8.48M

Category:

medicine

Без имени 1 (2)

1.

ДЕПРЕССИИ - возвращение
к полноценной жизни

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ – ЭТО НЕ ПРОСТО ОТСУТСТВИЕ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В КОТОРОМ КАЖДЫЙ
реализует свои возможности
Психическое здоровье справляется с обычными стрессовыми
это
ситуациями
СОСТОЯНИЕ
может продуктивно учиться и работать
БЛАГОПОЛУЧИЯ
может внести свой вклад в жизнь общества
o
o
o
o
WHO. Mental health: strengthening our response [internet] 2018. [cited 17.11.2021]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response

3.

Мы наблюдаем сдвиг парадигмы в оценке результатов лечения психических
заболеваний(1, 2)
Снижение
симптомов
Качество
жизни
&
Общее
функционирование
1. Choo CC, Chew PKH, Ho CS, Ho RC. Quality of Life in Patients With a Major Mental Disorder in Singapore. Front Psychiatry. 2019;9:727. Published 2019 Jan 18. 2. Gladis MM, Gosch EA, Dishuk NM, Crits-Christoph P. Quality of life: expanding the
scope of clinical significance. J Consult Clin Psychol. 1999; 67:320–31.

4.

ВОСПРИЯТИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СИМПТОМОВ ДЕПРЕССИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
ЗНАЧИТЕЛЬНО РАЗЛИЧАЕТСЯ МЕЖДУ ПАЦИЕНТАМИ И ВРАЧАМИ
10
FAST - Functioning Assessment Short Test; Christensen MC, Wong CMJ, Baune BT. Symptoms of Major Depressive Disorder and Their Impact on Psychosocial Functioning in the Different
Phases of the Disease: Do the Perspectives of Patients and Healthcare Providers Differ? Front Psychiatry. 2020;11:280.
Свободное время
0
Когнитивное функционирование
в улучшении
коммуникации между
врачами и пациентами,
чтобы установить цели
лечения и способствовать
симптоматическому и
функциональному
восстановлению
при БДР.
оценка врача
5
автономность
Существует потребность
оценка пациента
межличностные отношения
Средний балл FAST для каждого параметра в двух когортах
пациентов в фазе РЕМИССИИ
Профессиональное функционирование
Пациенты отмечают больше симптомов
БДР и их более выраженное влияние на
ежедневную жизнь чем врачи

5.

Кумулятивные функциональные нарушения
СИМПТОМАТИКА ДЕПРЕССИИ
Де
пр
ес
си (2 недели)
Симптомы депрессии
вн
ое
на
Ангедо
ст
Чувство
ния
ро и
вины
ен
самоуничиж
Суицидальные
ие
мысли,ение
план или
попытка
Усталость
или потеря
энергии
Сонливость или
бессонница
Потеря веса или повышение
аппетита
Основные симптомы
Эмоциональные симптомы
Соматические симптомы
Когнитивные симптомы
Снижение концентрации
Психомоторная заторможенность
или ажитация
Malhi GS, Mann JJ. Depression (Seminar). The Lancet 2018; 392 (10161): 2299-2312. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31948-2/fulltext

6.

СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ
Сниженное настроение
Тревога и беспокойство
Потеря интереса и
удовольствия
эмоциональные
когнитивные
соматическиеl
Чувство вины
Проблемы с
концентрацией и памятью
Безнадежность и
суицидальные мысли
Усталость, снижение энергии
Боль
Проблемы со сном
Изменение аппетита и веса
Заторможенность или ажитация
Malhi GS, Mann JJ. Depression (Seminar). The Lancet 2018; 392 (10161): 2299-2312. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31948-2/fulltext

7.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД, РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ
РАССТРОЙСТВО

8.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ РАЗЛИЧНЫ НА КАЖДОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: УЛУЧШЕНИЕ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ЦЕЛЬЮ ВСЕХ
Ремиссия
Ответ
Нет депрессии
ог
Пр
Тяжесть
Депрессивный эпизод
Купирующая:
Ответ на лечение (промежуточная
цель лечения)
Достижение ремиссии (устранение
симптомов)
Достичь улучшения
функционирования и качества жизни2,3
ие
ан
ов
ир
ва
сс
ст
ре
ой
тр
сс
ра
Симптомы
Цели этапов терапии:
Восстановление
Этап терапии:
Купирующая
Стабилизирующая:
Рецидив
Recurrence
Стабилизирующая
Противорецидивная
• Предотвратить рецидив
• Устранить любые неразрешенные симптомы, поддержать симптоматическую
ремиссию.
• Восстановить уровень психосоциального и профессионального функционирования
пациента – по крайней мере, до уровня, наблюдавшегося до текущего эпизода, и,
если возможно, до уровня, наблюдавшегося до начала БДР2,3,4
+профилактика суицида
Противорецидивная:
• Предотвратить новый эпизод
депрессии (рецидив)
• Обеспечить полное и
длительное
функциональное
восстановление2,3,4

9.

БЫСТРЫЙ ПОДБОР ТЕРАПИИ НА РАННИХ ЭТАПАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИМЕЕТ
Депрессия
эффективной
DSM-5 Основные симптомы
терапии на ранних
Ангедония
Чувство вины и
самоуничижения
Расстройства сна
Подавленное
настроение
Утомляемость/
снижение
энергии
Суицидальные мысли
Снижение способности
сконцентироваться
Психомотороное
возбуждение или
заторможенность
Изменения
аппетита и веса
этапах
Эффективность
Переносимость
Приверженность
Время до полного восстановления
Функциональное
восстановление
Быстрый подбор
Ремиссия симптомов
КЛЮЧЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ В УСПЕХЕ ЛЕЧЕНИЯ

10.

