Повреждения черепа и головного мозга

1.

Повреждения черепа и головного
мозга.

2.

Причины черепно-мозговых травм
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждения
черепа, головного мозга, мозговых оболочек,
сосудов
и
черепно-мозговых
нервов
сопровождающиеся клинической симптоматикой
и в большинстве случаев морфологическими
изменениями. Крайне важным является наличие
четкого травматического анамнеза.
Черепно-мозговая травма, возникают вследствие
воздействия на черепную коробку какой-либо
внешней силы. Чаще всего от черепно-мозговых
травм страдают участники дорожно-транспортного
происшествия:
водители,
пассажиры
общественного
транспорта,
сбитые
автотранспортом пешеходы. На втором месте по
частоте возникновения — бытовые травмы:
случайные падения, удары.

3.

• При черепно-мозговой травме в патогенезе
морфологических нарушений значительную
роль
наряду
с
непосредственным
повреждением нервных элементов играют
гипоксические
и
дисметаболические
нарушения.
• Черепно-мозговая
травма,
особенно
тяжелая, вызывает расстройства дыхания и
кровообращения,
что
усугубляет
имеющиеся
дисциркуляторные
церебральные нарушения и в совокупности
приводит к более выраженной гипоксии
мозга

4.

Патогенез ЧМТ.
• При первичном повреждении происходит
нарушение структуры нейронов и глиальных
клеток, образуются синаптические разрывы,
возникает тромбоз сосудов и нарушается
целостность сосудистой стенки. Вокруг очага
первичного
повреждения
формируется
перифокальная зона, в которой клетки
сохраняют свою жизнеспособность, но
становятся
крайне
чувствительными
к
малейшим изменениям доставки кислорода и
питательных веществ

5.

Патогенез ЧМТ.
• Вследствие сложных и многообразных
патофизиологических механизмов, которые
индуцируются в момент травмы и развиваются
с течением времени, возникают вторичные
повреждения мозга. В ответ на первичное
механическое повреждение в веществе мозга
возникает
патологический
процесс,
являющийся
эволюционно
выработанной
воспалительной
реакцией.
Действие
первичного
травмирующего
агента
инициирует
биохимические
и
иммунологические деструктивные процессы.

6.

Патогенез ЧМТ.
• Нарушаются
процессы
окислительного
фосфорилирования в митохондриях, увеличивается
концентрация
внутриклеточного
кальция,
освобождаются свободные радикалы кислорода и
вазоактивные метаболиты арахидоновой кислоты,
активируются механизмы комплементного каскада
и перекисного окисления липидов. Происходит
накопление "возбуждающих" аминокислот, таких
как глутамат и аспартат, что приводит к
повреждению мембран нейронов и эндотелия
мозговых
капилляров
(эксайтотоксичность).
Нарушаются церебральная микроциркуляция и
метаболизм клеток, развивается отек мозга

7.

Патогенез ЧМТ.
• Вследствие повреждения мозга происходит
активация
метаболизма
нейронов,
что
сопровождается
истощением
АТФ
и
нарушением функции кальциевого насоса. В
результате
увеличивается
проницаемость
клеточных мембран для ионов кальция и
выход кальция из внутриклеточных депо, что
вызывает деполяризацию нервных окончаний
и
выброс
из
них
"возбуждающих"
нейротрансмиттеров (глутамата). Глутамат,
активируя постсинаптические комплексы,
вызывает приток в клетку ионов натрия,
деполяризацию, и еще большее поступление
ионов кальция через ионные каналы

8.

Патогенез ЧМТ.
• Следствием перегрузки клетки кальцием является ее повреждение,
обусловленное активацией фосфолипаз, протеаз и нуклеаз, ведущее
к нарушению целостности клеточных мембран, фосфорилирования
и синтеза белков и экспрессии генома, лизису структурных белков
клетки. Гибель нейронов при ЧМТ также возникает вследствие
процессов апоптоза. Апоптоз может запускаться как прямым
воздействием травмирующего агента на геном клетки, так и
опосредованно – путем повреждающего действия медиаторов
воспаления.
Следствием
действия
факторов
вторичного
повреждения мозга являются нарушение доставки кислорода и
питательных веществ к клеткам головного мозга и недостаточная их
утилизация. Особенно страдают клетки, близко расположенные к
очагу первичного повреждения мозга (зона пенумбры). Возникают
нарушения церебральной микроциркуляции, оксигенации и
метаболизма нейронов, развивается отек мозга и его ишемия.

