Гистероскопическое лечение раннего рака эндометрия у пациентов высокого хирургического риска

1. Гистероскопическое лечение раннего рака эндометрия у пациентов высокого хирургического риска.

СНК Факультетской хирургии №1
ЛФ им. С.И. Спасокукоцкого
Выполнила студентка группы 1.5.14
Броун Наталья Алексеевна

2. План

1. Рак эндометрия. Определение.
Эпидемиология. Классификация.
Диагностика.
2. Рекомендации по лечению раннего рака
эндометрия у пациентов высокого риска в
России.
3. Journal of Gynecologic Oncology :
Консервативное гистероскопическое лечение
хорошо дифференцированного рака
эндометрия I стадии у пациенток с высоким
хирургическим риском А.

3. Определение

• Рак тела матки (РТМ) – злокачественная
опухоль, исходящая из слизистой оболочки
тела матки (эндометрия).

4. Эпидемиология

Рак эндометрия занимает первое место среди
злокачественных новообразований женских
половых органов.
В структуре онкогинекологической патологии рак
эндометрия (или рак тела матки) составляет от
13,5 до 48 %. За последние 5 лет заболеваемость
выросла на 12,2 %.
Наиболее часто рак тела матки встречается в
группе женщин 50-70летнего возраста (71-73,8 %):
50-59 лет— 36,4 %, 60-69 лет-37,4 %. Средний
возраст больных раком тела матки — 55-65 лет.

5.

Патогенетические
теории развития рака
эндометрия
эндокриннометаболических
расстройства
(60-70 %)
отсутствие эндокриннометаболических
расстройств
(30-40%)

6. Группы риска

• женщины в период установившейся
менопаузы, у которых появились
кровянистые выделения из половых
путей;
• женщины, у которых климактерический
период продолжается после 50 лет;
• женщины любого возраста, страдающие
ГПЭ (рецидивирующий полипоз,
железистая гиперплазия эндометрия);
• женщины с нарушениями жирового и
углеводного обмена (ожирение, сахарный
диабет), больные гипертонической
болезнью.
• эстрогенпродуцирующие опухоли
надпочечников, яичников
• длительное бесконтрольное воздействие
эстрогенов, прием тамоксифена и
оральных контрацептивов.

7. Группы риска

• Карцинома эндометрия считается
вторым по распространённости
раком, связанным с синдромом
наследственного неполипозного
рака толстой кишки
(микросателитная нестабильность)
• Больные с синдромом Коудена,
синдромом множественных
гамартром (г. PTEN)

8. Гистологическая классификация

• аденокарцинома различной степени
дифференцировки (85-99%)
1. Высокая степень дифференцировки
опухоли отмечается у 35-41,4 % пациенток;
2. умеренная — у 42,9-53 % ;
3. низкая — в 12-15,7 % случаев.
• плоскоклеточный;
• железисто-плоскоклеточный;
• светлоклеточный;
• низкодиффе-ренцированный рак.

9. Гистологическая классификация

Эндометриоидный рак:
• Папиллярный рак
• Реснитчато-клеточная аденокарцинома
• Секреторная аденокарцинома
• Аденокарцинома с плоскоклеточной
метаплазией Муцинозный рак
Папиллярный серозный рак (p53)

10. Микроскопия

• Эндометриоидные карциномы напоминают по своему
строению нормальный эндометрий. Они могут
различаться вследствие муцинозной, трубной (цилиарной)
и плоскоклеточной (иногда, аденосквамозной)
дифференцировки.
• При серозной карциноме формируются небольшие пучки
и сосочки, в отличие от желез при эндометриодной
карциноме, в ней обнаруживается более выраженная
клеточная атипия.

11.

12. Направление опухолевого роста

Макроскопически рак тела матки представляет
собой опухолевое образование, имеющее
преимущественно экзофитное или
экзофитноэндофитное (смешанное) распространение.
Очень редко отмечается эндофитный рост.