11.

12.

13.

14.

БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ НЕ РЕАГИРУЮТ НА
ЛЕЧЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ
Исследование STAR-D
Ответ на терапию антидепрессантами низкий 47% (QIDS-SR)
Пациенты в отделениях первичной и
психиатрической помощи не различались по
частоте ответа.
Более низкие показатели ответа наблюдаются у
пациентов с большей исходной тяжестью
симптомов и более длительными эпизодами.
QIDS-SR доля пациентов (%)
ответивших на терапию АД
0.48
0.46
QIDS-SR - 16-пунктный краткий перечень симптомов депрессии, самоотчет (QIDS-SR)
Trivedi MH et al. Evaluation of Outcomes With Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice. Am J Psychiatry 2006;163:28–40.

15.

АД следует назначать в минимальных эффективных дозах; при отсутствии побочных эффектов или
при редукции побочных эффектов в течение нескольких дней рекомендуется производить
увеличение дозы в пределах стандартных дозировок до тех пор, пока симптоматика не начнет
ослабевать. В случае отсутствия динамики или недостаточного эффекта (степень редукции
симптоматики от 25% до 50%) через 3 - 4 недели рекомендуется наращивание дозы до
максимальной

16.

СТРАТЕГИИ ПРЕОДОЛЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
I. Увеличение дозы АД до максимальной
Для случаев, когда переносимость позволяет повысить дозу, а максимальная терапевтическая дозировка еще не достигнута.
Для пациентов, у которых наблюдалось минимальное улучшение или возникли побочные эффекты от приема лекарств:
II. Аугментация
Аугментация текущей антидепрессивной терапии психотерапией или антидепрессантом другого класса или препаратом другой группы
(литий, атипичные антипсихотики)(1)
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) применяются только в более поздних линиях терапии, поскольку они обладают менее
благоприятными профилями переносимости(2)
III. Замена антидепрессанта
Замена внутри класса (например, один СИОЗС на другой СИОЗСSSRI) или перевод на препарат другого класса (например с СИОЗС на
СИЗСН)
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) применяются только в более поздних линиях терапии, поскольку они обладают менее благоприятными
профилями переносимости.. (2)
1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC et al. Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 3rd Edition. American Psychiatric Association (2010). 2. Yip S. Depression Treatment. DataMonitor HealthCare Report 2019.

17.

I. Стратегия: увеличение дозы АД до максимальной
на примере эсциталопрама
Повышение
Недостаточный эффект на 10 мг эсциталопрама
дозировки
↑ 15-20 мг
ПОВЫШЕНИЕ
ДОЗИРОВКИ
эсциталопрама
Доля не ответивших на терапию при различных терапевтических
подходах
0.91
0.56
0.39
по сравнению с другими
подходами
Saglier T, Milea D, Saragoussi D, et al. Increasing escitalopram dose is associated with fewer discontinuations than switch or combination approaches in patients initially on escitalopram 10 mg. European
Psychiatry 2012; 27: 250–257

18.

II. Стратегия: Аугментация
Монотерапия недостаточно
эффективна(1)
Добавление
аугментирующего
препарата
литий, антипсихотик второго поколения(2)
Добавление АД с другим
механизмом действия
Добавление прапарата для
снижения ПЭ 1-го АД
НаССА: миртазапин(2)
1. Antidepressants. Clinical guidelines for antidepressant use in primary and secondary care, NHS, February 2010. 2. Connolly KR, Thase ME. If at First You Don’t Succeed A Review of the Evidence for
Antidepressant Augmentation,Combination and Switching Strategies. Drugs 2011; 71 (1): 43-64

19.

Всем пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии рекомендована
комбинированная терапия с использованием сочетаний АД с комплементарными
механизмами действия для достижения синергического тимоаналептического эффекта:
комбинирование ТЦА и СИОЗС; комбинирование ингибитора обратного захвата
моноаминов (СИОЗС, СИОЗСН или ТЦА) с АД, блокирующими альфа-2-адренергические
ауторецепторы (например, миртазапин, миансерин и др.) .
Всем пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии рекомендована аугментация
эффекта АВП: присоединение к АД кветиапина**, арипипразола, оланзапина** (в сочетании с
флуоксетином**) и #рисперидона**

20.

II. Стратегия: Аугментация
на примере миртазапина
• Благодаря механизму действия миртазапин часто
используется как дополнительный антидепрессант(1)
Показатели ремиссии
(HRSD17<8; к 4 неделе
аугментации)
Аугментация миртазапином позволяет(2):
<8
улучшить
общее
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
повысить
качество
жизни
более
эффективное
достижениеin
ремиссии
HRSD17 – Шкала Гамильтона(17-item)
АД - антидепрессант
1. Yip S. Depression - Treatment. DataMonitor HealthCare Report 2019. 2. Carpenter LL, Yasmin S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled study of antidepressant augmentation with mirtazapine. Biol
Psychiatry 2002;51:183–8.
0.455
0.133

21.

