spetsifich_vospalenia_20

1.

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА
И ГИНЕКОЛОГИИ им. Г.М. Воронцовой
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ, К.М.Н.
ЧЕРНЫШОВ ВИТАЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
ВОСПАЛЕНИЯ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ЖЕНЩИНЫ (ИППП)
и ассоциированные с ними
заболевания

2.

1.Ежегодно в мире регистрируется 448
млн. случаев ИППП среди взрослых
людей 15-49 лет.
2.ИППП оказывают непосредственное
влияние на репродуктивное здоровье
населения.
3.ИППП являются предотвратимой
причиной бесплодия у женщин.
4.Наличие ИППП в 10 раз повышает
риск заражения ВИЧ, т.к . эти
инфекции сами являются причиной
иммунодефицита.

3.

Несмотря на снижение частоты
встречаемости ИППП за последние
десятилетия, пропорционально растет
количество пациентов с нарушениями
микробиоценоза урогенитального тракта,
которые сложно поддаются терапии, что
связано с различными микробными
ассоциациями.
И в данном случае добиться хороших
результатов лечения только при помощи
антибактериальной терапии не всегда
возможно.

4.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (БВ)
СИНОНИМЫ
Неспецифический вагиноз, анаэробный вагиноз, вагинальный бактериоз, вагинальный
лактобациллез, аминокольпит, влагалищные выделения с ключевыми клетками,
«синдром дефицита лактобактерий»
БВ - самое распространенное инфекционное
невоспалительное заболевание женской половой
системы. Распространенность в различных
популяциях женщин и в разных странах составляет
от 15 до 80% и более. По официальным данным
медицинской статистики, в странах Запада
симптомы вагиноза, главным образом выделения,
ежегодно обнаруживают более чем у 10 млн
женщин. БВ встречается чаще среди афроамериканских женщин, в Европе и Азии распространен с
одинаковой частотой среди женщин различных
расовых групп.

5.

Заболевание характеризуется
появлением неприятно
пахнущих обильных белей при
отсутствии в них патогенных
возбудителей (гонококки,
трихомонады, кандиды), а
также при отсутствии
признаков воспаления
слизистой оболочки влагалища.

6.

БВ не передается половым путем.
Однако установлено, что существует
определенная зависимость между
возникновением БВ и сексуальным
поведением: раннее начало половой
жизни, ее особенности, число половых
партнеров и др.
Число половых партнеров - более
значительный фактор для развития
БВ, чем число половых контактов.
Сексуальная активность страдающих
БВ выше, чем в группе здоровых
женщин.

7.

БВ занимает первое место
среди заболеваний влагалища –
это около 50-60 % всех
вульвовагинитов.
Определяется у 50% женщин,
использующих внутриматочную контрацепцию, и у
90% пациенток с жалобами на
длительные, обильные, с
неприятным “рыбным” запахом
выделения из половых путей.

8.

БВ является фактором
риска развития ВЗОМТ
после оперативных
вмешательств и
инвазивных
диагностических процедур,
инфекционных осложнений
беременности..

9.

БВ -это дисбактериоз влагалища. В
норме рН вагинального секрета 3,84,2. При нарушении экосистемы
влагалища (гормональный
дисбаланс, антибиотикотерапия,
иммунодефицит и др.) резко
снижается количество лактобацилл
(до40-50%), увеличивается рН
влагалищного секрета до 6-8.
Неуправляемо размножаются
анаэробные бактерии и различные
условно-патогенные
микроорганизмы.

10.

Существует несколько клинических
классификаций БВ.
Выделяют острый, торпидный и бессимптомный
БВ;
по степени тяжести различают:
I степень - компенсированный,
II степень - субкомпенсированный,
III степень - декомпенсированный.
Дерматовенерологи по аналогии с
венерическими заболеваниями выделяют 3
фазы течения БВ: свежий, торпидный и
хронический БВ с инкубационным периодом от 5
дней до 3 нед. В остром периоде возможна
гиперемия слизистой оболочки шейки матки и
влагалища.

11.

12.

13.

14.

Специфических возбудителей БВ не
существует. В роли этиологического фактора
БВ выступает ассоциация в основном
анаэробных микроорганизмов. Среди
микроорганизмов, ассоциируемых с БВ, чаще
встречаются Mobiluncus, Bacteroides,
Prevotella spp., Atopobium vaginalis,
пептококки, пептострепто-кокки и др.
Гарднереллы и микоплазмы также
встречаются в полимикробных комплексах.
Для подобных полимикробных процессов (микстинфекции) характерно то, что этиологическим
фактором выступает не один какой-либо
микроорганизм, а их ассоциация с присущими
только ей биологическими свойствами.

15.

Внешние и внутренние факторы, влияющие на
изменения вагинальной микрофлоры и
способствующие развитию бактериального
вагиноза.
Эндогенные
Возрастные гормональные изменения (при созревании, в
менопаузе), при патологии беременности, после родов,
абортов (гормональный стресс)
Нарушения в системе местного иммунитета
Изменения влагалищного антибиоза или антагонизма
между влагалищными микроорганизмами
Снижение количества лактобактерий, продуцирующих
молочную кислоту и перекись водорода
Снижение во влагалище концентрации молочной кислоты
Гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища,
нарушение рецепторов клеток влагалищного эпителия
ЖКТ в качестве резервуара микроорганизмов,
ассоциированных с БВ

16.

Клиника. Ведущие симптомы БВ - жалобы
на обильные бели с неприятным запахом.
Вначале бели имеют жидкую консистенцию, белый или с сероватый цвет. При
длительном течении заболевания
желтовато-зеленые, густые, творожистые,
пеняться, тягучие, липкие, равномерно
распределяются на стенках влагалища.
Количество белей в среднем около 20 мл в
сутки (примерно в 10 раз выше нормы).
Отмечаются локальный дискомфорт,
чувство зуда и жжения в области вульвы,
диспареуния.
.

17.