9.

Таким образом, черепно-мозговая травма –
это собирательное понятие, которое
включает различные разновидности и
степени тяжести повреждения черепной
коробки и ее содержимого (ткань головного
мозга, артериальные и венозные сосуды,
оболочки головного мозга, черепные
нервные волокна).

10.

С
точки зрения биомеханики говорят
о следующих видах черепно-мозговых
травм:
1. ударно-противоударной (когда ударная
волна проходит от места столкновения
головы с предметом через весь мозг, вплоть
до противоположной стороны, при этом
наблюдается быстрый перепад давления)

11.

12.

2.
травма ускорения-замедления
при
механическом воздействии, приводящем
к быстрому перемещению головы или
быстрому прекращению ее движения.
Этот вид травм имеет место при падении с
высоты,
дорожно-транспортных
происшествиях.
3. сочетанная травма (при которой
наблюдается параллельное воздействие
двух выше перечисленных механизмов)

13.

14.

По виду повреждения черепно-мозговые травмы
бывают трех видов:
• очаговые: им присущи, так называемые, локальные
повреждения
основы
мозгового
вещества
макроструктурного
характера;
обычно
повреждение мозгового вещества происходит
по всей его толще, кроме мест мелкого и крупного
кровоизлияния в районе удара или ударной волны;
• диффузные: им характерны первичного или
вторичного вида разрывы аксонов, находящихся
в семиовальном центре или мозолистом теле,
а также в подкорковых районах или стволе
головного мозга;
• сочетанные объединяющие в себе очаговые
и диффузные повреждения

15.

Классификация ЧМТ:
Закрытые
ЧМТ
(сохранена
целостность
апоневроза,покрывающего мозговой череп и твердой
мозговой оболочки):
• Сотрясение головного мозга (commotio);
• Ушиб мозга легкой, средней и тяжелой степени
(contusio);
• Диффузное аксональное повреждение;
• Сдавление головного мозга (compressio);
Открытые ЧМТ:
• Открытая непроникающая травма (характеризуется
нарушением целостности кожных покровов и (или)
апоневроза при неповрежденной твердой мозговой
оболочки); (переломы свода и основания черепа)
• Открытая проникающая травма (с нарушением
целостности апоневроза и твердой мозговой оболочки)

16.

• Апоневроз головы — это широкая
сухожильная
пластинка,
которая
расположена у нас под волосистой
частью
головы.
Так
называемый
сухожильный шлем (скальп) с возрастом
становится
неподвижным,
теряет
эластичность и сильнее прирастает к
черепу

17.

Классификация ЧМТ:
• Легкая форма ЧМТ (по шкале ком Глазго 13-15 баллов):
• Сотрясение головного мозга,
• Ушиб легкой степени тяжести
• ЧМТ средней тяжести (по шкале ком Глазго 8-12 баллов):
• Ушиб мозга средней степени,
• Подострое и хроническое сдавление мозга
Тяжелая ЧМТ (по шкале ком Глазго 3-7 баллов):
Ушиб тяжелой степени,
Диффузное аксональное повреждение мозга,
Острое сдавление мозга

18.

3 периода течения ЧМТ:
Острый период
от 2 до 10 недель
Промежуточный
Период
от 2 до 6 месяцев
Отдаленный
период
при клиническом
выздоровлении – до 2
лет
при прогредиентном
течении – не
ограничен

19.

