Безопасность в энергетической хирургии

1. Современное электрохирургическое оборудование и безопасность при его использовании в абдоминальной хирургии

2. Выбор метода гемостаза

3. Современные методы энергетического гемостаза

Оборудование для термической
коагуляции,
основанной на применении энергий:
• Лазерная коагуляция
• Ультразвуковая коагуляция
• Электрокоагуляция
• Монополярная
• Биполярная

4.

Новые приемы в ВЧэлектрохирургии:
Абляция
Резание
чистый
ES-02
с коагуляцией
Коагуляция
бесконтактная
(фульгурация)
контактная
Лигирование
заваривание

5. Рост недоверия к электрохирургии в последние годы связан с:

• Потенциальной опасностью:
- прямого пробоя
- емкостного пробоя
- нарушения изоляции инструментов
- ожогов от пластины
- пробоя перчаток
• Составом дыма и пара (охрана труда)
• Неясностью противостояния биполяров и монополяров
• Образом (имиджем) электрокоагуляции
• Непостоянством хирургического эффекта
• Неудовлетворительным обучением хирургов
• Плохим продвижением новинок производителями

6. Электрохирургическая коагуляция (с 1926 г.)

Монополярная
• Форма волны
• Коагуляция - прерывистая
• Резание - непрерывная
• Сила тока
• <1А
• Напряжение
• Коагуляция 3000-9000 В
• Резание 1350-4000 В
Биполярная
• Форма волны
• режущая (непрерывная)
• Сила тока
• <1А
• Напряжение
• 320-800 В

7. Электролигирование сосудов (с 1999 г.)

Является новейшим достижением в электрохирургических технологиях,
которое сочетает давление и энергию для создания пломбы в сосуде

8. Радиочастотная абляции (РЧА) для лечения опухолей паренхиматозных органов и бескровной резекции органов

9. Выбор коагулятора

10.

Электрохирургические аппараты
Есть же новые поколения
генераторов!
Есть разные коагуляторы,
Многие старые аппараты еще работают.
Но предлагают ли они достаточную безопасность?
Наверное и этот танк можно завести, и он поедет. Но
он не удовлетворяет требованиям сегодняшнего дня.

11.

Сопротивление биологической ткани
Жировая ткань,
рубцы, спайки
Брыжейка, сальник
Кишка
Желчный пузырь
Полость рта, печень
Предстательная железа в растворе
Гемостаз
0
1000
2000
3000
4000
5000
Возрастание сопротивления ткани (Ом)
сопротивление
при кровотечении
сопротивление
после коагуляции
Сопротивление (в Омах)
при воздействии радиочастотного тока
в режиме резания и контактной коагуляции

12.

Электрокоагуляторы с 1985 г.
Источник высоковольтной
мощности
УСТАНОВКИ
Устройство контроля
выхода
Возврат РЧ напряжения
и РЧ тока
МОЩНОСТЬ
Выходная мощность
определяется типом генератора и
сравнением возвращаемой силы
и напряжения РЧ-тока.
СОПРОТИВЛЕНИЕ

13.

История электрокоагуляторов с 1992 г. до
настоящего времени
Источник
высоковольтной
мощности
УСТАНОВКИ
только
мощность
3 раза в с
Устройство контроля
выхода
Возврат РЧ
напряжения
и РЧ тока
Возврат утечки
РЧ тока
МОЩНОСТЬ
Выходная мощность определяется как
типом генератора, так и качеством
программного обеспечения (учет силы,
напряжения и утечки РЧ-тока).
СОПРОТИВЛЕНИЕ

14.

