7.71M

Category:

medicine

Айсберг пульмонологии: Нерешенные вопросы диагностики

1.

Основные подходы лечения в пульмонологии,
11.03.2025г, ГУЗ ЩРБ Поликлиника,
Тульская область, г.Щекино, ул.Болдина, д.1, Очно
Айсберг
пульмонологии:
Нерешенные вопросы
диагностики
Лектор
Прудников Сергей Владимирович – Врач пульмонолог, заведующий
отделением пульмонологии в г.Щекино
Лекция при поддержке компании АстраЗенека
Представлена только информация в рамках зарегистрированных в России показаний
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании АстраЗенека
Номер одобрения:
Дата одобрения: 31.0125
Дата истечения: 31

2.

Диагностика и терапия БА,
что нового?
Клинические рекомендации РФ 2024 г
GINA 2024 г
БА-бронхиальная астма
GINA (The Global Initiative for Asthma) - Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы 2024 [Электронный ресурс], 30.01.2025 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
2
Клинические
рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

3.

GINA 2024 г
Новый фенотип астмы — Кашлевой
Лечение кашлевого фенотипа астмы такое же, как и при астме в целом;
кашель может вернуться если прекратить прием ингаляционных
кортикостероидов (ИГКС). Кашель может быть единственным симптомом астмы
Аллергическая астма
наиболее легко распознаваемый
фенотип астмы, который часто
начинается в детстве
Неаллергическая астма
пациенты с неаллергической астмой часто
демонстрируют меньший краткосрочный
ответ на ИГКС.
Астма взрослых
(c поздним началом):
часто нуждаются в более высоких
дозах ИГКС
БА — бронхиальная астма, ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды
Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2024 [Электронный ресурс], 30.01.2025 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
Астма со стойким
ограничением воздушного
потока
ремоделированием стенок
дыхательных путей
Астма связанная с ожирением
некоторые пациенты с ожирением,
страдающие астмой, имеют
выраженные респираторные симптомы
и другую картину воспаления
дыхательных путей, с небольшим
количеством эозинофилов

4.

GINA 2024 г
Диагностика БА, что нового?
Пикфлоуметрия
стала альтернативой спирометрии
для постановки диагноза, так как во всем
мире значительная часть мед. работников не имеет
доступа (или своевременного доступа)
к спирометрии в своей клинической практике.
ПСВ — пиковая скорость выдоха, ИГКС — ингаляционные гюкокортикостероиды
Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2024 [Электронный ресурс], 30.01.2025 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

5.

GINA 2024 г
ПСВ — пиковая скорость выдоха, ИГКС — ингаляционные гюкокортикостероиды
Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2024 [Электронный ресурс], 30.01.2025 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

6.

Клинические рекомендации РФ 2024г.
Пробная терапия
что нового?
Диагноз БА
можно подтвердить
на фоне положительного
эффекта от пробной терапии:
ИГКС + формотерол
по требованию
Ухудшение состояния
на фоне отмены пробной терапии
ОФВ1 — Объём форсированного выдоха за первую секунду манёвра форсированного выдоха
ПСВ- пикова скорость выдоха, ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды, КДБА — короткодействующий бета2агонист, ДАХ — длительнодействующий антихолинергический препарат,
IgE – иммуноглобулин Е, ИЛ — интерлейкин, TSLP — тимус стромальный лимфопоэтин
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

7.

Клинические рекомендации РФ 2024г.
Пробная терапия
нужна при
подозрении на БА
Предполагаемый диагноз БА
Клиническое исследование,
включая спирометрию или пикфлоуметрию
Высокая вероятность
диагноз БА вероятен
ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7
Алгоритм
диагностики
пациента
с подозрением на БА
Низкая вероятность
вероятно другой
диагноз
Средняя вероятность
диагноз неясен
ОФВ1/ФЖЕЛ >0,7
Пробная терапия
Пробная терапия
Ответ?
Ответ?
Да
Нет
Продолжать
терапию
Оценить комплекс
и технику
ингаляции.
Дальнейшее
обследование и/или
направление
БА – бронхиальная астма, ОФВ1 — Объём форсированного выдоха за первую секунду манёвра форсированного выдоха, ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)
Нет
Дальнейшее
обследование и/или
направление
Да
Продолжать
терапию

8.

