Черепно-мозговая травма

15.18M

Category:

medicine

1.

Городская клиническая больница № 40
Уральский государственный медицинский университет
Россия, г. Екатеринбург
_________________________________________________________________________
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ
ТРАВМА
___________________________________________
ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ
ФАКУЛЬТЕТ
Ошурков П.А., Герасименко В.И.

2.

Эпидемиология ЧМТ

3.

Черепно-мозговая травма
Эпидемиология
ЧМТ – ведущая причина смертности и инвалидизации у
экономически активного населения во всем мире.
• В России частота от 1,8 до 4,7 на 1000 человек.
• В России в результате ДТП погибает более 30000 человек.
• В 2006 году в нейрохирургических отделениях России пролечено
140617 больных, 56,9% с ЧМТ.
Общая летальность среди больных с ЧМТ составила 3,9%
Послеоперационная летальность – 19%
В МБУ ЦГКБ №23 г. Екатеринбурга:
• общая летальность 2,3-3,6%;
• послеоперационная летальность – 15,5-19,7%.

4.

Черепно-мозговая травма
Этиология
Причины ЧМТ в России:
• падение с высоты собственного
роста (70% в алкогольном
опьянении)
• криминальная травма
• ДТП
В странах Западной Европы, США:
• криминальная травма
встречается реже;
• возрастает объем спортивной
травмы

5.

Классификация ЧМТ

6.

Черепно-мозговая травма
Классификация
Классификация ВОЗ, 10-й пересмотр:
(МКБ-10)
S06 – код ЧМТ
S02 - код переломов черепа и лицевого скелета
В России: классификация ЧМТ (А.Н. Коновалов и др., 1998),
утвержденная Министерством здравоохранения и социального
развития РФ.
В основу классификации положены:
• характер повреждения;
• степень выраженности травмы.

7.

Черепно-мозговая травма
Классификация
Биомеханика
- ударно-противоударная
- ускорение-замедление
- сочетанная

8.

Черепно-мозговая травма
Механизм

9.

Черепно-мозговая травма
Классификация

10.

Черепно-мозговая травма
Классификация
Биомеханика
- ударно-противоударная
- ускорение-замедление
- сочетанная
Вид повреждения
- очаговое
- диффузное
- сочетанное
Патогенез
- первичное поражение
- вторичное поражение
Тип ЧМТ
- изолированная
- сочетанная
- комбинированная

11.

Черепно-мозговая травма
Классификация
Характер ЧМТ
- закрытая
- открытая непроникающая
- открытая проникающая
Тяжесть ЧМТ
- легкая
- средняя
- тяжелая

12.

Черепно-мозговая травма
Клиническая форма и фаза
Клиническая форма
1. сотрясение головного мозга
2. ушиб головного мозга
• легкой степени
• средней степени
• тяжелой степени
3. диффузное аксональное повреждение (ДАП)
4. сдавление мозга
• внутричерепная гематома
• вдавленный перелом
• другие причины
Клиническая фаза
1. компенсации
2. субкомпенсации
3. умеренной декомпенсации
4. грубой декомпенсации
5. терминальная

13.

Черепно-мозговая травма
Последствия, периодизация, осложнения, исход
Период ЧМТ
- острый
- промежуточный
- отдаленный
Осложнения ЧМТ
- гнойно-воспалительные
- нейротрофические
- иммунные
- ятрогенные
- другие
Последствия ЧМТ
- тканевые
- ликвородинамические
- сосудистые
- другие
Исход ЧМТ
- хорошее восстановление
- умеренная инвалидизация
- грубая инвалидизация
- вегетативное состояние
- смерть

14.

Черепно-мозговая травма
Оценка тяжести состояния
Оценка степени бодрствования пациента с ЧМТ - надежный и
достоверный критерий оценки тяжести состояния.
Шкала ком Глазго (G. Teasdale, B. Jennet, 1974)
Основные параметры шкалы:
1. открывание глаз
2. речевой контакт
3. двигательная реакция в ответ на внешние раздражители
Возможные затруднения с оценкой тяжести ЧМТ при
использовании шкалы ком Глазго:
1. травма лицевого скелета
2. преморбидное нарушение речи
3. интоксикации
4. неврологический дефицит

15.