Диагностика БВ складывается из
клинических признаков и лабораторных
тестов. Для постановки диагноза БВ
достаточно 3 из 4 признаков (критерии
Amsel) :
- жалобы на обильные дурно пахнущие
“рыбные” выделения из влагалища,
- повышение рН содержимого влагалища,
-положительный аминотест белей,
- наличие ключевых клеток.

18.

19.

Лечение БВ – восстановление
нормальной микробиоты (физиологической среды влагалища).
Лечение проводят двухэтапно.
На первом этапе – санация влагалищной
среды (клиндамицин, метронидазол,
орнидазол, хлоргексидин, Депантол, Тержинан
и др. 5-7 дней), назначают молочную,
аскорбиновую кислоты для снижения рН,
иммунокорректоры (по показаниям Виферон
10 дней), эстрогены, ингибиторы
простагландинов и антигистаминные
препараты. При наличии зуда, жжения, болей
применяют местные анестетики.

20.

На втором этапе –
восстановление я. нормального
микробного биоценоза влагалища
(эубиотики лактобактерин,
ацилакт, флорагин, вагилак,
лактобактерин, экофемин,
вагилак, Лактожиналь,
вагинорм, бифиформ, линекс и
др. 7-10 дней).
Десенсибилизирующая и
иммунокорригирующая терапия.

21.

ПРОФИЛАКТИКА
Для профилактики БВ необходимы
нормализация гормонального статуса,
ограничение приема антибиотиков широкого
спектра действия,
соблюдение личной гигиены,
исключение беспорядочных сексуальных
связей,
своевременное лечение сексуальнотрансмиссионных болезней и дисбактериоза
кишечника.
Половое воспитание, обучение грамотному
применению контрацептивов и антибактериальных препаратов, контроль уровня pH.

22.

Урогенитальный кандидоз
(кандидамикоз) - инфекционное
заболевание слизистой оболочки
влагалища, распространяется на шейку
матки и нередко на вульву, уретру и
далее.Имеет выраженную клинику.
Наиболее часто встречаются у женщин
репродуктивного возраста и у беременных
(около 30 % всех вульвовагинитов). 7075% женщин в течение жизни имеют хотя
бы один эпизод заболевания, в 5-10%
случаев кандидоз становится хроническим
и рецидивирующим.

23.

Рецидивирующий кандидоз (4 и более эпизода в
течение 1 года) встречается в 20% всех случаев
заболевания .
Распространенность кандидоза в мире
составляет около 3 мл.н случаев в год и
увеличилась по сравнению с предыдущими
годами.
Сочетается с хроническими воспалительными
заболеваниями половых органов в 75% случаев.
Рост заболеваемости кандидоза связан с
учащением инфицирования штаммами Candida
non-albicans, резистентными к большинству
противогрибковых препаратов.
Малоэффективная терапия может приводить к
психосоматическим нарушениям, снижая
качество жизни пациенток.

24.

Возбудители заболевания дрожжеподобные грибы Саndida
albicans - 90-95% случаев
клинически выраженного
генитального кандидоза. Встречаются
грибы рода non-albicans: Тоrulopsis,
Tropicalis, Parapsilosis, часто в
ассоциации с Саndida albicans. Грибы
кандида - аэробы, относятся к условно
патогенным возбудителям, являются
сапрофитами слизистых оболочек
(рта, кишечника, влагалища) и кожи.

25.

Дрожжеподобные грибы попадают в
половые пути женщины из кишечника, при
непосредственном контакте с больными и
носителями, через инфицированные
предметы. Заражение возможно при
половых контактах (не основной путь
инфицирования).
Развитию кандидоза способствуют
иммунодефицитные состояния на фоне
гормональных нарушений; нарушения
метаболизма белков углеводов, витаминов;
при хронических заболеваниях (диабет,
туберкулез, сальпингоофорит, заболевания
органов пищеварения и др.).

26.

Существенное значение в патогенезе
кандидоза имеет дисбиоз, развивающийся вследствие применения антибиотиков,
кортикостероидных гормонов, цитостатиков и др. иммунодепрессантов, что
усиливает патогенность грибов.
В патогенезе генитального кандидоза
определенную роль играет длительное
использование гормональных пероральных контрацептивов, влияющих на
соотношение гормонов, регулирующих
репродуктивную функцию.

27.

Факторы риска
• Физиологические (новорожденность, грудной
возраст, беременность, недостаточное
питание).
• Родовые травмы.
• СД, патология щитовидной железы и другие
эндокринопатии.
• Иммунодефицитные состояния.
• Медикаментозные факторы (антибиотики
широкого спектра действия,
иммунодепрессанты, цитостатики, глюкокортикоиды, лучевая терапия).
• Ношение синтетического, облегающего белья.
• Гигиенические прокладки.
• Диафрагмы, спермициды.

28.

Классификация
В зависимости от клинических проявлений заболевания,
данных лабораторных методов исследования К
подразделяется на неосложненный и осложненный.
Неосложненный К (острый ) диагностируется при
наличии всех критериев:
• спорадический или нечастый кандидоз;
• легкий или среднетяжелый ;
• вызванный C. albicans;
• нормальный иммунитет.
Осложненный ВВК диагностируется при наличии хотя
бы одного критерия:
• 4 и клинически выраженных эпизода и более;
• тяжелое течение кандидоза;
• кандидоз, вызванный С. non-albicans видами;
• сниженный иммунитет (например, в случаях декомпенсированного СД, лечения глюкокортикоидами,
беременности).

29.

К л и н и к а . Кандидоз развивается
преимущественно у женщин
репродуктивного возраста, но может
возникнуть в постменопаузальном,
пубертатном и даже в детском возрасте.
Частота заболевания выше (до 45%) у
больных гинекологических и
венерологических стационаров.
У беременных женщин кандидоз (включая
носительство) выявляется чаще, что связано
с изменениями в эндокринной и других
системах, возникающими во время
беременности.

30.

