2.16M

Category:

medicine

Онкогинегология

1.

О нкогинекология
Ассистент кафедры онкологии ПМГМУ им.И.М.Сеченова
Автмонов Дмитрий Евгеньевич

2.

Рак тела матки
Рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, исходящая
из слизистой оболочки тела матки (эндометрия)

Заболеваемость РТМ
РТМ — самая частая злокачественная опухоль женских половых органов в
развитых странах и 2-я по частоте после рака шейки матки
злокачественная опухоль женских половых органов в мире
В России ежегодно регистрируется более 21 тысячи больных РТМ
Средний возраст заболевших РТМ в России составляет 62,6 года
Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов
злокачественного новообразования в России в 2007-2017 гг.
2007г
2008г
2009г
2010г
2011г
2012г
2013г
2014г
2015г
2016г
2017г
18302
18789
19595
19784
20821
21302
22242
23570
24422
25096
26081
А.Д. КАПРИН, В.В. СТАРИНСКИЙ, Г.В. ПЕТРОВА 2018г

4.

Факторы риска развития РТМ
Бесплодие и нарушение менструального цикла, связанное с ановуляцией,
приводящей к гиперэстрогинии на фоне снижения секреции прогестерона.
Отсутствие родов, при этом риск развития РТМ в 2-3 раза выше, чем у рожавших
женщин.
Поздняя менопауза (после 52 лет) увеличивает риск возникновения РТМ в 2,4
раза.
Возраст старше 60 лет.
Ожирение увеличивает риск возникновения РТМ (это связано с более активным
превращением андростендиола в эстрон в подкожной клетчатке и
следовательно приводит к развитию гиперэстрогии).
Гормонопродуцирующие опухоли яичников.
Неадекватная гормонозаместительная терапия в постменопаузе.
Сахарный диабет
Наследственный фактор (Синдром Линча)
Хронический эндометрит

5.

Предопухолевая патология
• При простой гиперплазии эндометрия малигнизация
отмечается в 1-3% наблюдений. Лечение гормональное,
редко – оперативное. Нельзя забывать о
гормонопродуцирующих опухолях яичников!
• При атипической гиперплазии малигнизация отмечается в
30-50% наблюдений. Лечение оперативное. Молодым
больным может быть предпринята попытка гормонального
лечения.

6.

Патогенетические варианты РЭ
• Первый вариант составляет 70%, развивается у более
молодых пациенток на фоне гиперэстрогении, сахарного
диабета, гипертонической болезни, ожирения. РЭ в этом
случае развивается на фоне гиперплазии эндометрия, чаще
высокодифференцированный, имеет более благоприятный
прогноз.
• Второй вариант возникает в пожилом возрасте, на фоне
атрофии эндометрия, при отсутствии гиперэстрогении.
Опухоль в этом случае чаще низкодифференцированная,
прогностически неблагоприятна.

7.

Патологическая анатомия
• Формы роста:
• Экзофитная
• Эндофитная
• Смешанная
• Локализация:
• В дне матки – 47,5%
• Вся полость матки – 24,9%
• Нижний сегмент – 27,6%

8.

Гистологическая классификация
Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2013 г.
• Эндометриоидная аденокарцинома 80%
• Аднекоарцинома с плоскоклеточной метаплазией 15-25%
• Светлоклеточная аденокарцинома 4-6%
• Муцинозная аденокарцинома 5%
• Папиллярная серозная аденокарцинома 3-4%
• Истинный плоскоклеточный рак эндометрия – крайне редкая форма опухоли, в
мировой практике описано всего около 70 наблюдений
• Недифференцированный рак 6%
Выделяют три степени дифференцировки аденокарциномы эндометрия:
• G1 – высокодифференцированная;
• G2 – умереннодифференцированная;
• G3 – низкодифференцированная или
недифференцированная.

9.

Стадии РТМ по системе TNM
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
TNM
FIGO
Описание
Тх
Невозможно оценить состояние первичной опухоли
T0
Первичная опухоль отсутствует
Tis
Рак in situ
T1a
IA
Опухоль в пределах эндометрия или опухоль с
инвазией менее половины толщины миометрия
T1b
IB
Опухоль с инвазией более половины толщины
миометрия
T2
II
Опухоль распространяется на строму шейки матки, но
не выходит за пределы матки

10.

