Предраковые и злокачественные заболевания женских половых органов

1.

ПРЕДРАКОВЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Резниченко Наталья Анатольевна
Профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1,
доктор медицинских наук

2.

В структуре заболеваемости злокачественные новообразования
заболевания женских репродуктивных органов занимают первое
место – 61,8 на 100 тыс населения
На первом месте злокачественные новообразования молочной
железы –87,1 на 100 тыс женского населения.
Второе место занимают злокачественные новообразования тела
матки –34,8 на 100 тыс женского населения.
На третьем и четвертом местах находятся: злокачественные
новообразования шейки матки-19,9 на 100 тыс женского населения,
и злокачественные новообразования яичников - 17,2 на 100 тыс
женского населения

3.

Впервые термин «предрак» был введен в 1898 г.
Русский онколог Н.Н. Петров подчеркивал, что в
понятии «предрак» важна не только морфологическая
сущность, но и клиническая картина, особенно
динамика процесса.
Понятие «предрак» хорошо объясняется теорией
канцерогенеза, согласно которой предрак является
одним из фазовых состояний в общем процессе
канцерогенеза.

4.

В России применяют клинико-морфологическую классификацию
заболеваний вульвы по Я.В. Бохману (1989), в которой выделяют:
Фоновые процессы.
1.Склеротический лишай (крауроз).
2. Гиперпластическая дистрофия: без атипии /с атипией;
3. Смешанная дистрофия (сочетание гиперпластической дистрофии со
склеротическим лишаем).
4. Кондиломы.
5. Невус.
Дисплазии: слабая/ умеренная/ тяжелая.
Преинвазивная карцинома (Са in situ): развивается на фоне дистрофии, болезни
Боуэна и эритроплазии Кейра.
Микроинвазивный рак (инвазия не более 1,0– 5,0 мм и диаметром не более 2 см)
– термин был введен для обоснования сокращения объема оперативного
вмешательства в связи с низкой частотой его метастазирования.

5.

Болезнь Педжета вульвы: преинвазивная форма /инвазивная форма.
Инвазивный рак:
1. плоскоклеточный (ороговевающий или
неороговевающий);
2. аденокарцинома;
3. базальноклеточный;
4. низкодифференцированный.
Неэпителиальные злокачественные опухоли:
1. злокачественная меланома;
2. саркома.

6.

Факторами риска являются:
• постменопаузальный возраст;
• позднее менархе, ранняя менопауза;
• хроническое ВПЧ-инфицирование или носительство;
• хронические воспалительные процессы половых органов;
• гипоэстрогенемия;
• сахарный диабет, ожирение;
• частая смена половых партнеров;
• несоблюдение личной гигиены;
• отягощенная наследственность по онкогинекологическим
заболеваниям.

7.

Фоновые и предраковые процессы
вульвы и влагалища
Фоновые заболевания вульвы:
Крауроз
Лейкоплакия.
В структуре онкопатологии в гинекологии они
составляют 7 % и встречаются
преимущественно у женщин
постменопаузального возраста.
Предраковые заболевания вульвы:
- интраэпителиальная неоплазия вульвы и
влагалища, III стадия которой - карцинома in
situ.

8.

Крауроз вульвы
Крауроз вульвы (склеротический
и атрофический лишай) –
хроническое дистрофическое
заболевание вульвы,
характеризующееся склерозом и
прогрессирующей атрофией ее
кожно-слизистых покровов.

9.

Лейкоплакия вульвы
Лейкоплакия вульвы
(плоскоклеточная гиперплазия
вульвы, вульварная
эпителиальная
гиперплазия) – дистрофическое
заболевание вульвы с поражением
многослойного плоского
неороговевающего эпителия с
гиперплазией, пролиферацией,
нарушением дифференцировки и
созревания.

10.

Клиническая картина
выраженный зуд, болезненность и жжение в области наружных половых органов,
истончение кожи промежности за счет исчезновения подкожно-жировой клетчатки,
обеднение волосяного покрова, дизурические явления, диспареуния, ощущение
сухости, лихенификации, нарушение сна, снижение работоспособности, белые
пятна или белые чешуйки на коже или слизистой оболочке вульвы (наружных
половых органов), влагалища, шейки матки;
Малигнизация участка лейкоплакии вульвы, лейкоплакии шейки матки
(«перерождение в рак»), по данным ряда авторов, возникает в 13-31% случаев.
Специфические жалобы и симптомы лейкоплакии отсутствуют. Выявление
лейкоплакии шейки матки, лейкоплакии вульвы и влагалища происходит, как
правило, неожиданно для женщины во время осмотра гинеколога.

11.

Интраэпителиальная неоплазия
Интраэпителиальная
неоплазия – это любые
патологические изменения
вульвы или влагалища, при
микроскопическом
исследовании которых
выявляются фигуры митоза и
ядерный полиморфизм с
потерей нормальной
дифференциации.

12.

Классификация вагинальной интраэпителиальной
неоплазии в зависимости от распространенности
процесса:
I степень – эпителий вовлечен на
1/3;
II степень – на 2/3;
III степень – синоним
интраэпителиального рака
влагалища.

13.

При интраэпителиальной неоплазии вульвы и
влагалища клиническая картина и жалобы сходны с
таковыми при краурозе и лекоплакии;
предраковые заболевания (вагинальная и вульварная
интраэпитеальная неоплазия) и начальные формы
рака вульвы могут «скрываться под маской»
дистрофических заболеваний вульвы.

14.

