Гепарин индуцированная тромбоцитопения

1.

Гепарин индуцированная
тромбоцитопения
Выполнил:
Белолюбский Д.А
524 группа

2.

Гепарин-индуцированная
тромбоцитопения (ГИТ) – это
специфическое осложнение лечения
гепарином, при котором в крови
снижается уровень тромбоцитов, резко
возрастает вероятность тромбозов.
Различают ГИТ 1 и 2 типа, наибольшую
опасность тромбообразования
представляет 2 тип заболевания.
Клинические проявления включают
артериальные и венозные тромбозы,
поражения кожи (пурпуру, геморрагии,
некрозы), системные реакции.

3.

Диагноз ставится на основании
анамнестических данных,
зарегистрированной
тромбоцитопении в анализе крови
и специальных лабораторных
исследований.
Лечение заключается в
немедленной отмене гепарина и
его замене другим
антикоагулянтом.

4.

Общие сведения
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения впервые была
описана в 1957 году сосудистыми хирургами Роджером
Вайзманном и Ричардом Тобином.
1 тип встречается у 20-30% пациентов, получающих
гепарин. 2 тип развивается несколько реже – у 1-5%
больных.
Женщины страдают в 2 раза чаще мужчин.
Риск возникновения ГИТ в 3 раза выше при использовании
гепарина, полученного из бычьих легких, чем из кишечника
свиней. Во врачебной практике под термином гепарининдуцированная тромбоцитопения подразумевается 2 тип,
так как именно он ассоциирован с тромбозами.

5.

Причины гепарин-индуцированной
тромбоцитопении
В основе 1 типа ГИТ лежит прямая активация молекулой гепарина тромбоцитов через
специфические рецепторы (P2Y12 и IIb/IIIa), ведущая к агрегации кровяных пластинок и
последующей тромбоцитопении.
Причиной 2 типа является выработка антител к комплексу гепарина и 4тромбоцитарного фактора (фактор, выделяемый активированными гранулами
тромбоцитов). Вероятность возникновения патологии прямо пропорциональна
молекулярной массе лекарственного препарата.
Данное состояние чаще развивается на фоне применения нефракционированного
гепарина (5%), чем низкомолекулярного (1%). К факторам риска ГИТ можно отнести
заболевания или патологические состояния, требующие лечения антикоагулянтами –
врожденные и наследственные тромбофилии, предстоящие хирургические
вмешательства (особенно кардиологические и ортопедические), создание артериовенозной фистулы для гемодиализа.

6.

Патогенез
Механизм возникновения I типа ГИТ – происходит неиммунная активация и
агрегация тромбоцитов без риска тромбообразования.
Патогенетический механизм II типа ГИТ .Ключевым патогенетическим звеном
признана выработка антител (иммуноглобулинов класса G) к комплексу
гепарин/тромбоцитарный фактор 4 (ТФ4).
В результате взаимодействия гепарин-зависимых антител и комплекса ТФ4
образуются иммунные комплексы, адсорбирующиеся на мембране
тромбоцитов. Фрагменты антител связываются с рецепторами кровяных
пластинок, что приводит к их деградации, высвобождению вазоактивных
(серотонина, аденозиндифосфата, гистамина) и прокоагулянтных химических
агентов.
Иммунные комплексы также оседают на стенках сосудов, связываются с
гепарансульфатом гликокаликса эндотелия, вызывают активацию макрофагов,
повреждающих эндотелиальные клетки. В результате происходит экспрессия
тканевого тромбопластина, который, в свою очередь, повышает синтез
тромбина (основного компонента свертывающей системы крови).

7.

Классификация
Различают 2 разновидности гепарин-индуцированной тромбоцитопении:
1 тип (неиммунный, ранний). Характеризуется умеренной
тромбоцитопенией (снижением на 10-30% от исходного уровня) которая
возникает практически сразу после применения гепарина (1-3-й день) и
быстро разрешается после отмены препарата либо самопроизвольно.
2 тип (иммунный, поздний). Является иммуноопосредованной реакцией.
Уровень тромбоцитов падает на 50% и более через 3-10 дней от начала
гепаринотерапии. Тромбоцитопения может сохраняться длительное время
даже после отмены лекарства. Очень высок риск тромбозов, в том числе
фатальных.

8.

Симптомы гепарин-индуцированной
тромбоцитопении
При ГИТ I типа симптомы отсутствуют.
При II типе клинические проявления возникают на 3-10 день после
введения препарата, однако в некоторых случаях признаки могут
обнаруживаться и в первые 24 часа. Такое может произойти, если
пациент получал гепарин в пределах предшествующих 100 дней (по
причине циркуляции в крови антигепариновых антител).
Клиническая симптоматика напрямую определяется локализацией
тромбоза. Наиболее часто встречаются венозные тромбозы,
особенно в глубоких венах нижних конечностей. Тромботические
поражения проявляются постепенно нарастающей ноющей или тупой
болью, усиливающейся при ходьбе и пальпации, отечностью
конечностей, изменением цвета кожных покровов (на багровосинюшный).

9.

Для артериальных тромбозов типична резкая
и сильная боль, (в руке – при тромбозе
плечевой артерии, в животе – при окклюзии
мезентериальной артерии, в грудной клетке –
при тромбозе коронарной артерии),
побледнение кожи и пр.
Иногда наблюдаются острые системные
реакции в виде лихорадки, повышения
артериального давления, учащения
сердцебиения и дыхательных движений. Редко
встречаются поражения кожи – геморрагии,
пурпуры, кожные некрозы, чаще
локализующиеся в области кожи живота.

10.

