Черепно-мозговая травма

1.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
• Сотрясение головного мозга. Среди клинических проявлений
ведущими являются общемозговой и астеновегетативный
синдромы. В остром периоде, продолжающемся до 3-7 суток,
характерны кратковременная (от нескольких секунд до 30 мин)
потеря сознания, ретро- и антеградная амнезия, головная
боль. Потеря сознания не является обязательной, в частности
дети и пожилые люди редко теряют сознание даже при тяжелой
ЧМТ из-за наличия у них больших ликворосодержащих
пространств.
• Ретроградная амнезия – при данном виде нарушения памяти
больной не помнит событий, которые происходили до
заболевания.
• Антеградная амнезия – при данном виде амнезии напротив
больной хорошо помнит все, что происходило до заболевания,
но не запоминает недавно произошедших событий. Нарушается
способность усваивать новый материал и информацию.

2.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. СГМ.
• Могут наблюдаться головокружение, рвота,
вегетативные расстройства, нарушение сна. Больной
бледен, дыхание учащенное, поверхностное. Пульс
ускорен, температура тела и артериальное давление не
изменены. На голове в месте удара появляется округлый
отечный валик с углублением в центре, что создает
впечатление костного вдавления. Отмечаются
повышенная раздражительность на яркий свет, шум и т.
д., вялость, заторможенность, дезориентировка в месте
и времени. При неврологическом исследовании не
обнаруживается очаговой или оболочечной
симптоматики; ее наличие позволяет подозревать более
серьезное повреждение - ушиб головного мозга легкой
степени.

3.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. СГМ.
• Промежуточный период или период клинического
выздоровления наступает через 5-7 дней, когда основные
клинические проявления сотрясения головного мозга
регрессируют. Однако еще в течение 2-3 нед. пострадавшие
отмечают повышенную утомляемость, снижение
работоспособности, снижение концентрации внимания,
бессоницу, вялость, потливость, головокружение.
• При рентгенографии и КТ черепа костно-травматических
изменений не обнаруживается. Люмбальная пункция не
выявляет изменения давления спинномозговой жидкости и ее
органолептичеких свойств, а также химического состава.
Нарушений со стороны глазного дна при офтальмоскопии также
не определяется.

4.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ЛЕЧЕНИЕ.
• После получения травмы обеспечить больному физический и
психический покой, уложить с приподнятой головой,
расстегнуть воротник, на лоб положить холодное влажное
полотенце, транспортировать только на носилках. Обязательна
госпитализация в хирургическое, травматологическое или
неврологическое отделение.
• В стационаре осуществляют наблюдение, назначают строгий
постельный режим на 10-14 дней, полный физический и
психический покой. В остром периоде применяют мочегонные
(лазикс, в обычных дозах), внутривенное введение глюкозы (по
20-40 мл 40 % раствора ежедневно), аскорбиновой кислоты (по
5-10 мл 5 % раствора ежедневно), кальция хлорида (по 10 мл 10
% раствора ежедневно), инъекции димедрола (по 1 мл 1 %
раствора) или других седативных препаратов, витаминов
группы В, per os - ненаркотические анальгетики. Ноотропные
препараты, улучшающие кровообращение в головном мозге, в
остром периоде применяют с осторожностью, так как они могут
вызывать синдром обкрадывания.

5.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ЛЕЧЕНИЕ.
• В период клинического выздоровления двигательный
режим постепенно расширяют, показаны ноотропные
препараты, витаминотерапия.
• Сроки стационарного лечения - 11/2-2 нед.,
реабилитации - 2 нед.
• Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
• Ноотропы – это лекарственные средства, которые
улучшают способность к запоминанию, стимулируют
умственную активность и делают мозг человека более
устойчивым к таким факторам, как кислородное
голодание, влияние токсичных веществ и даже травмы.

6.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ЛЕЧЕНИЕ
.
Производные ГАМК:
• Фенибут;
• Аминалон;
• Гопантеновая кислота.
Производные пирролидона:
Пирацетам;
Фенилпирацетам;
Прамирацетам.
В числе препаратов с пептидами и аминокислотами
– следующие ЛС:
• Актовегин;
• Глицин;
• Церебролизин.

7.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• Ушибы головного мозга относятся к тяжелым ЧМТ.
При этих повреждениях всегда имеются
морфологические нарушения головного мозга.
Расстройства функций носят выраженный и устойчивый
характер. В клинической картине, помимо
общемозговых, более грубых, чем при сотрясении
головного мозга, четко выявляются очаговые симптомы
поражения ЦНС и менингеальный синдром. Характер
очаговых симптомов определяется локализацией очагов
контузии мозгового вещества. Выраженность
симптомов зависит от массивности, обширности
повреждения. Переломы костей черепа или появление
крови в спинномозговой жидкости всегда указывают на
ушиб мозга.