III. Стратегия: Смена антидепрессанта
Время до первого ответа или первой ремиссии для тех пациентов,
которые в конечном итоге ответили на лечение или достигли ремиссии
30
n = 31
% пациентов
• После перехода с СИОЗС на другой
антидепрессант 29.8% пациентов
ОТВЕТИЛИ на терапию (включая тех,
кто достиг ремиссии) и 20.8% достигли
РЕМИССИИ.
Статус
Достиг ремиссии
(n=91)
Ответ на терапию (n=131)
n = 27
n = 33
n = 20
n = 18
n = 24n = 16
20
n = 25
n = 18
10
n = 10
0
* Число над каждым столбцом указывает на количество участников, достигших ответа или ремиссии на данный момент времени.
2 to < 4
4 to < 6
6 to < 9
9 to < 12
Время (недели)
Rush AJ, South C, Jha MK, et al. What to expect when switching to a second antidepressant medication following an ineffective initial SSRI: a report from the randomized clinical
STAR*D study. J Clin Psychiatry 2020; 81 (5): 19m12949.
12+

22.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ(1)
Факторы, которые необходимо учитывать при выборе антидепрессанта
для отдельных пациентов(2)
• Предпочтения пациента
• Ответ на ранее применявшуюся терапию
• Профиль симптомов (относительная эффективность и результативность)
• Сопутствующие психиатрические или общие медицинские состояния
• Безопасность, переносимость и ожидаемые побочные эффекты
• Потенциальные лекарственные взаимодействия
• Период полувыведения
• Стоимость
1. Jha MK, Trivedi MH. Personalized Antidepressant Selection and Pathway to Novel Treatments: Clinical Utility of Targeting Inflammation. Int J Mol Sci. 2018;19(1):233. 2. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz
JC et al. Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 3rd Edition. American Psychiatric Association (2010). 3. Yip S. Depression - Treatment. DataMonitor HealthCare Report
2019.

23.

ДЕФИЦИТ РАЗНЫХ МОНОАМИНОВ ФОРМИРУЕТ РАЗНЫЕ
СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ
ДОФАМИН
СЕРОТОНИН
СНИЖЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ
ТРЕВОГА
ФОБИИ
ОБСЕССИИ И КОМПУЛЬСИИ
ПИЩЕВОЙ КРЕЙВИНГ
РПП
БУЛИМИЯ, АНОРЕКСИЯ
НОРАДРЕНАЛИН
АЛГИИ
АПАТИЯ
КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
МОТОРНАЯ ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ
СНИЖЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ
УСТАЛОСТЬ ИЛИ
УПАДОК СИЛ
Stahl SM. Основы психофармакологии. Нейронаучные основы и практическое применение 2013
АНГЕДОНИЯ
АПАТИЯ
УПЛОЩЕННЫЙ АФФЕКТ
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ
ОТГОРОЖЕННОСТЬ
НАРУШЕНИЕ ПЛАВНОСТИ И
СОДЕРЖАТЕЛЬНОСТИ
МЫШЛЕНИЯ

24.

О пр о с н и к д л я д е пр е сси вн о й си м пто м а ти ки ,
п у н к т 1 5 (к о н ц е н т р а ц и я и п р и н я т и е р е ш е н и й ),
балл
ПОВЫШАЯ НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКУЮ И СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКУЮ ПЕРЕДАЧУ
ДУЛОКСЕТИН УЛУЧШАЕТ КОНЦЕНТРАЦИЮ И ДРУГИЕ КОГНИТИВНЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ
Улучшение на 70%
концентрации и проблем с
принятием решений
2.5
2
через 12 недель
терапии дулоксетином.
2.14
1.5
(1)
1
0.62
0.5
0
Исходно
Через 12 недель терапии
1. Greer TR, Sunderajan P, Grannemann BD et al. Does Duloxetine Improve Cognitive Function Independently of Its Antidepressant Effect in Patients with Major Depressive Disorder and Subjective Reports of
Cognitive Dysfunction? Depress Res Treat. 2014; 2014: 627863. Published online 2014 Jan 19. [cited May 2019]. Available at: https://www.hindawi.com/journals/drt/2014/627863/ 2. Blier P. Neurotransmitter targeting
in the treatment of depression. J Clin Psychiatry 2013; 74 (suppl 2): 19-24.

25.

26.

ДЕПРЕССИЯ И СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧАСТО
КОМОРБИДНЫ(1-7)
Распространенность депрессии при соматических заболеваниях:
Ишемическая
болезнь сердца(2)
Инсульт (3)
30–40%
18%
ОКС(1)
15–30%
Диабет II типа
(4)
19%
Онкологические
пациенты(5)
8–24%
Хроничекая
боль(6)
40–50%
Депрессия при соматических заболеваниях связана с(7)
Низкое
качество
жизни
функциональные
нарушения
Повышение
риска
смерти
1. Strik JJ, Honig A, Maes M. Depression and myocardial infarction: relationship between heart and mind. Progr Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2001; 25: 879–92. 2. Januzzi JL, Stern TA, Pasternak RC. The influence of anxiety
and depression on outcomes of patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 2000; 160: 1913–21. 3. Robinson RG, Bolduc PL, Price TR. Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders: diagnosis and outcome at one
and two years. Stroke 1987; 18: 837–43. 4. Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. J Affect Disord 2012; 142 Suppl: S8–S21. 5. Krebber AM, Buffart LM, Kleijn G, et al. Prevalence of depression in
cancer patients: a meta-analysis of diagnostic interviews and self-report instruments. Psychooncology. 2014;23(2):121-130. 7. Kang HJ, Kim SY, Bae KY, et al. Comorbidity of depression with physical disorders: research and clinical
implications. Chonnam Med J. 2015;51(1):8‐18.