13. Направление опухолевого роста

Путь метастазирования при раке матки.
Основным путем распространения :лимфогенное
метастазирование, которое отличается
последовательностью и этапностью. В вариантах
метастазирования рака тела матки играет роль
локализация первичного очага.
При его локализации в верхней трети и дне
матки чаще поражаются парааортальные
лимфоузлы, а при расположении в нижней
трети — подвздошные лимфоузлы.
При прорастании рака эндометрия в мышечный
слой матки возможен и гематогенный путь
метастазирования, поражаются легкие, печень,
кости скелета, головной мозг.
Метастатическое поражение яичников
наблюдается в 5,7 % случаев. При этом отмечено,
что такое метастазирование характерно для
молодого возраста пациенток (30— 39 лет) и
прогрессивно уменьшается в более старших
группах.
При метастатическом поражении яичников
возможно распространение процесса на брюшину
и большой сальник, возникновение асцита.

14.

Локализация
метастазов
Частота поражения метастазами
Брюшина
Абс. число
%
134
31,7
Печень
121
28,6
Легкие и плевра
115
27,2
Клетчатка малого таза
47
11,1
Яичники
40
9,5
Кости
37
8,7
Почки
29
6,9
Надпочечники
27
6,4
Диафрагма
25
5,9
ЦНС
18
4,3
Селезенка
17
4,0
Влагалище
16
3,8
Поджелудочная железа
14
3,3
Тонкая кишка
12
2,8
Маточные трубы
11
2,6
Толстая кишка
10
2,4

15. Клиническая картина

Основным симптомом рака
эндометрия являются
ациклические маточные
кровотечения в
репродуктивном периоде или
кровотечения в
постменопаузе.
Интенсивность кровотечений не
коррелирует с риском рака
эндометрия. Иногда рак
эндометрия выявляется у
асимптомных женщин при
цитологическом скрининге рака
шейки матки.

16. Клиническая картина

Физикальное обследование:
визуально осматривается слизистая
шейки матки и влагалища с цель
выявления возможного перехода
опухоли на эктоцервикс
или метастазов в стенке влагалища.
При бимануальном гинекологическои
исследовании
оценевается состояние параметриев,
размеры матки, относительная
подвижность матки. При
физикальном исследовании
обязательно пальпируются паховые,
надключичные и подключичные
лимфатические узлы с целью
выявления возможного их
увеличения.

17.

18.

19. Диагностический поиск

Минимальный объем обследования
• физикальное, в том числе гинекологическое, исследование;
• аспирационная биопсия эндометрия или раздельное
диагностическое выскабливание матки;
• гистологическое исследование полученного материала
• иммуногистохимическое определение рецепторного статуса при
эндорметриоидном гистологическом варианте рака тела матки
• УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного
пространства;
• общий анализ и биохимическое исследование крови, общий
анализ мочи, коагулограмма;
• рентгенография органов грудной клетки;
• определение уровня CA-125 в сыворотке.
• ЭКГ стандартная
• Консультация гинеколога, лучевого терапевта и химиотерапевта

20.

21.

22.

23.

24. Диагностический поиск

При необходимости выполняют:
• гистероскопию;
• кольпоскопию;
• цистоскопию;
• ректороманоскопию;
• экскреторную урографию;
• сцинтиграфию костей.
• Консультация специалистов ( терапевта,
уролога ,эндокринолога и др. по показаниям)

25.

26. Диагностический поиск

Оптимальный объем обследования
• МРТ малого таза (МРТ информативнее КТ при
оценке глубины инвазии и перехода опухоли на
шейку матки; точность определения глубины
инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%);
• КТ малого таза и забрюшинного пространства
(при выявлении метастазов в лимфатических
узлах информативность КТ и МРТ одинакова).
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

27.

28.

29.

30. Диагностический поиск

Диагноз рака эндометрия устанавливается
на основании гистологического исследования
ткани эндометрия, полученной при раздельном
диагностическом выскабливании полости матки
и цервикального канала, при биопсии
эндометрия или после гистерэктомии с
обязательным указанием гистологического типа
и степени дифференцировки опухоли.