8.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• Для легкой степени характерно умеренное
проявление общемозговых и очаговых
симптомов (асимметрия глубоких рефлексов,
легкий центральный парез мимических мышц
и языка, нарушение речи, зрения).
Продолжительность потери сознания не
превышает 2-3 ч. Очаговая неврологическая
симптоматика сохраняется до 10-12 сут. На
благоприятное течение ушиба головного мозга
указывает нормализация общего состояния
пострадавшего в течение 2-3 сут.

9.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• При ушибе головного мозга средней степени
появляются симптомы повреждения ствола мозга
(нарушение реакций зрачков, глазодвигательные
• расстройства, угнетение корнеальных рефлексов,
спонтанный нистагм). Сознание может быть
утрачено в течение суток и угнетено до оглушения
до двух суток. Общее состояние пострадавших
остается тяжелым в течение нескольких суток:
сильные головные боли, общая гиперестезия,
амнезия и выраженная астения, может наблюдаться
многократная рвота. Очаговая неврологическая
симптоматика более выражена и регрессирует в
течение 2-21 сут.

10.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• Полушарные симптомы представлены нарушениями
психики: в течение 1-2 нед. могут отмечаться снижение
критики, дезориентация во времени и пространстве,
мнестические расстройства. Наиболее частым является
психомоторное возбуждение в течение нескольких
первых суток. Иногда наблюдаются фокальные
эпилептические припадки джексоновского типа.
Нередко появление двусторонних пирамидных знаков.
Подкорковые дисфункции имеют характер
преходящих расстройств жизненно важных функций:
брадикардии или тахикардии, повышения
артериального давления, тахипноэ без нарушения ритма
дыхания, субфибрилитета.

11.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• Тяжелый ушиб головного мозга характеризуется
длительной утратой сознания (до нескольких
недель), выраженными и устойчивыми очаговыми
стволовыми симптомами (гипертермия до 39-40 °С,
расстройства ритма дыхания, неустойчивая
гемодинамика, тахикардия, нейродистрофические
поражения внутренних органов и кожи в виде
геморрагии и изъязвлений, прогрессивное
нарастание содержания остаточного азота в крови в
связи с нарушением белкового обмена центрального
происхождения).
• Наиболее часто контузионные очаги возникают в
височных и лобных долях

12.

ПЕРЕЛОМ
ОСНОВАНИЯ
ЧЕРЕПА
Симптомы
перелома передней
черепной ямки
Таким переломам
характерны:
кровотечения из
носа;
выделение ликвора
через нос;
синдром очков:
темные круги или
«синяки» вокруг
глаз.

13.

Симптомы перелома
средней черепной ямки
односторонние ушные
кровотечения;
резкое снижение слуха или
глухота;
если разрывается барабанная
перепонка, через ухо начинает
вытекать ликвор;
кровоподтеки за ухом или на
виске;
нарушение чувства
равновесия;
нарушение функций лицевого
нерва;
частичная потеря чувства
вкуса.

14.

Симптомы перелома задней черепной ямки
• Диагноз ставят при наличии таких симптомов:
• двусторонних или односторонних
кровоподтеков за ушами;
• одновременном поражении отводящего,
слухового и лицевого нервов.
• Переломы в костях, составляющих заднюю
черепную ямку, могут стать причиной
ущемления или разрыва каудальных нервов и
появления бульбарных симптомов: паралича
или пареза мышц языка, неба, гортани. Могут
также нарушаться функции важных для жизни
органов

15.

ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА

16.

ДИАГНОСТИКА
• Для диагностики
используются
рентгенография черепа,
офтальмоскопия,
люмбальная пункция,
компьютерная
томография.

17.

ДИАГНОСТИКА
• Различают следующие виды расстройств сознания:
• умеренное оглушение (раненый вял, реакции его
заторможены);
• глубокое оглушение (отчетливая психоэмоциональная и
моторная заторможенность, состояние «полусна» с
затрудненным словесным контактом);
• сопор (практически невозможность словесного
контакта, ответы односложны и непостоянны);
• умеренная кома (отсутствие сознания, невозможность
словесного контакта при отсутствии признаков
витальных нарушений);
• глубокая кома (отсутствие сознания, рефлекторная
деятельность сохранена, элементы нарушения
витальных функций поддаются коррекции);
• запредельная кома (отсутствие сознания, угнетение
рефлексов, стойкие нарушения витальных функций, не
поддающиеся медикаментозной коррекции).

18.

