Бронхолитики короткого действия: облегчение или тяжелое бремя?

1.

18.04.2023
Бронхолитики короткого
действия: облегчение или
тяжелое бремя?
Симонайтес Светлана Валентиновна
ГВС , врач-пульмонолог
Лекция при поддержке компании АстраЗенека. Представлена информация только в рамках зарегистрированных в РФ показаний.
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании АстраЗенека.
SYM- RU-12944 . Дата одобрения: 16.03.2022. Дата истечения:15.03.2024

2.

Среди больных бронхиальной астмой доля пациентов с хорошей
приверженностью к терапии ниже, чем при других хронических заболеваниях
100
100
50
50
Медиана
0
ВИЧ
Рассеянный
склероз
Ревматический
артрит
Диабет
Псориаз
Язвенный
колит
ХОБЛ
Бронхиальная
астма
ХОБЛ –хроническая обструктивная болезнь легких, ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
Cantrell CR, Priest JL, Cook CL, Fincham J, Burch SP. Adherence to treatment guidelines and therapeutic regimens: a US claims-based benchmark of a commercial population. Popul Health Manag. 2011;14(1):33-41. doi:10.1089/pop.2010.0018
0

3.

Низкая приверженность к терапии1-4
Средний уровень приверженности к терапии
оценивается на уровне 50% у детей1
30%-70% у взрослых (в зависимости от возраста,
пола, этнической принадлежности и страны)1
Пациенты используют препараты, когда у них есть симптомы, и избегают
применять средства поддерживающей терапии, если симптомов нет. Когда
симптомы появляются вновь, пациенты начинают применять β2-агонистов
короткого действия для устранения симптомов, но не препаратов для базисной
терапии2.
1. Engelkes, M.; Janssens, H.M.; Jongste, J.C.; de Sturkenboom, M.C.J.M.; Verhamme, K.M.C. Medication adherence and the risk of severe asthma exacerbations: A systematic review. Eur. Respir. J. 2015, 45, 396–407.
2. Partridge, M.R.; van der Molen, T.; Myrseth, S.-E.; Busse, W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: The INSPIRE study. BMC Pulm. Med. 2006, 6, 13.
3. Haahtela, T.; Järvinen, M.; Kava, T.; Kiviranta, K.; Koskinen, S.; Lehtonen, K.; Nikander, K.; Persson, T.; Reinikainen, K.; Selroos, O.; et al. Comparison of a beta 2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected
asthma. N. Engl. J. Med. 1991, 325, 388–392.
4. O'Byrne PM, Jenkins C, Bateman ED. The paradoxes of asthma management: time for a new approach?. Eur Respir J. 2017;50(3):1701103.
3

4.

Проект SABINA: доля больных астмой с чрезмерным
использованием бронхолитиков короткого действия
40
37%
38%
% больных
30
29%
Чрезмерное использования –
это ≥3 ингаляторов в год
30%
Пациенты с легкой бронхиальной
астмой применяли бронхолитики
короткого действия так же часто,
как пациенты со среднетяжёлой
и тяжелой астмой
20
16%
10
9%
0
Италия
Германия Испания
Швеция
Россия
Великобритания
SABINA - SABA use IN Asthma
N=365 324 / 85 мес.
Janson C, Menzies-Gow A, Nan C, et al. SABINA: An Overview of Short-Acting β2-Agonist Use in Asthma in European Countries. Adv Ther. 2020;37(3):1124-1135. doi:10.1007/s12325-020-01233-0
Bateman ED, Price DB, Wang H-C, et al. Short-acting β2-agonist prescriptions are associated with poor clinical outcomes of asthma: the multi-country, cross- sectional SABINA III study. Eur Respir J 2021; in press
(https://doi.org/10.1183/13993003.01402-2021).
4

5.