Коагуляторы с 1996
УСТАНОВКИ
Источник
высоковольтной
мощности
объединяют 3 типа
генераторов
Устройство
контроля выхода
V
I
СИЛА ТОКА
P
Устройство
контролирующее
возврат
НАПРЯЖЕНИЕ
МОЩНОСТЬ
МОЩНОСТЬ
Технология
Instant
ResponseTM
Полный компьютерный контроль
(Технология Instant ResponseTM).
Постоянная адаптация достигается
путем динамического измерения
сопротивления оперируемой ткани.
СОПРОТИВЛЕНИЕ

15. Технология Instant ResponseTM

Активный электрод 170 раз в секунду передает
информацию о сопротивлении тканей
генератору

16. Режим чистого разреза, мощность 150 вт

Pure Cut at 150 Watts
180
Мощность при Instant Response
сохраняется
160
140
120
Watts
100
80
Здесь мощность
всего 18 вт
60
40
20
0
0
500
1000
1500
2000
Ohms
Force FX
Medtrex
2500
3000
3500
4000

17. Технология Instant ResponseTM

Преимущества:
• Чрезвычайно мягкое и
воспроизводимое хирургическое
воздействие.
• Меньшая мощность требуется для
«того же» хирургического эффекта.
• Не требует подстройки мощности во
время хирургического вмешательства

18. Технология Instant ResponseTM

КАЖДЫЙ ТИП ТКАНИ ИМЕЕТ СВОЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ
СОПРОТИВЛЕНИЕ
•Ткани с хорошим кровоснабжением имеют низкое сопротивление.
•Жир и хрящ и рубцовая ткань имеют высокое сопротивление.
•При продолжении коагуляции сопротивление возрастает от
естественного для ткани до высокого сопротивления высушенного
струпа.
Разница в сопротивлении тканей
КОМПЕНСИРУЕТСЯ системой компьютерного
контроля электрического сопротивления ткани

19. Технология Instant ResponseTM

Резание с гемостазом
Неизменный
ток
Зона регулировки неизменности мощности
Регулировка неизменного
напряжения
Низкий выход,
если
> ΔT / > ΔR

20. Технология Instant ResponseTM

Прохождение
электричества через ткани

21.

Электричество
всегда . . .
• Ищет землю
• Ищет путь
наименьшего
сопротивления

22. Прохождение электричества через ткани

Количество вырабатываемого
тепла зависит от:
• Количества протекающего тока
(мощности)
• Сопротивления электрическому току
• Концентрации тока

23.

Форма волн РЧ тока
Низкое напряжение
50 Вт
Чистое
резание и
биполяр
100% вкл.
Высокое напряжение
50 Вт
Смешанное
резание 1
Смешанное
резание 2
Смешанное
резание 3
Спрейкоагуляция
50% вкл.,
50% пауза
40% вкл.,
60% пауза
25% вкл.,
75% пауза
6% вкл.,
94% пауза

24.

25.

Монополяры
Активный электрод в
операционном поле
Возвратный электрод в
другом месте
Ток протекает через тело
больного между
электродами

26. Форма волн РЧ тока

Биполяры
Активный и возвратный
электроды в инструменте
(пинцете)
Протекание тока ограничено
тканями между электродами
Возврат
Активный

27.

Приблизительные диапазоны
нагрева тканей
Температуры
Более 120°C
Визуальные изменения
Клубы дыма
100-120°C
Дым, уменьшение объема
65-90°C
Интенсивное изменение
цвета/осветление
60-65°C
44,5-60°C
Биологические изменения
Обугливание тканей
Выпаривание,
высушивание
Быстрое высушивание,
денатурация белков
Начало изменения цвета/
обесцвечивание
Обязательное
возникновение некроза
ткани
Минимальные
Начальная деструкция
клеток

28. Монополяры

Переменные, влияющие на
тканевой эффект
• Форма волны электрического тока (выбранный режим)
• Размер (форма) электрода
• Время воздействия
• Манипуляции электродом (хирургическая техника)
• Настройки мощности коагулятора
• Характеристики генератора
• Тип ткани
• Струп

29. Биполяры

Переменные, влияющие
на хирургический эффект
Манипуляции электродом
Форма волн
Размер электрода
Скорость разреза

30. Приблизительные диапазоны нагрева тканей

Активный электрод опасности и осложнения

31. Переменные, влияющие на тканевой эффект

Альтернативные ожоги
Мы помним, что электричество всегда ищет путь наименьшего
сопротивления
Неожиданный для нас путь прохождения электрического тока
называется альтернативным. Здесь ток нашел для себя путь
наименьшего сопротивления.
Такие ожоги называются альтернативными ожогами.