Диагностика
Диагноз «крауроз», «лейкоплакия», «Вульварная интраэпителиальная
неоплазия», «Вагинальной интраэпителиальной неоплазии» может быть
выставлен на основании:
1) характерных жалоб;
2) результатов гинекологического осмотра – при типичной клинике;
3) результатов расширенной вульвоскопии, которую проводят с применением
цветных тестов:
• проба с 2 % водным раствором толуидинголубого – синие пятна остаются в
местах наличия атипичных клеток (тест малоспецифичен);
• проба Шиллера, позволяющая
точно определить границы
атипичных участков, поскольку
они не окрашиваются йодом;

15.

4) цитологического исследования мазков;
5) полимеразной цепной реакция (ПЦР) – выявление ВПЧ или другой хронической
инфекции;
6) биопсии и гистологического исследования, при необходимости. В материале
выявляют патогномоничный симптом, открытый M.A. Fung и P.E. Leboit в 1998 г. и
названный термином «базальный эпидермолиз», который включает 4 составляющих:
• исчезновение сосочков дермы;
• исчезновение эластических волокон;
• эпидермальную атрофию;
• утолщение базальной мембраны.
5) Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала на
атипичные клетки.
6) Аспирация содержимого полости матки с последующим микроскопическим
(цитологическим) исследованием аспирата, при необходимости — раздельное
диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости
матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

16.

Лечение
Консервативное лечение крауроза и лейкоплакии включает местную
терапию топическими кортикостероидными и эстрогенсодержащими
мазями. Эффективным средством является крем овестин; препарат
содержит эстриол, который тропен к эпителию нижних отделов
мочеполового тракта и не стимулирует эндометрий в отличие от
других эстрогенов.
Гормональная терапия позволяет устранить симптомы, добиться
временной ремиссии.
Для достижения лучшего эффекта вместе с гормональными
лекарственными
средствами
назначают
седативные,
антисенсибилизирующие препараты (их назначение связывают с
избыточной выработкой гистамина, который играет определенную
роль в возникновении главного симптома – зуда).

17.

Медикаментозное лечение дистрофических заболеваний
вульвы и влагалища включает местную терапию мазями
с иммуномодулирующим, противовирусным действием.
Существуют методы деструкции измененной ткани лазерное излучение различных длин волн.

18.

Хирургическое лечение дистрофических заболеваний - экстракция
патологических очагов, криодеструкция и лазерную абляцию.
Оперативное лечение применяют редко из-за рецидивов и
косметического дефекта.
Лечение вагинальной интраэпителиальной неоплазии проводят при
локальных поражениях влагалища с применением локальной
резекции.
При отсутствии инвазии может быть выполнена СО2 -лазерная
вапоризация или локальная аппликация 5-фторурацилового крема.
Если патологический процесс распространяется на шейку матки или
верхнюю треть влагалища, эффективное лечение может быть
проведено только путем гистерэктомии.

19.

Эритроплакия влагалища и шейки матки
Эритроплакия – патологическое состояние с поражаением слизистой оболочки
влагалищной части шейки матки.
Происходят локальная атрофия и дискератоз многослойного плоского
эпителия.
Симптомы болезни часто отсутствуют, однако в некоторых случаях могут
наблюдаться контактные кровотечения и бели. При эритроплакии часто бывает
цервицит и кольпит с соответствующими симптомами.

20.

Диагностика
Осмотр гинеколога с помощью зеркал - позволяет обраружить участки гиперемии
слизистой оболочки неправильной формы, выступающие над ее поверхностью,
могут контактно кровоточить.
Расширенная кольпоскопия - шейка матки рассматривается под кольпоскопом,
что помогает увеличить изображение в десятки раз.
Видно истончение плоского эпителия, а через него просвечивается подлежащая
ткань. Если при этом очаги поражения обработать раствором Люголя, они не
смогут окраситься, а при использовании 3% уксусной кислоты они бледнеют.
Мазок на онкоцитологию (желательно сделать на 14-16 день менструального
цикла).
Цервикоскопия - осмотр цервикального канала проводится при помощи
гистероскопа.
Мазок на флору.
Биопсия и дальнейшее гистологическое исследование, при котором проводится
детальный анализ образца поврежденной ткани.

21.

Лечение
В основном хирургическое:
криодеструкция – локальное низкотемпературное воздействие
(как правило, жидким азотом), позволяющее разрушить
патологические ткани;
диатермокоагуляция – метод прижигания тканей с применением
токов большой частоты, которые получают от специального
прибора для диатермии;
конизация шейки матки – удаление конусообразной части шейки
матки;
лазерная валоризация – прицельное «прижигание» лазерным
лучом патологических тканей.

22.

Способы конизация шейки матки:
ножевая конизация (используется редко);
лазерная конизация (более дорогостоящая процедура);
петлевая электроконизация (наиболее распространенная).
Хирургические методы лечения рекомендовано совмещать с
антибактериальной терапией, с дальнейшим приемом препаратов
для стабилизации микрофлоры влагалища.
Показано назначение лекарственных средств, укрепляющих
иммунную систему.

23.

Клинико-морфологическая классификация
патологических изменений шейки матки:
фоновые процессы: истинная эрозия, эктопия шейки
матки, эктропион, врожденная эктопия, простая
лейкоплакия, эритроплакия, полипы шейки матки;
предрак шейки матки: цервикальная
интраэпителиальная неоплазия (CIN)
рак: преинвазивный, микроинвазивный, инвазивный.

24.

Пролиферативные процессы эндометрия
- гиперплазию эндометрия (N85),
-полипы эндометрия (N84.0),
-аденоматозный полип (D28).
Гиперплазия эндометрия (ГЭ) –
это патологический процесс,
затрагивающий эпителиальный и
стромальный компоненты
эндометрия и проявляющийся
увеличением общего числа желез, а
также различными изменениями
фенотипических характеристик
клеток

25.