Шкала Глазго
Критерий
Открывание глаз
Словесный ответ
Характеристика
Балл
Спонтанно
4
На голос
3
На боль
2
Нет ответа
1
Ориентирован, может
5
разговаривать
Дезориентирован, может
4
разговаривать
Двигательные
реакции
Спутанные ответы
3
Ответы невпопад
2
Нет ответа
1
Адекватно по команде
6
На боль, целенаправленно
5
На боль, нецеленоправленно
4
Сгибание на боль
3
Разгибание на боль
2
Нет движений
1

19.

ДИАГНОСТИКА

20.

ДИАГНОСТИКА

21.

ДИАГНОСТИКА

22.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
• Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой
жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и
повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы
отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3
пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние,
жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет. Если же
ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь
возникла в результате травмирования сосуда при
пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание
ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным
вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения
при лабораторном его исследовании.
• При закрытой ЧМТ могут нарастать признаки сдавления
головного мозга в связи с внутричерепным кровоизлиянием и
отеком. Спинномозговая пункция опасна из-за возможной
дислокации и ущемления ствола головного мозга в
тенториальном или в большом затылочном отверстии, что
требует экстренного вмешательства нейрохирурга.

23.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• Причиной сдавления головного мозга при травме
чаще всего бывает внутричерепная гематома. Возможно
также его сдавление отломками костей черепа и общим
отёком мозга.
• Гематомы подразделяются на эпи- , субдуральные и
внутримозговые. Первые обычно возникают при
повреждении ствола или ветвей средней оболочечной
артерии, а субдуральные, как правило, из-за обрыва вен,
впадающих в верхний сагиттальный синус.
Внутримозговые гематомы - сателлиты тяжелого ушиба
мозга с размозжением его вещества. Возможно
сочетание двух и более гематом на разных этажах с
одной или с обеих сторон.

24.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• По мере накопления крови в эпидуральном пространстве
постепенно нарастают грозные признаки сдавления головного
мозга.
• Симптомы:
• усиливается головная боль,
• постепенно угасает сознание,
• периодически возникают приступы возбуждения,
• возобновляются приступы рвоты,
• нарастает брадикардия, пульс напряжён,
• расширяется зрачок на стороне гематомы,
• появляется и нарастает парез лицевого нерва на
противоположной стороне,
• появляется и нарастает гемипарез на противоположной стороне
• отчетлив менингиальный синдром.

25.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• Субдуральные гематомы. 2-7% при травмах.
Обычно сочетаются с тяжелыми контузиями.
По скорости формирования гематомы и
появлению клинических признаков выделяют
3 типа. Острая -сдавление развивается в
течение первых суток . Подострая - развитие
сдавления в течение 2-4 суток (светлый период
от нескольких часов до 2-х суток).
Хроническая - компрессия развивается в
течение 1-3 недель. При повреждении
корковых и пиальных сосудов присоединяется
субарахноидальное кровоизлияние.

26.

ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА

27.

28.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• Внутримозговые гематомы. 0,3-0,5 % от травм.
Обычно располагаются в белом веществе, в зоне
ветвей СМА (лобная, теменная, височная). Клиника
развивается бурно: общемозговые с-мы выражены,
гемипарез, м.б. судороги, поворот головы и глаз.
• Редки и особенно тяжелы внутрижелудочковые
(горметония, кровь в ликворе) и перибульбарные
(судороги, децеребрационная ригидность,
бульбарные расстройства).

29.

ЛЕЧЕНИЕ ЧМТ
• На месте происшествия при бессознательном состоянии
пострадавшего необходимо проверить проходимость
верхних дыхательных путей, уложить его на бок для
предупреждения аспирации крови, спинномозговой
жидкости, слизи; голову приподнять и охладить (с
помощью холодных компрессов или пузырей со льдом).
При остановке дыхания - провести комплекс
реанимационных мероприятий. Показана экстренная
госпитализация в нейрохирургическое отделение
(травматологическое отделение многопрофильной
больницы). Транспортировать пострадавшего
необходимо в положении на боку или на животе
(опасность аспирации!).

30.

ЛЕЧЕНИЕ ЧМТ
• При ушибах головного мозга легкой и
средней степени, не сопровождающихся
формированием внутричерепных гематом,
используется неоперативная тактика. При
ушибах головного мозга тяжелой степени
возможно формирование очагов
размозжения вещества головного мозга, что
требует применения хирургического
лечения.

31.

