2.98M

Category:

medicine

Расстройство настроения и нарушение сна

1.

ИНТЕРАКТИВНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Расстройство настроения и нарушение
сна

Страница 1
Уважаемый доктор!
Мы подготовили для Вас интерактивный клинический случай. Он описывает клиническую ситуацию, с которой Вы можете
столкнуться в своей практике.
Предложены алгоритмы диагностики заболевания, описанные в действующих клинических рекомендациях, а также
возможные варианты терапии пациента, которые служат для сравнительного анализа и выбора оптимальной терапии с
учетом собранного анамнеза и потребностей как пациента, так и врача.
Интерактивный клинический случай имеет ознакомительный характер и не является абсолютным призывом к действию.
Начать

3.

Страница 2
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Анамнез жизни
Анамнез заболевания
Видео с жалобами и анамнезом от
пациента
Соматический анамнез
Перейти к
обследованию

4.

Страница 2
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Анамнез жизни
Константин
Видео с жалобами и анамнезом от
пациента
38 лет, юрист
• Рос и развивался согласно возрасту
• Образование высшее, работает по
специальности. Женат, один ребенок
• Физически крепкий, болеет редко. За
психиатрической помощью ранее не
обращался
Анамнез заболевания
Соматический анамнез
Перейти к
обследованию

5.

6.

Страница 2
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Анамнез жизни
Анамнез заболевания
Видео с жалобами и анамнезом от
пациента
В течение месяца пациент отмечает:
Снижение настроения, ничего не радует и не доставляет прежнего удовольствия, отсутствует желание
видеться с кем-либо, стал более уединен
Выраженная утомляемость и отсутствие сил в течение дня, прекратил регулярные занятия спортом
Нарушения ночного сна: с трудом засыпает (более 1 часа), в какое бы время ни ложился, отмечает
ночные пробуждения, просыпается за 1-2 часа до необходимого времени без дальнейшего засыпания
Повышение уровня тревоги, которое связывает с нарушениями сна
Нарушение концентрации внимания, не может сосредоточиться на выполнении рабочих задач, может
забывать некоторые просьбы, важные даты
Снижение аппетита
Обращался за помощью к неврологу, получал седативные препараты (гидроксизин, тофизопам), которые
переносил плохо, и снотворные препараты (мелатонин) без положительной динамики.
Зависимость от психоактивных веществ отсутствует. Психотическая симптоматика отсутствует.
Наследственность не отягощена.
Соматический анамнез
Перейти к
обследованию

7.

8.

Страница 2
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Анамнез жизни
Анамнез заболевания
Соматический анамнез
Видео с жалобами и анамнезом от
пациента
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭОС - электрическая ось сердца
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий
анализ мочи – норма
Анализ крови на витамин D (25-OH) – норма
Анализ крови на сывороточное железо, ферритин – норма
Анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ),
трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) – норма
Электрокардиография – заключение: ритм синусовый, ЧСС
70 /мин, положение ЭОС нормальное
Черепно-мозговые травмы и инфекции головного мозга в
анамнезе отсутствуют
Перейти к
обследованию

9.

10.

Страница 3
Дополнительное
обследование
Анамнез
Диагноз
Лечение
Какие дополнительные вопросы следует задать пациенту?
с
ным
м
Отмечались ли ранее похожие эпизоды снижения настроения?
Отмечались ли ранее эпизоды чрезмерно повышенного настроения, чрезмерной двигательной активности?
Присутствуют ли суицидальные мысли, намерения, планы?
Ничего из перечисленного
Проверить

11.

Страница 3
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какие дополнительные вопросы следует задать пациенту?
• Константин, 38 лет, юрист
• В течение месяца: снижение
настроения, ангедония,
утомляемость, нарушения сна,
нарушение концентрации внимания,
Отмечались ли ранее похожие эпизоды снижения настроения?
снижение аппетита
Отмечались ли ранее эпизоды
чрезмернопрепараты
повышенного
настроения, чрезмерной двигательной активности?
• Седативные
переносит
плохомысли, намерения, планы?
Присутствуют ли суицидальные
• Соматический анамнез не отягощен
Ничего из перечисленного
• Наследственность не отягощена
Проверить

12.

Страница 3
Дополнительное
обследование
Анамнез
Диагноз
Лечение
Какие дополнительные вопросы следует задать пациенту?
Отмечались ли ранее похожие эпизоды снижения настроения?
Отмечались ли ранее эпизоды чрезмерно повышенного настроения, чрезмерной двигательной активности?
Присутствуют ли суицидальные мысли, намерения, планы?
Ничего из перечисленного
Проверить

13.