Пробная терапия, риски назначения КДБА
СТУПЕНЬ 4
СТУПЕНИ 1-2
Низкие дозы ИГКС-
Низкие дозы ИГКСформотерол (базисная
терапия)
Средние дозы ИГКСформотерол (базисная
терапия)
формотерол по
потребности
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: низкие дозы ИГКС-формотерол
СТУПЕНЬ 4
СТУПЕНЬ 3
СТУПЕНЬ 2
СТУПЕНЬ 1
ИГКС каждый
раз при
применении
КДБА
Низкие дозы
ИГКС
Низкие дозы ИГКСДДБА (базисная
терапия)
Обос
тр
СТУПЕНЬ 3
ения (на 10 пациентов/лет)
Альтернативный трек – менее
изучен, менее удобен для
пациента
Средние/высокие дозы
ИГКС-ДДБА (базисная
терапия)
2
3
4
Выше риск обострений при
применении КДБА
КДБА + ИГКС
выше стероидная нагрузка
Риск ремоделирования
бронхов
SYGMA 11
50
40
30
20
64%
*
0,20
0,09
10
n=1277
n=1277
Медиана суточной дозы ИГКС (мкг)
1
0,07
SYGMA 22
400
75% 267
95% ДИ 256,5272,0
300
200
66
100
95% ДИ 60,871,7
n=1282
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: КДБА или ИГКС-КДБА
КДБА по потребности
БУД низкие дозы 2 р/сут +
КДБА по потребности
БУД/ФОРМ Турбухалер® противовоспалительный
бронхолитик по потребности
0
БУД низкие дозы 2 р/сут +
КДБА по потребности
БУД/ФОРМ Турбухалер® противовоспалительный
бронхолитик по потребности
SYGMA — Симбикорт по потребности у пациентов с легкой БА; БА – бронхиальная астма; vs – по сравнению; ИГКС – ингаляционные глюкокортикоиды; КДБА – короткодействующие бета-агонисты; БУД – будесонид; ФОРМ – формотерол;
1. O’Byrne PM, et al. N Engl J Med. 2018;378:1865-1876; 2. Bateman ED, et al. N Engl J Med. 2018;378:1877-1887.
Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2024 [Электронный ресурс], 30.01.2025 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

9.

Важно профилактировать приступ,
а не «маскировать» его.
КДБА лишь «маскирует симптомы»,
не устраняя воспаление —
причину астмы 2
К этому моменту препараты
показанные для терапии астмы
УЖЕ могут быть менее
эффективны
На этом фоне воспаление
усиливается быстрее
при приеме КДБА1
Усиление воспаления
приводит к сужению просвета
дыхательных путей1
Происходит ремоделирование бронхов
(утолщение базальной мембраны, гипертрофия
гладких мышц, фиброз)1
Приступ снятый сегодня — не предотвращает
обострение и госпитализацию завтра
КДБА — β-агонисты короткого действия. 1. Aldridge RE, Hancox RJ, Robin Taylor D, et al. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1459-1464.
doi:10.1164/ajrccm.161.5.9906052)
2. Государственный реестр лекарственных средств. [Электронный ресурс]. 30.01.2025 URL https://grls.rosminzdrav.ru
3. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

10.

Назначая КДБА, важно
руководствоваться показаниями,
не «привычкой»
Показания
в инструкции
Клинические
рекомендации
Астма
В моно – терапии нельзя
Добавление ИГКС – альтернативный
трек, почему не предпочтительный?
Хрон. бронхит
Критерий постановки диагноза:
сначала исключить БА
ХОБЛ
Критерий подозрения: сложность
вдоха, при БА страдает выдох
Государственный Реестр Лекарственных Средств. [Электронный ресурс], 30.01.2025 URL: http://grls.rosminzdrav.ru
Федеральные клинические рекомендации «Хронический бронхит» (утв. Минздравом России). https://spulmo.ru/upload/kr/HB_2023.pdf (дата доступа: 30.01.2025)
Федеральные клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» (утв. Минздравом России). https://spulmo.ru/upload/federal_klinicheskie_rekomendaciy_hobl.pdf
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)
дата доступа: 30.01.2025)

11.

Чем больше использование КДБА, тем выше
риск обострения и смертности
независимо от тяжести астмы или фонового режима ГКС*1
ВОЗРАСТАЮЩИЙ РИСК ОБОСТРЕНИЙ
ВОЗРАСТАЮЩИЙ РИСК CМЕРТИ
КДБА – короткодействующий бета2-агонист; ГКС – глюкокортикостероиды;
1. Bateman ED, et al. Eur Respir J. 2021 Sep 24:210140
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

12.