Стадии РТМ по системе TNM
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
TNM
FIGO
Описание
T3a
IIIA
Прорастание серозной оболочки матки, поражение
маточных труб или яичников (непосредственный
переход опухоли или метастазы)
T3b
IIIB
Поражение влагалища или параметриев
(непосредственный переход опухоли или метастазы)
T4
IVA
Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или
прямой кишки
Nх
Оценить состояние регионарных лимфатических узлов
невозможно
N0
Метастазов в регионарных лимфатических узлах
(тазовых или поясничных) нет

11.

Стадии РТМ по системе TNM
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
TNM
N1
FIGO
IIIC
Метастазы в регионарных лимфатических узлах
(тазовых или поясничных)
IIIC1
Метастазы в тазовых лимфатических узлах
IIIC2
Метастазы в поясничных лимфатических узлах
M0
M1
Описание
Отдаленных метастазов нет
IV
Отдаленные метастазы (в том числе метастазы в
паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах
в пределах брюшной полости, кроме тазовых или
поясничных лимфатических узлов; за исключением
метастазов во влагалище, в придатках матки и по
тазовой брюшине)

12.

Клиническая картина
Основным симптомом рака эндометрия являются ациклические маточные
кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в
постменопаузе
(наблюдается у 70-90% больных)
При стенозе цервикального канала выделений не бывает, развивается
гематометра, присоединяется болевой синдром
Интенсивность кровотечений не коррелирует с риском рака эндометрия.
Иногда рак эндометрия выявляется у женщин без жалоб при
цитологическом скрининге рака шейки матки.

13.

Клиническая картина
Причиной кровянистых выделений из половых путей в
постменопаузе далеко не всегда бывает рак тела матки,
подобные выделения бывают:
• при атрофии эндометрия в постменопаузе
• заместительной гормонотерапия в постменопаузе
• приеме тамоксифена
• при наличии полипов и гиперплазии эндометрия
• другие опухоли женских половых органов

14.

Диагностика
• Анамнез
• Физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование
• аспирационная биопсию эндометрия (Цитологическое исследование
аспирата в 30% бывает ложноотрицательным!)
• Гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки
• УЗИ, МРТ ( эффективность до 92%), КТ
• Цистоскопия, ректороманоскопия (при распространенных формах
• СА125, HE4
• ПЭТ КТ (при подозрении на экстрагенитальное распространение
опухолевого процесса )

15.

Факторы прогноза
Возраст пациентки
Гистологический тип опухоли
Степень дифференцировки опухоли
Стадия заболевания
Содержание РП и РЭ
Онкоген Her-2/neu (Отмечена прямая корреляция
экспрессии Her-2/neu с запущенными стадиями и
снижением общей выживаемости с 48 мес. (при негативном
Her-2/neu статусе) до 18 мес. при экспрессии Her-2/neu.
(Slomovitz B.M., Burke T.W. et al 2003)

16.

Лечение
• Хирургическое - Практически 90% больных РЭ на первом этапе
подвергаются оперативному лечению. Типичный объем – экстирпация
матки с придатками
При серозном, светлоклеточном раке экстирпация должна
быть дополнена удалением большого сальника.
Показания к лимфодиссекции:
• увеличение тазовых лимфатических узлов
• низкая степень дифференцировки опухоли
• любой неэндометриоидный рак, кроме муцинозного
• инвазия более ½ толщины миометрия
• выход опухоли за пределы тела матки, в том числе переход
на шейку матки

17.

Лечение
• Лучевая терапия
• При Ia (G3) и Ib (G1, G2) в послеоперационном периоде проводится
внутриполостная лучевая терапия.
• При Ib (G3), IIa (G1, G2) показана дистанционная лучевая терапия на
область малого таза или внутриполостная лучевая терапия.
• При IIb стадиии, а также при I-II стадиях с наличием эмболов в
лимфатических щелях показана сочетанная лучевая терапия.
• При III стадии применяется химио-лучевое лечение.
• При IV стадии применяется сочетанная лучевая и химиогормонотерапия.
• При поражении поясничных и парааортальных лимфоузлов показана
лучевая терапия на эту область в СОД 50 Гр.