Жалобы: на зуд, жжение и бели.
Зуд постоянный или усиливается во второй
половине дня, вечером и ночью; усиливается
после длительной ходьбы и во время
менструации. Сильный зуд ведет к
бессоннице, расстройствам нервной системы.
Бели жидкие, профузные, с примесью
творожисто-крошковатых включений. Позже
становятся густыми, мазеподобными,
зеленовато-белого цвета. Запах выделений
при кандидозе кисловатый, неприятный.
Зуд и жжение при мочеиспускании (вульвит,
расчесы) могут вызвать инфицирование
мочевых путей. Диспареуния.

31.

32.

Стертые формы заболевания протекают с
самого начала без выраженных симптомов:
непостоянный неинтенсивный зуд или
выделения, мало беспокоящие женщину.
Течение кандидоза длительное, заболевание
нередко продолжается месяцы и даже годы.
Обострения чаще всего совпадают по времени
с менструацией или интеркуррентным
заболеванием. Лечение не всегда дает стойкие
результаты, после курса терапии возможны
рецидивы, особенно при наличии других
очагов кандидоза в организме (реинфекция)
.

33.

34.

35.

36.

Диагностика .
Микроскопический метод (окрашивание по Граму,
Романовскому-Гимзе или метиленовым синим) - для
обнаружения дрожжевых почкующихся клеток,
псевдомицелия.
Микроскопическое исследование - наиболее доступный и
легко выполнимый метод диагностики . Материал
рекомендуется собирать с задней или боковых стенок
влагалища.
• Культуральный метод - посев материала на
питательную среду для видовой идентификации
возбудителя (С. albicans или nonalbicans видов) и
определения тактики лечения
Молекулярно-биологические методы - ПЦР в режиме
реального времени, основанные на амплификации
нуклеиновых кислот Candida spp. (не является
обязательным методом лабораторной диагностики ).

37.

Лечение.
1. антибиотики: леворин, нистатин,
натамицин.
2. ингибиторы репликации гриба:
клотримазол, миконазол, флюконазол,
бутоконазол, интраконазол,
сертаконазол, вориконазол,
амфотерицин В, низорал, орунгал
per os и местно от 3-6 дней до 6 мес.
3. комбинированные препараты:
тержинан, мак-миррор, йодоксид,
клион Д, эльжина и др.

38.

профилактические меры:
своевременное выявление факторов риска
развития и лечение сопутствующих заболеваний,
отказ от нерациональной и массивной
антибиотикотерапии, осторожное применение
цитостатиков, глюкокортикоидов,
сокращение возможностей инфицирования
грибами, особенно новорожденных,
настороженность в отношении возможного
развития ВВК у всех больных с пониженной
иммунологической реактивностью организма,
применение наиболее современных и
эффективных средств противогрибковой терапии.
В качестве локальной иммунотерапии применяют
препараты, содержащие интерферон альфа-2b
(Виферон).

39.

Осложнения
• Увеличение риска инфекций органов
малого таза.
• Рекуррентные инфекции мочевой
системы.
• Невынашивание беременности
• Рождение маловесных детей.
• Хориоамнионит.
• Преждевременный разрыв плодных
оболочек.
• Преждевременные роды.

40.

41.

Трихомоноз (трихомониаз)
Возникает в результате занесения в нижние
отделы половых органов (и уретры) влагалищных трихомонад. Одно из самых
распространенных заболеваний,
передаваемое половым путем (до 15%
вульвовагинитов, ВОЗ: заражены до 10%
населения планеты).
Этиология и патогенез. Могут сосуществовать с гонококками, вирусом простого
герпеса, хламидиями, коринебактериями и
др. микробами нижних отделов половых
путей. Мочеполовой трихомоноз, особенно
хронический, - смешанный протозойнобактериальный процесс.

42.

Заражение происходит исключительно
половым путем. Венерическое заболевание!
Развитию трихомоноза способствуют
экстрагенитальные и гинекологические
(хронический сальпингоофорит и др.)
заболевания, эндокринные расстройства,
нарушения обмена веществ, гиповитаминоз,
бактериальное загрязнение влагалища,
сопровождающееся снижением кислотности
его содержимого. Трихомонадному кольпиту
сопутствует III и IV степень чистоты влагалища. Трихомонады интенсивно размножаются во время и после менструации.

43.

Является многоочаговым заболеванием.
Места паразитирования трихомонад: слизистая
оболочка влагалища, эктоцервикс (эрозии),
скенновы ходы, выводные протоки больших
желез преддверия, полость матки и маточных
труб, брюшная полость, уретра, мочевой пузырь.
Клиника. Трихомоноз (без лечения)
длительное, рецидивирующее заболевание.
Формы генитального трихомоноза:
- свежий: острая, подострая и торпидная
(малосимптомную) формы;
- хронический трихомоноз (торпидное
течение и давность заболевания более 2 мес;
- трихомонадоносительство.

44.

45.

При острой и подострой формах жалобы на
зуд и жжение в области наружных половых
органов, жжение и болезненность при
мочеиспускании, на обильные бели.
Отмечают тяжесть в нижних отделах живота,
нарушение сна (при выраженном зуде).
В зеркалах: обилие жидких, пенистых,
гноевидных белей на стенках влагалища и в
заднем своде; гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища и влагалищной
части шейки матки. Нередко образуется
эрозия (псевдоэрозия) шейки матки. При
кольпоскопии - признаки эрозии или
псевдоэрозии.

46.

Хронический трихомоноз характеризуется
длительностью течения и рецидивами
заболевания при нарушении половой
гигиены, снижении эндокринной функции
яичников, экстрагенитальных
заболеваниях. Больные отмечают бели,
иногда зуд в области вульвы, признаки
воспаления мало выражены (выявляются
при кольпоскопии: очаговые расширения
капилляров, диффузная гиперемия).
При рецидиве появляются симптомы
острого генитального трихомоноза.

47.