Больше нет КДБА в предпочтительном треке
Предпочтительный трек: ИГКС — формотерол
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ и ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ:
(Схема 1). Применение ИГКС- формотерол
в качестве препарата для купирования
симптомов снижет риск обострения
по сравнению с КДБА
СТУПЕНИ 1-2
Низкие дозы ИГКСформотерол по
потребности
СТУПЕНЬ 3
Низкие дозы ИГКСформотерол
(базисная терапия)
СТУПЕНЬ 4
Средние дозы ИГКСформотерол
(базисная терапия)
СТУПЕНЬ 5
Добавить ДДАХ.
Оценить фенотип.
Рассмотреть
возможность
высокой дозы
ИГКС-формотерол
±анти-Ige, антиИЛ4R, антиИЛ5/5R, антиTSLP*
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: низкие дозы ИГКС-формотерол
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ и АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ
СТУПЕНЬ 4
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ
Средние/высокие
СТУПЕНЬ
3
дозы ИГКС-ДДБА
(Путь 2). До назначения КДБА в качестве
Низкие дозы
СТУПЕНЬ 2
(базисная терапия)
ИГКС-ДДБА
препарата для купирования симптомов
СТУПЕНЬ 1
Низкие дозы
(базисная
Предпочтительный
трек:
изученный,
прост для пациента
ИГКС более ИГКС
убедитесь в приверженности
пациента
терапия)
каждый раз
при
базисной т ерапии
применении
КДБА
СТУПЕНЬ 5
Добавить ДДАХ.
Оценить
фен отип.
Рас смотреть
воз можность
выс окой дозы
ИГК С-ДДБА
±ан ти-Ige, антиИЛ4R, антиИЛ5/5R, антиTSLP*
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: КДБА или ИГКС-КДБА
ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды, КДБА – короткодействующий бета2-агонист, ДДАХ — длительнодействующий антихолинергический препарат, IgE — иммуноглобулин Е, ИЛ — интерлейкин,
TSLP — тимус стромальный лимфопоэтин
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

13.

14.

GINA 2024 г
Схема лечения взрослых и подростков
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЛЕР
и ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ
для взрослых и подростков
СТУПЕНЬ 3
СТУПЕНИ 1 – 2
Только низкие дозы ИГКС-формотерол
по потребности
Низкие дозы ИГКС-формотерол
базисная терапия и по потребности
(MART)
СТУПЕНЬ 4
Средние дозы базисная терапия и
терапия по потребности (MART),
используя низкие дозы
ИГКС-формотерол
СТУПЕНЬ 5
Направьте на экспертную оценку,
фенотипирование,
и дополнительное лечение
для тяжёлой астмы
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: ИГКС-формотерол
Использование ИГКС-формотерола в качестве противовоспалительного бронхолитика (AIR), с базисной терапией
ИГКС-формотеролом или без него, снижает риск обострений по сравнению с применением КДБА для купирования
симптомов, а также является более простой схемой, в которой используется один препарат на всех этапах лечения.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ КОНТРОЛЛЕР
и ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ
для взрослых и подростков
СТУПЕНЬ 3
СТУПЕНИ 1
Принимайте ИГКС всякий раз,
когда используете КДБА*
СТУПЕНЬ 2
Базисная терапия низкими
дозами ИГКС-ДДБА
Базисная терапия низкими
дозами ИГКС-ДДБА
СТУПЕНЬ 4
Средние/высокие дозы
ИГКС-ДДБА (базисная
терапия)
СТУПЕНЬ 5
Направьте на экспертную оценку,
фенотипирование,
и дополнительное лечение
для тяжёлой астмы
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: КДБА или ИГКС-КДБА*
Прежде чем рассматривать схему лечения с применением препарата КДБА, проверьте, будет ли пациент придерживаться
ежедневного применения ИГКС. Если контроллер и препарат для купирования симптомов, используют разные типы ингаляторов
или если изменение этапов требует замены устройства, обучите пациента правильной технике использования ингалятора.
КДБА — короткодействующий бета-агонист, ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды, сГКС — системные глюкокортикостероиды, AIR - anti-inflammatory reliever – противовоспалительный бронхолитик, MART - Maintenance And Reliever Therapy –
терапия в режиме единого ингалятора в качестве поддерживающей терапии и купирования приступов, ДДБА – длительнодействующий β2-агонист
Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2024 [Электронный ресурс], 28.05.2024 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

15.

16.