18.

Лечение
Эффективна ли гормональная терапия при раке эндометрия
Вопрос до сих пор является спорным.
Ни одно из крупномасштабных рандомизированных исследований
не продемонстрировало снижения частоты прогрессирования при
применении прогестагенов.

19.

Лечение
Органосохраняющее лечение АГЭ и минимального РЭ
у женщин молодого возраста
• АГЭ –левоноргестрел (внутриматочная спираль) в течение 3
месяцев, затем выскабливание матки. При отсутствии
опухоли – наблюдение 6 месяцев и затем повторное
выскабливание
• РЭ - левоноргестрел 3 месяца, выскабливание, затем
ЗОЛАДЕКС 1 раз в 28 дней 3 месяца
Новикова Е.Г ноябрь 2011 г

20.

Лечение
Химиотерапия при РЭ используется при местнораспространенных формах,
рецидивных и метастатических формах.
• Производные платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин)
• Таксаны ( паклитаксел)
• антрациклины (доксорубицин)
При неэффективности химиотерапии возможно использование
гормонотерапии
Антиэстрогены ( тамоксифен, фазлодекс)
Прогестины (мегестрол, провера)
Ингибиторы ароматазы (фемара,
аримидекс, анастразол)

21.

Прогноз
Пятилетняя общая выживаемость
I стадия – 86-98%
II стадия – 70-75%
III стадия – 30-32%
IV стадия – 5%
5-ти летняя выживаемость
100%
80%
60%
40%
20%
0%
I стадия
II стадия III стадия IV стадия

22.

Наблюдение
Больные, получившие лечение по поводу рака эндометрия
подлежат длительному наблюдению, особенно в течение
первых 2-3 лет, т.е. в сроки наибольшей вероятности
развития рецидивов и метастазов опухоли.
Каждые 3-4 месяца гинекологические осмотры,
выполнение мазков с культи влагалища. УЗТ.
Каждый год – R0 легких.

23.

Заместительная терапия
По современным данным заместительная гормональная
терапия не повышает риска прогрессирования
заболевания.
Терапия назначается через 1-1,5 года после окончания
основного лечения при появлении вазомоторных
нарушений, сухости влагалища, остеопороза, ИБС

24.

Рак шейки матки
Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль,
исходящая из слизистой оболочки шейки матки
(эктоцервикса или цервикального канала).

25.

Заболеваемость РШМ
Ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных раком шейки
матки (РШМ) и 266 тысяч смертей от этого заболевания.
В 2017 г. в России было зарегистрировано 17 587 новых случаев РШМ, т.е.
на долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин
злокачественными новообразованиями пришлось 5,3% (5 место)
Максимальная заболеваемость в возрастной группе от 30-34лет
Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов
злокачественного новообразования в России в 2007-2017 гг.
2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2012г 2013г 2014г 2015г 2016г 2017г
13419
13807
14351
14719
14834
А.Д. КАПРИН, В.В. СТАРИНСКИЙ, Г.В. ПЕТРОВА 2018г
15051
15427
16130
16710
17212
17587

26.

Фоновые заболевания
• Эктопия (псевдоэрозия) – смещение
цилиндрического эпителия цервикального
канала на влагалищную часть шейки матки
• Лейкоплакия – патологическое изменение
экзоцервикса, характеризующееся процессами
пролиферации и ороговения многослойного
плоского эпителия
• Полипы шейки матки –патологическое разрастание слизистой
цервикального канала
• Истинные эрозии – дефект слизистой выстилающей влагалищную
часть шейки матки
• Рубцовые изменения шейки матки

27.

Предраковые заболевания
Эпителиальные дисплазии
Причины возникновения :
• раннее начало половой жизни
• наличие большого числа половых
партнеров
• ранние роды
• курение табака
• наличие вирусов папилломы
человека (HPV), особенно 16,18,31 и
33 тип

28.

Эпителиальные дисплазии шейки матки
( по Richart)
CIN I – простая, «легкая»
эпителиальная дисплазия
CIN II – умеренная
дисплазия
CIN III – тяжелая дисплазия
и преинвазивная карцинома
(Ca in situ).