Последствия ЧМТ:
Субдуральная хроническая гематома или гигрома;
Ликворея с формированием фистулы;
Травматическая эпилепсия;
Нарушения в двигательной сфере;
Эмоциональные расстройства;
Изменения высших психических функций
• Осложнения ЧМТ:
• гнойно-воспалительные процессы (вторичный гнойный
• менингит и менингоэнцефалит, абсцесс мозга,
субдуральная эмпиема),
• ишемия мозга (в связи с изменением реологических
свойств крови)

20.

Исходы ЧМТ:
– Хорошее восстановление,
– Умеренная инвалидизация,
– Грубая инвалидизация,
– Вегетативное состояние,
– Летальный исход

21.

• Симптомы черепно-мозговой травмы
чаще развиваются сразу после травмы, а
также они могут проявиться через
определенный промежуток времени

22.

Общемозговая симптоматика (головная
боль, тошнота, рвота, нарушения сознания)
• Очаговая симптоматика (парезы, параличи,
нарушения
чувствительности,
симптомы
поражения
черепно-мозговых
нервов
•Стволовая
и
дислокационная
симптоматика
(нарушения
дыхания,
брадикардия,
нарушение
глотания)
• Менингеальная симптоматика (ригидность
мышц затылка, симптом Кернига, симптомы
Брудзинского,
и
т.п.)
• Судорожный синдром

23.

Клинические формы ЧМТ
1. Сотрясение головного мозга
– Функционально обратимый процесс, самое
легкое диффузное поражение головного
мозга,
при
котором
отсутствуют
макроструктурные
изменения.
Незначительные изменения в мозговой ткани
можно выявить лишь при гистологическом
исследовании и электронной микроскопии;
– Составляет до 80% закрытых ЧМТ;

24.

– Характерно выключение сознания на период
от нескольких секунд до 20-30минут;
– После восстановления сознания может быть
ретро- или антероградная амнезия до 1 ч;
• ретроградная амнезия - утрата воспоминаний о
предшествовавших травме событиях
• антероградная амнезия утрата памяти на
события, возникшие после восстановления
ясного сознания

25.

Сотрясение головного мозга. симптомы
Пациента беспокоит головная боль, тошнота, реже рвота,
головокружение, слабость, болезненность при движении
глазных яблок, вялость, двоение в глазах.
Пострадавшие
часто
не
помнят
обстоятельств
произошедшего. Симптомы сотрясения мозга по
прошествии 5-8 дней проходят.
Следует помнить, что схожую клинику могут иметь и
более тяжелые формы черепно-мозговой травмы ушибы головного мозга и внутричерепные гематомы

26.

В неврологическом статусе:
• мелкоамплитудный нистагм
• расстройство равновесия
• расстройство конвергенции глазных яблок
(расстройство зрения)
• незначительная анизорефлексия (разность
рефлексов на конечностях)
• легкие базально-оболочечные симптомы,
исчезающие в течение первых 3-7 дней
(менингеальные симптомы)
• кости черепа не повреждены,
• давление ЦСЖ и ее состав без существенных
изменений

27.

• Ушиб головного мозга – при этом виде
черепно-мозговой
травмы
происходит
повреждение вещества мозга, чаще с
кровоизлиянием. По клиническому течению
и выраженности повреждения мозговой
ткани ушибы мозга разделяют на ушибы
легкой, средней и тяжелой степени

28.

Ушиб головного мозга легкой степени.
• Повреждение вещества мозга при данном виде
патологии минимально. У 25% пациентов выявляется
переломы черепа. Пострадавший может потерять
сознание на час, а после — жаловаться на
головную боль, тошноту, рвоту. Отмечается
подергивание глаз при взгляде в сторону,
асимметрия рефлексов. Жизненно-важные функции
(дыхание, сердечная деятельность) не нарушены
• Выключение сознания после получения травмы до
30 -60минут;
• Типичные
жалобы
на
головную
боль,
головокружение, тошноту, рвоту, иногда повторную;

29.

• Может выявляться ретро- и антероградная
амнезия;
• Жизненно важные функции обычно без
видимых нарушений;
• Возможна умеренная тахикардия или
брадикардия, повышение артериального
давления;(Появление брадикардии при ЧМТ
обусловлено рефлекторным раздражением ядер
блуждающего
нерва
вследствие
ВЧГ
и
дислокации.)