GINA 2024 г
Новое для стартовой терапии астмы, ступени 1-2:
Симптомы
Нечастые
симптомы
1-2 дня в
неделю или реже
Симптомы
менее 3–5 дней
в неделю
при нормальной
или слегка сниженной
функции легких
Предпочтительный
Низкие дозы
ИГКСформотерол
по потребности
Альтернативный
Низкие дозы ИГКС
при приеме КДБА в комбинации*
или в отдельных ингаляторах
уровень доказательности B
Такие пациенты вряд ли будут соблюдать
режим ежедневного приема ИГКС
Низкие дозы ИГКС + КДБА по потребности
уровень
уровень доказательности А
доказательности А Прежде чем выбрать этот вариант,
подумайте о вероятной
приверженности
к ежедневному приему ИГКС
ИГКС — ингаляционные глюкортикостероиды, КДБА — коротко-действующие бета-агонисты, сГКС — системные глюкокортикостероиды, ДДБА — длительно-действующий бата-агонист, MART — Maintenance and
Reliever Therapy — базисная терапия и терапия для купирования симптомов в режиме единого ингалятора
Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2024 [Электронный ресурс], 30.01.2025 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

17.

Легкая БА, «легкая» только на бумаге, НО
Каждый 4-ый пациент с легкой БА переносит тяжелые обострения в течение года1
Ступени терапии по GINA
Доля пациентов с приемом >1 курса
СГКС при ухудшении астмы (%)d
63%
70
40%
60
50
40
26%
29%
30
20
10
0
Принимают ЛП только для
купирования симптомов
(GINA 1) [n=1419]
Принимают ЛП для контроля
заболевания (GINA 2)
[n=1923]
Принимают комбинированный препарат
для контроля заболевания
(GINA 3) [n=754]
Принимают комбинированный препарат
для контроля заболевания+ГКС для
приема внутрь (GINA 4) [n=234]
Тяжелые обострения - это госпитализация, вызов скорой помощи или использование сГКС1.
Так такая ли легкая астма — «Легкая»?
БА — бронхиальная астма; ЛП — лекарственные препараты; СГКС — системные глюкокортикоиды;
GINA (The Global Initiative for Asthma) - Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы 2024 [Электронный ресурс], 30.01.2025 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
Price D, Fletcher М, van der Molen T. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and Link to Symphtoms and Experience (REALISE) survey. Prim Care Respir Med. 2014 Jun 12;24:14009.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

18.

Проблема приверженности к терапии
особенно актуальна у пациентов с легкой БА
Доля пациентов с БА (%)
Доля пациентов с плохой приверженностью лечению
на разных шагах терапии (GINA), %
N = 3214
В 75,5% случаев больные
забывали принимать
препараты
Наряду с этим 68,7% респондентов сообщили
о том, что они периодически
по разным причинам прекращали
выполнять ингаляции
Шаги терапии по GINA
БА – бронхиальная астма, GINA (The Global Initiative for Asthma) - Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы
Архипов В.В. и кол. Пульмонология 2021; 31 (5): 613–626
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)
В 10,2% случаев некомплаентность была
связана с тем, что больные не знали
режима дозирования или не умели
правильно обращаться /
с ингалятором

19.

Ранний старт терапии БА, с применением ИГКС
улучшает прогноз ОФВ1и ПСВ
и снижает обьем принимаемой ИГКС терапии
через 5 лет после начала лечения
Раннее
начало терапии
93.9
Позднее
начало терапии
95
825
87.2
84.5
412
Объем лечения
ИГКС
ОФВ1
ПСВ
Объем лечения
ИГКС
ОФВ1
ПСВ
Пациенты с поздним началом терапии игкс (через 5 лет от постановки диагноза)*
• Имели значимое ухудшение функции внешнего дыхания
• Получали среднюю дозу ИГКС в 2 раза выше
БА — бронхиальная астма , ГКС — глюкокортикостероиды, ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунд, ПСВ — пиковая скорость выдоха, ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды.
* по сравнению с пациентами, начавшими лечение ИГКС менее, чем через 2 года от появления симптомов
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

20.

Какой ИГКС-формотерол
выбрать?
для контроля бронхиальной астмы
20

21.