Черепно-мозговая травма
Оценка тяжести состояния
Градации состояния сознания
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ясное
умеренное оглушение
глубокое оглушение
Сопор
умеренная кома
глубокая кома
атоническая кома

16.

Черепно-мозговая травма
Прогноз
Определение прогностических признаков и исхода ЧМТ
является одной из важнейших медико-социальных задач.
Шкала исходов Глазго (ШИГ)
1. выздоровление
2. умеренная инвалидизация
3. грубая инвалидизация
4. вегетативное состояние
5. смерть
Оптимальный срок оценки 6 месяцев после ЧМТ

17.

Патофизиология ЧМТ

18.

Черепно-мозговая травма
Патофизиология

19.

Черепно-мозговая травма
Патофизиология
Первичные
Вторичные

20.

Черепно-мозговая травма
Патофизиология
Первичные повреждения
Обусловлены непосредственным воздействием травмирующих
сил на кости черепа, мозговые оболочки, вещество мозга и
сосуды, ликворную систему.
Виды первичных поражений:
1. диффузные
• диффузное аксональное повреждение (ДАП)
• диффузное сосудистое повреждение
2. локальное
• контузия, размозжение мозга
• локальное повреждение аксонов
• повреждение сосудов с образованием гематом
3. сочетание диффузного и локального повреждений.
Виды повреждений зависят от биомеханических факторов:
времени воздействия и величины ускорения травмирующего
агентов.

21.

Черепно-мозговая травма
ДАП
Аксональное повреждение мозга
Наблюдается при ЧМТ любой степени. Происходит во время
прямого воздействия травмирующего фактора.
Диффузное аксональное повреждение - обширное поражение
мозговых клеток, включая стволовые отделы.
Происходит, вследствие разрыва аксонов при движении мозга
в полости черепа по механизму ускорение-торможение с
элементами ротации.
Впервые ДАП описано в 1956 г. S.L. Strich.

22.

Черепно-мозговая травма
ДАП
Типичная локализация аксональных повреждений (черные кружки) и очагов
геморрагии (заштрихованные участки). К. Bostrom, C.G. Helander (1986)

23.

Черепно-мозговая травма
ДАП
а
б
в
А) Аксональные шары. Импрегнация
серебром по Бильшовскому.
Увеличение х 100
Б) Дегенерирующий миелин. Импрегнация
по Маркли. Увеличение х 200
В) Очаг демиелинизации. Окраска по
Шпильмейеру. Увеличение х 200
Источник: http://medbe.ru/

24.

Черепно-мозговая травма
ДАП: клинический случай
Пострадавший 25 лет с диффузным
аксональным повреждением
головного мозга тяжелой степени. КТ
динамика.
В верхнем ряду — на первые сутки
после ЧМТ множественные мелкие
очаговые кровоизлияния в глубинных
отделах полушарий, —
субэпендимарно, в мозолистом теле.
Сдавление желудочковой системы.
Средний ряд — на 7-е сутки —
увеличение размеров и плотности
очаговых кровоизлияний.
Нижний ряд — через 2,5 месяца после
ЧМТ. Выраженные признаки
атрофического процесса: расширение
желудочковой системы, базальных и
конвекситальных субарахноидальных
пространств, меж пол у тарной щели
Источник: http://medbe.ru/

25.

Черепно-мозговая травма
ДАП: клинический случай
Пострадавшая 26 лет с диффузным
аксональным повреждением средней
степени.
КТ-динамика:
А, Б — при поступлении: скопление
ликвора над лобными долями и в
передних отделах межполушарной
щели. Субарахноидальное
пространство в височной и теменной
областях не прослеживается;
В, Г — через 20 суток после ЧМТ
скопление жидкости над лобными
долями исчезло, субарахноидальное
пространство визуализируется на
всем протяжении.
Значительное клиническое улучшение
Источник: http://medbe.ru/

26.

