Значение анамнеза, осмотра и пальпации в диагностике заболеваний печени. Симптомы, механизм их развития. Дополнительные методы

1. Значение анамнеза, осмотра и пальпации в диагностике заболеваний печени. Симптомы, механизм их развития. Дополнительные методы

Приволжский исследовательский медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Значение анамнеза, осмотра и пальпации
в диагностике заболеваний печени.
Симптомы, механизм их развития.
Дополнительные методы исследования.
Синдромы при заболеваниях печени.
Лекция для студентов
3-го курса педиатрического факультета
2023

2.

Основные функции печени

3. Основные функции печени

ЗНАЧЕНИЕ АНАМНЕЗА
Жалобы:
Боли в правом подреберье
Горечь во рту
Отрыжка
Тошнота
Рвота
Кожный зуд
Желтуха
Увеличение живота
Лихорадка

4. ЗНАЧЕНИЕ АНАМНЕЗА

Боли при заболеваниях печени и желчных путей
Локализация
Характер
болей
Иррадиация
Условия
возникновения
обычно в правом подреберье
от незначительного ощущения тяжести,
распирания, до резчайших нестерпимых
болевых ощущений
чаще в область правой лопатки, правой
ключицы, правое плечо, межлопаточное
пространство
сразу после приема пищи или спустя 30–60
мин. после еды, особенно жареной или жирной
пищи, нередко ночью, усиливаются при
физической нагрузке, ношении тяжестей,
тряске
Длительность
болей
Условия
прекращения
болей
может измеряться секундами, минутами,
днями и даже неделями
прекращаются самостоятельно или после
приема спазмолитиков, обезболивающих,
после грелки

5. Боли при заболеваниях печени и желчных путей

Своеобразная
иррадиация боли
объясняется
раздражением
диафрагмального нерва,
который , обеспечивая
иннервацию фиброзной
оболочки печени и
внепеченочных желчных
ходов, берет начало в тех
же сегментах спинного
мозга, что и
чувствительные нервы,
иннервирующие плечо и
шею

6.

Печеночная (желчная) колика
чаще вызвана спастическими сокращениями мышечного
слоя желчного пузыря или крупных желчных протоков в
результате раздражения камнем их слизистой оболочки
Характер боли
Приступообразная, резкая,
нестерпимая
Сначала в правом подреберье,
затем по всему животу
Локализация боли
Иррадиация боли
Длительность приступа
Провоцируется
Под правую лопатку, в правое
плечо, межлопаточное
пространство
От нескольких минут до
нескольких часов
Жирной пищей, вибрацией
Купируется
Спазмолитиками, теплом

7. Печеночная (желчная) колика чаще вызвана спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря или крупных желчных протоков

Диспептические явления
могут быть проявлением поражения печени и
желчевыводящих путей, либо связаны с включением в
патологический процесс желудка и кишечника
Симптомы
заболеваний печени и
желчных путей
Горечь во рту
Тошнота
Рвота
Механизм: нарушение
выделения желчи
Симптомы желудочной и
кишечной диспепсии
понижение аппетита
Отрыжка
Тошнота
Вздутие и урчание в животе
Запор и понос
Механизм: дефицит ферментов
в желудке. (гастрогенный)
панкреатогенной (дефицит
веществ поджелудочной
железы), энтерогенной
(нехватка кишечных соков)

8. Диспептические явления могут быть проявлением поражения печени и желчевыводящих путей, либо связаны с включением в

Кожный зуд - мучительный симптом, может приводить к нарушению
ночного сна, повышенной утомляемости в дневное время.
Локализация: чаще на конечностях – ладонях и подошвах, реже спина,
грудь, живот.
Подчиняется циркадному ритму, усиливается в вечерние и ночные
часы, часто при согревании тела.
Единственной теории механизма возникновения не существует.
Условно выделяют периферические (избыточное накопление желчных
кислот)
и
центральные механизмы кожного зуда (увеличение
возбуждения опиоидных рецепторов).
Желтуха связана с нарушением билирубинового обмена.
Увеличение живота при развитии синдром портальной гипертензии и
накопления жидкости в брюшной
гепато/спленомегалия, метеоризм).
полости
(развития
асцита,
Лихорадка как признак инфекционного поражения печени (гепатиты,
воспаление в желчных протоках/пузыре) или онкологического процесса
(рак печени, метастазы).