Низкие дозы ИГКС – формотерол по потребности в легкой БА
(n=9565)
Сравнение с КДБА по потребности
Ниже риск тяжелых обострений на 60-64% (SYGMA 1, Novel Start)
Сравнение с низкими дозами ИГКС + КДБА по потребности
Риск тяжелых обострений схожий (SYGMA 1&2) или ниже (Novel Start)
Отсутствие клинически значимых различий в контроле симптомов,
ОФВ1 (все 4 исследования) или FeNO (Novel START, PRACTICAL), а также
отсутствие ухудшения этих показателей в течение 12 месяцев
Пациенты использовали ингалятор по мере необходимости меньше н 30% дней: очень низкая доза ИГКС.
Результаты по тяжелым обострениям и ACQ-5 не зависели от исходных
характеристик, включая уровень эозинофилов в крови, FeNO, функцию
легких, историю предшествующих обострений (Novel START,
PRACTICAL)
Качественное исследование показало, что большинство пациентов
предпочитают комбинированное лечение по мере необходимости, а
не регулярное ежедневное лечение (Baggot 2020|2022; Foster 2020
2022)
Снижение на
64%
По потребности
будесони-формотерол
(N=1277)
По
потребности
тербуталин
(N=1277)
ОР 0.36 (95% CI 0.27, 0,49
P < 0.001
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций
дозированный). Регистрационное удостоверение ЛП-N002909 от 01.08.2023. (переоформлено 24.04.2024).
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2024. [Электронный ресурс]. Дата доступа 03.06.2024 URL:
https://ginasthma.org/2024-report/
O’Byrne PM, et al. N Engl J Med. 2018; 378: 1865–76; Bateman ED, R et al. N Engl J Med. 2018; 378: 1877–87; Hardy J, et al. Lancet. 2019 Sep
14;394(10202):919-928.
ОФВ1 — Объём форсированного выдоха за первую секунду манёвра форсированного выдоха; ACQ (Asthma Control Questionnaire) - Опросник по
контролю над астмой; FeNo - измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; КДБА –
короткодействующий бета2-агонист
GINA 2024 г упоминает исследования Симбикорт® Турбухалер® в новой редакции

22.

Только низкие дозы ИГКС – формотерол снижали
госпитализаии и частоту вызовов скорой помощи у пациентов с
легкой БА
ИГКС-формотерол
по сравнению
с КДБА по потребности
Предпочтительно
ИГКС-ФОРМ
Предпочтительно
ИГКС-ФОРМ
Предпочтительно
КДБА
ИГКС-формотерол по потребности
по сравнению
с ежедневным использованием
ИГКС и КДБА по потребности
Предпочтительно
ИГКС
Утвержден местными
органами здравоохранения
в 50 странах.
Около 32 стран рекомендуют
использование в своих
гайдах
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций
дозированный). Регистрационное удостоверение ЛП-N002909 от 01.08.2023. (переоформлено 24.04.2024).
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2024. [Электронный ресурс]. Дата доступа 03.06.2024 URL:
https://ginasthma.org/2024-report/
O’Byrne PM, et al. N Engl J Med. 2018; 378: 1865–76; Bateman ED, R et al. N Engl J Med. 2018; 378: 1877–87; Hardy J, et al. Lancet. 2019 Sep
14;394(10202):919-928.
ОФВ1 — Объём форсированного выдоха за первую секунду манёвра форсированного выдоха; ACQ (Asthma Control Questionnaire) - Опросник по
контролю над астмой; FeNo - измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; КДБА –
короткодействующий бета2-агонист
GINA 2024 г упоминает исследования Симбикорт® Турбухалер® в новой редакции

23.

Выбирая препарат
оцените критерии:
Доказательная база
Система доставки
Удобство применения
Универсальность назначения
Универсальность в step up
и step down
Удовлетворенность пациентов
Общая характеристика лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (аэрозоль для ингаляций дозированный). Регистрационное удостоверение ЛП-N002909 от 01.08.2023.
23
(переоформлено 24.04.2024).

24.

Универсальный будесонид-формотерол
для step up и step down терапии
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ и ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ:
Применение ИГКС-формотерол в качестве препарата для купирования симптомов снижет риск
обострения по сравнению с КДБА
СТУПЕНИ 1-2
Низкие дозы ИГКСформотерол
по потребности
СТУПЕНЬ 3
Низкие дозы ИГКСформотерол
(базисная терапия)
СТУПЕНЬ 4
Средние дозы
ИГКС-формотерол
(базисная терапия)
СТУПЕНЬ 5
Добавить ДДАХ.
Оценить фенотип.
Рассмотреть
возможность высокой
дозы ИГКСформотерол ±анти-Ige,
анти-ИЛ4R, антиИЛ5/5R, анти-TSLP*
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: низкие дозы ИГКС-формотерол
Пациенту не придется привыкать к другой
терапии при понижении или повышении дозировки
ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды, КДБА – короткодействующий бета2-агонист, ДДАХ — длительнодействующий антихолинергический препарат, IgE — иммуноглобулин Е, ИЛ — интерлейкин, TSLP — тимус стромальный лимфопоэтин
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)
Общая характеристика лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (аэрозоль для ингаляций дозированный). Регистрационное удостоверение ЛП-N002909 от 01.08.2023. (переоформлено 24.04.2024).

