Боевые повреждения черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, периферических нервов

1.

Боевые повреждения
черепа и головного мозга,
позвоночника и спинного
мозга, периферических
нервов
Кафедра медицины катастроф и военной медицины
доцент Д.С.Ивахненко
1

2. Боевые повреждения черепа

огнестрельные ранения;
боевые травмы;
взрывные поражения.
2

3.

Огнестрельные ранения - открытые
повреждения, нанесенные пулями, первичными и
вторичными ранящими снарядами взрывных
устройств
Боевые травмы - открытые и закрытые
повреждения черепа и головного мозга,
полученные в ходе боевых действий, но не
связанные с прямым травмирующим
воздействием на пострадавшего поражающих
факторов оружия
Взрывное поражение - сложное многофакторное
воздействие на пострадавшего основных
поражающих факторов взрыва - взрывной
ударной волны, ранящих снарядов, термического
воздействия
3

4.

Частота повреждений головы
по опыту Великой
Отечественной Войны - 5,2%.
Из них огнестрельные 67,9%, закрытые
повреждения - 10,9%,
открытые повреждения
тупыми предметами - 21,9%.
При применении ядерного
оружия возрастает процент
закрытых повреждений
4

5. Современные виды оружия

5

6. Взрывная травма:

травма ускорения (инерционная травма )
концентрированный удар (импрессионная)
сдавление головы (компрессионная травма )
6

7. Огнестрельные ранения черепа:

ранения мягких
тканей
открытые
закрытые
непроникающие
проникающие
7

8. КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ :

Ранения мягких тканей относятся к наиболее
легким. При них остаются целыми не только твердая
мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают
лишь его покровы - кожа, апоневроз, мышцы,
надкостница.
Непроникающие ранения характеризуются
повреждением мягких тканей и костей черепа при
сохранении целости твердой мозговой оболочки,
являющейся барьером, предохраняющим мозг от
распространения раневой инфекции.
Проникающие ранения черепа и головного мозга
характеризуются огнестрельным переломом костей
свода или основания с нарушением целости
твердой мозговой оболочки и непосредственным
проникновением бактериального загрязнения
вместе с ранящим снарядом в подоболочечное 8
пространство и вещество мозга.

9. По виду ранящего снаряда:

- пулевые
- осколочные
- специальные
ранящие снаряды
9

10.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ огнестрельные ранения
делятся на ранения свода черепа,
парабазальные ранения и краниоспинальные
10

11.

Закрытая ЧМТ
покровы головы целы
или рана имеет
поверхностный характер,
не проникает под
апоневроз
Отсутствие сообщения
полости черепа с
внешней средой
определяет истинную
закрытую травму мозга.
11

12. По виду раневого канала:

- слепые (простое,
сегментарное,
сегментарное,
диаметральное)
- сквозные
- касательные
- рикошетирующие
12

13. Перелом черепа:

неполный
линейный
вдавленный
раздробленный
дырчатый
оскольчатый
13

14. Сдавление головного мозга:

вдавленный перелом
инородное тело
Воздух (пневмоцефалия)
Ликвор (гидрома)
гематома
- эпидуральная
- субдуральная
- внутримозговая
- внутрижелудочковая
- поэтажная
14

15. Клиническая классификация ЧМТ (Пти,1774),(Petit)

Сотрясение
Ушиб
Сдавление
commotio cerebri
contusio cerebri
compressio cerebri
Легкая ЧМТ (ЧМТ) – сотрясение и ушиб
головного мозга І степени
Тяжелая ЧМТ (ТЧМТ) - ушиб головного мозга
ІІ и ІІІ степеней, сдавление головного мозга,
диффузное аксональное повреждение
15

16. Доминирующие клинические синдромы в остром периоде боевых повреждений черепа и головного мозга. Некоторые аспекты неотложной помощи при

Доминирующие
клинические синдромы в
остром периоде боевых
повреждений черепа и
головного мозга. Некоторые
аспекты неотложной
помощи при них.
16

17. Основные симптомы легкой ЧМТ:

общемозговые в виде
непродолжительной головной боли,
гловокружения, тошноты;
вегетативные (нейро-циркуляторная
дистония)
очаговые в виде кратковременных
глазодвигательных нарушений (слабость
конвергенции и отведения глазных
яблок), легкая анизорефлексия с
конечностей
17