Программа SABINA: риски, связанные с чрезмерным
применением короткодействующих бронхолитиков
Количество
ингаляторов
КДБА в год
≤2
3-5
6-10
≥11
Риск обострений
Число пациентов /
число обострений
245 365 / 71 128
75 381 / 27 240
26 384 / 11 496
6 768 / 3 730
HR (95% ДИ)
1,00
1,26 (1,24-1,28)
1,44 (1,41-1,46)
1,77 (1,72-1,83)
0,5
1
1,5
2
Риск летального исхода по любой причине
Количество
ингаляторов
КДБА в год
≤2
3-5
6-10
≥11
Число пациентов /
число летальных
исходов
254 500 / 1 365
76 619 / 608
27 065 / 375
7 140 / 216
HR (95% ДИ)
1,00
1,26 (1,14-1,38)
1,66 (1,48-1,87)
2,33 (2,01-2,71)
0,5
1
2
3
SABINA - SABA use IN Asthma - применение КДБА при бронхиальной астме, КДБА — β2-агонисты короткого действия, HR – hazard reatio – относительный риск, ДИ – доверительный интервал. N=365 324 / 85 мес. Nwaru BI, Ekström M, Hasvold P, Wiklund F,
Telg G, Janson C. Overuse of short-acting β2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: A nationwide cohort study of the global SABINA programme. European Respiratory Journal. 20201901872. doi:10.1183/13993003.01872-2019 .
5

6.

Бронхолитический эффект ФОРМ в Турбухалер®, противовоспалительном
бронхолитике по потребности, проявляется так же быстро, как и у сальбутамола
Начало бронходилатации1*
Начало уменьшения выраженности одышки2†
ФОРМ 9 мкг
25
ФОРМ 4,5 мкг
Сальбутамол 200 мкг (слева),
50 мкг (справа)
20
Сальбутамол 100 мкг
15
Плацебо
Препарат
Средний ОФВ1 (% изменение от
исходного значения)
30
10
5
0
−5
−5
0
5
10
15
20
25
30
35
0
2
4
6
8
Время после применения препарата (минуты)
Время после применения препарата (минуты)
ОФВ1 через 3 минуты после ингаляции: p < 0,001 для всех
активных методов лечения по сравнению с плацебо (n = 36)1
Начало уменьшения выраженности одышки: p ≤ 0,05 для всех
активных методов лечения по сравнению с плацебо (n = 17)2
10
*Многоцентровое двойное слепое исследование, оценивающее эффекты БУД/ФОРМ, сальбутамола и плацебо у 36 пациентов с бронхиальной астмой легкой и умеренной степени.†Апостериорный анализ,
оценивающий эффекты β2-агонистов у 17 пациентов со стабильной бронхиальной астмой.
БУД — будесонид; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду; ФОРМ — формотерол.
6
1. Seberová E. Respir Med. 2000;94:607-611; 2. van der Woude HJ, et al. Respir Med. 2004;98:816-820.

7.

Алгоритм выбора терапии бронхиальной астмы
для врачей первичного звена
Симптомы впервые выявленной БА
и / или сохраняющиеся на фоне терапии
Симптомы реже 2 раз / нед.,
ОФВ1 или ПСВ ≥80%
Предлагаемая терапия и ее коррекция
ИГКС / БДБА по потребности
ИГКС / БДБА по потребности
Симптомы ≥ 2 раз / нед.,
но не каждый день,
ОФВ1 или ПСВ ≥80%
Симптомы большинство дней
в неделю или ежедневно,
ОВФ1 или ПСВ < 80%
Для всех пациентов с БА:
• обучение и контроль над правильной техникой ингаляции
и выполнением назначений врача
• аллергологическое обследование
• при наличии показаний - аллерген-специфическая
иммуно-терапия
• минимизация контакта с триггерами
• контроль над сопутствующими заболеваниями
• отказ от курения
• повышение физической активности (физкультура / спорт)
Хороший
контроль
или
Низкие дозы ИГКС + КДБА по потребности
или
АЛТР + КДБА по потребности
Низкие дозы ИГКС/ФОР в режиме единого ингалятора
Хороший
контроль
или
Средние дозы ИГКС/ДДБА + КДБА
Хороший
контроль
Низкие дозы ИГКС /ФОР в режиме единого ингалятора
или
Высокие дозы ИГКС / ДДБА + КДБА
Хороший
контроль
Добавить тиотропий / АЛТР / теофиллин
Направить к специалисту для уточнения фенотипа и рассмотрения
возможности применения биологической терапии
БА - бронхиальная астма, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, АСИТ – аллергеноспецифическая иммунотерапия, БДБА – быстродействующие β2-агонисты (формотерол, сальбутамол), ДДБА – длительнодействующие β2агонисты, ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, КДБА – короткодействующие β2-агонисты, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду, ПСВ – пиковая скорость выдоха, ФОР - формотерол
Авдеев С. Н. [и др.] / Пути улучшения диагностики и лечения больных бронхиальной астмой врачами первичного звена // Пульмонология. Том 29. – 2019 - №4 – С. 457-467.
7