Факторы риска
• возраст старше 35 лет, перименопауза;
• отсутствие беременности в анамнезе;
• нерегулярный менструальный цикл;
• метаболический синдром (МС);
• повышенный индекс массы тела (ИМТ);
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет (СД);
• дисфункция щитовидной железы;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
• курение;
• неблагоприятный семейный анамнез по раку яичника, матки и
кишечника

26.

Патогенез
Главная роль в патогенезе развития ГЭ:
-ановуляции с дефицитом прогестерона, нарушению пролиферации,
подавлению процессов апоптоза, нарушению функции рецепторного
аппарата эндометрия .
ГЭ может развиваться вследствие трех основных механизмов:
• Чрезмерного влияния эстрогенов без противодействующих эффектов
прогестерона.
• Аномального ответа железистых структур эндометрия на нормальный
уровень эстрогенов.
• Повышенной активности инсулиноподобного фактора роста при
гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (СД 2-го типа, МС, СПКЯ).

27.

ГЭ без атипии является результатом относительной или
абсолютной гиперэстрогении
ГЭ с атипией представляет собой прогрессирующее
моноклональное мутационное повреждение в эпителиальных
клетках с независимым от системного гормонального влияния
локальным ростом

28.

29.

Клиника
Специфических проявлений, характерных для пролиферативных
процессов эндометрия в целом и для каждой из нозологических
единиц в отдельности, не существует.
Клиника обусловлена абсолютной или относительной
гиперэстрогенией, прогестерон-дефицитным состоянием, которые
вызывают:
1) аномальные маточные кровотечения (АМК):
2) ановуляторное бесплодие;
3) общие симптомы, связанные с анемией: слабость, повышенную
утомляемость, головокружение и т.д.

30.

Диагностика
При трансвагинальном ультразвуковом исследовании органов малого
таза определяют толщину эндометрия, однородность структуры
эндометрия, особенности эхогенности и контуров М-эхо
В репродуктивный и перименопаузальный период заподозрить патологию
позволяет увеличение толщины эндометрия более 16 мм/ультразвуковые
признаки нарушения структуры эндометрия
В постменопаузальный период увеличение толщины эндометрия более 5
мм, по некоторым данным более 3-4 мм
- Гистероскопия – «золотой стандарт» обследования пациенток с
подозрением на ГЭ ( позволяет провести идентификацию, биопсию,
удаления локальных поражений (гистерорезектоскопия)).

31.

Основное показание для использования гистероскопии – получение
ткани эндометрия и гистологическое исследование.
Методами получения соскоба являются:
Аспирационная пайпель-биопсия эндометрия – используется для
мониторинга состояния эндометрия при проведении гормонотерапии.
Применение ее на этапе скрининга не рекомендуется в связи с
несовпадением результатов гистологического исследования образцов
эндометрия, полученных при биопсии и кюретаже, в 18-42% случаев.
У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25–
26-й день менструального цикла.
У женщин пре- и перименопаузального возраста — в любое время.

32.

Медикаментозное лечение показано при гиперплазии без атипии при наличии
симптомов, факторов риска или если не произошел регресс ГЭ за 6 месяцев
наблюдения, а также при АГЭ в репродуктивном периоде. Длительность
терапии должна составлять минимум 6 месяцев.
Медикаментозное лечение:
1-я линия терапии: ЛНГ-ВМС(левоноргестрел спираль)
2-я линия терапии: Прогестагены, которые могут применяться в циклическом
либо непрерывном режиме. Циклический режим традиционно используется
при ПГЭ у пациенток с сохраненной менструальной функцией. Непрерывный
режим используется при сложной ГЭ, сочетании патологии эндо- и миометрия,
длительность терапии минимум 6 месяцев

33.

Частота регресса ГЭ после применения оральных прогестагенов достигает
84%, частота рецидивов в среднем через 13,7 месяцев – 30,3%.
Следует отметить, что согласно руководству BSGE и RCOG (2016 г.) гестагены
в циклическом режиме не рекомендуются.
А) Медроксипрогестерона ацетат (МПА) (10-20 мг/сутки 10-дневная схема или в
непрерывном режиме, а также внутримышечно 150 мг каждые 3 месяца)
Б) Норэтистерон (Норколут) 10-15 мг в сутки 10-, 21-дневная схема или в
непрерывном режиме (с 16 по 25 или с 5 по 25 день менструального цикла).
В) Дидрогестерон (Дюфастон) (10 мг 2 раза в сутки с 11 по 25 день
менструального цикла)
Г) Микронизированный прогестерон (Утрожестан, Сустен) (интравагинально
100-400 мг/сутки по 14- или 21-дневной схеме). Следует отметить, что 21дневная схема сопровождается более высокой частотой кровотечений
прорыва.

34.

Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ)
используются при рецидивирующем течении
заболевания, атипической ГЭ у женщин
репродуктивного возраста, желающих сохранить
матку. Связываясь с рецепторами гонадолиберина в
аденогипофизе, аГнРГ ингибируют секрецию
гонадотропинов, что вызывает уменьшение
образования половых стероидов в яичниках и
снижение уровня эстрогенов до менопаузальных
значений, что клинически проявляется развитием
аменореи. Эффективность лечения 68-92%.

35.

Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК)
Опыт использования ГЭ без атипии у пациенток репродуктивного возраста.
Снижение менструальной кровопотери и симптомов дисменореи. Контроль
цикла. Хорошая переносимость.
Отсутствует доказательная база данных о пользе их применения. В то же
время нет доказательств, что прием КГК приводит к прогрессированию ГЭ.
Аблация эндометрия (уровень доказательности DII)
Быстрый эффект. Высокая эффективность в отношении АМК.
Отсутствие стандарта контроля полноты аблации. В отдаленные сроки
ограничение возможности для полноценного забора материала для
гистологического исследования в связи с образованием синехий (синдром
Ашермана). Противопоказана при атипии.