31. Классификация FIGO основывается на хирургическом и паталогоанатомическом стадировании карциномы матки

32. TNM+FIGO

33. TNM+FIGO

34. Прогноз

Основным фактором, влияющим на прогноз, является
хирургическая стадия. Однако при одной и той же
стадии течение заболевания может существенно
различаться в зависимости от ряда других факторов. К
таким факторам относят: возраст, гистологический
тип опухоли, степень гистологической дифференцировки, степень выраженности атипических
изменений в ядрах опухолевых клеток, глубина
инвазии миометрия, наличие опухолевых эмболов в
сосудистых пространствах, размеры опухоли, наличие
опухолевых клеток в смывах из брюшной полости,
содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в
опухоли, плоидность опухолевых клеток, метод
лечения (хирургический, лучевой, комбинированный).

35. Лечение: рекомендации РФ

Хирургическое лечение РМ I стадии:
Предоперационную ЛТ не проводят.
Выполняют экстрафасциальную
экстирпацию матки с придатками
(предварительно
получают смывы из брюшной
полости) и биопсию всех
выявленных при ревизии живота,
малого таза и забрюшинного
пространства объемных
образований. При серозном,
светлоклеточном РТМ и
карциносаркоме, а также при
обнаружении во время операции
метастазов в яичниках, когда высок
риск имплантационного
метастазирования, показано
удаление большого сальника.

36. Лечение: рекомендации РФ

Выполнение тазовой лимфаденэктомии по
показаниям, а поясничной — только при
обнаружении метастазов в тазовых
лимфатических узлах, метастазов в яичниках,
распространении опухоли за пределы тела
матки, а также при светлоклеточном, серозном,
плоскоклеточном, недифференцированном
РТМ и карциносаркоме;
• показаниями к тазовой лимфаденэктомии в
этом случае могут служить:
• o низкодифференцированный РТМ;
• o инвазия миометрия более чем на половину
его толщины;
• o размеры опухоли более 2 см;
выполнение тазовой и поясничной
лимфаденэктомии практически всем больным
РТМ
I стадии (исключение могут составлять
больные высоко- или
умереннодифференцированным РТМ IA стадии
без инвазии миометрия).

37. Reviews covering publications from August 15, 2018 – February 15, 2019

38. Адъювантная терапия

В рандомизированных исследованиях PORTEC-1
(Послеоперационная лучевая терапия при раке
эндометрия), GOG 99 (Гинекологическая
Онкологическая группа) и ASTEC/EN.5, при
проведении адъювантного лечения отмечалось
снижение числа местнораспространенных
рецидивов болезни, однако влияние на значения
продолжительности жизни не было отмечено. В
других исследованиях были доложены
аналогичные результаты. Было показано, что при
первичном распространении болезни в пределах
матки, большинство рецидивов распространялись
на влагалище, поэтому предположили, что
проведение брахитерапии на свод влагалища
может использоваться в качестве адъювантного
лечения. В исследование PORTEC-2 пациентки с
изолированным поражением матки разделялись на
две группы: одни получали адъювантную лучевую
терапию на малый таз, другие —
внутривагинальную брахитерапию. В обеих
группах отмечались отсутствие прогрессирования в
зоне таза и одинаковая продолжительность жизни.

39.

40. Адъювантная терапия

• Больные с I/II стадиями болезни, относящиеся к группе
высокого риска, характеризуются высокой частотой
отдаленного метастазирования, поэтому помимо
традиционно используемой адъювантной лучевой терапии
необходимо рассмотреть вопрос о проведении эффективного
системного адъювантного лечения.
• • В исследование EORTC 55991 больные I/II стадиями с
глубокой инвазией в миометрий, находящиеся в группе
высокого риска, и степенью дифференцировки G3,
светлоклеточными, серозными папиллярными и
недифференцированным опухолями получали либо
адъювантную лучевую терапию (ЛТ) с химиотерапией, либо
ЛТ без нее. Исходно больные получали 4 курса
химиотерапии цисплатином 50 мг/м2 + доксорубицином 50
мг/м2 или эпирубицином 60 мг/м2 (АР). Впоследствии
было разрешено использование других режимов
химиотерапии: паклитаксел 175 мг/м2 + эпирубицин 60
мг/м2 + карбоплатин AUC5, и паклитаксел 175 мг/м2 +
карбоплатин AUC5-6. Данное исследование показало, что
проведение адъювантной химиотерапии до или после
лучевой терапии приводит к снижению относительного
риска на 42% при проведении химиолучевого лечения [HR0,56; 95%CI 0,34-0,99; P=0,046]. Это приводит к увеличению
5-летней безрецидивной выживаемости с 75 % (95%CI 67%82%) до 82% (95% CI 73%-88%).