8.

GINA 2021. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы
Взрослые и подростки в возрасте от 12 лет и старше
СТУПЕНЬ 5
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
И ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ
ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ
(СХЕМА 1)
Применение ИГКС-формотерол
в качестве препарата для купирования
симптомов снижает риск обострения
по сравнению с КДБА
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
И АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ
ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ
(СХЕМА 2)
До назначения КДБА в качестве
препарата для купирования симптомов
убедитесь в приверженности пациента
базисной терапии
ДРУГАЯ БАЗИСНАЯ
ТЕРАПИЯ
СТУПЕНЬ 3
Низкие дозы
ИГКС-формотерол
(базисная терапия)
СТУПЕНЬ 1-2
Низкие дозы ИГКС-формотерол
по потребности
СТУПЕНЬ 4
Средние дозы
ИГКС-формотерол
(базисная терапия)
Добавить ДДАХ
Направить на оценку
фенотипа ±анти-1дЕ,
анти-ИЛ4Р, анти-ИЛ5/5Р
Рассмотреть возможность
высокой
дозировки ИГКСформотерол
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: НИЗКИЕ ДОЗЫ ИГКС-ФОРМОТЕРОЛ
СТУПЕНЬ 5
СТУПЕНЬ 1
ИГКС каждый раз
при применении КДБА
СТУПЕНЬ 2
Низкие дозы
ИГКС
СТУПЕНЬ 3
Низкие дозы
ИГКС-ДДБА
(базисная терапия)
СТУПЕНЬ 4
Средние/высокие
дозы ИГКС-ДДБА
(базисная терапия)
Добавить ДДАХ
Направить на оценку
фенотипа ±анти-1дЕ,
анти-ИЛ4Р, aHTHH/15/5R
Рассмотреть
возможность высокой
дозировки ИГКС-ДДБА
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: КДБА
Низкие дозы ИГКС
каждый раз при
применении КДБА,
или ежедневно АЛТР
или + СИТА КДП
Средние дозы ИГКС,
или + АЛТР или +
СИТА КДП
+ ДДАХ или АЛТР
или перейти на
высокие дозы ИГКС
+ азитромицин
(взрослые) или АЛТР, +
низкие дозы сГКС, но
учитывать НЯ
КДБА – короткодействующий β2-агонист, БА – бронхиальная астма, ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, ДДАХ – длительнодействующий антихолинергический препарат, ДДБА – длительнодействующий β2-агонист, сГКС – системные глюкокортикостероиды, СИТА КДП - сублингвальная
иммунотерапия аллергенами клещей домашней пыли, IgE – иммуноглобулин Е, ИЛ – интерлейкин, GINA - Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по бронхиальная астме
1.
Глобальная инициатива по бронхиальной астме [Электронный ресурс], [Электронный ресурс]. 05.03.2022 URL: http://www.ginasthma.org
2.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) с учетом изменений №1,2,3. Регистрационное удостоверение П N013167/01 от 28.09.2011 (переоформлено 12.08.2021).
8

9.

Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг/доза 160/4,5 мкг/доза
как противовоспалительный бронхолитик снижает риск
обострений при бронхиальной астме всех степеней тяжести*1,5
ЛЕГКАЯ БА
30
СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ БА
50
Тяжелые обостaрения
(на 100 пациентов/в год)
- 64%
ТЯЖЕЛАЯ БА
50
-39%
40
- 21%
КДБА по потребности
40
ФК САЛ/ФП + КДБА
20
30
30
Высокие дозы САЛ/ФП + КДБА
20
20
10
10
Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5
мкг/доза как противовоспалительный
бронхолитик по потребности (+
поддерживающая терапия в
COMPASS and AHEAD)
10
0
0
SYGMA 12
0
COMPASS4
AHEAD5
БА – бронхиальная астма, САЛ – салметерол; ФП – флутиказона пропионат; КДБА – короткодействующий β2-агонист
*Только для дозировки 160/4,5 мкг, для взрослых и подростков 12 лет и старше. Выбор режима терапии осуществляется в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата и тяжестью заболевания.
11. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) с учетом изменений №1,2,3. Регистрационное удостоверение П
N013167/01 от 28.09.2011 (переоформлено 12.08.2021). 2.O’Byrne PM et al. Article and supplementary appendix. N Engl J Med. 2018;378:1865-1876 3.Bateman ED et al. Article and supplementary appendix. N Engl J Med. 2018;378:1877-1887 4.Kuna P et al. Int J Clin
Pract. 2007;61:725-736 5.Bousquet J et al. Respir Med. 2007;101:2437–46 6.Глобальная инициатива по бронхиальной астме [Электронный ресурс], 05.05.2021 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
9

10.

Режимы терапии1 Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5
мкг/доза в зависимости от степени тяжести БА
Легкая бронхиальная астма:
• только по потребности для купирования симптомов заболевания*.
Среднетяжелая-тяжелая бронхиальная астма*:
• базисная терапия 1-2 ингаляции 2 раза в сутки
• по потребности
* Всего в сутки не более 12 ингаляций
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) с
учетом изменений №1,2,3. Регистрационное удостоверение П N013167/01 от 28.09.2011 (переоформлено 12.08.2021).
10

11.

Диспансерное наблюдение.
Приказ Минздрава РФ от 15.03.2022 N 168Н
N
п/п
Код Заболевание (состояние),
МКБ-10
по поводу которого
проводится диспансерное
наблюдение
1
J45.0
J45.1
J45.8
J45.9
Бронхиальная астма с
преобладанием
аллергического
компонента;
Неаллергическая
бронхиальная астма
Смешанная
бронхиальная астма,
Бронхиальная астма
неуточненная
Периодичность
диспансерных
приемов,
консультаций
В соответствии с
клиническими
рекомендациями,
но не реже 1-3 раз
в год
Контролируемые
Длительность
показатели
диспансерного
состояния здоровья наблюдения,
в рамках проведения примечание
диспансерного
наблюдения
Пожизненно
Достижения полного
или частичного
контроля
бронхиальной
астмы,
ФВД согласно
клиническим
рекомендациям
Примечания
Прием (осмотр,
консультация)
врача
пульмонолога,
врача аллерголога
(по медицинским
показаниям

12.

Стандарт
• В стандарте нет информации о кратности Д-наблюдения в году!

13.

Пациент T. Тест по оценке контроля над астмой АСТ
1. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
все время
очень часто
иногда
редко
никогда
2. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?
чаще, чем раз в день
раз в день
от 3 до 6 раз в неделю
1 или 2 раза в неделю
ни разу
3. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за cимптомов
астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?
4 ночи в неделю или чаще
2-3 ночи в неделю
раз в неделю
1 или 2 раза
ни разу
4. Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беротек, Беродуал,
Атровент, Сальбутамол, Саламол, Сальбен, Астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например,
Беротек, Беродуал, Вентолин небулы)?
3 раза в день или чаще
1 или 2 раза в день
2 или 3 раза в неделю
1 раз в неделю или реже
ни разу
5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?
совсем не удавалось
контролировать
плохо удавалось
контролировать
в некоторой степени удавалось
контролировать
хорошо удавалось
контролировать
полностью удавалось
контролировать
АСТ (Asthma Control Test) – тест по оценке контроля над астмой
Из личного архива наблюдений Романовских А.Г.
ИТОГО

14.