30.

• Ушиб головного мозга средней степени
тяжести – значительно более тяжелый вид
травмы, сопровождается потерей сознания на
несколько часов, пациент не помнит события,
предшествующие травме, саму травму и
произошедшее после нее, жалуется на головную
боль и многократную рвоту.
• Могут
отмечаться:
нарушения
артериального
давления и пульса, лихорадка, озноб, болезненность
мышц и суставов, судороги, расстройство зрения,
неравномерная величина зрачков, нарушения речи.
При ушибе средней степени тяжести при КТ нередко
обнаруживают переломы свода и основания черепа,
признаки
субарахноидального
кровоизлияния
и
небольшие очаговые изменения вещества мозга,
соответствующие очагу ушиба

31.

Ушиб мозга средней степени
• Клинические проявления:
• Выключение сознания после получения травмы до
нескольких десятков минут – нескольких часов;
• Характерна ретро- и антероградная амнезия до 24
часов;
• Сильная головная боль;
• Многократная рвота;
• Менингеальные симптомы;
• Могут быть преходящие расстройства жизненно
важных функций: брадикардия до 50-40 уд/мин или
тахикардия до 120 уд/мин, повышение АД до 180 мм
рт. ст., тахипноэ до 30 в минуту, субфебрилитет

32.

Ушиб мозга средней степени
• Неврологический статус:
• Наблюдается очаговая симптоматика, определяемая
локализацией ушиба мозга,
• Диссоциация менингеальных и сухожильных рефлексов
• Зрачковые и глазодвигательные нарушения,
• Парезы мышц конечностей,
• Расстройства чувствительности,
• Нарушения речи,
Очаговые симптомы в течение 3-5 недель уменьшаются,
однако могут сохранятся и более длительное время,
• Ликворное давление повышено,
• Часто наблюдаются переломы костей свода и основания
черепа, значительное субарахноидальное кровоизлияние

33.

• Ушиб
головного
мозга
тяжелой
степени. Мозговое вещество повреждается в
значительном объеме. Пострадавший может
потерять сознание на 1–2 недели. При этом у
него выявляются грубые нарушения жизненно
важных функций (частоты пульса, уровня
давления, частоты и ритма дыхания,
температуры).
• Движения
глазных
яблок
раскоординированы, изменен мышечный
тонус, нарушен процесс глотания, слабость
в руках и ногах может доходить до судорог
или паралича

34.

Ушиб мозга тяжелой степени
– У 70% больных диагностируются переломы
основания черепа, что предрасполагает к
развитию шоковых реакций и воспалительных
осложнений со стороны оболочек и вещества
головного мозга
– Наиболее частая (до 51%) локализация
переломов основания черепа - средняя
черепная ямка.
Такие переломы сопровождаются отореей, ликвор
в первые дни с примесью крови, в заушной
области появляются кровоподтеки

35.

36.

37.

38.

Перелом основания передней черепной ямки
встречается в 20% случаев. Характерно
одно- или двухсторонний экзофтальм,
симптом «очков», назорея, нередки повреждения
обонятельного, зрительного и глазодвигательных
нервов, расстройства психики

39.

• При повреждениях свода черепа обнаруживается
рана или гематома волосистой части головы. В
области перелома могут иметься видимые или
выявляемые при ощупывании вдавления.
Следует учитывать, что при линейных переломах
такие вдавления отсутствуют.
• Общие симптомы зависят от тяжести травмы и
степени
повреждения
мозговых
структур.
Возможны любые нарушения сознания, от его
кратковременной потери в момент травмы
до комы.
При поражении мозга и черепных нервов возникают
нарушения чувствительности, парезы и параличи.
Может развиваться отек мозга, сопровождающийся
тошнотой, рвотой, распирающими головными
болями, нарушением сознания и появлением
очаговой симптоматики.

40.