Д и а г н о с т и к а. В анамнезе:уретрит у мужа,
длительность заболевания, рецидивы и др.
Учитывают данные ОЗ и PV.
Для микроскопии - материал из влагалища,
канала шейки матки, поверхности эрозий,
уретры и др. очагов. За 5-7 дней до анализа не
принимают противотрихомонадные средства.
Живые (подвижные) трихомонады легко
обнаруживаются в нативном препарате.
Трихомонады выявляются и в окрашенных
мазках. Информативна люминесцентная
микроскопия.ПЦР и NASBA. При
необходимости используют метод посева
материала очагов инфекции.

48.

49.

50.

51.

52.

Л е ч е н и е. Общие принципы:
1) лечение - одновременно больной и ее мужу
(половому партнеру),
2) половая жизнь в период лечения
запрещается,
3) устраняют факторы, снижающие
сопротивляемость организма (сопутствующие
заболевания), гиповитаминоз и др.,
4) применяют противотрихомонадные средства
(метронидазол, тинидазол, орнидазол по схеме,
Клион-Д) на фоне общих и местных
гигиенических процедур.
Контроль излеченности 2-3 менструальных
цикла. Диспансерное наблюдение.

53.

54.

ГОНОРЕЯ
Гонорея — инфекционное заболевание,
вызываемое гонококком (Neisseria
gonorrhoeae), с преимущественным
поражением мочеполовых органов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным ВОЗ, ежегодно заболевание
регистрируют у 200 млн. человек.
Классификация. К гонорее нижних отделов
мочеполовых путей относят поражение
уретры, парауретральных желёз, желёз
преддверия влагалища, слизистой
цервикального канала, влагалища; к гонорее
верхних отделов мочеполовых путей
(восходящей) — поражение матки,
придатков и брюшины..

55.

Различают:
●свежую (с длительностью заболевания до
2 мес), которую подразделяют на острую,
подострую и торпидную
(малосимптомную или асимптомную со
скудным экссудатом, в котором
обнаруживают гонококков);
●хроническую (продолжительностью более
2 мес или с неустановленной давностью
заболевания). Хроническая гонорея может
протекать с обострениями.
Возможно гонококконосительство,
(возбудитель не вызывает появление
экссудата и отсутствуют субъективные
расстройства).

56.

ЭТИОЛОГИЯ
Гонококк — парный кокк (диплококк) бобовидной
формы, грамотрицательный, расположен
внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов).
Гонококки высокочувствительны к воздействию
неблагоприятных факторов внешней среды:
погибают при температуре выше 55 °С, высыхании,
обработке растворами антисептиков, под влиянием
прямых солнечных лучей.
Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное
до высыхания.
Основной путь заражения — половой (от
инфицированного партнёра).
Контагиозность инфекции для женщин составляет
50–70%, для мужчин — 25–50%. Гораздо реже
гонорея передаётся бытовым путём (через грязное
бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек.
Возможность внутриутробного инфицирования не доказана.

57.

ПАТОГЕНЕЗ. Гонококки поражают
преимущественно отделы мочеполовых путей,
выстланные цилиндрическим эпителием, —
слизистую оболочку цервикального канала,
маточных труб, уретры, парауретральные и
большие вестибулярные железы.
При генитальнооральных контактах могут
развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит
и стоматит, при генитальноанальных —
гонорейный проктит.
При попадании возбудителя инфекции на
слизистую оболочку глаз, в том числе и при
прохождении плода через инфицированные
родовые пути, появляются признаки
гонорейного конъюнктивита.

58.

Стенка влагалища, покрытая
многослойным плоским эпителием,
устойчива к гонококковой
инфекции.
Однако в некоторых случаях (при
беременности, у девочек и у
женщин в постменопаузе), когда
эпителий истончается или
становится рыхлым, возможно
развитие гонорейного вагинита.

59.

Гонорейная инфекция в организме чаще всего
распространяется по протяжению (каналикулярно)
из нижних отделов мочеполовых путей в верхние.
Более быстрому продвижению нередко
способствуют адгезия гонококка к поверхности
сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад.
Иногда гонококки попадают в кровяное русло,
приводя к генерализации инфекции и появлению
экстрагенитальных очагов поражения, среди
которых чаще всего встречают поражения
суставов. Реже развивается гонорейный
эндокардит и менингит.
В ответ на внедрение возбудителя гонореи в
организме вырабатываются АТ, но иммунитет при
этом неэффективен.
Человек может заражаться и болеть гонореей
многократно.

60.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней,
реже до 1 мес.
Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто
протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях
болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во
влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из
цервикального канала. При осмотре обнаруживают
гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального
канала.
Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно
проявляется нарушением общего состояния, жалобами на
боли внизу живота, повышением температуры тела до 39°С,
тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом,
учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением
менструального цикла. Распространению инфекции
способствуют аборты, выскабливания слизистой оболочки
матки, зондирование полости матки, взятие аспирата
эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Нередко
острому восходящему воспалительному процессу
предшествуют менструация, роды.

61.

При объективном исследовании обнаруживают
гнойные или сукровичногнойные выделения из
цервикального канала, увеличенную,
болезненную мягковатой консистенции матку (при
эндомиометрите), отёчные, болезненные
придатки (при сальпингоофорите), болезненность
при пальпации живота, симптомы раздражения
брюшины (при перитоните).
Нередко острый инфекционный процесс в
придатках матки осложняется развитием
тубоовариальных воспалительных образований,
вплоть до появления абсцессов (особенно при
возникновении заболевании на фоне
использования ВМК).

62.

ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на данных анамнеза,
физикального исследования. Основные методы
лабораторной диагностики гонореи —
бактериоскопический и бактериологический,
направлены на обнаружение возбудителя.
Идентификацию гонококка осуществляют по трём
признакам: диплококк, внутриклеточное
расположение, грамотрицательный микроорганизм.
. Посев материала производят на специально
созданные искусственные питательные среды.
Выросшие на питательной среде культуры
подвергают микроскопии, определяют их свойства
и чувствительность к антибиотикам.
Чувствительность бактериологического метода —
90–100%, специфичность — 98%.

63.