25.

Универсальный ИГКС — формотерол
для всех степеней тяжести БА
Все ступени
терапии БА
по GINA
1-5
Симбикорт® Турбухалер®
160/4,5 мкг/доза
НЕТ
показания
в инструкции:
легкая
бронхиальная
астма2
1-2
ДАИ ФК
беклометазон/формотерол
GINA — Глобальная инициатива по бронхиальной астме; ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; ФК — фиксированные комбинации; БУД-ФОР – будесонид-формотерол; БА – бронхиальная астма.
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) с учетом изменений №1,2,3,4. Регистрационное удостоверение П
N013167/01 от 28.09.2011 (переоформлено 12.08.2021). 2. Государственный Реестр Лекарственных Средств. [Электронный ресурс], 25.06.2021URL: http://grls.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

26.

Эффективный в режиме Единого ингалятора
Буд/Фор эффективнее снижал частоту тяжелых обострений на 48%
по сравнению с аналогичным исследованием у Бек/Фор на 36%
cнижение риска
тяжелых обострений1
на 36%
cнижение риска
тяжелых обострений2
Пациенты с тяжелыми
обострениями (%)
Пациенты с тяжелыми
обострениями (%)
на 48%
Дни с момента рандомизации
КДБА – короткодействующий β2-агонист, БУД – будесонид, БЕК – бекламетазон, ФОР - формотерол
1. Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753
2. Papi et al. Lancet Resp Med 2013;1:23–31
Дни с момента рандомизации

27.

БУДЕСОНИД/ФОРМОТЕРОЛ1
БЕКЛОМЕТАЗОН/ФОРМОТЕРОЛ2
БУД/ФОРМ MART ПО СРАВНЕНИЮ
С БУД/ФОРМ+КДБА (ТЕРБУТАЛИН)
БЕК/ФОРМ MART ПО СРАВНЕНИЮ
С БЕК/ФОРМ+КДБА (САЛЬБУТАМОЛ)
48%
Снижение риска до появления
1-го тяжелого обострения
36%
45%
Снижение риска общего
количества тяжелых обострений
34%
39%
Снижение количества дней
госпитализации
33%
18%
Снижение риска до появления
легкого обострения
14%
* Тяжепое обострение БА - обращение за неотпожной помощью, госпитапизация и/ипи испопьзование сГКС.
** Легкое обострение БА- 2 и бопее испопьзование терапии по потребности в течение 24ч, снижение пев на 20% и бопее, ночные пробуждения связанные с БА.
1. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacer-bations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet.
2006;368(9537):744-753. doi:10.1016/S0140-6736(06)69284-2
2. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013;1(1):23-31.
doi:10.1016/S2213-2600(13)70012-2
3. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

28.

«Мелкодисперсные" частицы ИГКС не имеют
значимых преимуществ над "стандартными" частицами
Мета-анализ 23 исследований:
Сравнивали действие «мелкодисперсного» (<2 мкм)
и «стандартного» размера частиц (2–5 мкм) в составе ИГКС
Показатели ОФВ1:
отсутствовали статистически значимые различия
между составами с точки зрения изменения
ОФВ1 (p=0,394) или ОФВ25–75% (p=0,234)
Симптомы:
отсутствовали статистически значимые различия
симптоматики астмы и использования средства
для купирования симптомов.
28
*Поиск литературы включал только флутиказона пропионат (ФП) и ФП/салметерол в составах со стандартным размером частиц и беклометазона дипропионат (БДП), и
БДП/формотерол и циклезонид в мелкодисперсных составах
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду, ОФВ25-75% - Объем форсированного выдоха в интервале между 25% и 75%
форсированной жизненной емкости легких
1. El Baou C et al. BMC Pulm Med 2017; 17:31; 2. Lipworth B. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;110(4):233–39.
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

29.