• При
переломах
основания
черепа
симптоматика зависит от сопутствующего
повреждения мозга.
Кроме того, выявляются признаки, характерные
для повреждения определенной черепной
ямки.
О
переломе
передней
черепной
ямки
свидетельствует
симптом
«очков»
кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и
истечение спинномозговой жидкости с
примесью крови из носа.
Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание
глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку,
расположенную позади глаза).

41.

• Диффузное аксональное повреждение мозга.
К особой форме ушибов мозга относится диффузное
аксональное повреждение мозга. Наиболее часто
диффузное аксональное повреждение развивается
при автомобильных авариях наступает длительная
умеренная или глубокая кома.
Ее продолжительность составляет от 3 до 13 дней. У
большинства
пострадавших
наблюдается
расстройство дыхательного ритма, различное
расположение
зрачков
по
горизонтали,
непроизвольные движения зрачков, руки со
свисающими кистями согнуты в локтях

42.

сдавление головного мозга
вдавленный перелом (костные отломки);
гематомы;
отек головного мозга.
Гематомы бывают:
эпидуральные (располагаются над твердой мозговой
оболочкой);
субдуральные (располагаются под твердой мозговой
оболочкой);
внутримозговые (кровь скапливается в мозговой ткани);
внутрижелудочковые (кровь скапливается в желудочках
мозга);
субарахноидальные (кровоизлияние под мягкую мозговую
оболочку).
Для развития клиники сдавления головного мозга доста
точно 30–40 мл крови, а при внутрижелудочковых — еще
меньше. При последних развивается мозговая кома.

43.

• Клиника:
• Выделяют общие и местные симптомы.
• Общие симптомы: могут быть все три синдрома —
общемозговые, менингеальные и стволовые
расстройства
• Симптомы проявляются через нескольких часов или
дней.
• Кроме этих симптомов при сдавлении головного
мозга гематомой характерен светлый промежуток
— классический симптом — больной после травмы
в сознании, а через некоторое время, когда гематома
увеличивается и сдавливает мозг, больной теряет
сознание. Но, может быть так, больной после
травмы теряет сознание, потом приходит в
сознание, а затем вновь теряет его уже от гематомы.
Состояние больного прогрессивно ухудшается.
Многократная рвота, пульс редкий, дыхание частое,
выражены очаговые неврологические симптомы.

44.

• При эпидуральных гематомах сознание
теряется быстро, внутричерепное давление
увеличивается, но крови в ликворе нет; при
субдуральных гематомах — кровь в
ликворе;
• при субарахноидальных кровотечениях
светлый промежуток может продолжаться
до
нескольких
суток,
в
ликворе
значительное кровотечение.
• Местные
симптомы:
очаговые
неврологические симптомы

45.

Общие:
• Общемозговые симптомы или синдром
повышения внутричерепного давления.
• головная боль, головокружение;
• шум в ушах;
• тошнота, рвота;
• угнетение или потеря сознания, оглушение.
Сопор, кома, эпилептические припадки;
• ретроградная или антероградная амнезия;
• повышение АД;
• повышение внутричерепного давления.

46.

• Местные симптомы:
• болезненность;
• кровоподтек или гематома на месте
нанесения травмы;
• если открытый перелом, можно на дне раны
увидеть поврежденные кости;
• если при переломе свода черепа имеется
ушиб или сдавление головного мозга,
тогда
будут
еще
очаговые
неврологические симптомы — парезы и
параличи 12 пар черепно-мозговых
нервов и конечностей.

47.

Градации состояния сознания при
черепно-мозговой травме
• Выделяют следующие градации нарушения
состояния сознания при ЧМТ: ясное,
оглушение умеренное, оглушение глубокое,
сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома
терминальная.
• Ясное
сознание
сохранность
всех
психических
процессов,
особенно
способности к правильному восприятию и
осмыслению ситуации, а также к полезным
для самого себя и окружающих лиц действиям
при
полном
осознании
возможных
последствий.

48.

• Ясное
сознание
характеризуется
бодрствованием, полной ориентировкой
и
адекватными
реакциями.
Пострадавшие вступают в развернутый
речевой контакт, выполняют правильно все
инструкции, осмысленно отвечают на
вопросы. Сохранены активное внимание,
быстрая и целенаправленная реакция на
любой
раздражитель,
все
виды
ориентировки (в самом себе, :месте,
времени, окружающих лицах, ситуации и
др.). Возможна амнезия.