36.

Атипическая гиперплазия эндометрия требует
хирургического лечения.Но если не выполнена
репродуктивная функция, то возможно
медикаментозное лечение большими дозами
гормонов. При полном излечении – планирование
беременности.

37.

Полип эндометрия
Полип тела матки, или эндометриальный полип (ЭП) – это
образование в виде узла, выступающего над поверхностью
эндометрия, состоящее из желез и стромы, преимущественно,
фиброзной, содержащей «клубок» толстостенных кровеносных
сосудов (по определению ВОЗ).
ЭП обычно развиваются путем пролиферации эпителия желез
базального слоя эндометрия. Вначале разрастающиеся железы и
окружающая их строма образует полиповидный вырост на
широком основании, позднее формируется ножка полипа
различной толщины, в которую могут быть втянуты мышечные
волокна.

38.

По результатам генетических исследований ЭП - это доброкачественные
пролифераты мезенхимы с частыми кариотипическими изменениями
хромосомальных регионов 6р21 и 12р15.
ЭП могут быть единичными и множественными, располагаются чаще
всего в области дна и трубных углов тела матки.

39.

Наружная поверхность полипов обычно гладкая, розового цвета. На разрезе
полип имеет губчатый вид. Иногда могут наблюдаться очаги изъязвлений и
кровоизлияний. Диаметр полипа чаще не превышает 0,3-1 см, но встречаются и
более крупные разрастания, выполняющие всю полость матки.
Два самых главных морфологических диагностических признака ЭП любого типа:
-Ножка
или
широкое
основание,
состоящие
из
фиброзной
стромы
с
толстостенными кровеносными сосудами.
-Разнонаправленность и хаотичность желез, неравномерное их распределение.
С 2014 г. применяют термин «эндометриальный полип». При наличии атипии
необходимо
указать
степень
ее
выраженности.
рассматривается в качестве предрака эндометрия.
Аденоматозный
полип

40.

Аденоматозный ЭП
Характерна интенсивная пролиферация желез, которые
приобретают причудливую форму. Железы лежат тесно, нередко
разветвлены. Выраженная очаговая или диффузная
пролиферация эпителия с формированием многорядных
истинных или псевдососочковых структур. Может наблюдаться
значительное количество фигур митозов.
Аденоматозный ЭП, особенно с признаками атипической
гиперплазии, рассматриваются сегодня как предрак слизистой
оболочки тела матки.

41.

Гистероскопическая картина: чаще локализуются ближе к устьям
маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (от
0,5x1 до 0,5x1,5 см), выглядят тусклыми, серыми, рыхлыми.
Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани
железисто-кистозных полипов, в этом случае характер полипа при
эндоскопическом исследовании определить не удается.

42.

Клиника
В большинстве случаев наличие ЭП не сопровождается
клинической симптоматикой. Основным симптомом ЭП
является АМК и боли внизу живота различной
интенсивности. У женщин репродуктивного возраста ЭП
может вызывать бесплодие вследствие механической
помехи для транспорта спермы или нарушения
имплантации, т.к. вызывают локальные воспалительные
изменения эндометрия. С возрастом частота встречаемости
ЭП возрастает.

43.

Лечение
1. Учитывая, что большинство полипов является доброкачественными, возможна
выжидательная тактика у женщин пременопаузе с бессимптомным течением.
Небольшие полипы размерами до 10 мм могут cамопроизвольно регрессировать в
25% случаев.
2. Роль медикаментозной терапии в лечении ЭП ограничена. ЛНГВМС
используются в основном для предотвращения образования полипов.
3. Гистерорезектоскопия – «золотой стандарт» в лечении ЭП.
Основной метод лечения — прицельная полипэктомия.
Полное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия на месте
полипа) возможно только с помощью гистероскопического оборудования.
Для полипэктомии можно использовать как механические эндоскопические
инструменты, так и электрохирургическую технологию, лазерный проводник.
Электрохирургическое иссечение при гистероскопии рекомендуется при
фиброзных и пристеночных, а также при рецидивирующих полипах эндометрия.

44.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

45.

Рак (карцинома) вульвы
Карцинома вульвы относится к редким
заболеваниям, составляя около 4% всех опухолей
женских гениталий. Главным образом это
заболевание женщин пременопаузального
возраста. Более 90% всех злокачественных
опухолей вульвы – это плоскоклеточные раки, на
меланомы, аденокарциномы, базально-клеточные
и веррукозные карциномы, саркомы и другие
представлют оставшие 10%. Большинство
плоскоклеточных карцином вульвы возникают в
больших половых губах, хотя малые половые
губы, область клитора и промежности так же могут
быть поражаться в первую очередь.

46.

ФАКТОРЫ РИСКА
• Старческий возраст (75% более 50 лет, 70% - 70 лет)
• Инфекция, с ВПЧ этиологией
• Интраэпиталиальная неоплазия вульвы
• Остроконечные кондиломы вульвы в анамнезе
• Плоскоклеточная неоплазия и склероатрофичный лишай
• Рак половых органов иной локализации
• ВИЧ – инфекция
• Сахарный диабет
• Ожирение
• АГ
• Частая смена половых партнеров
• Курение.
• Данные факторы приводят к 2 теория этиопатогенеза: вирусной и обменно –
горманальной.

47.

