогематурия, вызванная камнем и не
поддающаяся терапии консервативными
мероприятиями

6. Открытая хирургия

Показания к плановому хирургическому вмешательству:
Постоянные боли
Обструкция с прогрессирующим повреждением почки
Рецидивирующая макрогематурия
Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей
Камень размерами больше 2,5 см, в том числе коралловидный
Противопоказания к ДУВЛ или эндоурологическому извлечению
камня
Отсутствие эффекта от ДУВЛ или эндоурологическому
извлечению камня
Камень с сопутствующими анатомическими аномалиями,
требующими сложной коррекции мочевых путей

7. Открытая хирургия

Противопоказания:
Терминальное состояние больного
Острые заболевания различных органов и
систем организма
Некоррегируемые нарушения
свертывающих систем крови
Некупирующаяся гипертензия

8.

9. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Ударно-волновая литотрипсия – это дробление
конкрементов дистанционным способом с
помощью специального аппарата, который
посылает в определенную точку ударноволновые сфокусированные импульсы.
Вследствие чего, под воздействием импульса,
камень разрушается до минимальных частиц,
способных самостоятельно выходить из мочевых
путей вместе с мочой.

10.

11. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Показания к ДУВЛ:
• «Неинфицированные» камни размером не более 2,5 см., без
явлений острой и хронической обструктивной уропатии.
• Камни мочеточника размером до 1 см., находящиеся до 2-х
месяцев «на месте».
• Почечная колика, вызванная камнем.
• ДУВЛ коралловидных камней показана в следующих случаях:
- небольшие коралловидные камни, внутрипочечные лоханки;
- сохранённая функция почки и неосложненное клиническое
течение заболевания;
- отсутствие активной формы хронического пиелонефрита;
- отсутствие органических и функциональных изменений верхних
мочевых путей.

12. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Противопоказания к ДУВЛ:
1.
Технические:
- невозможность ввести камень в фокус ударной волны;
- ожирение пациента выше 2-й ст.;
- выраженная деформация позвоночника и др..
2.
Общесоматические:
- активный туберкулёз;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- беременность;
- менструация;
- стойкая некорригируемая гипертония;
- нарушение ритма С-С деятельности и наличие кардиостимулятора;
- обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта; гнойновоспалительный процесс любой локализации.

13. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

3.
Урологические:
- камни размерами более 2,5 см.;
- гигантские коралловидные камни;
- анатомическое и функциональное нарушение оттока мочи из почки;
- сморщенная и нефункционирующая почка;
- аномалии развития мочевой системы;
- смещение почки на 2 и более позвонков;
- острые воспалительные заболевания мочеполовых органов любой
локализации;
- выраженная лейкоцитурия и бактериурия, макрогематурия;
- опухоль почки;
- поздние стадии ХПН;
- аневризма почечной артерии;
- трансплантированная почка;
- цистиновые камни;
- камни единственной почки и др.

14.

15. Контактная уретеролитотрипсия

Данная операция выполняется путем проведения
в мочеточник уретероскопа. После визуализации
камня, происходит его контактное дробление при
помощи различных видов энергетического
воздействия. Наиболее часто выполняется
дробление камня в мочеточнике лазером или
ультразвуком. Реже применяется контактная
пневматическая литотрипсия. После разрушения
конкремента, специальными
микроинструментами осколки извлекаются
наружу.

16.

17. Контактная уретеролитотрипсия

Показания:
Камни мочеточника, не поддающиеся дистанционной
литотрипсии
Изменения мочеточника ниже стояния конкремента,
которые требуют коррекции и при неустранении которых
отхождение фрагментов становится проблематичным
Ситуации, при которых проведение ДУВЛ невозможно
Наличие «каменной дорожки» в мочеточнике после
проведения дистанционной литотрипсии и неотхождения
фрагментов в течении 2-3 недель

18. Контактная уретеролитотрипсия

Противопоказания:
1. Технические:
Наличие у пациента аденомы предстательной железы, что делает невозможным
проведение уретроскопа в мочеточник
Острый угол отхождения мочеточника, при котором также невозможно провести
уретроскоп в мочеточник
2. Общехирургические:
Наличие чрескожно неустранимой органической причины камнеобразования
(высокое отхождение мочеточника, добавочный сосуд, протяженная стриктура)
Высокая потенциальная травматичность метода при удалении крупного камня из
«миниатюрной» лоханки или из высоко расположенной малоподвижной почки
Множественные камни отшнурованных чашечек
Ветвистые коралловидные камни
Невозможность находиться в положении для данной методики (артроз, анкилоз
тазобедренного сустава)

19.

20. Цистолитотрипсия

Цистолитотрипсия - для этой процедуры
цистоскоп вводится через уретру в мочевой
пузырь. Для удаления камня применяется
специальный цистоскоп, через который в полость
пузыря можно вводить инструменты. Обычно это
литотриптор – аппарат, с помощью которого
камень дробится на более мелкие фрагменты,
которые далее легко вывести с помощью
цистоскопа.

21. Цистолитотрипсия

Показания:
Одиночные и множественные камни камни мочевого пузыря
Противопоказания:
остро протекающие воспалительные заболевания мочеполовой
системы: цистит, уретрит, простатит,
малый объем мочевого пузыря, а именно менее 100 миллилитров,
фиксированные конкременты,
камни диаметром более 4 сантиметров,
опухоли мочевого пузыря,
изменения в мочеиспускательном канале типа стриктуры уретры,
то есть, приводящие к невозможности введения инструмента
внутрь,
детский возраст.