Черепно-мозговая травма
ДАП: клинический случай
Пострадавший 21 года с диффузным
аксональным повреждением
головного мозга тяжелой степени.
МРТ динамика.
А, Б — по Т1,
В, Г — по Т2.
На 43 сутки после ЧМТ выявляется
плоскостная субдуральная гигрома
над левой лобной долей. Мелкие
очаговые кровоизлияния в глубинных
отделах и субэпендимарно.
Вегетативный статус.
Источник: http://medbe.ru/

27.

Черепно-мозговая травма
ДАП: клинический случай
Пострадавший 29 лет с диффузным
аксональным повреждением тяжелой
степени.
МРТ динамика.
А — по Т1, Б — по Т2.
На 9 сутки после ЧМТ скопление
ликвора над лобными долями,
изменение сигнала от валика
мозолистого тела — деструкция без
признаков геморрагического
пропитывания. Кома.
Контрольное МРТ через 3 месяца — В
— по TI, Г — по Т2. Существенное
уменьшение гигром над лобными
долями. Регресс посттравматического
очага в мозолистом теле. Умеренное
расширение боковых желудочков.
Клинически-глубокая инвалидизация.
Источник: http://medbe.ru/

28.

Черепно-мозговая травма
ДАП: клинический случай
Пострадавший 27 лет с диффузным аксональным повреждением тяжелой степени. МРТ-динамика. Третьи сутки после ЧМТ.
А — по Т2 в сагиттальной проекции. Б — по Т2 в аксиальной проекции. Выражены посттравматические изменения в задней
трети мозолистого тела и его валике; В, Г — по Т!: мелкоочаговые геморрагические очаги в лобной и височной долях и
подушке зрительного бугра справа. Глубокая кома.
Контрольные МРТ через 2 месяца после ЧМТ. Д, Е — по Т2. Ж, 3 — по Т1. Изменения в мозолистом теле уменьшились в
размерах. Кровоизлияния разрешились с образованием мелких кист. Умеренно расширилась желудочковая система.
Клинически-глубокая инвалидизация.
Источник: http://medbe.ru/

29.

Черепно-мозговая травма
Локальные поражения
Локальные поражения
В основе – механическая теория (непосредственное влияние
травмирующего агента на кости черепа и головной мозг, исходом
которого являются переломы черепа и участки контузии,
размозжения мозгового вещества, повреждение сосудов с
образованием внутричерепных гематом).

30.

Черепно-мозговая травма
Вторичные повреждения мозга
Факторы ишемии мозга при ЧМТ:
1. недостаточный приток крови;
2. дефицит кислорода и субстратов в артериальной крови;
3. неспособность мозга утилизировать кислород.
Инфаркт мозга развивается при показателях ЦПД 16-18 мл на 100 г
мозгового вещества в 1 минуту.
Сосудистый спазм – за счет токсического действия крови и продуктов
ее распадов на артерии.
Результат – артериопатии, сужение просвета артерии, приводящие к
ишемии (инфаркту) мозга.

31.

Черепно-мозговая травма
Вторичные повреждения мозга
Нарушения ликвороциркуляции
Связаны с нарушением оттока
ликворных путей.
Ухудшение резорбции
спинномозговой жидкости –
интерстициальный отек.
Окклюзионная гидроцефалия –
одна из причин быстрого и
значительного повышения ВЧД.
из-за
блокады
сгустками
крови

32.