32. Переменные, влияющие на хирургический эффект

Альтернативные ожоги
Электрическая цепь разделилась на звенья. Протез сустава играет роль
дополнительного «электрода». На нем выделяется тепло.
Дополнительный повреждающий фактор – требование хирурга
персоналу увеличить мощность.

33. Активный электрод - опасности и осложнения

Альтернативные ожоги
Мы ожидаем, что ток
пройдет через ногу к
брюшной полости.
Но в промежности
влажно, и здесь
возможен ожог
половых органов.

34. Альтернативные ожоги

Пальцы точечно касаются бедра. Электрический ток пройдет по руке, и
вызовет ожог пальцев.
Если бедра точечно касаются друг друга – там будет ожог.
Аналогично можно получить ожог в области ягодичных и паховых
складок у тучных больных (пот).

35. Альтернативные ожоги

Если пластина пациента притягивает ток
в зону наклеивания ЭКГ-электрода, то
в этом месте возможен альтернативный
ожог.

36. Альтернативные ожоги

37. Альтернативные ожоги

Ожоги от токов утечки
Мы должны знать, что электричество течет не только по
проводам!
Небольшая часть электрического тока утекает (излучается) в
пространство вокруг коагулятора, проводов и электродов.
Этот ток может влиять на окружающие структуры.
Чем выше напряжение и сила тока, тем больше ток утечки.
Ток утечки может вызвать ожоги у больного.

38. Альтернативные ожоги

Ожоги от токов утечки

39. Альтернативные ожоги

Предупреждение ожогов от индукционных
токов
• Располагайте электроды или инструменты
возможно дальше от активного и
пассивного электрода.
• Не обматывайте активный и возвратный
электрод проводами. Не сворачивайте
провода кольцами.
• Никогда не оборачивайте провод
активного электрода вокруг цапки,
пристегнутой к белью.
• Все драгоценности и металлические
детали надо удалить с больного до
электрохирургического воздействия.

40. Ожоги от токов утечки

Коагуляция механического шва
Ток проходит через весь
механический шов.
Возможна недостаточность
анастомоза.

41. Ожоги от токов утечки

Ожоги от туннелирования токов
Если зона работы активным
электродом, соединена с
основной массой тела через
узкий мостик (прядь ткани,
участок брыжейки…), то
именно через этот тоннель
пройдет весь
коагуляционный ток.
Концентрация тока в этом
месте вызовет тромбоз
сосудов и некроз тканей в
зоне операции.
Зона возможных
проблем

42. Предупреждение ожогов от индукционных токов

Ожоги от туннелирования токов
Лапароскопическое
восстановление проходимости
труб
пассивный электрод

43. Коагуляция механического шва

Взрыв кишечных газов
Необходимо помнить о
взрывоопасности
кишечных газов.
Не вскрывайте раздутую
газами кишку (например
при непроходимости) с
помощью
электрохирургического
инструмента.

44. Ожоги от туннелирования токов

Повреждения от пожаров

45. Ожоги от туннелирования токов

Уменьшение риска пожара
Изолированный электрод
• Не располагайте активные электроды
около, или в контакте с горючими
материалами.
• Не используйте горючие вещества в
присутствии электрохирургического
генератора.
• Избегайте разлития готовых растворов.
• Активируйте коагулятор только после
того, как пары горючих веществ
рассеются.
• Не используйте катетеры из красной
резины как чехол для активных
электродов.

46. Взрыв кишечных газов

Уменьшение риска пожаров
• Необходимо предупреждать накопление кислорода, других
кислородосодержащих газов, таких как закись азота (N2O),
и горючих газов, под операционным бельем, или в зоне
применения электрохирургии.
• Необходимо проверять все проводящие кислород (O2)
контуры, коннекторы на герметизм до и во время
использования электрохирургии, особенно при работе в
области головы и шеи.

47. Повреждения от пожаров

Электрический пробой перчаток
!

48. Уменьшение риска пожара

Причины электрического пробоя перчаток
Слишком высокая выходная мощность генератора.
Хирург неправильно применяет инструмент:
- активирует генератор до момента соприкосновения активного
электрода с тканью;
- отводит биполярный пинцет от ткани, продолжая активировать
генератор;
- обугливание ткани приводит к появлению тока утечки из-за
увеличения электрического сопротивления в точке контакта
инструмента с тканью.
Низкое качество материала перчаток.
Активирован режим бесконтактной коагуляции.
Рекомендации: при коагуляции ткани обычным пинцетом,
активируемым с помощью э/х ручки, всегда используйте режим
“контактная коагуляция”.