9.

Анамнезы:
Начало болезни (острое или постепенное), характер
течения
ее
(монотонное,
постоянное
или
волнообразное,
рецидивирующее),
причины
обострения, особенности питания.
Перенесенные в прошлом желтуха, печеночная колика,
данные
об
увеличении
печени
и
селезенки.
Инфекционные и паразитарные заболевания с
поражением кишечника, печени и желчевыводящих
путей (лямблиоз, амебиаз, описторхоз, эхинококкоз)
Генетическая предрасположенность
Вредные привычки (алкоголь!!! наркотики)
Особенности питания пристрастие к жирной мясной пище,
несъедобные грибы

10. Анамнезы:

Переливание крови
Контакт с больными гепатитом
Попадание в организм химических, лекарственных
и растительных ядов (алкоголь, контакт с толуолом,
фенолом, соединения фосфора, меди, свинца и
мышьяка, аминазин, дихлорэтан и др., несъедобные
грибы,
содержащие
гепатотропные
яды
—
гельвелловую
кислоту
и
аманитотоксин,
л/с:
антибиотики, парацетамол, цитостатики, аминозин,
салицилаты).
Сопутствующая
патология:
гастрит,
колит,
заболевания поджелудочной железы, в том числе
сахарный диабет, ХСН.

11.

ОСМОТР
Осмотр позволяет оценить общее состояние,
которое может меняться от удовлетворительного
до крайне тяжелого.
сознание - от ясного до коматозного
(печеночная кома).
При общем осмотре можно выявить кахексию крайнее истощение организма, снижение
массы
жировой
ткани
и
скелетной
мускулатуры, которая может быть признаком
цирроза или рака печени.

12.

ОСМОТР
Кожных покровов, слизистых оболочек ротовой
полости и конъюнктив глаз позволяет выявить желтушность
различного оттенка, расчесы (при кожном зуде из-за повышения уровня
желчных кислот);
Цвет кожных покровов при различных видах желтух:
Лимонный – при гемолитической желтухе (А)
Оранжево-желтый (шафрановый) – при паренхиматозной
желтухе (Б)
Зелено-желтый – при механической желтухе (С)

13.

ОСМОТР
КРАСНЫЙ ЛАКИРОВАННЫЙ
«ПЕЧЕНОЧНЫЙ» ЯЗЫК

14.

«Печеночная ладонь»
(пальмарная эритема)

15. «Печеночная ладонь» (пальмарная эритема)

ОСМОТР
Желтуха и сосудистые звездочки на передней поверхности
грудной клетки, обусловленные недостаточным разрушением
избытка эстрогенов

16.

сосудистые звездочки

17.

ОСМОТР
геморрагическую сыпь и синяки из-за повышения
проницаемости капилляров и нарушения гепатозависимых
механизмов свертывающей системы

18.

Желтуха, отечный и
геморрагический синдромы при
циррозе печени

19. Желтуха, отечный и геморрагический синдромы при циррозе печени

ОСМОТР
ксантомы и ксантелазмы на лице, кистях, вследствие
повышения уровня холестерина и как признак
хронического холестаза

20.

ОСМОТР
зеленовато-бурая окраска по периферии роговицы (кольцо
Кайзера-Флейшнера) вследствие нарушения синтеза печенью
транспортного белка меди – церулоплазмина и повышенного
отложения меди в тканях (при болезни Коновалова-Вильсона).

21.

ОСМОТР
При недостаточной инактивации
печенью избытка эстрогенов и андрогенов.
Симптом «барабанных палочек»
колбовидного утолщения
ногтевых фаланг кистей.
.
Увеличение молочных желез
(гинекомастии) у мужчин
и оволосенение по мужскому типу
у женщин

22.

23.

Асцит (др.-греч. ἀσκίτης — водянка), брюшная водянка —
скопление свободной жидкости в
Количество её может достигать 25 л.
брюшной
полости.
Асцит является следствием цирроза печени в 75 %;
злокачественных новообразований — в 10 %; сердечной
недостаточности в 5 % случаев и др.
«Лягушачий живот», «голова медузы»

24.