Черепно-мозговая травма
Вторичные повреждения мозга
Отек мозга
Отек мозга – увеличение содержания воды в тканях мозга.
1. вазогенный
2. цитотоксический
Вазогенный – появляется в результате нарушения целостности
гематоэнцефалического барьера и проникновения плазмы крови
(коллоидные компоненты, натрия) в ткань мозга.
экссудат (скопившийся интерстициально)
повышение коллоидно-осмотического давления
переход жидкости из сосудистого русла в межклеточное
пространство
Пример: перивентрикулярный отек при арезорбтивной гидроцефалии.

33.

Черепно-мозговая травма
Вторичные повреждения мозга
Цитотоксический отек:
развивается в условиях ишемии мозга, которая приводит к нарушению
функции клеточных мембран, электролитному дисбалансу.
Накопление натрия
Увеличение внутриклеточной
жидкости
МРТ с использованием метода диффузного взвешивания (определение
скорости диффузного движения молекул воды в различных тканях) –
способ дифференцировки вазогенного и цитотоксического отека.
Вазогенный отек:
1. внеклеточное накопление жидкости
2. увеличение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД)
Цитотоксический отек:
1. снижение коэффициента диффузии

34.

Черепно-мозговая травма
Вторичные повреждения мозга
По степени распространенности отека:
1.
2.
3.
4.
5.
локальный
перифокальный
долевой
полушарный
диффузный.
Дислокационный синдром
Боковая дислокация – смещение срединных структур и поясной извилины
под серповидный отросток большого мозга.
Аксиальная дислокация – смещение мозга, вследствие появления градиента
по аксиальной оси

35.

Черепно-мозговая травма
Вторичные повреждения мозга
Височно-тенториальное вклинение –
смещение в тенториальную вырезку
гипокампальной извилины.
Дислокация миндалин мозжечка в
большое затылочное отверстие

36.

Клинические формы ЧМТ

37.

Черепно-мозговая травма
Основные формы
Основные формы ЧМТ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
сотрясение головного мозга
ушиб головного мозга легкой степени
ушиб головного мозга средней степени
ушиб головного мозга тяжелой степени
диффузное аксональное повреждение
сдавление мозга
сдавление головы

38.

39.

Черепно-мозговая травма
Сотрясение головного мозга
Сотрясение головного мозга
Встречается у 60-80% пострадавших с ЧМТ.
Симптомы:
1. кратковременное нарушение сознания
2. умеренная общемозговая симптоматика
3. умеренные вегетативные проявления
4. очаговая симптоматика отсутствует или
минимальна
5. регресс в течение 3-7 суток
6. краниограммы – без патологии
7. КТ – без патологии

40.

Черепно-мозговая травма
Сотрясение головного мозга

41.

Черепно-мозговая травма
Ушиб головного мозга
Ушиб головного мозга легкой степени встречается в 10-15% случаев.
Симптомы:
1. нарушение сознания до нескольких десятков минут
2. общемозговая симптоматика более выражена
3. сохраняется до 2-3 недель
4. амнезия встречается чаще
5. очаговая симптоматика не грубая, но более отчетливая
(пирамидная недостаточность, атаксия и т.д.)
6. вегетативные нарушения выражены
7. краниография – возможны переломы свода черепа
8. КТ – без патологии или одиночные
инфарктоподобные очаги
9. более длительный период астенизации после
травмы

42.

43.

Черепно-мозговая травма
Ушиб головного мозга
Ушиб головного мозга средней степени:
• отмечается у 8-10% пострадавших с ЧМТ.
Симптомы:
1. нарушение сознания до нескольких часов
2. длительная амнезия
3. выраженная общемозговая симптоматика
4. очаговая симптоматика вариабельна,
регрессирует к 3-5 неделе
5. преходящие нарушения витальных функций
6. эпилептические припадки
7. краниография – переломы свода и основания
черепа
8. КТ – контузионные очаги различной
локализации и объема, могут
эволюционировать во внутримозговые
гематомы.

44.

45.

Черепно-мозговая травма
Переломы основания черепа
Наиболее характерные варианты переломов костей основания черепа

46.