49. Уменьшение риска пожаров

Типичное для хирургов поведение –
коагуляция через инструмент – опасно
для них самих

50. Электрический пробой перчаток

Как избежать ожогов при коагуляции через
инструмент
• Используйте наименьшие возможные
настройки мощности.
• Активируйте режим резания (меньше
электрическое напряжение).
• Избегайте касания больного руками.
• Держите зажим всей ладонью.
• Не активируйте коагулятор при
незамкнутой цепи (избегайте искрения
между металлами).
Запомните: Хирургические перчатки
не изолируют от РЧ тока

51. Причины электрического пробоя перчаток

Активные электроды
Если в данный момент не пользуетесь,
всегда убирайте активные электроды в
изолирующий держатель.
• Стаканчик должен быть специально
сделан для электрохирургических
ручек и аналогичных аксессуаров.
• Не используйте полотняных
карманов, пластиковых емкостей,
бумажных пакетов, и других
держателей, сделанных из горючих
материалов.

52. Типичное для хирургов поведение – коагуляция через инструмент – опасно для них самих

Активный электрод в
эндохирургии

53. Как избежать ожогов при коагуляции через инструмент

Четыре части эндохирургического
электроинструмента
Зоны разной степени опасности:
Одна естественная
Три – неизвестные
Зона 1
Зона 3
Зона 2
Зона 4

54. Активные электроды

Электрохирургические осложнения при
эндохирургических операциях
• Прямая связь
• Прямой пробой изоляции
• Емкостный пробой

55. Активные электроды

Прямая связь
Возникает при активации электрода в прямом контакте с
металлическим (токопроводящим) инструментом или
объектом
• Таким объектом может быть лапароскоп, лигирующая
клипса и др.
• Место контакта электрода и инструмента (объекта) может
быть вне поля зрения.
• Металлический инструмент или объект может
контактировать с органом также вне поля зрения
лапароскопа.

56. Активный электрод в эндохирургии

Прямая связь
Активный
электрод
Поле зрения
лапароскопа
Металлический
лапароскоп
Bowel

57. Четыре части эндохирургического электроинструмента

Прямой пробой изоляции
Брюшная стенка
Металлическая
канюля троакара
Поврежденная изоляция
электрода
Конец электрода
Кишка
Поле зрения лапароскопа

58. Электрохирургические осложнения при эндохирургических операциях

Прямой пробой изоляции

59. Прямая связь Возникает при активации электрода в прямом контакте с металлическим (токопроводящим) инструментом или объектом

Емкостная связь
• Конденсатор: два проводника
разделены изолятором.
• Емкость: способность электрической
цепи передавать электрические заряды
с одного проводника на другой даже
если они разделены изолятором
(явление индуктивности).

60. Прямая связь

Металлическая
катушка
(проводник)
Подаваемый ток
Воздух
(изолятор)
Металлическая
катушка
(проводник)
Индукционный ток

61. Прямой пробой изоляции

Емкостной ток больше при
использовании:
• Большей длинны
инструментов.
• Большего напряжения.
• Меньшего диаметра
троакаров.
L

62. Прямой пробой изоляции

Ситуация: инструмент в металлической
канюле. Создается конденсатор, который
разряжается в брюшную стенку
Брюшная стенка
Проводник
(конец электрода)
Проводник
(металлическая канюля)
Диэлектрик (изоляция электрода)
Поле зрения лапароскопа

63. Емкостная связь

Ситуация: инструмент в пластиковой
канюле. Возможна ли емкостная связь?
Брюшная стенка
Проводник
(конец электрода)
Изолятор
(пластиковая канюля)
Диэлектрик (изоляция электрода)
Поле зрения лапароскопа

64.