29.

Диагностика дисплазий
Гинекологический осмотр
Проба Шиллера
Кольпоскопия
Цитологическое исследование
Гистологическое исследование

30.

Лечение
При дисплазии легкой степени (CIN-I ) возможно динамическое
наблюдение у нерожавших женщин. Если изменения сохраняются
более 3-4 месяцев, то показано лечение в виде криодеструкции или
радиоволнового метода воздействия («Сургитрон»).
При (CIN-II) показана ножевая,
или радиволновая конизация.
При тяжёлой дисплазии и
преинвазивной карциноме (CINIII) производится конизация
шейки матки, выскабливание
оставшейся части цервикального
канала

31.

Гистологическая классификация
Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2014 г.
• Опухоли из плоского эпителия – (плоскоклеточный рак)
• Опухоли из железистого эпителия (аденокарциномы)
• Другие эпителиальные опухоли (железисто-плоскоклеточный рак)
• Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
(карцинойд)
• Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности
(мелкоклеточный нейроэндокринный рак)
Выделяю три степени дифференцировки РШМ:
G1 – высокодифференцированная
G2 – умереннодифференцированная
G3 – низкодифференцированная или
недифференцированная

32.

Стадии РШМ по системе TNM
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
TNM
FIGO
Описание
Тх
Недостаточно данных для оценки первичной опухол
T0
Первичная опухоль не определяется
Tis
Рак insitu, преинвазивный рак (эти случаи не входят в
статистику заболеваемости раком шейки матки) T1
T1a
IA
Опухоль ограничена маткой (распространение на тело
матки не учитывается) Диагноз ставится только при
гистологическом исследовании
T1a1
IА1
Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный
рак). Горизонтальное распространение не должно
превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует
относить к стадии IВ

33.

Стадии РШМ по системе TNM
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
TNM
FIGO
Описание
T1a2
IА2
Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм
Горизонтальное распространение не должно
превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует
относить к стадии IВ T1b
T1b
IВ
Глубина инвазии более 5 мм
T1b1
IВ1
Размеры опухоли не более 4 см
T1b2
IВ2
Размеры опухоли более 4 см

34.

Стадии РШМ по системе TNM
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
TNM
FIGO
Описание
T2
Стадия II
Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без
перехода на стенки таза и поражения нижней трети
влагалища
T2a
IIА
Без вовлечения параметрия
T2b
IIВ
С вовлечением параметрия
T3
Стадия III
Опухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном
исследовании отсутствует пространство между
опухолью и стенкой таза) или нижнюю треть
влагалища, а также все случаи рака шейки матки с
гидронефрозом и нефункционирующей почкой
T3a
IIIА
Вовлечение нижней трети влагалища
T3b
IIIВ
Распространение на стенку таза или гидронефроз и
нефункционирующая почка

35.

Стадии РШМ по системе TNM
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
Стадия IV
Опухоль, распространившаяся за пределы таза или
прорастающая слизистую мочевого пузыря или
прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести
опухоль к стадии IV) T4
T4
IVА
Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки
M1
IVВ
Отдаленные метастазы
N0
Признаков поражения регионарных лимфатических
узлов нет
N1
Метастазы в регионарных лимфатических узлах

36.

Диагностика
• Анамнез
• Физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и
ректовагинальное исследование
• цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса,
кольпоскопия, биопсия всех подозрительных участков шейки матки, при
необходимости – конизация
• Определение уровня SCC в сыворотке (при плоскоклеточном раке).
• R-графия органов грудной клетки
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного
пространства
• КТ, МРТ органов малого таза ( эффективность до 97%)
• Цистоскопия, колоноскопия
• Экскреторная урография
• ПЭТ КТ (наиболее информативна для выявления
метастатического поражения лимфатических
узлов и выявления отдаленных метастазов)

37.

Лечение рака шейки матки
В настоящее время применяются следующие методы
лечения
• хирургический
• Лучевая терапия
• лекарственный
• комбинированный
• комплексный

38.