Осложнения
2 тип гепарин-индуцированной
тромбоцитопении характеризуется достаточно
высокой распространенностью серьезных
осложнений. Вероятность тромбозов
коррелирует с уровнем тромбоцитов и
составляет 30-50% при умеренной и до 90%
при тяжелой тромбоцитопении. Примерно 2030% от всех тромбозов фатальны. Основными
причинами смерти считаются инфаркт
миокарда, ишемический инсульт,
тромбоэмболия легочной артерии.
Осложнениями патологии также являются
ишемическая гангрена нижних конечностей
(20%) и массивные кровотечения (22%),
наиболее часто – внутричерепные,
ретроперитонеальные. Редкое, но характерное
неблагоприятное последствие –
геморрагический некроз надпочечников
(иногда двусторонний), приводящий к острой
надпочечниковой недостаточности и коллапсу.

11.

Диагностика
Профиль специалиста, курирующего
пациента с данным заболеванием,
определяется основной патологией, по
поводу которой проводилось лечение
гепарином.
Существует специальная шкала вероятности
ГИТ (4Ts), по которой оценивается 4
критерия: уровень тромбоцитов, время
появления клинических и лабораторных
симптомов, наличие тромбоза и других
причин тромбоцитопении.
По количеству набранных баллов
рассчитывается риск наличия болезни. Эта
же шкала позволят достоверно
отдифференцировать 1 тип от 2-го еще до
получения результатов лабораторных
тестов.

12.

Анализ на аутоантитела к Г/ТФ4. Методом
иммуноферментного анализа определяют
антитела к комплексу тромбоцитарного
фактора 4 и гепарина. Главный недостаток
теста – высокий процент
ложноположительных результатов, однако
отрицательная реакция позволяет достоверно
исключить патологию.
Тест высвобождения серотонина (SRA).
Признан «золотым стандартом» диагностики
ГИТ. Метод основан на выявлении
антигепариновых антител с помощью
серотонина, меченого радиоактивным
изотопом. Из-за необходимости
использования специального оборудования и
реактивов, которые имеются не во всех
лабораториях, в стандартной практике почти

13.

Тест агрегации тромбоцитов (HIPA)
HIPA-тест — метод исследования агрегации тромбоцитов, при
котором используют смесь прогретой плазмы пациента и
разной концентрации гепарина. В качестве исследуемых
тромбоцитов применяют взвесь «отмытых» тромбоцитов.
Исследования агрегации тромбоцитов используют специальные
вещества (индукторы), близкие организму по химическому
составу. В качестве индукторов наиболее часто применяют
растворы АДФ, ристоцетина, коллагена, адреналина,
арахидоновой кислоты. Также могут использоваться растворы
тромбина, серотонина и другие.
Тест на агрегацию тромбоцитов используют для диагностики
нарушений функции тромбоцитов, таких как тромбоцитопатии,
и для оценки риска кровотечений или тромбозов.
Дифференциальную диагностику проводят с
тромбоцитопениями иного происхождения (иммунная
тромбоцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая
пурпура, синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания). Состояние также нужно отличать от других
заболеваний, сопровождающихся тромбозами
(антифосфолипидный синдром, врожденные тромбофилии).

14.

Лечение гепарин-индуцированной
тромбоцитопении
Для лечения I типа патологии
достаточно отменить гепарин, чтобы
концентрация тромбоцитов пришла в
норму. В ряде случаев тромбоцитопения
разрешается спонтанно без какого-либо
вмешательства.

15.

Лечение II типа обязательно
проводится в стационаре (при
тяжелом состоянии больного – в
отделении реанимации и интенсивной
терапии), состоит из следующих
этапов:
Замена антикоагулянта. Поскольку
иммунные комплексы, вызывающие
тромбообразование, несмотря на
отмену лекарства, продолжают
длительное время циркулировать в
крови, необходимо назначить
альтернативный антикоагулянт.

16.

Препаратами выбора для лечения считаются прямые
ингибиторы тромбина (бивалирудин, дабигатран) и ингибиторы X
фактора свертывания крови (фондапаринукс натрия,
ривароксабан).
Антагонисты витамина К.
Если пациенту требуется длительная антикоагулянтная терапия
(например, при наличии протезированных клапанов), после
нормализации уровня кровяных пластинок ингибиторы фактора X
и тромбина заменяют варфарином, начиная с минимальных доз.
При этом проводят регулярный строгий контроль показателя МНО
в коагулограмме.

17.

Борьба с осложнениями. В случае
возникновения тромбозов выполняется
их лечение по стандартной схеме без
использования гепарина
(антиагреганты, тромболизис,
чрескожное коронарное вмешательство
и т. д.).
Инфузия тромбоцитов. Даже несмотря
на глубокую тромбоцитопению,
переливание тромбоцитарной массы
проводится в очень редких случаях,
например, при развитии массивного
кровотечения.

18.

Прогноз и профилактика
Первый тип ГИТ характеризуется благоприятным прогнозом.
Второй тип ГИТ отличается высокими показателями смертности
(10-15%), в первую очередь – от тромбоэмболических
осложнений (инфаркт миокарда, ОНМК, ТЭЛА). В единичных
случаях больные умирают от массивных кровотечений и
сосудистого коллапса вследствие острой недостаточности коры
надпочечников.
Первичная профилактика данного состояния сводится к
регулярному контролю концентрации тромбоцитов в крови
пациента, получающего гепарин. Если у больного в анамнезе
уже была диагностирована гепарин-индуцированная
тромбоцитопения, для лечения и профилактики
тромбоэмболических состояний ему рекомендуется назначить
другой «негепариновый» антикоагулянт.

19.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!