25.

26.

Пальпация и перкусся
жидкость
Газ
(тимпанит)
жидкость
Граница
тимпанита
смещена вверх

27.

Гепатомегалия (увеличение
печени)
Острый и хронический гепатит
Циррозы
Застойные явления
(правожелудочковая
недостаточность)
Опухоль
Эхинококк
Абсцесс

28. Гепатомегалия (увеличение печени)

Болевые точки при заболеваниях
желчного пузыря
1 - пузырная точка (т. Кера), 2 - эпигастральная зона, 3 - холедохо -
панкретическая зона, 4 - плечевая зона, 5 - надключичная точка (точка n.
frenici), 6 - подлопаточная точка, 7 - точка у конца XII ребра, 8 - точки у VIII –
XI грудных позвонков, 9 - точка правее XII грудного позвонк

29. Болевые точки при заболеваниях желчного пузыря

Дополнительные методы
исследования при
заболеваниях печени и
желчевыводящих путей

30. Дополнительные методы исследования при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

Лабораторные методы
исследования:
клинический анализ крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз
свидетельствуют о воспалительном процессе; снижение
количества эритроцитов не исключает их гемолиз при
надпеченочной желтухе);
клинический анализ мочи с определеним уробилиновых тел (для
дифференциальной диагностики желтух);
копрологическое исследование кала с определением количества
стеркобилина (для дифдиагностики желтух),
наличия непереваренных мышечных волокон и нейтрального
жира (недостаточное поступление желчи в кишечник при
механической желтухе);
биохимический анализ крови с определением показателей: АЛТ,
АСТ, ГДГ (с целью выявления гепатоцитолиза); билирубина общего, прямого и непрямого; сывороточного железа; ЩФ, ГГТП
(для выявления желтухи и холестаза); общего белка и
протеинограммы;

31. Лабораторные методы исследования:

фибриногена, протромбина (для оценки способности синтеза
белков, в том числе принадлежащих свертывающей и
противосвертывающей системам крови);
- проведение тимоловой пробы (оценка белково-синтетической
функции);
- определение аммиака (для оценки дезинтоксикационной функции
печени);
- негемоглобинового железа (при острых гепатитах повышается в
2- 3 раза, при механической желтухе понижается),
- церуллоплазмина и их соотношения (понижено при механической
желтухе и повышено при поражении паренхимы печени)
- глюкозы и нагрузочной пробы с галактозой (для выявления
гепатозависимых нарушений углеводного обмена);

32.

Галактоземическая кривая
Галактоза,
моль/л
9
8
7
6
5
4
3
2
норма
1
0
0
30
60
минуты
90
120
Больному дают выпить раствор 40
граммов галактозы в 200 мл. воды и
определяют выделение ее с мочой,
которое происходит в течение не
более 4 часов и не превышает 3
граммов.
При сохранной функции печени
максимальный подъем галактозы в
крови наблюдается через 30—60
минут и не превышает 15% от
исходного
уровня;
исходный
уровень
галактозы
снова
достигается к 2 часам.
При нарушенной функции печени
подъем уровня галактозы выше, а
снижение уровня галактозы в крови
наступает медленнее.

33. Галактоземическая кривая

При заболеваниях печени:
Диспротеинемия:
альбуминов (нарушение белково-синтетической функции
печени)
α1- и α2- глобулинов (за счет белков острой фазы) при активном
гепатите, метастазах в печень
β-глобулинов при холестазе (за счет липопротеинов)
γ-глобулинов (за счет иммуноглобулинов) при хрон.
воспалительном процессе, аутоиммунном гепатите
Белковые осадочные пробы – выявляют
диспротеинемию (нарушается устойчивость
коллоидной системы крови)
уровень протромбина (N: 85 – 115%) и др.
факторов свертывания