–
ые
ные –
ные
Страница 3
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какие дополнительные вопросы следует задать пациенту?
Отмечались ли ранее похожие эпизоды снижения настроения?
Нет
Вопрос необходимо задать для получения от пациента данных о наличии/отсутствии предшествовавших депрессивных эпизодов с целью исключения
диагноза Рекуррентное депрессивное расстройство1.
Отмечались ли ранее эпизоды чрезмерно повышенного настроения, чрезмерной двигательной активности?
Нет
Вопрос необходимо задать для получения от пациента данных о наличии/отсутствии предшествовавших маниакальных симптомов с целью исключения
диагноза Биполярное аффективное расстройство1.
* Для выявления возможных гипоманий в анамнезе целесообразно проведение скрининга с использованием валидизированной русскоязычной версии шкалы HCL32 (Hypomania Checklist) 1
Присутствуют ли суицидальные мысли, намерения, планы?
Отсутствуют
Всем пациентам рекомендуется в обязательном порядке направленное клинико-анамнестическое обследование с целью выявления факторов риска суицида1.
* Для оценки тяжести суицида и суицидального риска целесообразно использование Колумбийской шкалы серьезности суицидальных намерений1.
Ничего из перечисленного
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация
"Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Перейти далее
Комм
кур
зави
вар
чело

14.

Страница 4
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какие психометрические шкалы Вы будете использовать для оценки тяжести состояния пациента?
с
ным
м
Скачать шкалы:
Шкала депрессии Гамильтона (HDRS)
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Шкала депрессии Бека (BDI)
Шкала депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS)
Ничего из перечисленного
Шкала депрессии Гамильтона (HDRS)
Госпитальная шкала тревоги и
депрессии (HADS)
Шкала депрессии Бека (BDI)
Шкала депрессии МонтгомериАсберг (MADRS)
Проверить

15.

–
ые
ные –
ные
Страница 4
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какие психометрические шкалы Вы будете использовать для оценки тяжести состояния пациента?
Шкала депрессии Гамильтона (HDRS)
После заполнения опросника набрано 16 баллов
Шкала используется для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (наблюдения клинической
динамики)
Интерпретация:
0-7 — норма
8-13 — легкое депрессивное расстройство
14-18 — депрессивное расстройство средней степени тяжести
19-22 — депрессивное расстройство тяжелой степени
более 23 — депрессивное расстройство крайне тяжелой степени
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
После заполнения опросника набрано 9 баллов в части ТРЕВОГА и 16 баллов в части ДЕПРЕССИЯ
Шкала предназначена для скрининга тревожных и депрессивных расстройств
Интерпретация:
0-7 баллов — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии)
8-10 баллов — субклинически выраженная тревога / депрессия
11 баллов и выше — клинически выраженная тревога / депрессия
Шкала депрессии Бека (BDI)
После заполнения опросника набрано 24 балла
Шкала используется для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (наблюдения клинической динамики)
Интерпретация:
0-9 — норма
10-18 — легкая-умеренная депрессия
19-29 — выраженная депрессия (депрессия средней степени тяжести)
30-63— тяжелая депрессия
Шкала депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS)
После заполнения опросника набрано 27 баллов
Шкала используется для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (наблюдения клинической динамики)
Интерпретация:
0-6 — норма
7-19 — легкое депрессивное расстройство
20-34 — депрессивное расстройство средней степени тяжести
более 34 — депрессивное расстройство тяжелой степени
Ничего из перечисленного
Скачать шкалы:
Шкала депрессии Гамильтона (HDRS)
Госпитальная шкала тревоги и
депрессии (HADS)
Шкала депрессии Бека (BDI)
Шкала депрессии МонтгомериАсберг (MADRS)
Для оценки тяжести депрессивного расстройства и терапевтической динамики состояния целесообразно использование рейтинговых шкал: шкалы Гамильтона для оценки депрессии
(HDRS) и шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS) 1.
Для диагностики депрессии в первичном звене здравоохранения рекомендованы следующие валидизированные в России шкалы 2: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Шкала
депрессии Бека (BDI), Опросник по состоянию здоровья-9 (PHQ-9).
Источники информации:
1.
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
2.
Волель Б.А., Петелин Д.С., Копылов Ф.Ю., Бекетов В.Д. Алгоритмы диагностики и терапии психических расстройств общемедицинской практике. Учебное пособие. Москва 2020 г. УДК 616.89 ББК 56.14
Интерактивный клинический случай |
Перейти далее
Комм
кур
зави
вар
чело

16.