Материал для микроскопии и посева
берут ложечкой Фолькмана или
бактериологической петлёй из
цервикального канала, влагалища,
уретры, при необходимости — из прямой
кишки или любого другого места, где
предположительно может находиться
гонококк.
Другие методы лабораторной диагностики
гонореи (иммунофлюоресцентный,
иммуноферментный, ДНК -диагностика)
используют редко.

64.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с
другими урогенитальными ИППП, а при
восходящей гонорее — с заболеваниями,
сопровождающимися клинической картиной
острого живота.
Лечению подлежат половые партнёры
при обнаружении хотя бы у одного из
них гонококков бактериоскопическим
или бактериологическим методом
явлений воспалительного процесса.

65.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В лечения гонореи основное место принадлежит
антибиотикотерапии для воздействия на возбудителя.
Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов
мочеполовой системы без осложнений заключается в
назначении одного из антибиотиков: цефтриаксон,
азитромицин, цефиксим, спектиномицин в ударной
дозе внутримышечно однократно.
Лечение хронического процесса и восходящих форм
заключается в назначении одного из тех же антибиотиков
в среднетерапевтических дозах внутримышечно
каждые 12 часов 7 дней.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Физиотерапию в виде магнитотерапии, индуктотермии,
электрофореза и фонофореза лекарственных веществ,
лазеротерапии, терапии ультрафиолетовым облучением
и ультравысокими частотами применяют при отсутствии
острых явлений воспалительного процесса.

66.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Критериями излеченности гонореи (через 7–10 дней
после окончания терапии) служат исчезновение
симптомов заболевания и элиминация гонококков из
уретры, цервикального канала и прямой кишки по
данным бактериоскопии. Возможно проведение
комбинированной провокации с троекратным взятием
мазков через 24, 48 и 72 ч и посева выделений.
Методы провокации подразделяют на
физиологическую (менструация), химическую
(смазывание уретры 1–2% раствором серебра
нитрата, цервикального канала — 2–5% раствором
серебра нитрата), биологическую (внутримышечное
введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных
тел), физическую (индуктотермия), алиментарную
(приём острой, соленой пищи, алкоголя).
Комбинированная провокация — это сочетание
нескольких видов провокаций.

67.

Второе контрольное исследование проводят в
дни ближайшей менструации. Оно заключается в
бактериоскопии отделяемого из уретры,
цервикального канала и прямой кишки, взятого
троекратно с интервалом в 24 ч.
При третьем контрольном обследовании
(после окончания менструации) делают
комбинированную провокацию, после чего
производят бактериоскопическое (через 24, 48 и
72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут.)
исследования. При отсутствии гонококков
пациентку снимают с учёта.
Наряду с этим целесообразно провести
серологические реакции на сифилис, ВИЧ,
гепатит В и С (до и через 3 мес после лечения)
при неустановленном источнике
инфицирования.

68.

ПРОФИЛАКТИКА
Основа профилактики — своевременная
диагностика и адекватное лечение больных
гонореей. Для этого проводят профилактические
осмотры, особенно среди работников детских
учреждений, столовых. Обязательному
обследованию подлежат беременные, вставшие на
учёт в женской консультации или обратившиеся для
прерывания беременности.
Персональная профилактика включает соблюдение
личной гигиены, исключение случайных половых
связей, использование презерватива или
инстилляцию во влагалище химических средств
защиты: мирамистина, хлоргексидина и др.
Профилактику гонореи у новорождённых проводят
сразу после рождения: детям производят
закапывание в конъюнктивальный мешок 1–2
капель 30% раствора сульфацетамида.

69.

70.

ХЛАМИДИОЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Воспалительные заболевания хламидийной
этиологии наблюдаются у мужчин
(негонорейный уретрит, эпидидимит,
орхиэпидидимит, проктит и др.), у женщин
(кольпит, цервицит, эрозии, уретрит,
сальпингит, проктит и др.) и у
новорожденных детей - заражение происходит
при прохождении через инфицированные
родовые пути (конъюнктивит, отит,
пневмония).
С. Trachomatis (серотипы D-K:вызывают
урогенитальный хламидиоз и спорадические
заболевания глаз).

71.

Ежегодно хламидиозом заболевает 100 млн
человек, число инфицированных – 1 млрд. В
России заболеваемость в 2015 г. составила 85 на
100 тыс населения.
Наибольшая инфицированность наблюдается
среди молодежи 17-25 лет.
Число асимптомных инфекций 5-20%.
У женщин с ВЗОМТ частота хламидийного
цервицита 30-50%; и у 40% больных гонореей ,
у 40% больных трихомониазом.
Дети, матери которых больны хламидиозом,
инфицированы в 60-70%, у 50% из них
развивается конъюктивит, у 10-20% пневмония.

72.

Клиника. Инкубационный период - 20-30
дней. Заболевания хламидийной этиологии
характеризуются длительностью течения,
недостаточной отчетливостью признаков,
склонностью к рецидивам.
Острая стадия хламидийного
эндоцервицита характеризуется серозногнойными выделениями из цервикального
канала, гиперемией вокруг наружного зева,
отмечается отечность влагалищной части
шейки матки. В хронической стадии
воспалительного процесса выделения
слизисто-гноевидные, на шейке матки часто
эрозия (псевдоэрозия).

73.

Признаки острого воспаления уретры имеются
у 4-5% больных. Кольпит и бартолинит также
не имеют типичных симптомов.
Сальпингоофорит может протекать с
признаками острого или хронического
воспаления маточных труб.
При лапароскопическом исследовании женщин
с хламидийной инфекциейнаходят экссудат и
спайки в малом тазу, лентоподобные спайки в
области печени (синдром Фитца - Хью Куртиса).
Хламидийные сальпингоофориты склонны к
длительному торпидному течению и являются
причиной бесплодия.

74.