Черепно-мозговая травма
Ушиб головного мозга
Ушиб головного мозга тяжелой степени встречается у 5-7% пострадавших.
Симптомы:
1. длительное нарушение сознания
2. витальные нарушения
3. грубая очаговая симптоматика
4. практически всегда сопровождается САК
5. высокая летальность
6. вегетативное состояние
7. инвалидизация
КТ-картина: Спонтанное
субарахноидальное
кровоизлияние

47.

Черепно-мозговая травма
Диффузное аксональное повреждение
Диффузное аксональное повреждение
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
длительное нарушение сознания
среди всех форм ЧМТ наибольший процент
исходов
в
вегетативное
состояние,
летальных случаев
Децеребрация
Декортикация
ярко выраженные вегетативные нарушения
вегетативное
состояние
(период
функционального
или
анатомического
разобщения коры больших полушарий и
стволовых отделов)
КТ
диффузный
отек
с
компрессией
базальных цистерн, мелкие кровоизлияния
в белом веществе, мозолистом теле и
стволе. На контрольных КТ ранняя корковая
атрофия.

48.

Черепно-мозговая травма
Сдавление мозга
Сдавление мозга встречается у 3-5%
пострадавших с ЧМТ.
В зависимости от фона (тяжесть ушиба
мозга) светлый промежуток может быть:
1. развернутым
2. стертым
3. отсутствует.
Среди причин на первом месте гематомы
Гематомы бывают:
1. одно- и двусторонние
2. суб- и супратенториальные
3. сочетание различных локализаций

49.

Черепно-мозговая травма
Сдавление мозга
Фазы клинического течения гематом:
1. Компенсация (неврологической симптоматики нет, находка по
КТ, МРТ).
2. Субкомпенсация (невыраженная общемозговая, отсутствует
или легкая очаговая симптоматика).
3. Умеренная декомпенсация (очаговая симптоматика без
нарушения сознания).
4. Грубая декомпенсация (дислокационный синдром).

50.

Черепно-мозговая травма
Сдавление головы
Сдавление
головы.
Возникает
в
результате
последовательного
воздействия динамической (кратковременно) и статической (длительно)
механической нагрузки. Длительное сдавление головы может приводить к
стойкой внутричерепной гипертензии.
Степени:
1. легкая – время сдавления от 30 минут до 5 часов, умеренный
контрлатеральный
отек
с
незначительной
интоксикацией
и
восстановлением трофики;
2. среднетяжелая – сдавление от 2 до 48 часов, выраженный отек с
умеренными трофическими нарушениями и интоксикационным
синдромом;
3. тяжелая – сдавление от 24 до 58 часов, тотальный отек головы с
последующим некрозом всех слоев и выраженным интоксикационным
синдромом.
Манифестация интоксикационного синдрома начинается с момента
декомпрессии головы и достигает максимума на пике трофических
нарушений.

51.

Черепно-мозговая травма
Оценка тяжести состояния пациента
Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего:
1. тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный
момент
2. может не соответствовать морфологическому субстрату.
Оценка тяжести ЧМТ в остром периоде ЧМТ учитывает 3 слагаемых:
1. состояние сознание
2. витальные функции
3. очаговые неврологические нарушения (стволовые и
полушарные, краниобазальные признаки).
Градация тяжести состояния:
1. удовлетворительное (угрозы жизни нет).
2. средней тяжести (угроза жизни незначительная).
3. тяжелое (угроза жизни значительная)
4. крайне тяжелое (угроза жизни максимальная).
5. Терминальное (выживание невозможно).

52.

Эпидуральные
гематомы

53.

Эпидуральные гематомы
Общие сведения. эпидемиология
Располагаются между костью и ТМО.
Этиология: повреждение основного ствола или ветвей средней
оболочечной артерии (перелом височной кости, поврежденние
вен диплоэ, синусов ТМО).
Локализация: теменные и височные области (60-70% случаев).
Ассоциированы с переломом черепа

54.