Микроинвазивный рак шейки матки
(IA стадия)
Жалобы: бели, кровянистые
выделения, как контактные,
так и межменструальные
Визуально: патологически
измененный участок имеет
вид грубой или «нежной»
лейкоплакии, «эрозии». При
расположении очага в
цервикальном канале
возможности кольпоскопии
ограничены.
Диагноз устанавливается при
гистологичнском
исследовании.

39.

Тактика лечения при микроинвазивном раке
шейки матки ( стадия Ia1)
Молодым женщинам с небольшой инвазией (не более 3мм),
отсутствием опухолевых эмболов в лимфатических щелях, желающим
сохранить репродуктивную функцию, может быть выполнена
конизация шейки матки ( ампутация шейки матки)
Экстирпация матки у молодых пациенток показана при:
• резком укорочении сводов влагалища;
• при нерадикально проведенной конизации шейки матки;
• морфологически доказанном распространении процесса на
эндоцервикс;
• при сопутствующих гинекологических заболеваниях
(миоме матки, опухолях яичников, эндометриозе);.
В случае наличия эмболов показана расширенная
экстирпация матки с транспозицией сохраненных
яичников.

40.

Тактика лечения при микроинвазивном раке
шейки матки ( стадия Ia2)
При глубине инвазии более 3мм, но не более 5мм, больной показана
расширенная экстирпация матки
В случае желания пациентки сохранить детородную функцию
возможно выполнение расширенной трахелэктомии (суть данного
вмешательства заключается в удалении шейки матки с влагалищной
манжетой, параметрэктомии (соотв. II типу по классификации Piver,
1974), тазовой лимфодиссекции с сохранением тела матки, придатков
и формировании маточно-влагалищного анастомоза. РВТ была
разработана с целью обеспечения возможности последующего
деторождения у больных
инвазивным РШМ IA2—IB1 стадии )
При соматических противопоказаниях к проведению
операции, лечение может быть ограничено
лучевой терапией

41.

Клинически выраженный рак шейки матки
Характерными клиническими проявлениями заболевания принято
считать бели, кровяные выделения, особенно контактного характера,
боли различной локализации.
• Макроскопически выделяют
экзофитную форму, при которой опухоль представлена
крупно- и мелкобугристыми разрастаниями («цветная капуста»). Легко
кровоточит при дотрагивании.
Эндофитная форма характеризуется увеличением размеров шейки
матки, бочкообразной формой, значительной плотностью.
Смешанная форма.

42.

Клинически выраженный рак шейки матки
• У больных РШМ IB и IIА стадий рекомендованы расширенная
экстирпация матки (операция III типа) или ЛТ / химиолучевая терапия
по радикальной программе. Выбор метода лечения зависит от наличия
ресурсов, опыта врача, возраста пациентки и наличия сопутствующих
заболеваний.
При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно
выполняется поясничная лимфодиссекция
• У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является
проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное
введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии.
• Для пациенток с отдаленными метастазами (IVВ стадия РШМ)
рекомендованным вариантом лечения является системная
платиносодержащая химиотерапия. Возможно
проведение лучевой терапии по
индивидуальному плану.

43.

Лекарственное лечение РШМ
Цисплатин
Карбоплатин
Паклитаксел
Фторпиримидины
Иринотекан

44.

Варианты лечения рака шейки матки
Ia стадия
оперативное (редко Л/Т);
Ib стадия
операция ±Л/Т;
IIa стадия
операция ± Л/Т.
либо химиолучевая терапия
IIb стадия
Химиолучевая терапия
III стадия
Химиолучевая терапия
IV стадия
Химиотерапия,
симптоматическое лечение

45.

Сравнительная характеристика хирургического и
лучевого лечения РШМ Ib-IIA стадий
Операция
Лучевая терапия
85%
85%
Выживаемость
Тяжелые
осложнения
мочевые свищи (1-2%)
стриктуры мочеточников, свищи
(1,4-5,3%)
Состояние
влагалища
укорачивается
фиброз, иногда стеноз, особенно
в постменопаузе
Функция
яичников
может быть сохранена
лучевая кастрация
Поздние
осложнения
атония мочевого пузыря
(3%)
лучевой фиброз мочевого пузыря
и кишечника (6-8%)
Летальность
1%
1%

46.