Гибридная троакарная система
Вы можете купить готовую
или сделать сами

65. Емкостной ток больше при использовании:

Ситуация: инструмент в гибридном
троакаре, конденсатор не разряжается,
опасность емкостного пробоя
Конденсация энергии
в металлической канюле
Пластиковый фиксатор
троакара
Рабочий конец электрода
Кишка
Поле зрения лапароскопа

66. Ситуация: инструмент в металлической канюле. Создается конденсатор, который разряжается в брюшную стенку

Ситуация: инструмент в гибридном
троакаре, емкостной пробой:

67. Ситуация: инструмент в пластиковой канюле. Возможна ли емкостная связь?

Пассивный электрод – правила
работы без ожогов

68. Гибридная троакарная система

Основные правила наложения пассивного
электрода
• Накладывайте пассивный электрод на области тела с хорошим
кровоснабжением (например, мышечная ткань).
• Размещайте пассивный электрод как можно ближе к операционному
полю.
• Периодически контролируйте место контакта пассивного электрода с
телом пациента во время операции.
• При изменении положения пациента на операционном столе
проверьте правильность наложения пассивного электрода.

69. Ситуация: инструмент в гибридном троакаре, конденсатор не разряжается, опасность емкостного пробоя

Запрещается накладывать пассивный
электрод
На поврежденные ожогом участки тела
На участки тела с рубцовой тканью
Вблизи металлических протезов
Вблизи имплантированных электрокардиостимуляторов
На участки тела с костными выступами
Вблизи мест наложения других электродов (ЭКГ и т.п.)
На участки тела, в которых возможно накопление влаги

70. Ситуация: инструмент в гибридном троакаре, емкостной пробой:

Оцените наличие металлических протезов и
других имплантов
Определите точное местоположение
импланта
• Присутствие рубцовой ткани вокруг
протеза создает зону повышенного
сопротивления.
• Рубцовая ткань – это ткань с высоким
сопротивлением, и проходящий здесь ток
концентрируется на смежных точках с
низким сопротивлением

71. Пассивный электрод – правила работы без ожогов

Оцените наличие имплантированных
пейсмекера или дефибриллятора
• “Использование коагулятора
может вызвать интерференцию с
электрической цепью
искусственного водителя ритма”
• “Использование электрохирургии
у больного с активированным
имплантированным
дефибриллятором может
запустить электрический удар по
больному”
Имплантируемый дефибриллятор

72. Основные правила наложения пассивного электрода

Больные с искусственными водителями
ритма сердца
• Располагайте пластину так, чтобы ток
протекал к ней от операционного поля,
минуя сердце и пейсмекер
• Активный и пассивный электроды
располагаются близко друг к другу, но
максимально далеко от водителя ритма
• Располагайте все провода подальше от
пейсмекера и его проводников
• Не используйте режим бесконтактной
коагуляции
• Если возможно, используйте биполяры
• Используйте наименьшие настройки
мощности
Сердце с проводниками и
искусственным водителем ритма
(пейсмекером)

73. Запрещается накладывать пассивный электрод

Факторы, определяющие влияние пассивного
электрода на травмирование больного
Мощность:
настройки генератора/ватты
Время:
как долго электрод был “активирован”
Зона
качество взаимодействия больной/пластина
рассеивания
тока:
ТОК х ВРЕМЯ
ОЖОГ =
ЗОНА КОНТАКТА

74. Оцените наличие металлических протезов и других имплантов

Концентрация тока/плотность тока
Более концентрированная энергия имеет больший
термодинамический эффект
Высокая
концентрация
тока
Низкая
концентрация
тока

75. Оцените наличие имплантированных пейсмекера или дефибриллятора

Ожоги случаются, если сопротивление в
месте расположения пластины пациента
увеличивается, что приводит
к высокой концентрации тока
Высокая
концентрация тока
Высокая
концентрация тока

76. Больные с искусственными водителями ритма сердца

Ожог первой степени в месте наложения пластины

77. Факторы, определяющие влияние пассивного электрода на травмирование больного

Ожог в месте наложения пластины

78. Концентрация тока/плотность тока Более концентрированная энергия имеет больший термодинамический эффект

Ожог от кабеля пластины
Ожог в месте
наложения пластины

79. Ожоги случаются, если сопротивление в месте расположения пластины пациента увеличивается, что приводит к высокой концентрации

Пластина с «сухим» гелем

80.