Д и а г н а с т и к а. На основании результатов
клинического исследования диагноз
предположительный. В анамнезе уретрит,
эпидидимит и другие урогенитальные
заболевания полового партнера, длительное
течение заболевания у женщины (бели, зуд и
др.), бесплодие, перенесенные ранее
инфекционные заболевания мочеполового
тракта (особенно гонорейной этиологии),
случайные, беспорядочные половые связи.
Методом микроскопии соскобов цервикального
канала, шейки, влагалища после окраски по
Романовскому - Гимзе хламидии выявляются в
40% случаев.

75.

76.

77.

В настоящее время используются
иммуноферментные и
иммунофлюоресцентные методы,
метод иммуноферментного анализа
с использованием моноклональных
антител, для верификации
требуется проведение 2-3
независимых анализов.
Пероксидазные цепные реакции
ПЦР, ЛЦР, КЦР, ДНК- и
РНКзондовые методы NASBA и др.

78.

Л е ч е н и е. Ранняя диагностика и своевременное
начало лечения с одновременным обследованием и
лечением мужа (полового партнера), прекращение
половой жизни до полного излечения, запрет
употребления алкоголя, острой пищи, чрезмерных
физических и психических нагрузок.
Препараты: 3-4 поколение макролидов
(джозамицин, азитромицин), терациклины
(доксициклин), цефалоспорины,
фторхинолоны (офлоксацин,
левофлоксацин).
Острый процесс– 7-10, хронический – до 28
дней. “Пульс-терапия” (по 14 дней 2-3
раза).

79.

ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Частота вирусных заболеваний точно не
установлена и число заболеваний растет,
особенно среди молодежи. Вирусные инфекции
половых органов протекают в латентной,
малосимптомной или (реже) в клинически
выраженной форме. Вирусы вызвают
заболевания вульвы, влагалища, шейки матки,
также верхних отделов половых путей,
вызывают воспалительный процесс или содействуют развитию воспаления вместе с другими
возбудителями.
Вирусные инфекции особенно часто имеют
неблагоприятные последствия во время
беременности, вызывая аномалии развития или
заболевания у плода.

80.

Заболевания отличаются склонностью
к рецидивам при действии эндогенных и
экзогенных стрессовых факторов
(переохлаждение, перегревание,
ультрафиолетовое облучение, утомление,
стрессовые ситуации, общие заболевания
(иммунодефицит) и др.).
В содержимом влагалища в секрете
желез шейки обнаружены вирус простого
герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, вирус ЕСНО, аденовирусы, вирус
коксаки А, гепатита В, парагриппа и др.

81.

Вирус простого герпеса (ВПГ)
Согласно данным ВОЗ, в мире 536 млн
инфицированных ВПГ-2 и 3,7 млрд
инфицированных ВПГ-1 (67% населения). По
данным CDC, в США ГГ страдают 50 млн
человек. В 2014 г. в РФ установлено 263 120
случаев заболеваний ГГ, при этом 70% бессимптомные формы. Ежегодно ГГ
заболевают 5 из 100 человек. 26% женского
населения мира старше 12 лет - носители
IgG2-антител.
Профилактика
Здоровый образ жизни, использование
презервативов. Назначение валацикловира в режиме супрессивной
терапии уменьшает риск передачи ГГ на 48%.

82.

Возбудителем герпетических заболеваний
половых органов является вирус простого
герпеса (ВПГ). Из двух типов ВПГ
возбудителем герпеса половых органов в
основном служит второй тип – ВПГ-2.
Передается половым путем, источник
инфекции больные и носители ВПГ. Бытовой
путь передачи инфекции встречается крайне
редко.
Основной резервуар инфекции у мужчин мочеполовой тракт, у женщин - канал шейки
матки.
Инфекция пожизненная.
В межрецидивный период ВПГ находится в
чувствительных ганглиях поясничного и
сакрального отделов симпатической цепочки.

83.

Факторы риска развития
заболевания
1. Низкий социально-экономический
уровень.
2. Большое число сексуальных
партнеров.
3. Женский пол.
4. ВИЧ-инфекция.
5. Мужской гомосексуализм.

84.

Клиника. Заболевание проявляется после
инкубации 3-7 дней. Местные проявления - в
области вульвы, влагалища, шейки матки (в
уретре и в области промежности). Появляются
отдельные или множественные везикулы 2-3
мм (группа от 0,5 до 2,5см) на фоне отечной,
гиперемированной слизистой оболочки. Эта
стадия заболевания - 2-3 дня, затем везикулы
вскрываются и образуются язвы неправильной
формы с желтоватым налетом, которые
заживают в течение 2-4 нед. без образования
рубцов. Образуются и большие длительно
существующие язвы с гнойным налетом при
присоединения вторичной инфекции.

85.

86.

87.

88.

Высыпанию везикул и образованию язв
сопутствуют жалобы на зуд, жжение, боль,
(изменения в нервных рецепторах и
проводниках болевой чувствительности).
Больные жалуются на тяжесть в нижних
отделах живота, на дизурические явления.
Могут быть жалобы на головную боль,
сонливость, раздражительность, нарушение
сна, подавленное настроение.
Наблюдаются субфебрилитет и увеличение
регионарных лимфоузлов. Заживлению язв
обычно сопутствует исчезновение симптомов
заболевания.

89.

Класификация. При легкой форме
хронической герпетической инфекции
обострения возникают 1-3 раза в год, при
среднетяжелой - 4-6 раз в год, тяжелое
течение - ежемесячное обострение.
В зависимости от локализации:
I стадия - поражение герпесом наружных
половых органов;
II стадия - поражение влагалища, шейки
матки, уретры,
III стадия - поражение матки, придатков,
мочевого пузыря.

90.

Рецидивированию способствуют
переохлаждение, половые сношения,
стрессовые ситуации, переутомление, другие
вирусные заболевания (грипп, ОРВИ).
При поражении шейки матки, эндометрия и
маточных труб возможно бесплодие.
Беременность нередко заканчивается
самопроизвольным выкидышем.
Врожденный генитальный герпес - у 1
ребенка на 30 тыс. живых, смертность
составляет 70%, оставшиеся в живых дети
страдают тяжелыми неврологическими
заболеваниями.

91.