Показатели ОФВ1:
отсутствовали статистически значимые различия между составами с
точки зрения изменения ОФВ1 (p=0,394) или ОФВ25–75% (p=0,234)
Изменение ОФВ1
Исследование
Средняя разница
(95% ДИ)
Сравнительный анализ
Вес,%
(фикс.)
Вес,%
(случайный)
Модель с фикс. эффектом
Модель случайных эффектов
Изменение ОФВ 25–75%
Исследование
Станд. частицы
Сравнительный анализ
Мелкие частицы
Средняя разница
(95% ДИ)
Модель с фикс. эффектом
Модель случайных эффектов
29
Станд. частицы
Мелкие частицы
Вес,%
(фикс.)
Вес,%
(случайный)
*Поиск литературы включал только флутиказона пропионат (ФП) и ФП
составах со стандартным размером частиц и беклометазона дипроп
БДП/формотерол и циклезонид в мелкодиспер
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, BDP - беклометазона
BDP-F - беклометазона дипропионат/формотерола фумарат; ДИ - д
интервал; CIC - циклесонид; FP - флутиказона пропионат; FP/SAL
пропионат/сальметерол; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за п
ОФВ25-75% - Объем форсированного выдоха в интервале меж
форсированной жизненной
1.
El Baou C et al. BMC Pulm Med 2017; 17:31; 2. Lipworth B. Ann
Immunol. 2013;
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzd
rec (дата досту

30.

Симптомы:
отсутствовали статистически значимые различия симптоматики астмы
и использования средства для купирования симптомов.
Стандартные частицы
Преимущества
Изменение ОФВ1
Мелкие частицы
Средняя разница (96% ДИ)
Изменение утреннего ОФВ1
Средняя разница (96% ДИ)
Изменение ОФВ 25–75%
Средняя разница (96% ДИ)
Изменение всех симптомов
Средняя разница (96% ДИ)
Изменение в использовании скоропомощных препаратов
*Поиск литературы включал только флутиказона пропионат (ФП) и
составах со стандартным размером частиц и беклометазона дипр
БДП/формотерол и циклезонид в мелкодисп
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, ОФВ1 – объем
выдоха за первую секунду, ОФВ25-75% - Объем форсированного вы
1.
30
Средняя разница (96% ДИ)
между 25% и 75% форсированной жизненно
El Baou C et al. BMC Pulm Med 2017; 17:31; 2. Lipworth B. A
Immunol. 20
2.
2. 2. Клинические рекомендации «Бронх
https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата до

31.

Рекомендации GINA 2020-2024
не подтверждают преимущества
экстрамелкодисперсного аэрозоля
В настоящее время недостаточно убедительных
данных (доказательств/качественных),
подтверждающих использование аэрозолей с
экстрамелкодисперсным распределением
размеров частиц по сравнению с другими
БА – бронхиальная астма, GINA - Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по бронхиальная астме
El Baou C et al. BMC Pulm Med 2017; 17:31, From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative
for Asthma (GINA) 2024. [Электронный ресурс]. 15.10.2024 URL: http://www.ginasthma.org
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

32.

БУД/ФОРМ Турбухалер® как противовоспалительный бронхолитик по потребности
снижает частоту тяжелых обострений vs КДБА у пациентов с легкой БА
SYGMA 11
SYGMA 22
0,20
0,09
n=1277
КДБА по потребности
n=1277
0,12
0,11
n=2087
n=2087
0,07
n=1282
Поддерживающая терапия БУД низкие
дозы 2 р/сут + КДБА по потребности
БУД/ФОРМ Турбухалер®
противовоспалительный
бронхолитик по потребности
БУД — будесонид; ФОРМ — формотерол; КДБА — β2-агонист короткого действия; SYGMA — Симбикорт по потребности у пациентов с легкой БА; БА – бронхиальная астма; vs – по сравнению
1. O’Byrne PM, et al. N Engl J Med. 2018;378:1865-1876; 2. Bateman ED, et al. N Engl J Med. 2018;378:1877-1887.
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

33.

БУД/ФОРМ Турбухалер® как противовоспалительный бронхолитик
по потребности и поддерживающая терапия снижает частоту обострений БА
по сравнению с ИГКС/ДДБА в той же, более высокой и максимальной дозе + КДБА
по потребности
БУД + КДБА
по потребности+
БУД/ФОРМпротивовоспалительны
й бронхолитик по потребности +
поддерживающая терапия
БУД/ФОРМ + КДБА
по потребности
БУД/ФОРМ + ФОРМ
по потребности
ФЛУ/САЛ + КДБА
по потребности
БУД – будесонид, ФОР- формотерол, ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды, ДДБА — β2-агонист длительного действия; р/сут — раз в сутки;
КДБА — β2-агонист короткого действия; САЛ — салметерол; БА – бронхиальная астма
1. Rabe KF, et al. Chest. 2006;129:246-256; 2. Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin. 2004;20:1403-1418; 3. O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:129-136; 4. Rabe KF, et al. Lancet. 2006;368:744-753; 5. Kuna P, et al. Int J Clin
Pract. 2007;61:725-736; 6. Bousquet J, et al. Respir Med. 2007;101:2437-2446.
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

34.