81. Ожог в месте наложения пластины

Ожог в области наложения
пассивного электрода всегда
обусловлен небрежностью
медицинского персонала!

82.

Внешняя оценка больного
• Оценка состояния кожи:
Жирная/сухая
Дерматит/сыпь
Рубцовая ткань
Избыточное оволосение

83.

Возвратные пластины пациента
• Если необходимо - побрейте, вымойте
и высушите место наложения
электрода пациента
Избегайте применения
горючих веществ для мытья
места наложения пластины
пациента.
• Всегда следуйте указаниям
производителя при подготовке места
аппликации пластины

84.

Безопасные системы

85.

Система мониторинга пассивного
электрода (REM)
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ТОК
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ТОК
ИЗМЕРИТЕЛЬНАЯ ЭЛ. ЦЕПЬ REM - СИСТЕМЫ

86. Внешняя оценка больного

REM-система
Контроль контакта между пассивным электродом и телом
пациента путем автоматического контроля баланса
электрических токов между двумя секциями пассивного
электрода
REM-система
уменьшение площади
контакта

87. Возвратные пластины пациента

REM-система
Аппаратная система мониторинга позволяет
сопротивлению пассивного электрода
колебаться в пределах 5-135 Ом. Вне этих
пределов генератор останавливается.

88.

1: REM измеряет первоначальное значение сопротивления пациента под пластиной
2: Позволяет ему расти в пределах до 40%, затем сигнал тревоги и отключение энергии
2
1
Первоначальное измерение
сопротивления
5 Ом
Верхний предел равен +40% от
первоначального уровня
+40%
26 Ом
36.4 Ом
135 Ом
Сопротивление пациента (Ом)
Если во время операции сопротивление падает, базовое значение вновь запоминается и
осуществляется слежение от нового уровня, специфичного для пациента.

89.

Адаптивная REM-система
Как показывают эти графики, адаптивная REM-система вычисляет
границы приемлемого сопротивления на основе первично
замеренного значения. Уровни сопротивления не могут превышать
базовый уровень более чем на 40%

90. Контроль контакта между пассивным электродом и телом пациента путем автоматического контроля баланса электрических токов между

Достоинства гелевых пластин
• Уникальные рабочие характеристики.
• Охлаждает кожу.
• Может быть использован на неровных поверхностях кожи.

91.

Повышение температуры
на пассивном электроде
Повышение T° в ходе операции:
По данным SwaroTEST (проф. Nessler)
(Инсбрук/Австрия, февраль 2003, 700 мА, 60
сек., толщина эпидермиса 30 мм, 710 кГц)
PRORE
Максимальное повышение температуры
ProRE
2,9°C
Valleylab E7509
2,8°C
Оба образца были холоднее предела в 6°C
E7509

92.

LigaSure в окружении аппаратов
с похожими названиями

93. Адаптивная REM-система

Способы лигирования сосудов
Способы, основанные на применении энергии,
Механические способы предназначены
оперируют с сосудами ≤ 2 мм
для сосудов 10 мм
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 Необходимо помнить о:
Нити
Клипсы
Скрепки
Время работы
Нужна диссекция/Много
инструментов
Дорого/Бывает
подкравливание
Монополяр
Биполяр
УЗ
LigaSure
LigaSure работает с сосудами диаметром до 7 мм
Множество
аппликаций/Время

94. Достоинства гелевых пластин

Современная система LigaSure
Нам говорят, что это
легко повторить.
И что многие фирмы
предлагают клиентам
системы,
аналогичные
ЛигаШу.

95.