27.

ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ
Сравнение эффективность и безопасности антидепрессантов
0.3
Эсциталопрам
Безопасность (OR)
Циталопрам
Сертралин
Флуоксетин
0.6
Тразодон
Флувоксамин
1.0
Рибоксетин
ИССЛЕДОВАНИЯ
Пароксетин
Бупропион
Венлафаксин
116 477
Амитриптилин
ПАЦИЕНТОВ
Кломипрамин
[референсный препарат]
1.3
0.7
1.0
522
1.5
2.0
Эффективность (OR)
Адаптировано Kennedy S, et al from Cipriani «Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant
drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network
meta-analysis»Lancet 2018; 391: 1357–66.

28.

СБАЛАНСИРОВАННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТРЕВОГУ И
ДЕПРЕССИЮ
АПАТИЯ
СБАЛАНСИРОВАННЫЙ
АНТИДЕПРЕССАНТ
ТРЕВОГА
АМИТРИПТИЛИН
ПАРОКСЕТИН
ФЛУОКСЕТИН
СЕРТРАЛИН
ФЛУВОКСАМИН
ДЕЙСТВУЕТ НА СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ И АПАТИИ
ВЫСОКИЙ ПРОФИЛЬ ПЕРЕНОСИМОСТИ
БЫСТРЫЙ И ЛЕГКИЙ ПОДБОР СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н., Дифференцированный подход к
применению антидепрессантов; Современная терапия
психических расстройств; № 3/2013; 2-11.

29.

– ПРЕИМУЩЕСТВА ФОРМЫ
КУ-ТАБ – УДОБНО, ГДЕ УГОДНО!
Просто
положить на
язык
Можно принимать
как обычную
таблетку
Можно
принимать в
виде раствора
Не требуется
вода
Приятный
мятный вкус
осуждение
Повышение
комплаентности терапии
1. SmPC Elicea Q-tab. 2. Wade AG, Crawford GM, Young D. A survey of patient preferences for a placebo
orodispersible tablet. Patient Preference and adherence 2012; 6:201-6
Незаметный
прием

30.

ПРОСТАЯ СХЕМА ДОЗИРОВАНИЯ ЭЛИЦЕЯ® КУ-ТАБ®
Показание
Стартовая доза
Max доза
10 мг
5 мг
Поддерживающая доза
в сутки
10 – 20 мг
10 – 20 мг
Депрессия
Панические расстройства с/без
агорафобии
Генерализованное тревожное
расстройство
Социальная фобия
Обсессивно-компульсивное
расстройство
Особые группы пациентов
Пациенты старше 65 лет
10 мг
10 – 20 мг
20 мг
10 мг
10 мг
10 – 20 мг
10 – 20 мг
20 мг
20 мг
5 мг
5 – 10 мг
10 мг
Нарушение функции печени
5 мг
5-10 мг
10 мг
20 мг
20 мг

31.

32.

33.

СМЕНА АНТИДЕПРЕССАНТА: 3 ВОЗМОЖНЫЕ СХЕМЫ
Замена препарата
Преимущества
Недостатки
«Наложение»
Сохранение эффектов первого
Продолжить прием первого антидепрессанта во время антидепрессанта у пациентов с
введения второго антидепрессанта вплоть до
частичным ответом на терапию
достижения целевой дозы с последующей постепенной
отменой первого антидепрессанта
Риск межлекарственных
взаимодействий
Последовательный тип
Снижение дозы с последующей отменой первого
антидепрессанта и затем назначение второго
антидепрессанта
Риск увеличения
интенсивности симптомов
депрессии
Отсутствие риска отмены и
межлекарственных взаимодействий
Перекрестный тип
Низкий риск рецидива
Постепенное снижение дозы первого антидепрессанта
с одновременным постепенным повышением дозы
второго антидепрессанта (наиболее предпочитаемая
стратегия)
UpToDate. Switching antidepressant medications in adults. Literature review current through: Jun 2023.
Риск межлекарственных
взаимодействий

34.

ПЕРЕХОД С ОДНОГО АНТИДЕПРЕССАНТА НА ДРУГОЙ
https://wiki.psychiatrienet.nl/
wiki/SwitchAntidepressants
Переключение антидепрессантов
Сертралин - дулоксетин
Переключение с сертралина на дулоксетин
Сертралин - прекращение
День 1 – снизить дозу на 50%
День 8 – полная остановка
Дулоксетин - старт
День 1 – старт с 50% от целевой дозы
День 8 – увеличить дозу до 100% от целевой
День 9 – медленно увеличивать дозу, если необходимо

35.

ДУЛОКСЕНТА® (ДУЛОКСЕТИН) – СБАЛАНСИРОВАННЫЙ СИОЗСиН
Ki (nM)
Отношение связывания
норадреналина/серотонина
Переносчик норадреналина
Переносчик
серотонина
Дулоксетин
7,5±0,3
0,8±0,04
9,4
Венлафаксин
2 480±43
82±3
30
Низкая константа ингибирования (Ki) указывает на более высокое сродство к переносчику
и, как следствие, потенциал более выраженного подавления.
У дулоксетина высокое сродство к переносчикам и серотонина, и норадреналина и
сбалансированное действие на них.
У венлафаксина сродство к переносчику серотонина в 30 раз выше, чем к переносчику
норадреналина.
Относительное сродство in vitro дулоксетина и венлафаксина к переносчикам серотонина и норадреналина
человека.
Bymaster FFP, Dreshfield-Ahmad LJ, Threlkeld PG et a Comparative affinity of duloxetine and venlafaxine for
serotonin and norepinephrine transporters in vitro and in vivo, human serotonin receptor subtypes, and other
neuronal receptors.l. Neuropsychopharmacology. 2001 Dec;25(6):871-80.