Лабораторные исследования
1. Обнаружение ДНК ВПГ методом ПЦР в
реальном времени - предпочтительный
метод диагностики. Чувствительность на
70% выше, чем в культуральном.
2. Золотой стандарт - изоляция вируса в
культуре клеток (высокая
чувствительность и специфичность
>90%). С помощью этого метода можно
определить чувствительность к
противовирусным препаратам.
3. Пап-тест.

92.

Лечение и профилактику
генитального герпеса проводят с учетом
3 фаз в течение обострения (рецидива)
заболевания:
1) острая стадия инфекции (или
рецидива);
2) стадия разрешения (или стихание
рецидива);
3) ремиссия (или межрецидивный
период).

93.

I. Ингибиторы репликадии вирусной нуклеиновой кислоты: ацикловир (зовиракс, виролекс), валацикловир, ганцикловир, фамвир.
II. Интерферон и соединения, обладающие
интерферон-индуцирующей активностью
(реоферон, виферон, интронА, роферонА и
др.)
III. Соединения с другими механизмами
антивирусного действия: теброфен, бонафтон,
фоскарнет, мирамистин.
IV. Иммуномодуляторы ( неовир, ридостин,
вобэнзим, белки и аминокислоты тимуса,
природные стимуляторы, витамины и т.д.).

94.

● меглумина акридонацетат, внутримышечно 0,25 г
1 раз в сутки через день, 10 инъекций;
(панавир©, внутривенно 3 мл 1 раз в 3 дня, 5
инъекций;
●натрия рибонуклеат, внутримышечно 2 мл
●(иммуномакс внутримышечно 100–200 ЕД 1 раз в
сутки по схеме
имунофан, внутримышечно 1,0 мл через день, 5
инъекций;
●галавит, по 1–2 таблетки 3 раза в сутки от 10 до
20 дней;
●ИФН альфа2, по 1 млн ЕД 1 раз в сутки
вагинально или ректально 10 и более дней.
● тилорон (Лавомакс©)3 мл 1 раз в 3 дня, 5
инъекций.
V. Противогерпетические вакцины.

95.

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
(ПВИ) описана еще Гипократом названием
«кондиломы». В конце XIX века из
бородавок выделено более 100 серотипов
вирусов, 30 из которых тропны к эпителиям
половых путей.
Передача ПВИ происходит только половым
путем. Инфекция поражает молодых
активных женщин. Отмечается
значительный рост ПВИ.
Остроконечные кондиломы (папиллярные)
с экзофитным ростом, чаще в области
больших и малых половых губ, реже во
влагалище и на шейке матки.

96.

Генитальная ПВИ - чрезвычайно распространенная
сексуально-трансмиссивная инфекция. В мире
инфицировано около 12% женщин с нормальными
результатами цитологического мазка, к 50 годам около 80%
женщин имеют случаи инфицирования ВПЧ, пик
заболеваемости регистрируется в возрасте 15-25 лет.
Согласно российским данным, онкогенными типами ВПЧ
инфицированы 13% женщин, посещающих врача для
планового гинекологического осмотра, 34% студенток и
40% сексуально активных девочек-подростков.
Пути передачи инфекции
Передача ВПЧ происходит при контакте кожи и слизистых
генитальной области. Использование презерватива
снижает риск инфицирования, однако не исключает его
полностью, поскольку вирус может передаваться при
контакте с незащищенными областями гениталий.
ВПЧ передается от матери к плоду во время родов через
инфицированные родовые пути, что может быть причиной
папилломатоза гортани у ребенка.
Бытовой путь передачи не доказан.

97.

Этиология и патогенез
Возбудитель - ВПЧ - член семейства паповирусов,
обладающий способностью инфицировать и
трансформировать эпителиальные клетки.
Известно более 200 типов ВПЧ, из которых около 40
инфицируют генитальный тракт.
В соответствии с частотой обнаружения в опухолях ВПЧ
делят на типы «высокого» и «низкого» онкогенного риска.
Типы «низкого» риска (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81)
являются причиной аногенитальных кондилом, более чем
в 90% случаев обусловленных ВПЧ 6-го и 11-го типов.
Типы ВПЧ «высокого» риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59) ответственны за предраковые заболевания
(HSIL) и рак аногенитальной области: шейки матки,
влагалища, вульвы, ануса.
К числу наиболее распространенных онкогенных типов
относятся ВПЧ 16 и 18, на долю которых приходится не
менее 70% всех случаев цервикального рака.

98.

99.

Кондиломы ростут и у наружного отверстия
уретры, вокруг заднего прохода. Остроконечные кондиломы множественные - «кондиломатоз». Выступают над поверхностью кожи и
слизистых оболочек, имеют тонкую ножку или
широкое основание. При разрастании напоминают цветную капусту или петушиные гребни.
Течение заболевания длительное, осложняется
присоединением вторичной бактериальной и
протозойной инфекции с появлением
обильных белей с неприятным запахом, зудом
или болевых ощущений.
Описаны плоские и инвертированные папилломы.

100.

Клиническая картина
Наиболее частым клиническим проявлением ПВИ
являются генитальные кондиломы, которые обнаруживают
у 1% сексуально активных женщин, а риск их развития в
течение жизни составляет примерно 10%. Развиваются
через 5-6 мес после инфицирования.
Они высококонтагиозны, неэстетичны, вызывают у
пациентов значительный физический и психологический
дискомфорт и являются частой причиной визитов в
венерологические и гинекологические клиники.
Генитальные кондиломы могут быть бессимптомными или
сопровождаться дискомфортом, зудом, болезненностью,
затруднениями при половом контакте.
ПВИ типами высокого риска не имеет клинической
симптоматики, и наличие у некоторых пациенток зуда,
жжения, белей обычно обусловлено сопутствующей
вагинальной инфекцией. В случае прогрессии заболевания
до инвазивного рака появляются жалобы на водянистые
или гноевидные бели, кровянистые выделения и боли.

101.