34. Бромсульфалеиновая проба

При заболеваниях печени:
Уровень фибриногена (N: 2 – 4 г/л):
Снижен при печеночной недостаточности
Повышен при выраженном воспалит. процессе
Содержание мочевины и аммиака:
нарушение мочевинообразующей функции печени
уровня мочевины при печеночно-почечной
недостаточности и усиленном катаболизме белка
(остр.атрофия печени, остр.вир.гепатит)
аммиака (при нарушении обезвреживания в печени,
при порт.гипертензии с развитием порто-кавальных
анастомозов) – предвестник печеночной комы
При опухолях печени вырабатывается -
фетопротеин (диагностический маркер)

35. Участие печени в липидном обмене

Активность ферментов
АлАТ – Аланин-аминотрансфераза
(глютамин-пировиноградная трансаминаза)
АсАТ – Аспартат-аминотрансфераза
(глютамин-щавелевоуксусная трансаминаза)
ЛДГ5 (лактатдегидрогеназа)
Альдолаза
Холинэстераза ( при печеночной недостаточн.)
при разрушении
гепатоцитов
Образуются в гепатоцитах:
Щелочная фосфотаза ( при холестазе, при некоторых
внепеченочных опухолях)
γ-глютаматтранспептидаза ( при холестазе, при
алкогольном гепатите вместе с АсАТ)
при холестазе
Выделяются печенью:

36. Участие печени в белковом обмене

Иммунологические исследования
IgA,
IgM,
IgG,
ЦИК,
комплемента,
наличие HBsAg, Анти- HBs, Анти-HBc,
HCV- РНК.

37. При заболеваниях печени:

Лабораторные синдромы при
патологии печени
Цитолитический синдром
Сидром недостаточности
гепатоцитов
Мезенхимально- Холестатический
воспалительсиндром
ный синдром
Повышение
билирубина
прямого (и
непрямого),
АЛАТ и АСАТ,
ЛДГ
характерно
желтуха,
симптомы
интоксикации
Снижение уровня
альбуминов,
протромбина, V и
VII факторов
свертывания
крови,
холестерина, ХЭ
наличие
сосудистых
«звездочек»,
гиперемия лица,
ладоней, стоп,
феминизация
внешности у
мужчин, желтуха,
белые полоски на
Повышение
уровня глобулинов, IgM, IgG,
IgA и аутоанти-тел
к тканям печени;
С-реактивного
белка, СОЭ,
полож. белковые
осадочные пробы,
снижение титра
комлемента
Повышение
связанного
билирубина,
холестерина,
липопротеино
в, ЩФ, ГГТП (
глу-тамилтранспептидазы)
желтуха,
увеличение печени,
лихорадка, желтуха, кожный зуд
симптомы
интоксикации

38. При заболеваниях печени:

Инструментальные
методы исследования
печени и желчных путей

39. Активность ферментов

Дуоденальное зондирование

40.

Дуоденальное зондирование

41. Лабораторные синдромы при патологии печени

Дуоденальное содержимое
Свойства желчи
Порция А
Порция В
Порция С
Происхождение
Из 12-перстной
кишки
Пузырная
Из желчных
протоков
Количество
20 - 35 мл
30 - 60 мл
30 мл
Цвет
Золотисто-желтый
Коричневый или
темно-зеленый
Золотисто-желтый
Прозрачность
Относительная
плотность
Прозрачная
Прозрачная
Прозрачная
1007 - 1015
1016 - 1032
1007 - 1010
Реакция
Слабо-щелочная
Щелочная
Щелочная
Микроскопия:
Эпителий
Единичные клетки
в препарате
Единичные клетки
в препарате
Единичные клетки
в препарате
Лейкоциты
1 - 2 в поле зрения
2 - 3 в поле зрения
2 - 3 в поле зрения
Слизь
Незначительное
количество
Незначительное
количество
Незначительное
количество
Кристаллы
холестерина и
билирубина
Отсутствуют
Единичные
Отсутствуют
Посев
Стерильный
Стерильный
Стерильный

42. Инструментальные методы исследования печени и желчных путей

УЗИ печени и желчного
пузыря
«Золотой стандарт» диагностики острых и
хронических
заболеваний
печени,
желчнокаменной болезни, аномалий развития;
оценки
состояния
сосудов
печени
и
внутрибрюшных
лимфузлов,
выявления
первичных
и
метастатических
опухолевых
процессов в паренхиматозных органах и желчном
пузыре, гемангиом, кист, свободной жидкости в
брюшной полости и др.