36.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СЕРОТОНИН И НОРАДРЕНАЛИН
ИНГИБИРОВАНИЕ ОБРАТНОГО
ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА И
НОРАДРЕНАЛИНА В ДОЗАХ:
ДУЛОКСЕНТА®
40-60 мг/день
ВЕНЛАФАКСИН
225-374 мг/день
Stahl SM. Stahl‘s Essential Psychopharmacology. Prescriber‘s Guide. Sixth Edition. Cambridge University Press 2017; 247, 787.

37.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА
ДУЛОКСЕНТА®
• Хронический болевой синдром скелетномышечной системы (в том числе обусловленный
фибромиалгией, хронический болевой синдром в
нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного
сустава)
• Болевая форма периферической диабетической
нейропатии
• Депрессия
• Генерализованное тревожное расстройство
ИМП препарата Дулоксента®

38.

ДУЛОКСЕНТА® (ДУЛОКСЕТИН)
ИМЕЕТ УНИКАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ!
Дулоксетин
Депрессия
Венлафаксин
Прегабалин
Депрессии различной
этиологии, лечение и
профилактика
Нет показания
«Депрессия»
ГТР
Хронический болевой
синдром скелетномышечной системы
Болевая форма
периферической
диабетической
нейропатии
ГТР
Нет показаний
«Боль, ГТР»
Габапентин
Нет показаний
«Депрессия, ГТР»
Нет показания «Хронический болевой синдром
скелетно – мышечной системы»
Лечение
нейропатической боли
у взрослых
Фибромиалгия
www.grls.rosminzdrav.ru (сокращено)
Лечение нейропатической
боли у взрослых

39.

КАКИМ ПАЦИЕНТАМ ПОДОЙДЕТ ДУЛОКСЕНТА®?
Несмотря на комплексную терапию, боль сохраняется более 3 месяцев.
ДУЛОКСЕНТА®
может назначаться как молодым, так и пожилым
пациентам
• Не характерно
повышение веса
• Не характерна
кардиотоксичность
• Нет выраженной
седации
• Не требует коррекции
дозы
• Нет запрета на
вождение
(но с осторожностью)
• Не вызывает
нарушения походки
и падений
1. Neuropathic pain – pharmacological: NICE. November 2013 2. Chong S. NICE neuropathic pain guidelines: clarity for initial
treatment. Prescriber.co.uk: March 2014 3. Dworkin RH, O'Connor AB, Audette J et al. Recommendations for the
pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010; 85(3 Suppl): S3–14

40.

ПРОСТАЯ ТИТРАЦИЯ
Показание
Стартовая
доза
Поддерживаю
щая доза
Максимальная
суточная доза
Депрессия
1 x 60 мг
1 x 60 мг
120 мг
Диабетическая нейропатия
Генерализованное тревожное
расстройство
1 x 30* мг
60 мг
Хронический болевой
синдром
*при ДПНП доза делится на 2 приема
для курящих обычно требуется более высокая доза!
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Дулоксента®

41.

Вопросы добавления антипсихотика
Метаболические последствия применения психотропных
средств САМЫЙ ТРЕВОЖНЫЙ АСПЕКТ медикаментозного
лечения для пациентов, снижающий качество жизни и удовлетворенность
терапией.
McIntyre RS. Understanding needs, interactions, treatment, and expectations among individuals affected by bipolar disorder or schizophrenia: the UNITE global survey. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 3:5-11.

42.

Установлена отчетливая эффективность аугментации
СИОЗС препаратом Зилаксера®
У 67,2% пациентов наблюдалась положительная динамика
состояния с уменьшением тяжести депрессивной симптоматики на 50%
и более по шкале HDRS-21.
Эффект аугментации терапии Зилаксерой проявлялся уже через две
недели лечения на уровне значительной (43,1% редукции
выраженности симптомов по HDRS-21),
К 4-ой неделе терапии - редукция баллов шкалы Гамильтона > 60%.
преимущественное действие на симптомы негативной аффективности,
при менее значительных тимоаналептическом и анксиолитическом
эффектах.
К преимуществам препарата следует отнести отсутствие таких
нежелательных эффектов как сонливость, гиперпролактинемия, а
также увеличение массы тела.
Арипипразол (Зилаксера®):
может рассматриваться в
качестве
препарата выбора
при аугментации для терапии
депрессивных состояний
Олейчик И.В., Баранов П.А., Шишковская Т.И. Применение атипичного антипсихотика третьего поколения арипипразола (Зилаксера®)
в лечении депрессивных состояний, развившихся в рамках шизофрении: исследование эффективности и безопасности. Психиатрия.
2023;21(3):6–19. https://doi.org/10.30629/2618-6667-2023-21-3-6-19

43.