Страница 5
Жалобы и анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какие лабораторные исследования Вы назначите пациенту?
с
ным
м
Анализ крови на серотонин
Анализ крови на кортизол
Анализ слюны на кортизол
Анализ крови на катехоламины (адреналин, норадреналин) и дофамин
Анализ мочи на катехоламины (адреналин, норадреналин) и дофамин
Ничего из перечисленного
Проверить

17.

–
ые
ные –
ные
Страница 5
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какие лабораторные исследования Вы назначите пациенту?
Анализ крови на серотонин
Анализ крови на кортизол
Анализ слюны на кортизол
Анализ крови на катехоламины (адреналин, норадреналин) и дофамин
Анализ мочи на катехоламины (адреналин, норадреналин) и дофамин
Ничего из перечисленного
Комм
кур
зави
вар
чело
Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики депрессивного эпизода1.
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация
"Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Перейти далее

18.

Страница 6
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какие инструментальные исследования Вы назначите пациенту?
с
ным
м
Электрокардиография (ЭКГ)
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Реоэнцефалография (РЭГ)
Ультразвуковая допплерография
Магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга / компьютерная томография (КТ) головного мозга
Ничего из перечисленного
Проверить

19.

–
ые
ные –
ные
Страница 6
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какие инструментальные исследования Вы назначите пациенту?
Электрокардиография (ЭКГ)
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Реоэнцефалография (РЭГ)
Ультразвуковая допплерография
Магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга / компьютерная томография (КТ) головного мозга
Ничего из перечисленного
Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики депрессивного эпизода1.
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация
"Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Перейти к
постановке диагноза
Комм
кур
зави
вар
чело

20.

Страница 7
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какой диагноз Вы поставите данному пациенту?
с
ным
м
o Рекуррентное депрессивное расстройство
o Депрессивный эпизод
o Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод депрессии
Проверить

21.

Страница 7
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какой диагноз Вы поставите данному пациенту?
Депрессивные/маниакальные эпизоды в
анамнезе отсутствуют. Суицидальные мысли
отсутствуют
• Шкала депрессии Гамильтона (HDRS) – 16
баллов (средняя степень тяжести)
• Шкала депрессии Монтгомери-Асберга
o Рекуррентное депрессивное расстройство
(MADRS) – 27 баллов (средняя степень тяжести)
• Госпитальная шкала тревоги и депрессии
o Депрессивный эпизод
(HADS) — 9 баллов в части ТРЕВОГА
o Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод депрессии
(субклинически выраженная тревога) и 16 баллов в
части ДЕПРЕССИЯ (клинически выраженная
депрессия)
Шкала депрессии Бека (BDI) – 24 балла
(выраженная депрессия (депрессия средней степени
тяжести))
Проверить

22.

23.

–
ые
ные –
ные
м
омы,
у
Страница 7
Дополнительное
обследование
Анамнез
Диагноз
Лечение
Какой диагноз Вы поставите данному пациенту?
Рекуррентное депрессивное расстройство
Депрессивный эпизод
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод депрессии
Комм
кур
зави
вар
чело
Диагноз «Депрессивный эпизод» выставлен на основании следующих критериев1:
Характерная клиническая картина (3 основных и 3 дополнительных симптома депрессии*)
Состояние пониженного настроения мало подвержено изменениям в течение 1 месяца
Данное состояние наблюдается у пациента впервые
В анамнезе не выявлено маниакальных/гипоманиакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального эпизода
Данное состояние нельзя приписать употреблению психоактивных веществ или органическому психическому расстройству
*
Основные симптомы
1. Подавленное настроение
2.
3.
Потеря
интереса
удовольствия
Снижение энергии
утомляемость
или
и
чувства
повышенная
Дополнительные симптомы
1.
снижение способности концентрации внимания
2.
сниженные самооценка и чувство уверенности в себе
3.
идеи вины и самоуничижения
4.
мрачное и пессимистическое видение будущего
5.
идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид
6.
нарушенный сон
7.
сниженный аппетит
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация
"Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Перейти далее

24.

Страница 8
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Как Вы оцените тяжесть депрессивного эпизода в данном случае?
с
ным
м
o Легкой степени
o Средней степени
o Тяжелой степени
Проверить

25.