Диспансерный осмотр —
Тест АСТ контроля астмы – на
вопросы отвечает пациент
контроль астмы по 4 критериям
В объективном осмотре:
сатурация при каждом визите
ФВД+ проба с бронхолитиком
R-графия ОГК или фл.гр. ОГК
Мокрота на ВК — спросят
фтизиатры при проверке
ОАК с подсчетом
эозинофилов

15.

Контроль астмы на основании клинических признаков за
последние 4 недели
Уровень контроля
За последние 4 недели
у пациента отмечались
Дневные симптомы
чаще 2-х раз в неделю
ДА ☐
НЕТ ☐
Ночные пробуждения из-за БА
ДА ☐
НЕТ ☐
Потребность в препарате для
купирования симптомов чаще
2-х раз в неделю
ДА ☐
НЕТ ☐
Любое ограничение активности
из-за БА
ДА ☐
НЕТ ☐
Хорошо
контролируемая
Частично
контролируемая
Неконтролируемая
Ничего из
перечисленного
1-2 из перечисленного
3-4 из
перечисленного
БА – бронхиальная астма
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2019. Российское респираторное общество (spulmo.ru)
15

16.

ИГКС/ДДБА
ДИ сальметерол/флутиказон 25/250,
25/125
Аэрозоль для ингаляций дозированный
Сальмекорт
Респисальф® Эйр
Салтиказон
сальметерол/флутиказон
50 мкг+100 мкг/доза 50 мкг+250
мкг/доза 50 мкг+500 мкг/доза
порошок для ингаляций
дозированный
Салтиказон
Будесонид+формотерол, 80 мкг+4.5 мкг, 160 мкг+4.5 мкг, 320 мкг+9 мкг
• аэрозоль для ингаляций дозированный;
• СИМБИКОРТ® РАПИХАЛЕР
• порошок для ингаляций дозированный;
• СИМБИКОРТ® ТУРБУХАЛЕР®
капсулы с порошком для ингаляций;
РЕСПИФОРБ®, ФОРМИСОНИД
ФОРАДИЛ КОМБИ, РЕСПИФОРБ® КОМБИ 200 мкг+12 мкг
капсулы с порошком для ингаляций набор;
• Беклометазон+Формотерол, 100 мкг+6 мкг,
• аэрозоль для ингаляций дозированный,
• ФОСТЕР, РЕСПИКОМБ® ЭЙР

17.

Диспансерное наблюдение больных ХОБЛ проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»
N Код МКБп/
10
п
1
J44.0
J44.1
J44.8
J44.9
Заболевание
(состояние), по
поводу которого
проводится
диспансерное
наблюдение
Периодичность
диспансерных
приемов,
консультаций
Контролируемые
показатели
состояния
здоровья в рамках
проведения
диспансерного
наблюдения
Длительность
диспансерного
наблюдения,
примечание
Примечания
В соответствии
с клиническими
рекомендациям
и, но не реже 13 раз в год
Отсутствие или
уменьшение
частоты
обострений,
ФВД (согласно
клиническим
рекомендациям)
Сатурация
кислорода крови
(согласно
клиническим
рекомендациям)
Пожизненно
Прием
(осмотр,
консультация
) врача
пульмонолог
а, (по
медицинским
показаниям)

18.

Стандарт

19.

Диспансерный осмотр — 2 раза в году
Терапия - перечислить ингаляторы
Увеличивал ли терапию за последние 3 мес. более чем на 3 дня
Госпитализации, скорая помощь,
Принимал ли антибиотики
mMRS
0 Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной
нагрузки
1 Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое
возвышение
2 Одышка заставляет больного идти более медленно по
сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется
необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по
ровной поверхности
3 Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на
расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по
ровной поверхности
4 Одышка делает невозможным для больного выход за пределы
своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании
В объективном осмотре:
сатурация при каждом визите
ФВД+ проба с бронхолитиком
R-графия ОГК или фл.гр. ОГК
Мокрота на ВК — спросят
фтизиатры при проверке
ОАК с подсчетом
эозинофилов
Тмк !!!!

20.

Благодарю за внимание!
Будьте здоровы!
Лекция при поддержке компании АстраЗенека.
Представлена информация только в рамках зарегистрированных в РФ показаний.
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании АстраЗенека.