ЗИЛАКСЕРА® (АРИПИПРАЗОЛ) - ЭФФЕКТИВНЫЙ
АНТИПСИХОТИК С БЛАГОПРИЯТНЫМ
ПРОФИЛЕМ БЕЗОПАСНОСТИ
Частичный агонист D2-рецепторов
(= модуляция уровня дофамина в зависимости от его количества
частичный агонизм D2-рецепторов в мезолимбической системе
приводит к снижению гиперфункционируюшей трансмиссии
дофамина → снижение позитивных симптомов
частичный агонизм D2-рецепторов в мезокортикальной системе
сопровождается возвращением повышенной дофаминовой
активности к нормальному уровню → снижение негативных
симптомов
Парциальный
1A агонист
5HT2A
антагонист
арипипразол
Антагонист 5HT2а-рецепторов : противотревожный эффект
Антагонист 5HT7-рецепторов : прокогнитивный и антидепрессивный
эффект
Частичный агонист 5HT1a-рецепторов: антидепрессивный эффект
Tuplin EW, Holahan MR. Aripiprazole, A Drug that Displays Partial Agonism and Functional Selectivity. Curr Neuropharmacol. 2017 Nov 14;15(8):1192-1207.
Kikuchi T, Maeda K, Suzuki M, Hirose T, Futamura T, McQuade RD. Discovery research and development history of the dopamine D2receptor partial agonists, aripiprazole and brexpiprazole. Neuropsychopharmacol Rep. 2021 Jun;41(2):134-143.
D2
D3
Парциальный
агонист

44.

ПЕРЕНОСИМОСТЬ ТЕРАПИИ
АНТИПСИХОТИКАМИ
2019
мета анализ
Влияние на вес
Арипипразол
среди
антиспихоотиков
в наименьшей
степени
влияющих на
вес
116
исследований
28317 участников

45.

Рейтинг антипсихотиков по риску
повышения уровня триглицеридов
АРИПИПРАЗОЛ — ОДИН ИЗ АНТИПСИХОТИКОВ С
НАИБОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫМ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ
ПРОФИЛЕМ
10
10
9
9
8
8
7
7
6
6
5
5
рисперидон
4
3
2
3
2
1
1
0
0
4
1
2
3
4
5
6
7
8
Рейтинг антипсихотиков по риску увеличения веса
Adapted after: Pillinger T, McCutcheon RA, Vano L et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of
metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020; 7: 64–77.
9
10

46.

ЗИЛАКСЕРА® (АРИПИПРАЗОЛ): ОСОБЫЕ
СИТУАЦИИ
Коррекция дозы у пациентов с печеночной недостаточностью не требуется
Коррекция дозы у пациентов с почечной недостаточностью не требуется
Коррекции дозы обычно не требуется. Однако вследствие повышенной чувствительности
у пациентов этой популяции следует учитывать применение более низких
начальных доз (5 мг)
Курение не оказывает влияния на фармакокинетику арипипразола
Инструкция по медицинскому применению препарата Зилаксера®

47.

ЗИЛАКСЕРА® (АРИПИПРАЗОЛ): КАКУЮ ДОЗУ
НАЗНАЧИТЬ?
Показание
Начальная доза Рекомендуемая
доза
10-15 мг
15 мг
Шизофрения
Биполярная мания,
монотерапия
Биполярная мания, в
комбинации с препаратом
лития или вальпроевой
кислоты
Дополнительная терапия при
большом депрессивном
расстройстве
Максимальная
доза
30 мг
15 мг
15 мг
30 мг
10-15 мг
15 мг
30 мг
2,5-5 мг
5-10 мг
15 мг
Инструкция по медицинскому применению препарата Зилаксера®

48.

БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО ЗНАЧИТЕЛЬНО
ОГРАНИЧИВАЕТ ПАЦИЕНТА
Функциональные последствия
• значительные нарушения в работе, семейной и
общественной жизни, выходящие за рамки острой
фазы заболевания.
• выраженные нейрокогнитивные нарушения
Риск суицида
• в 20 раз больше, чем в среднем по популяции
• большинство суицидов у пациентов с БАР
происходят в депрессивной фазе
Снижение качества жизни
1. Singh T, Rajput M. Misdiagnosis of Bipolar Disorder. Psychiatry (Edgmont) 2006; 3(10): 57-63. 2. Pini S et al. Prevalence and burden of bipolar disorders in European countries. Eur Psychopharmacol. 2005; 15
(4): 425-34. 3. Sanchez-Moreno J, Martinez-Aran A, Tabarés-Seisdedos RF, et al. unctioning and Disability in Bipolar Disorder: An Extensive Review. Psychother Psychosom 2009;78:285–297.

49.

СУЩЕСТВУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ БИПОЛЯРНОГО
РАССТРОЙСТВА, КОТОРЫЕ В РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ВЛИЯЮТ НА
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
критерии биполярного расстройства по DSM-V (1)
Мания
Гипомания
БАР I типа
Тип БАР
БАР I типа
БАР II типа
Циклотимия
БАР II
Эпизод мании
Мания
Гипомания*
Суб-клиническая мания
Циклотимия
Количество
симптомов
3–4 симптома
3–4 симптома
≤ 3 симптомов
Длительность
эпизодов
> 7 дней
4–7 дней
< 4 дней
Влияние на
функционирование
Нарушает
социальное и
профессиональное
функционирование
или приводит к
госпитализации
Не нарушает
функционирование
или не может
привести к
госпитализации
Симптомы
(гипо)мании/депрессии
вызывают
значительный
дискомфорт или
ухудшение
функционирования
Депрессивные
эпизоды
Депрессия
Депрессия
Суб-клиническая
депрессия
Количество
симптомов
> 5 симптомов
> 5 симптомов
≤ 5 симптомов
Длительность
эпизода
2 недели
2 недели
< 2 недель
Эутимия
Дистимия
Большая депрессия
* Гипоманиакальные эпизоды обычно менее тяжелые и чаще характеризуются раздражительным настроением,
чем маниакальные
маниакального
Частота
эпизодов эпизоды.≥Наличие
1 эпизода
мании эпизода
≥ 1 эпизода
само по себе достаточно для соответствия критериям БАР I. Пациенты также могут испытывать депрессивные или гипоманиакальные эпизоды, но это не является существенным
гипомании+
для постановки диагноза БАР I
1. Malhi G, Bassett D, Boyce P et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 2015; 49: 1087-206.
2.
≥ 1 депрессивный
Types of Bipolar Disorder [internet]. WebMD [cited 4.12.2020]. Available from: https://www.webmd.com/bipolar-disorder/guide/bipolar-disorder-forms.
эпизод
Флуктуирующие
подпороговые
гипоманиакальные и
депрессивные
симптомы в течение > 2