ЛЕЧЕНИЕ ЧМТ
• Препараты, применяемые в лечении ушиба головного мозга в
острой стадии, можно разделить на следующие группы:
• 1) дегидратанты:
• - салуретики (фуросемид - 40-80 мг внутривенно или
внутримышечно в сутки);
• - осмотические диуретики (маннитол - внутривенно капельно в
разовой дозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела);
• 2) ингибиторы протеолитических ферментов:
• - апротинин - внутривенно капельно в 0,9 % растворе натрия
хлорида в дозе до 100 000-150 000 ЕД/сут (разовая доза 20 00030 000 ЕД) в течение первых 3-5 сут;
• антикоагулянты прямого действия:
• - гепарин (внутримышечно или подкожно до 20 000-40 000
ЕД/сут в течение 3- 5 дней), после отмены которого переходят
на прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, варфарин) под
контролем протромбинового индекса;

32.

ЛЕЧЕНИЕ ЧМТ
4) дезагреганты:
- пентоксифиллин - внутривенно капельно в дозе 0,1-0,2 г/сут в 0,9 % растворе
натрия хлорида;
5) антиоксиданты:
- "Эмоксипин" - 1 % раствор внутривенно капельно в 0,9 % растворе натрия
хлорида (10-15 мг/кг массы тела в сутки в течение 10-12 сут);
- витамин Ε - до 300-400 мг/сут per os в течение 15 сут;
6) антигипоксанты:
- цитохром С - внутривенно капельно в дозе 50-80 мг/сут в 0,9 % растворе
натрия хлорида в течение 10-14 сут;
- инозин ("Рибоксин") до 400 мг/сут внутривенно капельно в изотоническом
растворе натрия хлорида в течение 10 сут;
7) вазоактивные препараты - аминофиллин ("Эуфиллин"), винпоцетин;
8) нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных
процессов:
- ноотропы (пирацетам) - per os в суточной дозе внутримышечно и
внутривенно до 10 г/сут; -холина альфосцерат ("Глиатилин") - per os в
суточной дозе 1,2 г либо внутримышечно и внутривенно по 1 г. церебролизин - по 1-5 мл внутримышечно или внутривенно;
9) витамины: - витамин B1 - 2-3 мг/сут; - витамин В6 - 0,05-0,1 г/сут
внутримышечно, 20-30 сут; - витамин С - по 0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки
парентерально, 15-20 сут;

33.

ЛЕЧЕНИЕ ЧМТ
• Хирургическое лечение показано при
размозжении мозга если пострадавший стойко
пребывает в фазе грубой клинической
декомпенсации, состояние сознания находится
в пределах сопора или комы, имеются
выраженные клинические признаки
дислокации ствола, объем очага размозжения,
по данным КТ или МРТ, больше 30 см3 (при
височной локализации) и больше 50 см3 (при
лобной локализации) при гомогенности его
структуры, имеются выраженные КТ или
МРТ-признаки боковой (смещение срединных
структур свыше 7 мм) и аксиальной (грубая
деформация охватывающей цистерны)
дислокации мозга.

34.

РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА
• Огнестрельные ранения черепа подразделяют на три
основных группы:
• 1) ранения мягких тканей;
• 2) непроникающие ранения;
• 3) проникающие ранения черепа и головного мозга.
Для непроникающих ранений характерны повреждения
мягких тканей, костей свода черепа при сохранении
целости твердой мозговой оболочки, являющейся
надежным барьером для раневой инфекции.
Непроникающие ранения черепа и головного мозга в
большинстве случаев сопровождаются контузией мозга,
образованием над- и подоболочечных гематом.

35.

РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА
• Проникающие ранения черепа и головного
мозга характеризуются повреждением
твердой мозговой оболочки в любом ее
участке, в том числе и при переломах
основания черепа.
• Абсолютным клиническим признаком
проникающего повреждения черепа
является истечение из раны ликвора или
мозгового детрита.

36.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Первичная хирургическая обработка при
ранениях мягких тканей черепа состоит в
экономном иссечении нежизнеспособных
краев раны или рассечении раневого канала в
зависимости от характера его. Слепые раны
покровов черепа рассекают с обязательной
ревизией надкостницы, а при ее повреждении ревизией подлежащего участка кости.
Подапоневротическую или поднадкостничную
гематому удаляют отмывая ее струей
изотонического раствора или ложечкой.
Убедившись в целости надкостницы или
кости, рану зашивают глухим швом, оставляя
между швами резиновый выпускник.

37.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Первичная хирургическая обработка ран головного
мозга складывается из трех этапов:
• обработка раны мягких тканей;
• трепанация кости в области перелома черепа;
• обработка раны мозга и твердой мозговой оболочки.
• Первичная хирургическая обработка ран костей черепа
при непроникающих ранениях состоит в рассечении и
экономном иссечении краев раны мягких тканей,
удалении свободно лежащих костных отломков,
удалении костными кусачками краев поврежденной
кости и удалении острых выступов кости.

38.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

39.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

40.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