Классификация карциномы вульвы
Стадия I
Ограничена вульвой
IА
Образование ≤ 2 см в диаметре, ограниченное вульвой, промежностью со стромальной инвазией ≤1.0 мм*, без
метастазов в лимфатические узлы
IВ
Образование > 2 см в диаметре или со стромальной инвазией > 1.0 мм*, ограниченное вульвой или промежностью, без
метастазов в лимфатических узлах
Стадия II
Опухоль любого размера с распространением на прилежащие структуры промежности (нижняя 1/3 уретры, нижняя 1/3
влагалища, анус) без метастазов в лимфатические узлы
Стадия III
Опухоль любого размера с или без распространения на прилежащие структуры промежности (нижняя 1/3 уретры, нижняя
1/3 влагалища, анус) с метастазами в пахово-бедренные лимфатические узлы
IIIA
(i) метастаз в 1 л/узле (≥ 5.0 мм), или (ii) 1-2 метастастических л/узла (≤ 5.0 мм)
IIIB
(i) 2 и более метастатических л/узла (≥ 5.0 мм), или (ii) 3 и более метастатических л/узла (< 5.0 мм)
IIIC
Метастазы в л/узлы с экстракапсулярным ростом
IV
Опухоль прорастает другие соседние структуры (верхние 2/3 уретры, верхние 2/3 влагалища) или имеются отдаленные
метастазы
IVA
Опухоль поражает одну из следующих структур: (i) слизистая верхней уретры и/или верхней части влагалища, слизистую
прямой кишки, или фиксирована к костям таза, или (ii) фиксированные или изъязвленные пахово-бедренные л/узлы
IVB
Любые отдаленные метастазы, включая тазовые лимфатические узлы

48.

Клиника
Развитие рака вульвы можно легко обнаружить –
появляются необычные узлы или язвы около входа во
влагалище.
Жалобы на ациклические кровянистые, водянистые,
гноевидные выделения из половых путей,
кровотечения на фоне менопаузы, образование в
области вульвы. Увеличение паховых лимфоузлов.
Иногда возникают участки с шелушением или с
изменением цвета кожи. Окружающие ткани могут
иметь морщинистый вид. Дискомфорт обычно
несильный, однако беспокоит зуд во влагалище (50%
больных). Так же жалобы на постоянную или
периодическую боль.

49.

Диагностика
Физикальные обследования: Бимануальный осмотр.
Лабораторные исследования:
цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и
количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости
ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
гистологическое исследование (выраженный клеточный полиморфизм, увеличение размеров клеток,
выраженная гипохромия, ядра крупные содержат одно или несколько ядрышек, имеются железистые структуры
из раковых клеток в виде розеток, много клеток в состоянии митоза).
Инструментальные исследования:
компьютерная томография (оценка лимфатических узлов малого таза и забрюшинного пространства,
органические изменения органов брюшной полости);
магнитно-резонансная томография (увеличение размеров матки, контур нечеткий, неровный; структура
миометрия неоднородная, диффузноизменная, мелко- или крупнозернистая; эндометрий неравномерный,
граница между эндометрием и прилежащим переходным слоем нечеткая, неровная; определяется состояние
влагалища, цервикального канала, яичников и прилежащих тканей);
УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости и забрюшинного пространства (размер тела матки в
норме или увеличен, структура неоднородная, полость матки деформирована, эндометрий увеличен;
определяется состояние шейки матки и яичников);
При подозрении метастазирования: экскреторная урография, цистография, рентгенография органов грудной
клетки, брюшной полости .

50.

ЛЕЧЕНИЕ
На амбулаторном этапе проводят эксцизионню
биопсию при размерах менее 2см и инвазии
менее 1мм.
Цели лечения:
ликвидация опухолевого
очага и метастазов;
достижение полной или
частичной регрессии,
стабилизации опухолевого
процесса
увеличение
продолжительности жизни.

51.

Тактика лечения по стадиям
Стадия
Вид лечения
IA
Простая вульвэктомия ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению
IB
Радикальная вульвэктомия с пахово-бедренной лимфодиссекцией Адъювантная ЛТ
региональных зон, если не было лимфодиссекции При противопоказаниях к
хирургическому лечению – ЛТ по радикальной программе
II
Радикальная вульвэктомия с пахово-бедренной лимфодиссекцией Адъювантная ЛТ на
вульву при размерах >4см, линия разреза <8мм, лимфоваскулярное распространение,
стромальной инвазии >5мм Адъювантная ЛТ или ХЛТ на регионарные лимфоузлы при
макроскопических метастазах, более 2х микроскопических метастазах При
противопоказаниях к хирургическому лечению - ЛТ по радикальной программе
III
Радикальная вульвэктомия с пахово-бедренной лимфодиссекцией / неоадъювантная ЛТ
или ХЛТ (УД С) Адъювантная ЛТ
IVА или любая стадия с распространением на анальный канал
Лучевая терапия/ химиолучевая терапия / неоадъювантная ХТ с последующей
операцией или лучевой терапией (УД С)
IVВ
Химиолучевая терапия

52.

Вульвэктомия – это операция, в ходе которой
удаляется большой участок ткани вульвы вблизи
отверстия влагалища. Вульвэктомия необходима при
всех типах рака вульвы.

53.

РАК ВЛАГАЛИЩА
Плоскоклеточный рак влагалища – злокачественное
новообразование, возникающие из покровного
плоского эпителия влагалища женщины.

54.

ФАКТОРЫ РИСКА
- инфицирование женщины в течение жизни вирусами HPV, HSV-2 и HIV с проявлением в
виде остроконечной кондиломы;
- постменопаузальная гипоэстрогения;
- тяжелые хронические сенильные кольпиты;
- инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы;
- хронические неспецифические вагиниты;
- канцерогенный эффект лучевой терапии в развитии рака влагалища подтверждается
многочисленными сообщениями о возникновении плоскоклеточного рака влагалища
через 10 - 30 лет после сочетанной лучевой терапии рака шейки матки;
- светлоклеточный рак влагалища у девочек и молодых женщин связывают с
трансплацентарным карциногенезом (использованием 17 и диэтилстильбэстрола их
матерями для лечения различных осложнений беременности).