50.

Цели терапии
БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА
КОНТРОЛЬ
СИМПТОМОВ
СТАБИЛИЗАЦИЯ
НАСТРОЕНИЯ
ПРОФИЛАКТИКА
ПОВТОРНЫХ
ЭПИЗОДОВ
УЛУЧШЕНИЕ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ
Мании или Быстрый контроль
смешанные ажитации и депрессии
эпизоды
Депрессивные Контроль симптомов
эпизоды депрессии
1. Geddes JR, Miklowitz DJ. Treatment of bipolar disorder. Lancet 2013; 381 (9878): 10.1016/S0140-6736(13)60857-0. 2. Practice guideline for the treatment of patients with Bipolar disorder, Second edition 2002
[internet]. American Psychiatric Association [cited 23.12.2020]. Available from: https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/bipolar.pdf.

51.

Задачи терапии:
- максимально быстрое купирование симптомов депрессии
- предотвращение суицидальных попыток
- предотвращение инверсии фазы (развития маниакальной симптоматики)
Терапевтическая тактика при депрессивных фазах в рамках БАР I и БАР II существенно
не различается, однако выбор препарата рекомендовано осуществлять с учетом:
- преобладающей полярности аффекта в течении заболевания
- тяжести состояния и клинического варианта депрессии
- наличия/отсутствия смешанных черт
- эффективности того или иного препарата при купировании предшествующих
депрессий, а также риска инверсии фазы

52.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОШИБОЧНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА
Большинство
пациентов с БАР
обращаются за
лечением только
по поводу
депрессивных
симптомов
Первый эпизод
БАР
депрессия,
а не мания Пациенты проводят
больше времени в
депрессивной
фазе, чем в
маниакальной
БАР – биполярное аффективное расстройство
1. Singh T, Rajput M. Misdiagnosis of Bipolar Disorder. Psychiatry (Edgmont) 2006; 3(10): 57-63. 2. Depression: The Toughest Part of Bipolar Disorder [internet]. HealthyPlace [cited 27.3.2020]. Available from:
https://www.healthyplace.com/bipolar-disorder/articles/depression-the-toughest-part-of-bipolar-disorder.

53.

Антипсихотики являются наиболее
подходящим выбором, поскольку они
охватывают все стадии БАР
Рекомендации по терапии биполярного расстройства
Нарастающая тяжесть маниакальных симптомов
ДЕПРЕССИЯ
ДЕПРЕСИЯ И
СУБСИНДРОМАЛЬНАЯ
МАНИЯ
АНТИДЕПРЕССАНТ
Увеличение тяжести депрессивных симптомов
СМЕШАННЫЙ СТАТУС
МАНИЯ И
СУБСИНДРОМАЛЬНАЯ
ДЕПРЕССИЯ
АНТИПСИХОТИК
Stahl SM, Morrissette DA, Faedda G et al.Guidelines for the recognition and management of mixed depression. CNS Spectrums 2017; 22: 203–219.
МАНИЯ
НОРМОТИМИК

54.

Терапия первого выбора БД 1 типа без психотической симптоматики
- Всем пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без психотической
симптоматики, с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендована
одна из следующих терапевтических опций:
- кветиапин** (УДД -1, УУР-А)
- #лития карбонат (УДД -2, УУР-А)
- Пациентам с установленным диагнозом БД I типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии
рекомендовано использование одной из неиспользованных опций первого этапа (УДД -1, УУР-А)
- В качестве другой опции пациентам с установленным диагнозом БД I типа без
психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора рекомендовано
использование комбинация нормотимической терапии и АВП первого выбора. (УДД -3, УУР-А)
Пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без психотической симптоматики при
неэффективности терапии первого и второго этапа с целью купирования симптоматики и
достижения ремиссии рекомендовано использование одной из следующих терапевтических опций:
- вальпроевая кислота** (УДД -1, УУР-А)
- комбинация вальпроевой кислоты** с АД из группы СИОЗС (УДД -1, УУР-А)
- комбинация лития карбоната с АД из группы СИОЗС (УДД -1, УУР-А)
- комбинация АВП с АД из группы СИОЗС (УДД -1, УУР-А)
- комбинация оланзапина** с флуоксетином** (УДД -2, УУР-А)

55.