49.

• Оглушение — нарушение сознания при
сохранности ограниченного словесного
контакта на фоне повышения порога
восприятия внешних раздражителей и
снижения собственной активности.
• Оглушение
умеренное
характеризуется
негрубыми ошибками ориентировки во
времени
при
несколько
замедленном
осмыслении и выполнении словесных команд
(инструкций), умеренной сонливостью. У
больных с умеренным оглушением снижена
способность к активному вниманию.

50.

• Речевой контакт сохранен, но для получения
ответов порой требуется повторение вопросов.
Словесные команды больные выполняют
правильно, но несколько замедленно, особенно
сложные; глаза открывают спонтанно или
сразу на обращение к ним. Двигательная
реакция на боль активная и целенаправленная.
Повышенная
истощаемость,
вялость,
некоторое обеднение мимики, сонливость.
Ориентировка в собственной личности
сохранена. Ориентировка во времени, месте, в
окружающей обстановке, лицах может быть
неточной. Контроль функции тазовых органов
сохранен.

51.

• Для глубокого оглушения характерны
дезориентация во времени, месте, в
окружающих лицах, глубокая сонливость,
выполнение
лишь
простых
команд.
Преобладает состояние сна; возможно
чередование с двигательным возбуждением.
Речевой контакт затруднен из-за резкого
замедления
психических
процессов.
Ответы односложные по типу «да - нет».
Больной может сообщить свое имя,
фамилию и другие данные

52.

• С неоднократными повторениями действий
или мыслей); реагирует на команды
медленно, после повторных обращений
выполняет простые задания (открыть глаза,
показать язык, поднять руку и т. д.). Для
продолжения
контакта
необходимы
повторные обращения, громкий оклик,
порой
в
сочетании
с
болевыми
раздражителями.
Выражена
координированная защитная реакция на
боль. Ориентация в собственной личности
может быть сохранена.

53.

• Сопор — глубокое угнетение сознания с
сохранностью координированных защитных
реакций и открывания глаз на боль и другие
раздражители. Больной сонлив, постоянно
лежит с закрытыми глазами, словесные
команды не выполняет. Для сопора характерны
неподвижность
или
автоматизированные
стереотипные движения. При нанесении
болевых
раздражителей
возникают
направленные
на
их
устранение
координированные
защитные
движения
конечностями, поворачивание на другой бок
(локализация боли)

54.

• Словесные команды не выполняет. Без
сильных раздражений больной неподвижен
или
совершает
автоматизированные
стереотипные
движения.
Зрачковые,
корнеальные, глотательные и глубокие
рефлексы сохранены.
Рефлекс смыкания век при прикосновении

55.

Кома — выключение сознания с
исчезновением всех признаков
психической деятельности.
• Для объективизации оценки состояния
сознания используют шкалу Глазго, в
соответствии с которой определяют в
баллах
градации
трех
клинических
признаков: открывание глаз, двигательная
активность и словесные ответы

56.

Шкала комы Глазго

57.

Шкала комы Глазго в баллах:
• 15 - Ясное сознание (полная ориентировка);
• 13-14 - Умеренное оглушение (сонливость,
дезориентировка);
• 11-12 - Глубокое оглушение (выраженная сонливость,
речевой контакт затруднен);
• 9-10 - Сопор (защитные реакции и открывание глаз на
боль);
• 6-8 - Умеренная кома, кома 1 (нет речевого контакта,
открывания глаз, выполнения инструкций);
• 4-5 - Глубокая кома, кома 2 (нет защитных реакций на
боль, патологические реакции, снижение стволовых
рефлексов), нарушения гемодинамики, дыхания;
• 3 - Терминальная кома, кома 3 (мышечная атония,
угнетение всех стволовых рефлексов, сухожильные
могут вызываться со спинального уровня, выраженные
нарушения гемодинамики и дыхания)