55.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная морфологическая классификация рака влагалища
I. Эпителиальные опухоли
1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) (8070/3)
2. Аденокарцинома (8140/3)
а) цилиндроклеточный тип;
б) эндометриодная аденокарцинома (8380/3);
в) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома (8310/3).
II. Неэпителиальные опухоли
III. Смешанные опухоли
1. Опухоли меланообразующей системы
2. Прочие опухоли
IV. Вторичные опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.

56.

ФОРМЫ РОСТА
Экзофитная ( выступающая папиллярными
разрастаниями в виде цветной капусты).
Эндофитная ( прорастание в подлежащие ткани, с их
инфильтрированием).

57.

КЛИНИКА
На ранних стадиях – редко диагностируется, чаще случайная находка.
Рак влагалища прорастает в его слизистую оболочку и сопровождается
образованием язв, которые могут кровоточить и инфицироваться.
Появляются водянистые выделения или кровотечения и боль во время
полового акта.
Если злокачественная опухоль становится достаточно большой, могут
также нарушаться функционирование мочевого пузыря и прямой кишки,
возникать частые позывы к мочеиспусканию и боль при мочеиспускании.

58.

ДИАГНОСТИКА
Физикальное обследование
Гинекологический осмотр- осмотр и пальпация вульвы, осмотр
влагалища с использованием зеркал Симпсона, поскольку при
использовании зеркала Куско некоторые зоны влагалища
(передняя и задняя стенки) плохо просматриваются, осмотр
шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование,
пальпация периферических лимфатических узлов.
В диагностике первичного рака влагалища должны учитываться
следующие критерии:
- первичный очаг опухоли должен располагаться только во
влагалище;
- эпителий шейки матки, канала шейки матки, эндометрия
должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия);
- первичный рак влагалища может иметь бессимптомное
течение.

59.

Инструментальная диагностика
Рекомендуется выполнить взятие мазков-отпечатков с опухоли с цитологическим и/или
морфологическим исследованием; и/или биопсию опухоли с морфологическим
исследованием; пункцию увеличенных лимфатических узлов с цитологическим
исследованием; гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого
препарата.
Выполнение биопсии опухоли и ее морфологическое исследование - главный
диагностический критерий при плоскоклеточном раке влагалища.
Рекомендуется
взятие мазков с шейки матки и цервикального канала и проведение аспирационной биопсии
эндометрия с цитологическим и морфологическим исследованиями .
вульвоскопию, вагиноскопию и кольпоскопию .
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, лимфоузлов.
раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального
канала

60.

ЛЕЧЕНИЕ
Лучевая терапия основной метод радикального лечения больных раком влагалища.
Хирургическое лечение возможно при небольшом размере первичной опухоли.
При плоскоклеточном раке влагалища T1N0M0 (I) стадии проведение сочетанной
лучевойтерапии; проведение внутриполостной лучевой терпии (брахитерапия) в
самостоятельном варианте - преимущественно при локальных опухолях .
Вид брахитерапии выбирается с учетом распространения опухолевого процесса и
локализации;
Внутриполостная лучевая терапия проводится в случаях поверхностного роста
опухоли влагалища (< 0,5 см), все остальные варианты распространения
опухолевого процесса предполагают проведение внутритканевого облучения;
Возможно рассматривать варианты хирургического лечения: широкая локальная
эксцизия или вагинэктомия с реконструкции влагалища, по показаниям неоадъювантная лучевая терапия; вагинэктомия и лимфодиссекция, с/без
реконструкции влагалища, по показаниям - неоадъювантная лучевая терапия.

61.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль,
исходящая из слизистой оболочки шейки матки
(эктоцервикса или цервикального канала).
Существует две классификации Рака шейки матки: TNM и
FIGO (the International Federation of Gynecology and
Obstetrics).
Гистологически различают две его разновидности:
аденокарцинома и плоскоклеточный рак.

62.

Стадирование
Диагноз устанавливается только на основании результатов гистологического
исследования. Рак шейки матки стадируется клинически.
Клиническая стадия рака шейки матки устанавливается до начала специальной
терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения.
Клиническая стадия не изменяется вне зависимости от последующих находок. В
случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует
устанавливать более раннюю.
Морфологические находки у больных, подвергнутых хирургическому лечению, не
изменяют клиническую стадию. Они должны быть отмечены отдельно.
Для этой цели подходит номенклатура TNM.
Стадирование производится на основании классификации FIGO (2009г.) и TNM
(7-е издание, 2009г.)

63.

Выделяю три степени дифференцировки Рака
шейки матки :
G1 – высокодифференцированная
G2 – умереннодифференцированная
G3 – низкодифференцированная или
недифференцированная Gх – невозможно
определить степень дифференцировки

64.

ЭТИОЛОГИЯ
Развитие этого заболевания не связано с наличием известных
наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является ВПЧ.
Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных
РШМ. В странах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий
ВПЧ встречается у 10- 20% женщин, в то время как в странах с низким
уровнем заболеваемости – только у 5-10%.
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются:
раннее начало половой жизни и ранние первые роды, частая смена половых
партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, применение
оральных контрацептивов, иммуносупрессия.
Дискутируется вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых
половым путем.

65.