–
ые
ные –
ные
Страница 8
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Степень тяжести депрессии
Как Вы оцените тяжесть депрессивного эпизода
в данном случае?
Легкая
o Легкой степени
o Средней степени
o Тяжелой степени
На среднюю степень тяжести депрессии указывают1:
Лечение
Основные симптомы Дополнительные с
2 или 3
2 и более
Средняя
2 или 3
3 и более
Тяжелая
3
4 и более
без психотических симптомов бред, галлюцинации,
депрессивный ступор
с психотическими
симптомами
присутствие трех основных и трех дополнительных симптомов*
затруднения в трудовой и социальной адаптации
количество набранных баллов по психометрическим шкалам: Шкала депрессии Гамильтона (HDRS) – 16 баллов (средняя степень тяжести); Шкала депрессии
Монтгомери-Асберг (MADRS) – 27 баллов (средняя степень тяжести)
*
Вспомогательными методами оценка тяжести депрессии выступают другие психометрические шкалы2: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) — 9
баллов в части ТРЕВОГА (субклинически выраженная тревога) и 16 баллов в части ДЕПРЕССИЯ (клинически выраженная депрессия); Шкала депрессии Бека (BDI) – 24
балла (выраженная депрессия (депрессия средней степени тяжести)).
** Особенности кодирования диагноза для врачей разных специальностей:
Психиатры1: F32.1 Депрессивный эпизод средней степени
Неврологи и врачи других специальностей2: диагноз синдромальный и не требует шифра по МКБ-10
Пример: «Депрессивное состояние»; «Тревожно-депрессивный синдром»; «Астено-депрессивный синдром»
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный
сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
2. Волель Б.А., Петелин Д.С., Копылов Ф.Ю., Бекетов В.Д. Алгоритмы диагностики и терапии психических расстройств общемедицинской практике. Учебное пособие.
Москва 2020 г. УДК 616.89 ББК 56.14
Перейти к лечению
Ком
ку
зав
ва
чел

26.

с
ным
м
Страница 9
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какой препарат Вы назначите в качестве терапии первой линии?
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Агомелатин
Венлафаксин
Вортиоксетин
Миртазапин
Пароксетин
Сертралин
Тразодон (низкие дозы: <150 мг)
Тразодон (высокие дозы: >150 мг)
Транквилизатор
Флувоксамин
Флуоксетин
Алгоритм старта, замены и завершения
терапии антидепрессантами Switch.Pro
Перейти далее

27.

Страница 9
Анамнез
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какой препарат Вы назначите в качестве терапии первой линии?
Депрессивный эпизод средней
степени
Агомелатин
Венлафаксин
Вортиоксетин
Миртазапин
Пароксетин
Сертралин
Тразодон (низкие дозы: <150 мг)
Тразодон (высокие дозы: >150 мг)
Транквилизатор
Флувоксамин
Флуоксетин
Алгоритм старта, замены и завершения
терапии антидепрессантами Switch.Pro
Перейти далее

28.

29.

Страница 10
Дополнительное
обследование
Анамнез
Диагноз
Лечение
Через какое время Вы назначите пациенту повторный прием?
с
ным
м
o 1-2 нед
o 3-4 нед
o 5-6 нед
o Повторный прием не нужен
Проверить

30.

Страница 10
Дополнительное
обследование
Анамнез
Диагноз
Лечение
Через какое время Вы назначите пациенту повторный прием?
–
ые
ные –
ные
o
o
o
o
Комм
кур
зави
вар
чело
1-2 нед
3-4 нед
5-6 нед
Повторный прием не нужен
Оценка эффективности и переносимости лечения рекомендована через 3-4 недели после начала фармакотерапии1.
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация
"Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Перейти далее

31.

В
е
т
к
а
1
Ветка 1 (короткая):
если на стр. 9 врач выбрал
флувоксамин

32.

Страница 11
Анамнез
но
ь над
ми
ами
При выборе ответа Флувоксамин на
странице 9
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Пациенту был назначен антидепрессант первой линии - флувоксамин в дозе 50 мг после ужина.
Через 4 недели терапии дозировка флувоксамина была постепенно повышена до 150 мг в сутки.
Пациент отметил улучшение сна: стал легче засыпать, сократилось число ночных пробуждений, утром чувствует себя
отдохнувшим
В
е
т
к
а
Значительно уменьшилась тревога (при оценке на повторном приеме по шкале HADS – 2 балла в части тревога)
1
Рекомендуется применение флувоксамина в поддерживающей дозе 150 мг в течение как минимум 9 месяцев,
а также повторная консультация специалиста через 1 месяц.
Отметил значительное, стойкое улучшение настроения. Снизилась эмоциональная лабильность. При оценке на
повторном приеме: по шкале HADS – 3 балла в части депрессия, по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) – 5 баллов
Появились силы, улучшилась концентрация внимания. Смог вернуться к выполнению рабочих обязанностей. С
интересом проводит время с семьей
Видео с результатами
терапии
Терапию переносил хорошо
Далее текст с описанием не поместился, см на следующем слайде
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров".
Источники тоже см. на след. слайде
Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
2. Sunami
Перейти далее

33.