Важнейшие компоненты системы
• Механические компоненты:
• Сдавление, толщина ткани и т.д.
• Электрические компоненты:
• Радиочастотная энергия
• Компоненты контроля замкнутой цепи:
• Оборудование (формирование РЧ энергии)
• Программа (контроль над подачей энергии)

96. Рекомендованная максимальная мощность (Вт)

Клинический эффект электролигирования
Зона
пломбирования
Коллагеновый
матрикс
Комбинация «Давление +
энергия» переформирует
коллаген
Коллагеновый
матрикс
Слишком большое
давление = разрыв
волокон коллагена
Нормальный коллаген
Недостаточное
= стенка сосуда не
слипается
Нормальный коллаген
Правильное сдавление сосуда и подача энергии –
основное в аккуратном пломбировании сосуда

97. LigaSure в окружении аппаратов с похожими названиями

Почему степень сдавления так важна?
Сдавление слишком велико.
Результат захвата сосуда –
раздавливание волокон коллагена
Захват и заваривание
сосуда, при условии, что
сдавление слишком велико

98. Способы лигирования сосудов

Почему степень сдавления так важна?
Правильное сдавление сосуда,
сплавление без разрыва волокон
Сдавление недостаточное, нет
слипания стенок сосуда

99.

Электрический компонент системы
заваривания сосудов
Генератор
• Биполярный
• Низкое напряжение (180 В)
• Большая сила тока (4 А)
• Тканевой ответ
Инструменты
• Высокое давление
• Традиционные (частично
многоразовые)
• Лапароскопические
(одноразовые)

100. Важнейшие компоненты системы

Второе поколение технологии Instant
Response™ реализовано в генераторе
LigaSure™
Создание
диагностического
импульса
Новый импульс & энергия
определены
Изменения в обсчете
сопротивления и
вольтажа
Определен
алгоритм пути
Энергия
подается к
тканям
Цикл завершен
Изменения в
вольтаже /
импедансе
определены
Измерение вольтажа и
импеданса ткани

101.

Подача энергии генератором LigaSure
Подача энергии – пульсирующая
Начало цикла
X
Энергетический цикл
Программа Instant Response
считывает тканевой импеданс
между импульсами подачи энергии
X
X
X
Цикл завершен
Интенсивность подачи энергии

102.

Соотношение параметров энергии и
тканевого ответа
Шаг 1:
Опрашивающий
импульс
Шаг 3:
Различная ширина
импульса энергии
Шаг 2:
Первая подача энергии
Шаг 4:
Достигнуты
желаемые
переменные
энергии
Шаг 5:
Цикл завершен
Общее время заваривания
= 4 с.

103.

Система заваривания сосудов предлагает
• Надежность, постоянство, прочность
заклеивания стенок сосуда.
• Минимальное распространение тепла.
• Уменьшение прилипания и нагара.
• Прочность пломбирования выше, чем у других
энергетических способов.
• Прочность пломбирования, сравнимая
существующими механическими способами.

104. Электрический компонент системы заваривания сосудов

Подача энергии конкурентными генераторами
Начало цикла
Подача энергии – пульсирующая (синусоида с паузами)
Энергетические импульсы
Нет обратной связи с тканями
Цикл не завершается автоматически
Интенсивность подачи энергии

105. Второе поколение технологии Instant Response™ реализовано в генераторе LigaSure™

Конкурентные способы «лигирования»
Используют известную
терминологию:
• Биполярная энергия
• Форма волны пульсирующая
«режущая» форма волны
• Большая сила тока
Линия отсечения
сосуда при
мобилизации
Проксимальный тромб –
это пробка в бутылке шампанского
около 4 А
• Малое напряжение
около 180 В

106.

Это не LigaSure!!! Erbe VIO 300S
Имеет название BiClamp.
Используется пульсирующий
низковольтный биполярный ток большой
силы.
Имеет многоразовый зажим BiClamp без
контроля сдавления тканей. Инструмент
рассчитан на 25 применений.
Нет биологической обратной связи
генератора с тканями и контроля
правильности лигирования.
Подбор мощности не регламентирован –
около 200 вариантов настройки.
Надежность гемостаза не гарантирована.
Работает с небольшими сосудами, обжигает
ткани, вызывает нагар.

107. Соотношение параметров энергии и тканевого ответа

Это не LigaSure!!! Martin ME 402 Maxium
Используется пульсирующий
биполярный ток.
Нет биологической обратной связи
генератора с тканями.
Многоразовые зажимы для
«открытых» операций.
Надежность гемостаза не
гарантирована.
Множество настроек мощности на
выбор врача (?!)