18. Основные симптомы тяжелой ЧМТ:

общемозговые – признаки органного
поражения головного мозга (нарушение
сознания, симптомы внутричерепной
гипертензии или гипотензии);
очаговые – признаки локального поражения
головного мозга (двигательные,
чувствительные, речевые, зрительные,
статокоординаторные и др.), обычно
сочетаются с общемозговыми симптомами,
которые нередко их затушевывают;
менингеальные – клинические признаки
раздражения мозговых оболочек (САК,
гематома, вдавленный перелом, воспаление и
др.)
18

19. Оценка уровня сознания шкала комы Глазго

Балл
ы
6
5
Открывани
е глаз
Двигательный
ответ
выполняет
команды
локализует
боль
Вербальный
ответ
полностью
ориентирова
н
4
спонтанное нормальное
сгибание
отвечает
предложения
ми
3
на речевую патологическое говорит
команду
сгибание
отдельные
19
слова

20. Диагностический стандарт при ЧМТ

1. Определение тяжести состояния больного
(по ШКГ), неврологический и соматический
осмотр. Оценка местных изменений мягких
тканей головы и туловища.
2. Определение группы крови, резус-фактора.
Общие анализы крови, мочи. Анализ крови на
содержание сахара, алкоголя. Проба
Рапопорта.
3. Краниография в передней и боковой
проекциях, по необходимости – специальные
укладки.
4. Эхоэнцефалоскопия.
5. Компьютерная томография головного
мозга.
6. ЛП с определением ликворного давления и
анализ ликвора (при отсутствии
20
противопоказаний).

21. Этапность оказания медпомощи

Поле боя
ВГ
Доврачебная
Специализированная
21

22. Этапы лечебных мероприятий

I.
Купирование состояний,
угрожающих развитием
нарушений витальных функций
II. Лечение локальных черепных и
внечерепных повреждений
III. Восстановительное лечение
22

23. Синдромы острого периода взрывных поражений

Шок
Нарушение сознания
Кровопотеря
Расстройства дыхания
Эндотоксикоз
23

24. Первая помощь

24

25.

Первая врачебна помощь:
- сортировка на 3 группы:
1. агонирующие (в
госпитальную палату для
симптоматического лечения);
2. нуждающиеся в
хирургической помощи по
жизненным показаниям
(наружное кровотечение,
нарастающая компрессия
мозга);
3. транспортабельные.
25

26. Хирургическая тактика при ранениях головы

«...время, прошедшее между ранением и
операцией, играет при черепных ранениях
значительно меньшую роль, чем качество и
длительность госпитализации»
(М.Н. Ахутин, 1942)
«...при всех вариантах, не нужно забывать,
что операции наспех, вслепую, при
пальцевом обследовании и лихорадочное
трепанирование приносят только вред.
Выгоднее оперировать позже, чем
оперировать плохо»
(Н.Н. Бурденко, 1943)
26

27. Сроки хирургической обработки:

ранняя (до 24 часов),
отсроченная (24 - 48 часов),
поздняя (свыше 48 часов).
Обработку ран мягких тканей
выполняют общие хирурги в
перевязочной. Хирургическую
обработку ран с повреждением
костей черепа, проникающих
ранений, с наружным
кровотечением, с
нарастающей компрессией
головного мозга выполняет
нейрохирург в операционной.
27

28. Специализированная помощь

В состав специализированной нейрохирургической
группы входят: начальник группы - нейрохирург,
старший ординатор - нейрохирург, офтальмолог,
ЛОР-хирург, челюстно-лицевой хирург,
невропатолог, две старших медицинских сестры и
три операционных сестры. Общий состав группы 12
человек
28

29. Специализированная помощь

29

30. Локализация гематом

8,5%
20%
21,5%
49,5%
30

31. Точки наложения диагностических фрезевых отверстий ( с учетом схемы Кронлейна)

31

32. Клинический пример внутримозговая гематома левой лобно-височной области.

32

33. Схема доступа

33

34. Ход трепанации черепа. Разметка

34

35. Операционное поле.

35

36. Гидропрепаровка.

36

37. Разрез кожи.

37

38. Отсепаровка кожного лоскута.