Этот текст просьба добавить на предыдущей странице сразу после буллит-поинтов
Ссылка на
статью на
Abbott Pro «Как
бессонница в
час ночной…»
Через месяц применения антидепрессанта достигнута ремиссия* депрессивного эпизода.
*Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки
депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10 баллов1.
Флувоксамин является антидепрессантом из группы СИОЗС, т.е. входит в первую линию терапии согласно Клиническим рекомендациям1,
обладает благоприятным профилем эффективности и переносимости2.
Для пациентов с жалобами на нарушение сна при установленном депрессивном эпизоде флувоксамин может являться препаратом выбора.
Большинство антидепрессантов первой линии способны усиливать инсомнию в начале приема. В недавнем мета-анализе установлено, что
флувоксамин – это единственный антидепрессант из групп СИОЗС/СИОЗСН, который не вызывает бессонницу на этапе купирующего лечения3.
У пациентов с депрессией флувоксамин:
• Восстанавливает нарушенную архитектуру сна
• Улучшает эффективность сна
• Сокращает время ночных пробуждений4,5.
Улучшение ночного сна можно связать со способностью флувоксамина повышать концентрацию мелатонина с первой недели применения,
путем ингибирования его распада в печени5.
Основные причины выбора флувоксамина у пациента с депрессией и нарушениями сна:
1. Флувоксамин обладает тройным дополнительным эффектом2: помимо улучшения симптомов депрессии6, препарат способствует
улучшению ночного сна4 и когнитивных функций7, а также обладает анксиолитическим действием8
2. Облегчение симптомов депрессии и тревоги при применении оригинального флувоксамина происходит быстрее, чем при применении
других СИОЗС6
3. Флувоксамин восстанавливает нарушенную архитектуру сна у пациентов с депрессией4
4. Флувоксамин достоверно улучшает когнитивные функции у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством7
5. Противотревожное действие флувоксамина при тревожно-депрессивном расстройстве сопоставимо с бензодиазепиновым анксиолитиком
лоразепамом8
6. Флувоксамин обладает благоприятным профилем безопасности и хорошо переносится пациентами9
Ка
виз
тройн
можн
над
ва
ДЕПРЕССИЯ
HADS - Госпитальная шкала тревоги и депрессии; СИОСЗ – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Источники информации:
1.
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
2.
Беккер Р.А., Быков Ю.В. Флувоксамин: антидепрессант широкого спектра с рядом особенностей и преимуществ (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 11–26.
3.
Zhou S, et al. Adverse effects of 21 antidepressants on sleep during acute-phase treatment in major depressive disorder: a systemic review and dose-effect network meta-analysis. Sleep. 2023;46(10):zsad177.
4.
Hao et al. The Effect Of Fluvoxamine On Sleep Architecture of Depressed Patients With Insomnia: An 8-Week, Open-Label, Baseline-Controlled Study. Nature and Science of Sleep 2019:11 291–300.
5.
Sunami, E., Usuda, K., Nishiyama, Y., Otori, T., Katsura, K., & Katayama, Y. (2012). A Preliminary Study of Fluvoxamine Maleate on Depressive State and Serum Melatonin Levels in Patients after Cerebral Infarction. Internal Medicine, 51(10), 1187–1193.
6.
7.
8.
Винникова М.А., Северцев В.В., Комаров С.Д., Вдовин А.С. Флувоксамин в терапии депрессивных расстройств при алкогольной зависимости: результаты рандомизированного открытого сравнительного исследования. Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. 2021;121(12):57-62
Bobrov A, Krasnoslobodtseva L, Mutnykh E. Effects of Fluvoxamine on Cognitive Function in Outpatients with Depression in Remission: Results of an Open-Label Pilot Study. J Psychiatry. 2017;20(5).
Laws D, Ashford JJ, Anstee JA. A multicentre double-blind comparative trial of fluvoxamine versus lorazepam in mixed anxiety and depression treated in general practice. Acta Psychiatr Scand. 1990;81(2):185-189.
9.
Buchberger R, Wagner W. Fluvoxamine: safety profile in extensive post-marketing surveillance. Pharmacopsychiatry. 2002;35(3):101-108.