41.

В последнем номере Journal of Gynecologic
Oncology были опубликованы интересные
результаты небольшого пилотного
исследования

42.

Коллеги из Италии описали лечение 9 пациенток с
grade I раком эндометрия Ia стадии с помощью
гистероскопической резекции эндомиометрия и
установки левоноргестреловой внутриматочной
спирали у пациенток высокого хирургического
риска, которые отказались от лучевой терапии или у
которых ее было невозможно провести
(характеристики пациентов представлены на
таблице)

43.

Характеристики пациентов в исследовании и причины невозможности провести им оперативное и лучевое лечение.
Сокращения:
AF - фибрилляция предсердий
CRC - колоректальный рак
COPD - хроническая обструктивная болезнь легких
CRF - хроническая болезнь почек
DMII - сахарный диабет второго типа
EEA - эндометриоидный рак эндометрия
MI - инфильтрация миометрия
OSAS - обструктивное апноэ сна
RF - дыхательная недостаточность
RT - лучевая терапия

44. Как обследовали пациенток?

- Диагностическая гистероскопия 5мм
гистероскопами и целевая биопсия
эндометрия (что было видно на гистероскопии
можно посмотреть на рисунке 2 под постом)
• - Трансвагинальное УЗИ
• - МРТ малого таза
• - КТ брюшной полости

45. Кого включали в исследование?

Пациенток с G1 эндометриоидным раком эндометрия Ia стадии с:
- отсутствием признаков метастатического поражения других органов
- без признаков подозрительных образований яичников
- отсутствием лимфаденопатии
- отсутствием синдрома Линча
- отсутствием показаний к консервативной терапии
- отсутствием лимфоаскулярной инвазии при окончательном гистологическом
исследовании
- инвазией миометрия не более 2 мм по данным окончательного
гистологического исследования препарата

46. Какая операция выполнялась?

Операция выполнялась под спинальной анестезией 26Fr
гистерорезектоскопом фирмы Karl Storz. Полость матки
заполнялась 3000 мл раствора маннитола 0,54% и
сорбитола 2,7%. Внтриматочное давление поддерживалось
промывной системой автоматически на уровне 80-100
мм.рт.ст. Весь эндометрий (стенки полости матки, дно
матки и устья маточных труб) и 5 мм миометрия тщательно
удалялись 5мм режущей петлей. Эпителий цервикального
канала не удалялся с целью сохранить возможность
проводить дальнейшее наблюдение за пациентками с
помощью гистероскопии. Из эндоцервикса были взяты
дополнительные биопсии. В конце процедуры
устанавливалась левоноргестреловая внутриматочная
спираль. Все пациенты были выписаны в первые 3 дня
после операции.

47. Вид полости матки после гистероскопической резекции эндомиометрия.

48. Вывод:

Наблюдение в первый год выполнялось с помощью
гистероскопии и биопсий. 2-3й год каждые полгода
пациентам выполнялась гистероскопия и трансвагинальный
ультразвку. В последние 2 года наблюдение проводилось раз
в год.
Все пациентки закончили 5-летний период наблюдения, ни у
одной не было зафиксировано рецидива заболевания. 2
пациентки умерли от причин, не связанных с раком
эндометрия (хроническая болезнь почек и рак
поджелудочной).

49. Список использованной литературы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Conservative hysteroscopic treatment of stage I well
differentiated endometrial cancer in patients with high
surgical risk a. J Gynecol Oncol. 2019 Jul;30(4):e62
Рак эндометрия. Ю. Ю. Табакман. Руководство для
врачей. Москва – 2009
Практические рекомендации по лекарственному
лечению больных раком тела матки. Версия 2014.
RUSSCO.
Клинические рекомендации: Рак тела матки. Год
утверждения: 2017. Профессиональные ассоциации:
Ассоциация онкологов России
Минимальные клинические рекомендации
Европейского общества медицинской онкологии(ESMO)
Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану

50. Спасибо за внимание