Методы обследования и диагностики:
1. Клинико-визуальный метод.
2. Кольпоскопия простая и расширенная.
3. Молекулярно-биологические методики: ПЦР,
метод двойного гибридного захвата (Hybrid
Capture II), тесты на основе обнаружения РНК
ВПЧ. Материалом для ВПЧ-теста является
соскоб эпителиальных клеток с поверхности
шейки матки и цервикального канала.
4. Цитологическое исследование.
5. Гистологические методы.

102.

Достоверно установлен высокий онкогенный
потенциал ВПИ. Исследования
неопровержимо доказали четкие связи
инфекции ВПИ с карциномой шейки матки.
Папилломавирусная инфекция шейки матки
выявлена у 80% женщин, оперированных по
поводу преинвазивной и инвазивной
карциномы шейки. Больных с
папилломавирусными инфекциями половых
путей рассматривают как группу высокого
риска возникновения интраэпителиальной
карциномы шейки матки.

103.

104.

Физиохирургические методы лечения:
электрокоагуляция/эксцизия,
криодеструкция, CO2-лазерная
вапоризация.
Иссечение скальпелем с
последующим наложением швов .
Химическая коагуляция.
Используются сильные кислоты (8090% трихлоруксусная, азотная).
Цитостатические средства.
Подофиллотоксин.

105.

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Синтетический иммуномодулятор
♦Ликопид© — применяют по 1 таблетке (10 мг) 1–2 раза в
день в течение 10 дней (курсовая доза 200 мг);
целесообразно проведение двух курсов лечения — до и
после проведения деструктивных методик.
●Препараты интерферонов:
♦Генферон© свечи вагинальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2
раза в день 10 дней;
♦Виферон© свечи ректальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2
раза в день 10 дней,
♦Кипферон© свечи ректальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2
раза в день 10 дней.
●Растительные иммуномодуляторы:
♦Препараты эхинацеи (капсулы, таблетки, капли) в
дозах, рекомендованных производителем, в течение 2–3
нед;
♦Панавир© свечи ректальные по 1 свече 2 раза в день
10 дней.

106.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
●Инозин пранобекс (изопринозин©) по 2 таблетке (1000 мг)
3 раза день 14–28 дней в монотерапии при лечении
остроконечных кондилом и папилломатоза. В комбинации с
деструктивными методами лечения остроконечных
кондилом или лечением цитотоксическими препаратами
назначают по 2 таблетке (1000 мг) 3 раза день в течение 5
дней (3 курса с перерывами в 1 мес). При ЦИН IIII,
ассоциированных с ВПЧ 16 и 18 типов, изопринозин©
применяют в комбинации с деструктивными методами
лечения по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза день в течение 10
дней; проводят 3 курса с интервалами в 10–14 дней.
●Индинол© (индол3карбинол) по 2 капсулы (400 мг) 2 раза
в день за 10 мин до еды в течение 3 мес.
Адаптогены (препараты женьшеня, элеутерокка, аралии,
лимонника китайского и т.п.), антиоксиданты (витамин Е,
бетакаротен, препараты, содержащие комплексы
растительных флавонидов), поливитаминные препараты.

107.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).
Цитомегаловирусы (ЦМВ) входят в
семейство герпетических вирусов.
Вирус вызывает значительне увеличение
клеток (цитомегалия) с внутриядерными и
цитоплазматическими включениями.
Заражение происходит через слюну,кровь,
молоко, сперму, мочу.
Рецидивы инфекции наблюдаются часто, но
всегда инфекция протекает субклинически.
КЛИНИКА ЦМВИ : поражение ЦНС,
тромбоцитопения, гепатоминальный
синдром, гепатит, часто повторяющиеся
пневмонии.

108.

Эпидемиология
ЦМВ обнаруживают у 45-85% населения разных стран
мира. Источник инфекции - носители ЦМВ или больные
ЦМВИ. Вирус передается при близком или интимном
контакте через все биологические субстраты и
выделения человека. Потенциальным источником
инфекции могут быть донорские органы, ткани, кровь и
получаемые из нее препараты.
Ввиду того, что ЦМВ обладает особым тропизмом к
клеткам слюнных желез, не исключена передача вируса
при поцелуях, поэтому ЦМВИ называют также
«болезнью поцелуев». 45-53% взрослых людей
заражаются от инфицированных детей, которые
выделяют вирус с мочой и слюной. Работающих с
детьми женщин относят к группе повышенного риска
инфицирования и учитывают это при планировании
беременности. Сезонность, вспышки, эпидемии для
ЦМВИ нехарактерны.

109.

Инфицирование ЦМВ во время беременности
у плода: задержка психического развития,
микроцефалия, слепота, глухота, эпилепсия,
церебральный паралич, мышечная слабость.
У матери: привычное невынашивание,
неразвивающаяся беременность, мертворождение, рождение нежизнеспособных детей.
Вопрос о пролонгировании беременности у
женщин с ЦМВИ решают на основании
динамического наблюдения с использованием
УЗИ (пороки развития плода), пренатального
исследования анти-ЦМВ IgМ антител в амниотической жидкости (путем амниоцентеза).

110.

111.

Диагностика.
- изоляция ЦМВ на клеточной культуре
(диплоидные фибропласты человека);
-цитология патологического материала;
-реакция связывания комплемента (РСК);
-метод иммунофлюоресцентного анализа;
-иммуноферментный метод (Еlisa);
-серологические анализы;
-твердофазный иммуно-анализ;
-иммуноблот;
-ДНК-гибридизация;
-ПЦР.

112.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Противовирусные препараты:
ганцикловир,валацикловир, фамцикловир,
ацикловир и др.
При реактивации латентной ЦМВИ у
беременных проводят иммуномодулирующую
терапию (иммуноглобулин человека
Нормальный трижды за беременность в I, II, III
триместрах).
Иммуномодуляторы курсами по 10 дней
начиная со II триместра беременности:
●ИФН альфа2
●ИФН человеческий рекомбинантный
альфа2+комплексный иммуноглобулиновый
препарат сухой (свечи).