ПАТОГЕНЕЗ
Злокачественные новообразования возникают в результате повреждения
механизмов апоптоза.
В случае рака шейки матки антионкогенную активность проявляют гены p53 Rb. При
персистирующей инфекции вирусом папилломы человека эти антионкогены блокируются
белками, производимыми вирусными генами Е5 и Е6. Белок, синтезируемый геном Е6,
инактивирует опухолевый супрессор, запускающий механизм клеточной смерти
бесконтрольно пролиферирующих клеток. Кроме того, данный белок активирует теломеразу,
что увеличивает шансы возникновения бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития
злокачественных образований.
Следует отметить, что белок, синтезируемый геном Е6, не активен в отсутствие белка,
синтезируемого геном Е7. Белок, вырабатываемый геном Е7, способен и самостоятельно
вызывать опухолевую трансформацию клеток, но его действие значительно усиливается в
присутствии белка синтезируемого Е6. Блок Е7 блокирует циклин, зависимые киназы р21 и
р26, что позволяет поврежденной клетке начать делиться.
Таким образом, вирус папилломы человека в результате своей жизнедеятельности
повреждает противоопухолевую защиту клетки, значительно увеличивая риск развития
злокачественных новообразований.

66.

Ранними клиническими проявлениями рака шейки матки являются
обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из
половых путей.
У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление
ациклических кровянистых выделений из половых путей, в постменопаузе
– периодических или постоянных.
При значительном местнорегионарном распространении опухоли
пациентки жалуются на боли, дизурию и затруднения при дефекации.
При присоединении бактериальной инфекции выделения из половых
путей мутные, с неприятным запахом.
В запущенных случаях образуются ректовагинальные и мочепузырновагинальные свищи, могут пальпироваться метастатически измененные
паховые и надключичные лимфатические узлы, возможно появление
отека одной из нижних конечностей.

67.

Физикальное
исследование
Необходимо проводить осмотр шейки
матки в зеркалах (ректовагинальную
и бимануальную пальпации) с
одновременным взятием мазков с
поверхности влагалищной части
шейки матки и из цервикального
канала, так как цитологическое
исследование мазков играет
ведущую роль в распознавании
РШМ.

68.

Основным методом диагностики
является кольпоскопия
Кольпоскопия — диагностический
осмотр входа во влагалище, стенок
влагалища и влагалищной части шейки
матки при помощи кольпоскопа —
специальногоприбора,
представляющего
собой бинокуляр и осветительный
прибор.

69.

Лабораторные исследования
Взятие мазков на онкоцитологию, что позволяет обнаружить преклинические
формы рака на 0–Iа стадии, когда шейка не имеет видимых изменений;
Проведение пробы Шиллера, что позволяет разграничить нормальную
(гликогенсодержащую) слизистую от патологически измененной (не содержащих
гликоген) тканей с целью последующего проведения биопсии йоднегативных
пятен;
Проведение молекулярно-генетической диагностики ВПЧ с использованием
Digene–теста, благодаря которому возможно определить количество единиц
вируса; такие данные терапевтически более значимы: если мы знаем
концентрацию вируса в организме, то можем прогнозировать развитие болезни
и принимать необходимые терапевтические меры.
Анализ крови на онкомаркер SCC. (при плоскоклеточном раке)

70.

71.

72.

73.

ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
При тяжелой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном рак шейки матки (рак in situ)
рекомендуется выполнять конизацию шейки матки с последующим выскабливанием
оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
Лучевая и химиотерапия
Применение конформной лучевой терапии является стандартом при проведении курса
дистанционного облучения. Для лечения больных рака шейки макти рекомендуется
методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе.
Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А 80–90 Гр, в т.В 60 Гр.
Режим химиотерапии выбирается онкологом в зависимости от стадии заболевания.

74.

75.

Рак тела матки (РТМ) – самая частая злокачественная
опухоль женских половых органов в развитых странах и 2-е
по частоте после рака шейки матки онкогинекологическое
заболевание в мире.
Рак тела матки возникает в основном в постменопаузе,
средний возраст пациенток составляет 60—62 года. В
течение жизни раком эндометрия заболевает 2—3% женщин.
Наиболее часто рак тела матки локализуется в области дна и
тела, в трубных углах, реже — в нижнем сегменте матки.
Существуют два патогенетических варианта рака тела матки
— гормональнозависимый и автономный.

76.

Патогенез
Существует три патогенетических варианта возникновения и развития рака эндометрия.
Первый (эстрогенный) связан с гиперэстрогенией в сочетании с эндокринными и обменными
нарушениями (ожирением, СД, гипертонической болезнью), что наблюдают у 70% пациенток. Как
правило, при гиперэстрогении формируются высокодифференцированные опухоли с медленным
прогрессированием и метастазированием, высокочувствительные к гестагенам. Отмечают высокую
частоту синхронных и метахронных первично-множественных опухолей, локализованных чаще всего
в молочной железе, толстой кишке, яичниках.
Второй (эстрогеннезависимый) вариант подразумевает развитие опухоли на фоне отсутствия
эндокринно-обменных расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у 30% пациенток. В
данном случае отмечают снижение концентрации ПР и ЭР в эндометрии. Опухоль развивается на
фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью
дифференцировки, более автономна в развитии, чаще метастазирует, нечувствительна к гестагенам.
Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при
первом патогенетическом варианте.
Третий вариант развития неоплазии — генетический.

77.

Этапы развития злокачественной опухоли:
Первый этап — функциональные нарушения (ановуляция,
гиперэстрогения).
Второй этап — формирование фоновых морфологических
изменений (гиперплазия эндометрия, полипы).
Третий этап — формирование предраковых морфологических
изменений (атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III
стадии).
Четвертый этап — развитие злокачественной неоплазии:
преинвазивный рак;
рак с минимальной инвазией в миометрий;
выраженные формы рака эндометрия

78.

Классификация

79.

Выделяю три степени дифференцировки рака
тела матки :
G1 – высокодифференцированная
G2 – умереннодифференцированная
G3 – низкодифференцированная или
недифференцированная Gх – невозможно
определить степень дифференцировки

80.