43. Дуоденальное зондирование

Ультразвуковая картина при
патологии желчного пузыря

44. Дуоденальное зондирование

Эластометрия
или
фибросканирование печени — современный, неинвазивный,
без хирургического вмешательства, метод диагностики
степени фиброза и степени жирового гепатоза, стеатоза
печени.
Аппарат Фиброскан
(эластография)

45. Дуоденальное содержимое

Рентгенодиагностика
Обзорная рентгенография (рентгеноскопия)
брюшной полости
рентгенологическое исследование билиарного
тракта с применением рентгеноконтрастных
веществ.
В зависимости от способа введения контрастного
вещества различают три основных метода:
1.пероральная холецистография;
2.внутривенная холеграфия (холангиохолецистография);
3.ретроградная холангиография.

46. УЗИ печени и желчного пузыря

Обзорная рентгенограмма области печени –
кальцинированные личинки эхинококка (пузыри) в печени

47. УЗИ печени при альвеококкозе

Другие инструментальные
методы исследования печени
Радиоизотопные методы исследования:
Радиоизотопная гепатография
Сканирование (сцинтиграфия)
печени
Компьютерная томография
Пункционная биопсия печени под
контролем УЗИ
Лапароскопия

48. Ультразвуковая картина при патологии желчного пузыря

Радиоизотопная гепатография
Гепатография применяется для изучения
поглотительной и выделительной функции
печени с помощью радиоактивного препарата,
вводимого в вену.
Для
исследования
чаще
используют
бенгальскую розовую, меченную 131I.
Около 95% препарата, вводимого в кровоток,
захватывается гепатоцитами и с желчью
выделяется в тонкий кишечник.

49.

СКАНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
— радионуклидный метод исследования печени,
основанный на способности введенного больному изотопа
участвовать в физиологических, биохимических и
обменных процессах.
При помощи специального прибора на бумаге или
фотопленке наносится изображение в виде штрихов,
частота и интенсивность которых зависят от уровня
активности накопленного гепатоцитами изотопа (обычно
коллоидного золота или технеция).
Регистрируемые
изменения
позволяют
судить
о
распространенности и тяжести поражения печени.

50. Рентгенодиагностика

Сканограмма печени

51.

52. Другие инструментальные методы исследования печени

Радиоизотопная
сцинтиграфия

53. Радиоизотопная гепатография

Компьютерная томография
Компью́терная
томогра́фия
—
метод
неразрушающего послойного исследования
внутренней структуры объекта, был предложен
в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом
Кормаком, удостоенными за эту разработку
Нобелевской премии.
Метод основан на измерении и сложной
компьютерной обработке разности ослабления
рентгеновского излучения различными по
плотности тканями.

54. СКАНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Метастатическое поражение
печени

55. Сканограмма печени

Первичный рак печени

56.

Эхинококкоз печени

57. Радиоизотопная сцинтиграфия

МРТ
Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT,
MRI — томографический метод исследования
внутренних органов и тканей с использованием
физического явления ядерного магнитного
резонанса — метод основан на измерении
электромагнитного
отклика
ядер
атомов
водорода на возбуждение их определённой
комбинацией
электромагнитных
волн
в
постоянном
магнитном
поле
высокой
напряжённости.

58.

МРТ

59. Компьютерная томография

Обмен билирубина

60.

Норма содержания билирубина в
крови составляет:
Общего - от 8,4 до 20,3 мкмоль/л.
Связанного - 17 мкмоль/л,
Несвязанного
мкмоль/л.
билирубина
–
до
4,1

61. Метастатическое поражение печени

ЖЕЛТУХА - накопление желчных пигментов
в крови и тканях
Причины развития истинной желтухи:
1. чрезмерное разрушение эритроцитов и
повышение выработки билирубинагемолитическая желтуха
2. нарушение улавливания клетками печени
свободного билирубина и связывания его с
глюкуроновой кислотой
паренхиматозная желтуха
3. наличие обструкции желчевыводящих путей,
нарушение выведения желчи в кишечник и
обратное поступление связанного билирубина в
кровь
механическая желтуха