Результаты лечения
(данные НМИЦ онкологии Н.Н.Блохина)
5-летняя выживаемость (%)
100
99,6
96,8
90
75
80
60
60
40
40
20
0
Ca "in situ"
МикроIа1, Iа2 ст.
инвазивная
Са
Ib1, Ib2 ст.
II ст.
III ст.

47.

Профилактика рака шейки матки
В настоящее время главным способом профилактики
возникновения рака шейки матки служит ранее выявление
и лечение фоновых и предраковых заболеваний этого
органа.
Создание профилактических вакцин на основе вируса
папилломы человека, т.к. при раке шейки матки в опухоли в
90-100% наблюдений обнаруживается различные ДНК HPVвируса папилломы человека. В популяции здоровых
женщин – 5-20%.

48.

Рак яичников
Рак яичников (РЯ) – злокачественная опухоль исходящая из
эпителия яичников

49.

Заболеваемость РЯ
Ежегодно в мире регистрируется более 225 тысяч случаев РЯ.
В России в 2017г зарегистрировано14567 новых случаев заболевания
В структуре онкологических заболеваний женского населения России в
2017 году рак яичников составил 4,4%, что соответствует 9 месту.
Средний возраст женщин на момент установки диагноза - 59,3 года.
Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов
злокачественного новообразования в России в 2007-2017 гг.
прирост 3,1%
2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2012г 2013г 2014г 2015г 2016г 2017г
12609
12761
12843
13093
12960
А.Д. КАПРИН, В.В. СТАРИНСКИЙ, Г.В. ПЕТРОВА 2017г
12935
13262
13634
14049
14017
14567

50.

Факторы риска
Наибольшая роль в развитии рака яичников отводится
гормональным и генетическим факторам.
Риск заболевания снижается при большом количестве
беременностей, при применении оральных
контрацептивов.
• Риск заболевания повышается в 2-3 раза при бесплодии
• Применении гормональных ЛС в гинекологии
• Наследственные факторы повышают риск заболевания до
50%.
(мtBRCA1/2, синдром Линча II)

51.

Гистологическая классификация
(ВОЗ 4-е издание, 2013г)
• серозная карцинома:
- низкой степени злокачественности (low grade)
- высокой степени злокачественности (high grade)
• эндометриоидная карцинома;
• муцинозная карцинома
• светлоклеточная карцинома
• злокачественная опухоль Бреннера
• серозно-муцинозная карцинома
• недифференцированная карцинома
• смешанная эпителиальная карцинома.

52.

Гистологический тип опухоли является важным
прогностическим фактором
Частота рецидивов при I-II стадиях рака яичников в среднем достигает
23%
Муцинозный рак - 10%
Эндометриоидный - 16%
Серозный рак - 21%
Мезонефроидный - 53%

53.

Стадии РЯ по системе TNM и FIGO
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
TNM
FIGO
Описание
Т1
I
Опухоль ограничена яичниками
Т1а
IA
Опухоль ограничена одним яичником, капсула не
повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности
яичника, нет злокачественных клеток в асцитической
жидкости или смывах из брюшной полости
Т1b
IB
Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не
повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности
яичников, нет злокачественных клеток в асцитической
жидкости или смывах из брюшной полости
T1c
IC
Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и
сопровождается любым из следующих факторов: разрыв
капсулы, наличие опухолевых разрастаний на поверхности
яичников, наличие злокачественных клеток в
асцитической жидкости или смывах из брюшной полости

54.

Стадии РЯ по системе TNM и FIGO
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
TNM
FIGO
Описание
T2
II
Опухоль поражает один или два яичника с
распространением на малый таз
T2a
IIA
Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну
или обе маточные трубы, нет злокачественных клеток в
асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
T2b
IIB
Распространение на другие ткани таза, нет
злокачественных клеток в асцитической жидкости или
смыве из брюшной полости
T2c
IIC
Распространение в пределах таза с наличием
злокачественных клеток в асцитической жидкости или
смыве из брюшной полости
T3 и/или
N1
III
Опухоль поражает один или оба яичника с
гистологически подтвержденными внутрибрюшинными
метастазами за пределами таза и/или метастазами в
регионарных лимфатических узлах

55.