«Умный» ИГКС — формотерол
с особой системой доставки препарата в бронхи
Особые спиралевидные
каналы обеспечивают
турбулентный поток1
Оптимальный размер
частиц 2-4 мкм1,2,3
Максимальная
легочная депозиция2,3
Крупные частицы
более 5 мкм
оседают в ротоглотке
Оптимальный
размер 2-5 мкм
Система доставки Турбухалер®
повышает эффективность терапии БА*2.3
* По сравнению с другими системами доставки
1. Авдеев С.Н. Дозированный порошковый ингалятор Турбухалер: особенности и место среди других ингаляционных устройств доставки. Пульмонология. 2012;(1):117-122.
2. Pritchard J. et al. Aerosol Med. 2001; 14(1): S19-26
3. Laube B.L. et al. Eur. Respir. J. 2011; 37 (6): 1308-1331
4. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)
Мелкие частицы
<1 мкм осаждаются
в альвеолах, могут
попасть
в системный кровоток
или выходить
с выдыхаемым воздухом

35.

Симбикорт® Турбухалер® проще использовать
во время усиления симптомов БА
4 шага
1
2
7 шагов
щелчок
Иметь при себе
коробку с капсулами
+ ингалятор
капсулу, убедиться, что она
01 Достать
целая
установить
02 Правильно
её в ингалятор
устройство Проколоть
03 Собрать
капсулу
3
4
Перед 1-ым использованием
необходимо активировать
ингалятор,повторив п.2.
капсула
04 Если
не прокололась,
то повторить процедуру
через мундштук
05 Вдохнуть
сильно и глубоко
капсула застряла
06 Если
в ингаляторе, требуется
перезарядить его и повторить
процедуру заново
ингаляции выдохнуть
07 После
в сторону от ингалятора
Прополоскать рот водой, не глотая
А если приступ?
БА — бронхиальная астма
Общая характеристика лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (аэрозоль для ингаляций дозированный). Регистрационное удостоверение ЛП-N002909 от 01.08.2023. (переоформлено 24.04.2024).
Государственный реестр лекарственных средств. [Электронный ресурс]. 24.04.2023 URL https://grls.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

36.

Турбухалер® легче вдохнуть
Отношение vs c объемом вдоха 4 литра
объем вдоха в 8 раз меньше (250 мл), чем через Спиромакс (2 л)1
1,1
1,0
0,9
0,8
Турбухалер® 160/4,5 мкг
0,7
0,6
0,5
Турбухалер® 320/9 мкг
Изихейлер 160/4,5 мкг
Изихейлер 320/9 мкг
Спиромакс 160/4,5 мкг
Спиромакс 320/9 мкг
0,4
Объем вдоха (л)
БУД — будесонид; ФОР — формотерола фумарата дигидрат; ДМЧ — доза мелкодисперсных частиц; ДД — доставляемая доза; ДПИ — дозированный порошковый ингалятор
1. Janson C, et al. Pulm Ther 2017;3:243–253;
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)

37.

90% пациентов предпочитают терапию в режиме
Единого ингалятора Симбикорт® Турбухалер®
90%
85%
93%
90% пациентов предпочитали
85% были удовлетворены/
93% были удовлетворены/
режим 1 ингалятора
*vs ИГКС/ДДБА + КДБА
очень удовлетворены
скоростью начала действия
БУД/ФОРМ*
очень удовлетворены
эффективностью БУД/ФОРМ*
*(N=135 из 150) a по сравнению
с базисной терапией 2 р/сут и КДБА
по потребности
*(N=151) в то время как 78% были
удовлетворены / очень удовлетворены
скоростью начала действия тербуталина
(КДБА) (N=147)
*(N=151) в то время как 87% были
удовлетворены / очень удовлетворены
эффективностью базисной терапии БУД (N=156)
и 86% — эффективностью тербуталина (КДБА)
(N=147)
БУД — будесонид, ФОРМ — формотерол, КДБА — короткодействующий β2-агонист, БА — бронхиальная астма
1. Baggott C, et al. Eur Respir J. 2020;55:1902073; 2. Hardy J, et al. Lancet. 2019;394:919-928.
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата доступа: 30.01.2025)