108. Система заваривания сосудов предлагает

Это не LigaSure!!! Аллигатор С-350РЧ (Электропульс,
Томск)
Название «Alligator» должно говорить
хирургу о лигировании.
Используется пульсирующий биполярный
ток.
Нет собственных инструментов,
предлагается с инструментом от Bowa и
одноразовым лапароскопическим
инструментом от Valleylab.
Нет биологической обратной связи
генератора с тканями.
Возможным клиентам дается ложная
информация об электронной начинке от
Valleylab.
Надежность гемостаза не гарантирована.
Нет признаков окончания цикла
заваривания.

109.

Это не LigaSure!!! Е353 («Фотек»,
Екатеринбург)
Потенциальным клиентам аппарат
представляется как «ЛигаШу».
Используется биполярный ток, точно
такой же, как и для обыкновенных
пинцетов.
Настройка генератора в условных
единицах. Уровень интенсивности
устанавливается умозрительно.
Есть режим автостоп. На выставке
цикл воздействия на мышечную ткань
длился 18-20 сек.
Степень сжатия ткани зависит от
врача, кремальеры нет.
Надежность гемостаза не
гарантирована.

110. Конкурентные способы «лигирования»

Лигирование сосуда

111.

Характеристики заваривания
• Слои интимы сосудистых
стенок склеены.
• Ремоделированный коллаген
приобрел консистенцию
пластмассы.
• Отчетливая, полупрозрачная
зона пломбирования
(заваривания).
• Постоянство гемостаза.
• Не зависит от проксимального
тромба.
• Противостоит более чем
троекратному превышению
нормального систолического
давления.

112.

Новые инструменты работают на крупных сосудах.
LigaSure V при лапароскопических операциях.
Диаметр инструмента 5 мм, длина браншей 18 мм

113.

Тотальная колэктомия с коротким
LigaSure Atlas
Чистый край зоны заваривания

114.

Ультразвуковая коагуляция
(появилась в начале 90-х гг. ХХ века)
• Относится к механическим методам
гемостаза
• Вибрация лезвия и кавитация:
• Разрезание
• Коагуляция
• Колебания лезвия денатурируют
коллаген с помощью тепла и кавитации,
образуя коагулят
• Коаптивная коагуляция коллабирует
стенки сосуда и запечатывает его
коагулятом

115.

Хирургическая техника
Система LigaSureTM
• Скорость разреза определяется
активацией ножа или ножниц.
• Скорость заваривания
определяется автоматической
работой генератора, завершается
звуковым сигналом.
• Скорость заваривания постоянна
Натяжение тканей может
оставаться постоянным.
• Полное зажатие ткани для
заваривания и рассечения.
• Легкое прихватывание тканей
используется для рассечения
аваскулярных структур.
УЗ скальпель
• Баланс между скоростью
рассечения и коагуляции –
определяется хирургом.
• Лучше коагулирует при малой
скорости и меньшей тракции
тканей.
• Быстрее рассекает при меньшей
степени коагуляции и
возрастающем сдавлении тканей.
• Легкое сжатие рукояток ведет к
лучшей коагуляции. При сильном
сжатии лучше режет.

116. Лигирование сосуда

Сравнение разных систем гемостаза
Технология
Ультразвуковое
лигирование (n=30)
Биполярная
коагуляция (n=76)
LigaSure заваривание
Размер сосуда
1,0-1,9 мм
2,0-3,9 мм
4,0-7,0 мм
Ср. давл.
разрушения
(мм Hg)
Процент
успехов
Ср. давл.
разрушения
(мм Hg)
Процент
успехов
Ср. давл.
разрушения
(мм Hg)
Процент
успехов
825
73%
226
25%
21
0%
885
70%
856
87%
375
58%
953
100%
1252
100%
1207
98%
(n=84)
Опубликовано в “Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies”, Июнь, 1999

117. Характеристики заваривания

Разница в тепловыделении между УЗ
скальпелем и электроинструментом LigaSure
Нarmonic scalpel
LigaSure Atlas
оранжевый цвет >90°C
распространение тепла < 2 мм

118.

Устраняется проблема
смещения клипс
Малое термическое
повреждение
окружающих тканей
Завариваются сосуды
и порции тканей
Не остается
инородного материала
Минимизируется
пригорание и
обугливание