62. Первичный рак печени

ЖЕЛТУХА
Раньше всего появляется субиктеричность
склер, нижней поверхности языка, мягкого неба
Затем окрашиваются ладони, подошвы и вся
кожа
Цвет кожных покровов:
Лимонный – при гемолитической
желтухе
Оранжево-желтый – при
паренхиматозной желтухе
Зелено-желтый – при механической
желтухе

63. Эхинококкоз печени

Дифференциальная диагностика желтух
Желтуха
Признак
Надпеченочная
(гемолитическая)
Печеночноклеточная
(паренхиматозная)
Механическая
(подпеченочная)
Механизм
Увеличение
образования
билирубина
(непрямой)
Поражение
гепатоцитов
Обструкция
желчных путей
Повышенный
гемолиз
эритроцитов,
синдром Жильбера
Вирусы, алкоголь,
лекарственные
препараты и
другие
токсические
воздействия
Желчно-каменная
болезнь;
рак головки
поджелудочной
железы
Нет
Возможен
Выраженный
Лимонно-желтый
Желтый
Темно-желтый
Этиология
Зуд
Цвет кожи

64. МРТ

Дифференциальная диагностика желтух
Желтуха
Признак
Цвет мочи
Цвет кала
Билирубин в
сыворотке
крови
Надпеченочная
(гемолитическая)
Печеночноклеточная
(паренхиматозная)
Механическая
(подпеченочная)
Не изменен или
темнее обычного
(содержание
уробилиногенов в
норме или
незначительно
увеличено)
Темный
(содержание
уробилиногенов
повышено)
Очень темный,
моча цвета пива
(высокая
концентрация
прямого
билирубина,
уробилиногены
отсутствуют)
Обычный или
темный (содержание
стеркобилиногенов в
норме или
увеличено)
Не изменен или
обесцвечен
(содержание
стеркобилиногенов в
норме или снижено)
Обесцвечен,
уробилиногены
отсутствуют
Неконъюгированный
(непрямой)
Смешанная реакция,
преобладает
конъюгированный
(прямой)
Конъюгированный
(прямой)

65. МРТ

ПОРТАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
–
это
клинический синдром, связанный со
стойким повышением кровяного давления
в воротной вене вследствие нарушения
оттока крови от непарных органов
брюшной
полости.
Характерными
симптомами
являются
расширение
порто-кавальных
анастомозов,
асцит
и
увеличение
селезенки.

66. МРТ

Система воротной
вены (фиолетовый
цвет) в соотношении
с системой полых
вен (синий цвет).
Стрелки направления тока
крови.
Треугольники:
места
взаимодействия
между системами
воротной
вены и полых вен
(портокавальные
анастомозы).

67. Обмен билирубина

68.

ФОРМЫ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1.Надпеченочный блок – вызывается тромбозом или
сдавлением внеорганных (внепеченочных) стволов
печеночных вен или нижней полой вены. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
перикардите.
2.Внутрипеченочный блок – на уровне внутрипеченочных
разветвлений воротной вены и связан с диффузными
заболеваниями печени, а также возможной аномалией
или опухолевыми процессами.
3.Подпеченочный блок – обусловлен врожденной
аномалией, либо сдавлением ствола воротной вены или
ее крупных ветвей.

69. ЖЕЛТУХА - накопление желчных пигментов в крови и тканях

ПАТОГЕНЕЗ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Механическое препятствие оттоку крови
Увеличение кровотока
в портальных венах
Выход жидкой части
крови в брюшную
полость
Уменьшение ОЦК
Выработка
альдостерона и
АДГ
Задержка Na
и жидкости
Асцит
Увеличение резистентности
(сопротивления)
портальных сосудов
Спленомегалия
Образование коллатералей между бассейном
воротной вены и системным кровотоком:
геморроидальные вены, пищеводножелудочные вены, околопупочные вены
При циррозе печени: снижение
онкотического давления,
нарушение обезвреживающей
функции печени
печеночная
энцефалопатия

70. ЖЕЛТУХА

СТАДИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕЗИИ
1.
Диспептическая
стадия
(отрыжка,
тошнота, снижение аппетита, метеоризм,
урчание в животе, расстройства стула,
увеличение печени и селезенки)
2. Асцитическая стадия (расширение вен
брюшной стенки, асцит, отеки на ногах,
кровотечения из варикозно-расширенных
вен пищевода, прямой кишки)
3.
Кахектическая
стадия
(кахексия,
энцефалопатия).