22.

23. Перкутанная нефролитотрипсия

В урологическом отделении КУ "Сумская городская
клиническая больница №1" впервые с января
2016г была проведена новая малоинвазивная
методика-перкутанная нефролитотрипсия, PCNL
— Percutaneous Nephrolithotripsy (как
альтернатива открытому удалению камня почки). С
помощью руководства больницы и своих сил была
закуплена аппаратура (основной элемент работы
С-ДУГА-АРКА) та инструменты для работы.

24.

25.

26. Перкутанная нефролитотрипсия

*** Суть этой процедуры заключается в том, что
конкремент выводится из почки с помощью
нефроскопа, который вводится в орган через
небольшой разрез в коже. Во время операции
уролог искусственно создает почечно-кожный
канал между почкой и кожей через который
нефроскоп вводится в почку.

27. Перкутанная нефролитотрипсия

Первым этапом операции, цель которой удалить
камень в почке, является введение в мочеточник
через мочеиспускательный канал уретерального
катетера. Это происходит для того, чтобы
контрастное вещество поступило в чашечнолоханочную системы почки, что позволяет ее
визуализировать под контролем рентгеновского
аппарата с дугой типа «С». Такой рентгеновский
аппарат дает возможность одновременного
просмотра изображения на экране монитора.

28.

29. Перкутанная нефролитотрипсия

Во время второго этапа уролог, наблюдая за
чашечно-лоханочной системой почки, делает
небольшой разрез в области поясницы пациента
и вводит в почку пункционную иглу. Стандартной
точкой доступа к почке является нижняя группа
почечных чашечек. Прокол чашечно-лоханочной
системы почки может быть выполнен под
ультразвуковым контролем и зависит от того, что
предпочитает хирург-уролог.

30. Перкутанная нефролитотрипсия

31. Перкутанная нефролитотрипсия

Следующим этапом процедуры является
введение в просвет иглы специального
проводника. Расширение канала осуществляется
с помощью расширителей «Ampaltz» или «Alken».
Расширение свища позволяет внедрение в почки
нефроскопа, необходимого для выполнения
PCNL.

32. Перкутанная нефролитотрипсия

33.

34.

35. Перкутанная нефролитотрипсия

36. Перкутанная нефролитотрипсия

Нефроскоп — это специальный эндоскопический инструмент,
оборудованный рабочим каналом и оптической системой, которая
позволяет визуализировать внутреннюю часть почки и ввести
внутрь эндоскопические инструменты, которые делают
возможным дробление и удаление кусков конкремента. Камни в
почках могут быть раздроблены во время PCNL с помощью
инструментов, которые используют ультразвуковую,
электрогидравлическую или лазерную энергию.
Вся процедура проводится под визуальным контролем хирургауролога — он видит внутреннюю часть почки и наблюдает за тем,
как удаляется камень в почках на экране монитора. Мелкие
фрагменты раскрошенных камней удаляются специальными
эндоскопическими щипцами. После удаления конкремента в
почечно-кожном канале оставляют нефростомичний дренаж,
который устраняется после очистки мочи.

37. Перкутанная нефролитотрипсия

38. Удаленные камни после PCNL

39. Перкутанная нефролитотрипсия

Показания к ПНЛТ:
Больше 2,5 см, множественные и коралловидные камни
Лечение «вторичных» камней с одновременной
рентгеноэндоскопической коррекцией инфракалькулезной
обструкции
Случаи технических и клинических противопоказаний к
ДУВЛ или при неудаче последней
«Инфицированные» рецидивные камни почек
Значительное нарушение функции почек
Камни аномальных почек

40. Перкутанная нефролитотрипсия

Противопоказания к ПЛТ:
Наличие чрескожно неустранимой органической
причины камнеобразования (высокое отхождение
мочеточника, добавочный сосуд, протяженная
стриктура)
Высокая потенциальная травматичность метода
при удалении крупного камня из «миниатюрной»
лоханки или из высоко расположенной
малоподвижной почки
Множественные камни отшнурованных чашечек
Ветвистые коралловидные камни

41.

42. Существенные преимущества лапароскопического метода :

минимальная травматичность;
минимальная инвазивность;
минимальная кровопотеря;
минимальный риск инфицирования;
косметический эффект;
короткий срок реабилитации и восстановления в
послеоперационный период.

43. Недостатки лапароскопии:

Техническое оборудование и инструменты стоят очень дорого.
Лапароскопические операции имеют свои специфические
осложнения, связанные с введением в брюшную полость
углекислого газа под давлением (осложнения со стороны
сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
Обучение специалистов для выполнения лапароскопических
операций является длительным и дорогим процессом. Опыт
лапаросокпии дается нелегко. Хирург должен владеть методикой
не только лапароскопической, но и лапаротомной операции,
потому что в любой момент может возникнуть необходимость
перехода к открытому методу.
Существует риск повреждения анатомических структур в связи с
неудобством оперирования в двухмерном пространстве.

44.

Спасибо за внимание!!!
Будьте здоровы!!!!