34.

Страница 12
Анамнез
с
ным
м.
ные
В
е
т
к
а
1
с
м
.
о
ным
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Обратная связь по интерактивному клиническому случаю
1. Укажите Вашу специальность
o Психиатрия
o Неврология
o Терапия
o Другое
окно для ответа
2. Оцените полезность данного материала по 5-балльной шкале, где 5 − очень полезный, 1 − совсем не полезный
o 5
o 4
o 3
o 2
o 1
3. Сталкивались ли Вы с техническими сложностями в процессе прохождения клинического случая?
o Да
o Нет
4. Опишите, что Вам понравилось / не понравилось в данном интерактивном клиническом случае?
Окно для ответа в свободной форме
К полезным
материалам

35.

Страница 13
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Полезные материалы, которые могут Вам пригодиться:
В
е
т
к
а
1
Скачать шкалы:
Алгоритм старта, замены и
завершения терапии
антидепрессантами Switch.Pro
Шкала депрессии Гамильтона (HDRS)
Госпитальная шкала тревоги и
депрессии (HADS)
Шкала депрессии Бека (BDI)
Таблица сравнения
антидепрессинтов
Шкала депрессии МонтгомериАсберг (MADRS)
Лечение

36.

В
е
т
к
а
2
Ветка 2 (длинная): если на
стр. 9 врач выбрал НЕ
флувоксамин

37.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Агомелатин на
странице 9
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Пациенту был назначен агомелатин – агонист мелатониновых MT1- и MT2-рецепторов и антагонист серотониновых 5HT2c-рецепторов.
На повторном приеме:
Пациент отметил улучшение сна с 1-й недели применения
Ремиссия* не достигнута. Отсутствует значимая редукция депрессивной симптоматики (по шкале Гамильтона – 14 баллов; по шкале HADS (депрессия) – 12 баллов)
В
е
т
к
а
2
Отсутствует значимая редукция тревоги (по шкале HADS (тревога) – 12 баллов)
Несмотря на улучшение сна отмечает отсутствие сил, апатию, ангедонию
Отмечается увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ)
Обратите внимание:
• На сайте Европейского медицинского агентства (EMA) указано, что польза агомелатина для лечения депрессии может быть ниже, чем у других антидепрессантов1.
• Международные клинические рекомендации NICE не рекомендуют использование агомелатина для лечения депрессивных эпизодов, поскольку не было получено
достаточных доказательств его эффективности2.
• В мета-анализе установлено отсутствие разницы в эффективности между агомелатином и плацебо3.
• Агомелатин противопоказан при нарушениях функций печени, требуется контроль трансаминаз каждые 3 недели4.
В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта в течение 3-4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности,
рекомендуется увеличение дозы до максимальной. В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на
препарат в рамках того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия4.
*Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале
Монтгомери-Асберг меньше 10 баллов4.
NICE (National Institute for Health and Care Excellence) - Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании; АД – антидепрессант; АЛТ –
аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; HADS – Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
Источники информации:
1. Valdoxan (agomelatine). EPAR summary for the public. European Medicines Agency (EMA), 2017.
2. Agomelatine for the treatment of major depressive episodes. NICE guidance, 2011. Published: 27 July 2011 https://www.nice.org.uk/guidance/ta231 Дата обращения: 06.05.2024.
3. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) Вальдоксан® (агомелатин), таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 25 мг, ЛП-№(000528)-(РГ-RU).
4. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт
https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Заменить
препарат