Основные гистологические типы опухолей тела матки.
Эпителиальные:
Эндометриоидная карцинома (аденокарцинома, аденокарцинома с плоскоклеточнои
метаплазиеи);
Муцинозная аденокарцинома;
Серозно-папиллярная аденокарцинома;
Светлоклеточная аденокарцинома;
Недифференцированная аденокарцинома;
Смешанная карцинома.
Неэпителиальные:
эндометриальные стромальные (стромальный узел, стромальная саркома низкой
злокачественности, низкодифференцированная саркома);
гладкомышечные
опухоли
с
неустановленным
злокачественным
потенциалом;
лейомиосаркома (эпителиальная, смешанная);
смешанная эндометриальная стромальная и гладкомышечная опухоль;
низкодифференцированная (недифференцированная) эндометриоидная саркома;
другие опухоли мягких тканей (гомологичные, гетерологичные).

81.

Смешанные эпителиальные и неэпителиальные:
аденосаркома (гомологичная; гетерологичная; с высокой степенью стромального
роста;
карциносаркома – злокачественная смешанная мезодермальная опухоль и
злокачественная
смешанная
мезенхимальная
опухоль
(гомологичная;
гетерологичная);
карцинофиброма.
Прочие:
стромально-клеточные;
герминогенные;
нейроэндокринные;
лимфома.

82.

Клиника
Клиническое течение рака тела матки на ранних стадиях заболевания
может быть бессимптомным.
Жалобы:
на ациклические кровянистые, водянистые, гноевидные выделения
из половых путей; кровотечения на фоне менопаузы; боли — поздний
симптом заболевания. Боли чаще внизу живота и в поясничнокрестцовой области, схваткообразные или постоянные; появление
обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без
сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища и
шейки матки характерно для рака тела матки.

83.

УЗИ + допплеровское сканирование
Женщинам в постменопаузе в качестве скрининга показано влагалищное
УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия —
1 раз в полгода
Во время исследования измеряют толщину М-эха. Увеличение толщины Мэха больше возрастной нормы рассматривают как возможный признак
онкологического процесса. Дальнейший диагностический поиск у пациенток в
постменопаузе проводят в соответствии со следующими критериями:
при М-эхе >4 мм проводят гистероскопию с прицельной биопсией
эндометрия;
при М-эхе <4 мм показано динамическое
наблюдение.

84.

Гистероскопия -позволяет не только судить о выраженности и
распространенности неопластического процесса, но и произвести
прицельную биопсию патологически измененного эндометрия.
Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия показано
раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки
цервикального канала и полости матки. Информативность первичного
выскабливания при начальных стадиях рака, когда отмечают
ограниченное поражение, локализованное преимущественно в верхнем
сегменте матки (дно, трубные углы), составляет 78%, а при
распространенном опухолевом процессе достигает 100%.

85.

ДЛТ дистанционная лучевая терапия
ВЛТ внутри полостная лучевая терапия
ХТ-химиотерапия

86.

РАК ЯИЧНИКОВ
Рак яичников развивается, как правило, у женщин в возрасте между 50 и 70
годами, в среднем он возникает приблизительно у 1 из 70 женщин. Это третий
по распространенности тип рака органов женской половой системы, но
умирают от рака яичника больше женщин, чем от любой другой
злокачественной опухоли половых органов.
У 10 % больных раком яичников развитие заболевания связано с
наличием известных наследственных синдромов. Наиболее
распространённый – синдром наследования рака молочной железы и
яичников, связанный с мутациями генов BRCA. У оставшихся пациентов
рак яичников имеет спорадический характер.

87.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ
В прямокишечно-маточном углублении,
Вдоль латеральных каналов,
На капсуле печени,
В правом поддиафрагмальном
пространстве,
На брыжейке и кишечных петлях,
В большом сальнике.

88.

КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА
На ранних стадиях болезнь может протекать
1. Физикальное исследование (пальпация живота,
бессимптомно или с незначительными
лимфатических узлов и молочных желез,
явлениями дискомфорта.
гинекологическое исследование);
При распространенном процессе заболевание 2. УЗИ органов брюшной полости, малого таза и
манифестирует неспецифическими симптомами:забрюшинного пространства: нечеткие контуры,
смешанное кистозно-солидное внутреннее строение,
диспепсические явления,
наличие перегородок, фрагментарных утолщений и
потеря веса,
плотных включений, сливной характер и сглаженная,
одышка,
часто локализация процесса с двух сторон, асцит
общая слабость.
3. Биопсия опухоли, гистологическое исследование;
Увеличение живота в объеме;
4. Определение уровней опухолевых маркеров в
Боль внизу живота;
сыворотке:
СА-125
Нарушение менструального цикла;
5. КТ брюшной полости;
Патологические выделения из половых путей;
6. Рентгенография органов грудной клетки,
Запоры;
колоноскопия и ЭГДС для определения первичной
Затрудненное или учащенное мочеиспускание,
опухоли и метастазов
снижение диуреза;
Снижение массы тела;

89.

ЛЕЧЕНИЕ
Терапия выбора – хирургическое лечение.
Органосохраняющее хирургическое вмешательство (односторонняя
аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия, тазовая и
поясничная лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования)
возможно у: молодых больных, желающих сохранить фертильность, при
серозной карциноме низкой степени злокачественности, эндометриоидной
или муцинозной карциноме IA и IC1 стадий при наличии возможности
тщательного диспансерного наблюдения
доказанном отсутствии наследственного характера заболевания.
При распространенном процессе, III –IV стадии заболевании, возрасте
пациентки >45 лет операцией выбора считают экстирпацию матки с
придатками и удалением большого сальника. Иногда дополнительно
производят аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов
кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию

90.

Благодарю за внимание!