71. Дифференциальная диагностика желтух

Синдром гепато-целлюлярной
недостаточности, или синдром печеночноклеточной недостаточности
развивается при тяжелых поражениях печени с
нарушением функции гепатоцитов. При этом
состоянии глубоко нарушаются все функции печени,
а, прежде всего, дезинтоксикационная.
Клинически этот синдром фигурирует в трех
вариантах:
1) симптоматика малой печеночно-клеточной
недостаточности на фоне хронического заболевания
печени;
2) нарастание печеночно-клеточной
недостаточности, приводящее к развитию прекомы;
3) печеночная кома.

72. Дифференциальная диагностика желтух

Признаки печеночно–клеточной
недостаточности
Исследуемый
показатель
А (легкая)
Группа
В (умеренно
С
выраженная) (выраженная)
34,2 – 51,3
51,3
Билирубин,
мкмоль/л
Альбумин, г/л
Асцит
< 34,2
35
Отсутствует
30 – 35
< 35
Неврологичес
кие
нарушения
Хорошо поддается
лечению
Плохо поддается
лечению
Отсутствуют
Умеренно
выражены
Резко
выражены
(прекома/кома)
Резко снижено
Состояние
питания
Хорошее
Удовлетворите
льное

73. Изменение показателей пигментного обмена при желтухах

Клиника печеночно–клеточной недостаточности
Общие симптомы (астенический синдром, желтуха)
Печеночная
энцефалопатия
(снижение
обезвреживания эндогенных нейротоксинов в
печени)
Fetor hepaticas (печеночный запах) – увеличение
содержания в крови меркаптанов–продуктов
гидролиза
серосодержащих
аминокислот
в
толстой кишке
Нарушение свертывания крови (геморрагический
синдром обусловлен снижением синтеза факторов
свертывания при некрозе гепатоцитов)
Синдром эндокринных расстройств (накопление
эстрогенов
–
гинекомастия,
бесплодие,
пальмарная эритема и др.)
Лихорадка (интоксикация, бактериемия)
Септицемия (угнетение иммунной системы,
увеличение эндотоксемии)

74.

Печеночная энцефалопатия
Печеночная
энцефалопатия
(ПЭ)
–
психоневрологический синдром, включающий
изменения функции нервной системы и
связанный
с
острым
или
хроническим
заболеванием
печени
и
образованием
портальновенозного шунта.
Данный синдром представляет собой обратимое
нейропсихическое расстройство, осложняющее
течение болезней печени.

75.

Патогенез
печеночной энцефалопатии
I стадия (продромальный период) – нарушение
поведенческих
реакций,
раздражительность,
инверсия сна
II стадия – выраженные нейро-психические
нарушения
(ступор).
Больной
заторможен,
неадекватен. «Хлопающий» тремор пальцев рук.
III стадия – прекома (сопор). «Печеночный»
запах, уменьшение размеров печени, нарастание
желтухи, лихорадки, геморрагич. синдрома
IV стадия – собственно печеночная кома.
Арефлексия, дыхание Куссмауля, клонические
судороги, «печеночный» запах, недержание мочи
и кала, снижение t0 тела.

76.

Гепатолиенальный синдром
Сочетанное увеличение печени и селезенки
при первичном поражении одного из этих
органов.
Увеличение селезенки при циррозе печени
зависит
от
выраженности
портальной
гипертензии
Спленомегалия
часто
сопровождается
гиперспленизмом (усилением функциональной
активности
селезенки).
В
увеличенной
селезенке депонируются и разрушаются
клетки крови.

77. ФОРМЫ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Гепатолиенальный синдром
Клинические проявления:
Тяжесть в левом подреберье
При
пальпации
–
увеличение
селезенки (иногда болезненность)
В анализе крови – анемия, лейкопения,
тромбоцитопения;
в костном мозге – компенсаторная
гиперплазия