Стадии РЯ по системе TNM и FIGO
(UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
TNM
FIGO
Описание
T3a
IIIA
Микроскопические, гистологически подтвержденные
внутрибрюшинные метастазы за пределами таза
T3b
IIIB
Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за
пределами таза до 2 см включительно в наибольшем
измерении
T3c и/или
N1
IIIC
Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2
см в наибольшем измерении и/или метастазы в
регионарных лимфатических узлах (внутренних,
наружных и общих подвздошных, запирательных,
крестцовых, поясничных или паховых лимфоузлах)
M1
IV
Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные
метастазы). Примечание: метастазы по капсуле печени
классифицируются как стадия III, метастазы в паренхиме
печени классифицируются как М1/стадия IV. При
обнаружении в плевральной жидкости раковых клеток
процесс классифицируется как М1/стадия IV

56.

Клиническая картина
В связи с бессимптомностью течения процесса на ранних стадия, в 70-80%
болезнь диагностируется на III-IV ст.
Симптомы:
• Увеличение живота в размерах ( асцит)
• Пальпируемое опухолевое образование
• Боли в нижних отделах живота
• Клиника кишечной непроходимости

57.

О пухоль-ассоциированные маркеры
СА-125, НЕ4, В-ХГЧ, АФП, Ингибин, СА-19,9 и целый ряд других маркеров.
Чувствительность этого метода значительно уступает молекулярногенетическим методам диагностики.
У 80% больных раком яичников встречается серозная форма опухоли и
именно при этой форме наиболее применимым оказался маркёр СА-125
и HE4. Чувствительность метода колеблется в пределах 75-90%.

58.

Показатели СА-125 в зависимости от стадии
РЯ
( дискриминационная концентрация 35Ед/л)
I стадия
II стадия
III, IV стадии
– 28,8 Ед/л.
– 183,2 Ед/л.
– обычно более 103 Ед/л.

59.

Повышение уровня СА-125 отмечается также:
при менструации (100-300 Ед/л),
у больных гепатитом, перитонитом, туберкулезом
(обычно не более 100 Ед/л),
эндометриозом в 25% наблюдений (уровень в среднем
46 Ед/л)
у больных раком молочной железы в 15%,
раком матки – в 25%,
раком предстательной железы – в 25%,
раком легких – в 17%,
раком желудка – в 15%
и особенно при диссеминации по брюшине.

60.

Другие методы диагностики
• Анамнез
• Физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и
ректовагинальное исследование
• Цитологическое исследование асцитической жидкости
• Диагностическая лапароскопия, биопсия опухоли
• R-графия органов грудной клетки
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного
пространства
• КТ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
• ЭГДС, колоноскопия
• Маммография
• Определение мутаций в генах BRCA1/2
(помогает предсказать чувствительность
опухоли к ХТ и PARP-ингибиторам

61.

Лечение
Основными методами лечения являются: хирургический
и химиотерапевтический
При высокодифференцированных опухолях IА стадии может быть
выполнена односторонняя аднексэктомия, оментэктомия и
множественные биопсии брюшины (не менее 10 образцов). Но при этом
у больной должен быть рак, отличный от мезонефроидного, низкий
митотический индекс. Вопрос о послеоперационной химиотерапии
дискутабелен.
Во всех остальных случаях заболевания при IА,В,С, и IIА,В,С стадиях
необходимо производить радикальную операцию с последующей
химиотерапией по схемам СР (цисплатин или карбоплатин +
циклофосфамид) или ТР (цисплатин или карбоплатина + таксаны).
Не менее 6 курсов с соблюдением всех режимов и интервалов.

62.

Лечение
При IIIА,В,С стадиях процесса лечение обычно проводится по схеме
«операция + химиотерапия» в связи с лучшей выживаемостью этой
категории больных.
Целью первичной циторедуктивной операции является максимальное
удаление опухоли. При остаточной опухоли не более 5 мм, средняя
продолжительность жизни составляет 40 месяцев, при размерах до 1,5см
– 18 месяцев, при размерах более 1,5 см – 6 месяцев
В случае выполнения оптимальной циторедукции (остаточные
опухолевые узлы не более 10мм) возможно проведение
внутрибрюшинной химиотерапии с использованием препаратов
производных платины