Эпидуральные гематомы
КТ-ДИАГНОСТИКА
Эпидуральные гематомы на КТ выглядят в форме двояковыпуклой
линзы, прилегающей к своду черепа

55.

Эпидуральные гематомы
визуализация
КТ головного мозга (двухсторонние
эпидуральные гематомы)
Острая эпидуральная гематома (КТ) с
дислокацией головного мозга и его
сдавлением

56.

Эпидуральные гематомы
визуализация
КТ головного мозга,
демонстрирующее редкий случай
эпидуральной гематомы
снования черепа
(указано стрелкой)
Эпидуральная гематома основания
черепа в области
перелома задней черепной ямки
(указано стрелками)

57.

Эпидуральные гематомы
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
1.
объем эпидуральной гематомы более 30 см3, независимо от
степени бодрствования.
2.
гематомы объемом менее 40 см3, но при общем патологическом
объеме более 60 см3.
3.
смещение срединных структур, вызываемое гематомой, более5
мм, компрессия охватывающей цистерны, клиника
дислокационного синдрома.
4.
объем гематомы более 20 см3 при локализации в СЧЯ.

58.

Субдуральные
гематомы

59.

СУБдуральные гематомы
Общие сведения. эпидемиология
1.
Составляют большую часть всех
внутричерепных гематом (около 50%).
2.
Не ограничиваются в своем
распространении, обычно располагаясь
над двумя, тремя долями мозга (в
отличие от эпидуральных).
3.
В 95% случаев сопровождаются ушибом
мозга по механизму противоудара.
Источник кровотечения:
• корковые сосуды при контузионных
очагах;
• вены, впадающие в венозные коллекторы

60.

СУБдуральные гематомы
Схематическое изображение субдуральной гематомы в аксиальной
и фронтальной плоскостях

61.

СУБдуральные гематомы
КТ-ДИАГНОСТИКА
На КТ-изображениях имеют серповидную форму, а
денситометрические свойства зависят от стадии

62.

СУБдуральные гематомы
Стадии развития СДГ
Острые (до 3-х суток)
• большинство СДГ (более 50%);
• классическое течение встречается редко;
• у 70% пострадавших – нарушение сознания;
• тяжесть состояния зависит от объема гематомы;
• объем для пациентов в ясном сознании – обычно менее 50см3;
• объем гематомы для пациентов в коме – обычно более 80см3;
• необходимо срочное хирургическое лечение.
Подострые (от 3-х до 14 суток)
• развиваются при меньшей силе действия травмирующего агента;
• «светлый промежуток» более длительный и отчетливый;
• необходимо срочное хирургическое лечение.
Хронические (свыше 14 суток)

63.

Субдуральные гематомы
визуализация
Острая субдуральная гематома
Двухсторонние хронические
субдуральные гематомы

64.

Субдуральные гематомы
аутопсия
Острая субдуральная гематома – внешний вид на аутопсии

65.

Субдуральные гематомы
аутопсия
Субдуральная гематома – внешний вид на аутопсии

66.

Субдуральные гематомы
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
1.
объем более 40см3;
2.
гематомы объемом менее 40 см3, но при общем патологическом
объеме более 60 см3;
3.
толщина гематомы более 10мм, независимо от уровня сознания;
4.
смещение срединных структур более 5мм, независимо от уровня
сознания;
5.
толщина гематомы менее 10мм, смещение срединных структур
более 5мм,
но имеется угнетение сознания до комы или
снижение степени сознания на 2 балла по шкале Глазго с
момента травмы, госпитализация.

67.

Субдуральные гематомы
Хроническая субдуральная гематома

68.

ЧМТ
Диагностика
«золотой» стандарт
компьютерная томография
• рентгенография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях
• люмбальная пункция при подозрении на менингит
• консультация ЛОР при подозрении на перелом основания
черепа или повреждениях воздухоносных пазух
• консультация окулиста при нарушениях зрения
• МРТ в неясных клинических случаях и травме свыше 3-х суток