38.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Венлафаксин на
странице 9
Дополнительное
Диагноз
обследование
Лечение
Пациенту был назначен венлафаксин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН).
На повторном приеме пациент:
Сообщает об улучшении настроения, снижении ангедонии: появились силы вернуться к полноценной работе
Отмечает увеличение тревоги в начале приема препарата
Продолжает жаловаться на нарушения ночного сна
Предъявляет жалобы на сексуальную дисфункцию. Выявляется дисфункция возбуждения и дисфункция оргазма. Отмечает, что сохранение
сексуальной активности для него крайне важно. Принимать препарат далее отказывается
В
е
т
к
а
2
Обратите внимание:
• Венлафаксин обладает риском увеличения тревоги и возникновения ажитации в начале приема1, а также способен усиливать бессонницу на этапе
купирующего лечения2.
• Риск возникновения сексуальной дисфункции при применении венлафаксина составляет около 80%3.
• Венлафаксин обладает кардиотоксичностью: имеет риск повышения ЧСС, артериального давления, нарушения внутрижелудочковой проводимости4,5.
• Отмена венлафаксина должна быть плавной и постепенной. Препарат имеет высокий риск развития синдрома отмены, так как обладает коротким
периодом полувыведения5,6.
В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта в течение 3-4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности,
рекомендуется увеличение дозы до максимальной. В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на
препарат в рамках того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия7.
ЧСС – частота сердечных сокращений; АД – антидепрессант
Источники информации:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kasper S, Heiden A. Do SSRIs differ in their antidepressant efficacy. Hum Psychopharmacol. 1995;10 Suppl 3(S3):S163-S172.
Zhou S, et al. Adverse effects of 21 antidepressants on sleep during acute-phase treatment in major depressive disorder: a systemic review and dose-effect network meta-analysis. Sleep. 2023;46(10):zsad177.
Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2009;29(3):259-266.
Инструкция по применению лекарственного препарата Велаксин®, таблетки, 37,5 мг, 75 мг, ЛП-№(002276)-(РГ-RU).
DrugBank. Venlafaxine. https://go.drugbank.com/drugs/DB00656 Accessed: 24.04.2024.
Black K, Shea C, Dursun S, Kutcher S. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic criteria. J Psychiatry Neurosci. 2000;25(3):255-261.
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата
доступа 24.04.2024.
Заменить
препарат

39.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Вортиоксетин на
странице 9
Дополнительное
Диагноз
обследование
Лечение
Пациенту был назначен вортиоксетин – серотониновый модулятор и стимулятор.
На повторном приеме пациент:
Отмечает улучшение настроения. Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона – 8 баллов (симптоматическая ремиссия* не достигнута)
Отсутствует значимая редукция тревоги (по шкале HADS (тревога) – 12 баллов)
Продолжает жаловаться на нарушения ночного сна
Предъявляет жалобы на выраженную тошноту, которая мешает в течение дня. Принимать препарат далее отказывается
В
е
т
к
а
2
Обратите внимание:
• Вортиоксетин показан только для лечения большого депрессивного эпизода у взрослых1. Не рекомендуется к назначению при тревожных состояниях2.
• Кокрейновский обзор указывает на неопределенное место вортиоксетина в лечении депрессии из-за низкого качества исследований и неясной
клинической значимости его эффектов3. Согласно зарубежным клиническим рекомендациям NICE, применяется в качестве альтернативного препарата,
третьей линии (только если предыдущие 2 антидепрессанта были неэффективны)4.
• Чаще других антидепрессантов вызывает тошноту и рвоту (второй по частоте, согласно данным мета-анализа)5.
• Не оказывает влияния на сон6.
В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта в течение 3-4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности,
рекомендуется увеличение дозы до максимальной. В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на
препарат в рамках того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия7.
*Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг
меньше 10 баллов7.
NICE - Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании; HADS – Госпитальная шкала тревоги и депрессии; АД – антидепрессант
Источники информации:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Инструкция по медицинскому применению препарата Бринтелликс, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, ЛП-003422.
Borwin Bandelow, et al. (2023) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders – V. 3. Part I: Anxiety
disorders, The World Journal of Biological Psychiatry, 24:2, 79-117.
Koesters M, Ostuzzi G, Guaiana G, Breilmann J, Barbui C. Vortioxetine for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7).
Vortioxetine for treating major depressive episodes (TA367). NICE Guidance, 2018.
Oliva V, Lippi M, Paci R, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021;109:110266.
Sanchez C, Asin KE, Artigas F.. Pharmacol Ther. 2015;145:43-57.
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата
доступа 24.04.2024.
Заменить
препарат

40.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Миртазапин на
странице 9
Дополнительное
Диагноз
обследование
Лечение
Пациенту был назначен миртазапин – тетрациклический антидепрессант.
На повторном приеме:
В
е
т
к
а
2
Достигнута симптоматическая ремиссия* депрессивного эпизода. Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона – 6 баллов.
Пациент отмечает улучшение ночного сна. Однако присутствует выраженная дневная сонливость, которая мешает пациенту
Наблюдается выраженное увеличение аппетита, за 4 недели приема препарата масса тела увеличилась на 4 кг. Пациент отмечает, что
сохранение физической формы для него крайне важно. Принимать препарат далее отказывается
Обратите внимание:
• Миртазапин — сильный антагонист H1-гистаминовых рецепторов, чем можно объяснить его выраженные седативные эффекты1,2. Дневная седация и
сонливость нежелательны для большинства пациентов.
• Одними из частых нежелательных явлений при применении миртазапина являются повышение аппетита и увеличение массы тела1,3.
• При применении миртазапина увеличивается риск антихолинергических побочных действий, удлинения интервала QT и увеличения ЧСС1.
В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта в течение 3-4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности,
рекомендуется увеличение дозы до максимальной. В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на
препарат в рамках того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия7.
*Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг
меньше 10 баллов4.
ЧСС - частота сердечных сокращений; АД - антидепрессант
Источники информации:
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Каликста®, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 15 мг, 30 мг, 45 мг номер РУ П ЛП-001110.
2. Alam, A., Voronovich, Z., & Carley, J. A. (2013). A review of therapeutic uses of mirtazapine in psychiatric and medical conditions. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 15(5), PCC.13r01525.
3. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2010 Oct;71(10):1259-72. doi: 10.4088/JCP.09r05346blu. PMID: 21062615.
4. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата
доступа 24.04.2024.
Заменить
препарат