38

39. Этапный гемостаз

39

40. Рассечение височной мышцы.

40

41. Наложение фрезевых отверстий.

41

42. Наложение фрезевых отверстий.

42

43. Проведение проводника.

43

44. Выпиливание костного лоскута пилой Джигли.

44

45. Надламливание костного лоскута у его основания.

45

46. Сформированное костное окно.

46

47. Подшивание твердой мозговой оболочки.

47

48. Вид операционного поля.

48

49. Вскрытие твердой мозговой оболочки.

49

50. Вскрытие твердой мозговой оболочки.

50

51. Вид подлежащего мозга.

51

52. Коагуляция участка коры.

52

53. Пункция мозгового вещества.

53

54. Пункция мозгового вещества.

54

55. Удаление внутримозговой гематомы узким отсосом и шпателем.

55

56.

Вид операционного поля с увеличением.
56

57. Ушивание твердой мозговой оболочки.

57

58. Подшивание ТМО к центру костного лоскута и кости к краю дефекта.

58

59. Ушивание надкостницы и мышцы.

59

60. Вид операционного поля.

60

61. Снятие зажимов с апоневроза и гемостаз.

61

62. Ушивание апоневроза.

62

63. Вид операционного поля.

63

64. Ушивание кожи.

64

65. Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:

Начальный (до 3 суток): кровотечение,
детрит и ликвор из раны, отек,
набухание, ранняя протрузия мозга,
сдавление отломками, гематомами.
65

66. Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:

Инфекционный (от 3
суток до 4 недель):
поздняя
(злокачественная)
протрузия мозга,
нагноение раневого
канала, ранние
абсцессы, менингиты,
менингоэнцефалиты.
66

67. Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:

Период
ликвидации ранних
осложнений
(спустя 3-4 недели
после ранения):
отграничение
очагов инфекции,
инкапсуляция
инородных тел,
поздние абсцессы.
67

68. Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:

Период поздних осложнений (до 23 лет): обострение вялотекущих
воспалительных процессов абсцессы мозга, реже энцефалиты, менингиты.
68

69. Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:

Период отдаленных последствий
(длится десятки лет):
формирование рубца,
травматическая эпилепсия,
гидроцефалия, кисты,
порэнцефалия.
69

70. Клинический пример Огнестрельное ранение

70

71. Огнестрельное ранение

71

72. Огнестрельное ранение

72

73. Огнестрельное ранение 10 суток после операции

73

74. Огнестрельное ранение декомпрессивная трепанация

74

75. Огнестрельное ранение

75

76. Огнестрельное ранение

76

77. Огнестрельное ранение

77

78. Огнестрельное ранение повторная операция (14 сутки)

78

79. Огнестрельное ранение

79

80. Трофические нарушения

80

81. Реконструктивные операции: пластика дефекта свода черепа

81

82. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

82

83. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

«Если трепанация и резекция костей
черепа дают неверные результаты, то,
разумеется, эти операции еще менее
надежны на позвонках. Пробовали
трепановать и на шейных, и наспинных,
и на чресленных позвонках, но,
насколько мне известно, ни разу с
успехом не трепановали в огнестрельных
ранах позвонков.»
(Н И. Пирогов, 1865)
83

84. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Частота по опыту
Великой Отечественной войны - 0,5-2%.
84

85. Открытые повреждения:

-
пулевые, осколочные;
по уровню: шейный,
грудной, поясничный
85

86. Типы ОР позвоночника и спинного мозга

Непроникающие :
-паравертебральные
(ранения мягких
тканей околопозвоночной
области)
-касательные (с
повреждением
отростков
позвонков)
Проникающие:
- касательные
- слепые
- сквозные
86

87. Страндартные диагностические мероприятия при ПСМТ:

Неврологический и соматический осмотр.
Оценка местных изменений мягких тканей
головы и туловища. Определение тяжести
неврологических проявлений по шкале
Frankel (A,B,C,D,E).
Определение группы крови, резусфактора. Общие анализы крови, мочи.
Анализ крови на содержание сахара,
алкоголя.
Рентгенография позвоночника в передней
и боковой проекциях
Миелография
ЛП с определением ликворного давления,
ликворо-динамических проб и анализ
ликвора
87
Компьютерная томография