КВЕТИАПИН ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ОБОСНОВАННЫМ
АТИПИЧНЫМ АНТИПСИХОТИКОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОГО БАР
Неотложное лечение БАР
МАНИЯ
ДЕПРЕССИЯ
Оланзапин
(Д или M)
Рисперидон
(Д или M)
?
Кветиапин ИР/СР
(Д или M)
Зипрасидон
(M)
Арипипразол
(Д или M)
Азенапин
(Д или M)
?
Палиперидон
(M)
?
Д-дополнительная терапия; M-монотерапия
- как минимум 2 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), показавших значительные эффекты
- по крайней мере 1 РКИ, показывающее некоторый эффект
- адекватно обоснованные РКИ, свидетельствующие об отсутствии значительных эффектов
?
- данных недостаточно
References are stated in footnotes.
БР – биполярное расстройство
ИР – немедленное высвобождение
СР – замедленное высвобождение

56.

КВЕНТИАКС® И КВЕНТИАКС® СР (КВЕТИАПИН):
ДОЗА ОПРЕДЕЛЯЕТ ЭФФЕКТ
D2
Депрессия
5HT-2A
5HT-1A
NET
Седация
H1
α1
АНТИДЕПРЕССИВНЫЙ
С Е Д АТ И В Н Ы Й *
150 – 400 мг
АНТИПСИХОТИЧЕСКИЙ
400 – 800 мг
25 - 100 мг
* Инструкция по медицинскому применению препрата Квентиакс СР
Richelson E, Souder T. Binding of antipsychotic drugs to human brain receptors focus on newer generation compounds. Life Sci 2000; 68(1):29–39. Modesto-Lowe V,
Harabasz AK, Walker SA. Quetiapine for primary insomnia: Consider the risks. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2021;88(5):286-294.

57.

Пациентам с диагностированной БД 1 типа без психотической симптоматики, у
которых перечисленные выше терапевтические мероприятия оказались неэффективными
рекомендовано добавление одной из следующих терапевтических опций:
- #арипипразол (УДД -4, УУР-С)
Комментарий: Начальная доза арипипразола составляет 5 - 10 мг/сут обычно на ночь, и
в течение недели в зависимости от эффекта и переносимости доза постепенно увеличивается
на 5 - 10 мг/сут до максимальной дозы 30 мг/сут.
- #карбамазепин** в дозах 400 - 1000 мг/сут (УДД -4, УУР-А)
- эйкозапентаеновая кислота (биологически активная добавка) (УДД -1, УУР-А)
Комментарий: Эйкозапентаеновая кислота - одна из нескольких омега-3 полиненасыщенных
жирных кислот (Омега-3 триглицериды), дозы варьируются от 2 до 10 г/сут.
- светотерапия (УДД -2, УУР-А)
- #левотироксин натрия** (УДД -2, УУР-А)
Комментарий: режим дозирования - 300 мкг один раз в день за 20 - 30 минут до еды
- #ацетилцистеин** (УДД -2, УУР-А)
Комментарий: режим дозирования - 2 г/сут в дополнение к проводимому лечению
- #оланзапин** (УДД -5, УУР-С)
Комментарий: дозирование - 5 - 20 мг/сут
- Транскраниальная магнитная стимуляция на область левой или правой
дорсолатеральной коры (УДД -1, УУР-С)
- СИОЗС или моноаминооксидазы ингибиторы (тип A) (ОИМАО) (УДД -2, УУР-А)

58.

Стратегии терапии первого выбора тяжелой БД 1 типа с психотическими чертами
- Всем пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими чертами рекомендовано
назначение комбинации нормотимической терапии с АВП с целью купирования симптомов и достижения
ремиссии
Стратегии терапии тяжелой БД - 1 типа с психотическими симптомами при неэффективности
назначений первого выбора
- Пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими чертами, у которых
перечисленные выше терапевтические мероприятия оказались неэффективными рекомендовано назначение
неиспользованных опций первого выбора или комбинация нормотимической терапии с АВП
Терапевтические стратегии при неэффективности фармакотерапии БД -1 типа с
психотическими симптомами
- Пациентам с диагностированной БД 1 типа с психотическими симптомами и недостаточной эффективностью
фармакотерапии рекомендовано применение ЭСТ .
- Пациентам с диагностированной БД и недостаточной эффективностью фармакотерапии и ЭСТ рекомендовано
добавление одной из следующих терапевтических опций:
- #арипипразол (5 - 30 мг/сут)
- #карбамазепин** (400 - 1000 мг/сут)
- эйкозапентаеновая кислота (биологически активная добавка)
- светотерапия
- #левотироксин натрия** (300 мг/сут)
- #ацетилцистеин** (2 г/сут)
- #оланзапин** (5 - 20 мг/сут)
- Транскраниальная магнитная стимуляция на область левой или правой дорсолатеральной коры
- СИОЗС или моноаминооксидазы ингибиторы (тип A)

59.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

60.

СХЕМА ТИТРАЦИИ КВЕНТИАКС® СР
Максимальная доза 800 мг
Шизофрения, мания при БАР
Биполярная депрессия
Комбинированная терапия
при униполярной депрессии
Максимальная доза 300 мг
день 1
день 2
день 3
день 4
Для пациентов >65 лет: Start low, go slow, but don’t stay low, то есть изначальная доза должна
составлять 25% от дозы, рекомендованной у взрослых, и титрация дозы должна быть более медленной
Пациенты, в настоящее время принимающие обычный кветиапин, могут перейти на прием Квентиакса ® СР в
эквивалентной общей суточной дозе 1 раз/сутки
* Инструкция по медицинскому применению препарата Квентиакс СР

English Русский Rules