88. Признаки сдавления спинного мозга:

стойкая или нарастающая
спинальная симптоматика;
видимая на глаз или
рентгенологически
определяемая деформация
позвоночника,
сопровождающаяся сужением
позвоночного канала;
ликворный "блок" при
ликвородинамических пробах
(Квекенштедта, Стуккея)
"стоп" рентгеноконтрастного
вещества (воздух, майодил) на
уровне повреждения.
88

89. Клинические формы ПСМТ

СОТРЯСЕНИЕ (обратимость
изменений, длительность: минуты,
часы, не более 3-5 дней)
УШИБ (синдром полного
нарушения проводимости,
спинальный шок)
СДАВЛЕНИЕ (то же +гематома,
перелом)
89

90. Периоды клинического течения:

Начальный (1-3 суток)
Ранний (2-3 недели)
Промежуточный (2-3 месяца)
Поздний (годы)
90

91. Этапное лечение при повреждениях спинного мозга

Доврачебная помощь:
- первичная повязка;
- бережный вынос (только лежа),
на жестких носилках, жесткий
воротник.
91

92.

Первая врачебна помощь:
- сортировка на 3 группы:
1. агонирующие (в
госпитальную палату для
симптоматического лечения);
2. нуждающиеся в
хирургической помощи по
жизненным показаниям
(наружное кровотечение,
нарастающая компрессия
мозга);
3. транспортабельные.
92

93. Специализированная помощь:

комплексная
терапия
спинального шока;
первичная
хирургическая
обработка раны;
декомпрессивные
и
стабилизирующие
операции
профилактика и
лечение
осложнений
(пролежней,
мочевой инфекции,
контрактур).
93

94. Этапы стабилизации позвоночника:

94

95. Этапы стабилизации позвоночника:

95

96. Травматические повреждения периферических нервов

96

97. повреждения периферических нервов

открытые, закрытые, полные,
частичные
97

98. Систематика повреждений:

плечевое сплетение,
лучевой, срединный,
локтевой,
пояснично-крестцовое
сплетение,
седалищный,
бедренный,
большеберцовый,
малоберцовый.
98

99. Помощь на догоспитальном этапе эвакуации

Доврачебная и первая
врачебная помощь:
- асептическая повязка;
- иммобилизация конечности.
99

100. Абсолютные показания к нейрохирургическому лечению

полные или частичные поражения нервов в результате
открытых повреждений, сопровождающиеся нарушением
трудоспособности;
инъекционные повреждения (при введении агрессивных
веществ)
отсутствие восстановления функции нервно-мышечного
аппарата в пределах нормальных физиологических сроков
регенерации, в том числе при неподтвержденном или
неизвестном характере предыдущих хирургических
вмешательств;
отсутствие положительной динамики восстановления
функции по данным ЭНМГ и клинического наблюдения при
закрытых повреждениях, и в случае наличия данных о
ранее выполненном вмешательстве (документально
подтвержденное) на нервном стволе в других лечебных
учреждениях, при проведении обследования не меньше 2-3
раз в продолжение месяца;
стойкий болевой синдром на протяжении 2-3 месяцев, 100
неподдающийся консервативному лечению.

101. Выраженная атрофия мышц кисти при повреждении локтевого нерва на предплечьи

101

102. Условия оказания помощи при травматических повреждениях периферической нервной системы

Наличие специалиста, владеющего навыками
микрохирургической техники с совершенным знанием
топографической анатомии периферических нервов,
способным обеспечить точную диагностику характера,
степени и уровня повреждения нерва;
Наличие операционного микроскопа;
Наличие микрохирургического инструментария,
шовного материала, аппаратуры для интраоперационной
электродиагностики.
Адекватное анестезиологическое обеспечение
102

103. Квалифицированная помощь:

сшивание нерва
лишь при
первичной
обработке раны
при наличии
технических
условий
Само по себе
повреждение
нерва не является
показанием для
операции.
103

104. Специализированная помощь:

- сшивание нерва
даже при поздней
обработке раны;
- иммобилизация
не менее 3 недель,
восстановительное
лечение
104

105. Фасцикулярный шов срединного нерва посля острой компрессии лигатурой

Периневральный
шов лучевого нерва
после ножевого
ранения
105

106.

106