41.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Пароксетин на
странице 9
Дополнительное
Диагноз
обследование
Лечение
Пациенту был назначен пароксетин – антидепрессант из группы СИОЗС.
На повторном приеме пациент:
Отмечает улучшение настроения. Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона – 4 балла; по шкале HADS (депрессия) – 4 балла. Достигнута
симптоматическая ремиссия*.
Продолжает жаловаться на нарушения ночного сна. Отмечает, что для засыпания теперь требуется еще больше времени
В первые 2 недели применения препарата заметил увеличение тревоги
Наблюдает увеличение веса на 3 кг и отмечает, что набор веса для него не характерен
Предъявляет жалобы на сексуальную дисфункцию. Утверждает, что сохранение сексуальной активности для него крайне важно. Принимать препарат далее отказывается
В
е
т
к
а
2
Обратите внимание:
• Пароксетин переносится значительно хуже других СИОЗС, так как менее селективен, обладает антихолинергическим действием1.
• Пароксетин чаще других антидепрессантов вызывает увеличение тревоги и ажитацию вначале приема2.
• Пароксетин имеет высокий риск возникновения сексуальной дисфункции (по данным метаанализа сексуальная дисфункция наблюдалась у 73%
пациентов на 8 неделе лечения)3.
• При приеме пароксетина наблюдается наиболее высокий риск увеличения массы тела4.
В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта в течение 3-4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности,
рекомендуется увеличение дозы до максимальной. В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на
препарат в рамках того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия5.
*Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10
баллов5.
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; HADS – Госпитальная шкала тревоги и депрессии; АД - антидепрессант
Источники информации:
1.
2.
3.
4.
5.
Nevels RM, Gontkovsky ST, Williams BE. Paroxetine-The Antidepressant from Hell? Probably Not, But Caution Required. Psychopharmacol Bull. 2016;46(1):77-104.
Kasper S, Heiden A. Do SSRIs differ in their antidepressant efficacy. Hum Psychopharmacol. 1995;10 Suppl 3(S3):S163-S172.
Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2009;29(3):259-266. doi:10.1097/JCP.0b013e3181a5233f.
Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2010;71(10):1259-1272. doi:10.4088/JCP.09r05346blu
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа
24.04.2024.
Заменить
препарат

42.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Сертралин на
странице 9
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Пациенту был назначен сертралин – антидепрессант из группы СИОЗС.
На повторном приеме пациент:
Отмечает улучшение настроения. Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона – 6 баллов; по шкале HADS (депрессия) – 6 баллов. Достигнута
симптоматическая ремиссия*
Продолжает жаловаться на нарушения ночного сна. Отмечает, что для засыпания теперь требуется еще больше времени
В первые 2 недели применения препарата заметил увеличение тревоги
Предъявляет жалобы на сексуальную дисфункцию. Выявляется дисфункция возбуждения и дисфункция оргазма. Отмечает, что сохранение сексуальной активности для
него крайне важно. Принимать препарат далее отказывается
В
е
т
к
а
2
Обратите внимание:
• Сертралин часто вызывает тревогу и ажитацию в начале приема1.
• Сертралин усиливает бессонницу на этапе купирующего лечения2.
• При применении сертралина наблюдается высокий риск возникновения сексуальной дисфункции среди СИОЗС (по данным мета-анализа сексуальная
дисфункция наблюдалась у 81% пациентов на 8 неделе лечения)3.
• Сертралин чаще других антидепрессантов вызывает бруксизм4.
• Возможен набор веса при длительном применении сертралина5.
В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта в течение 3-4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности,
рекомендуется увеличение дозы до максимальной. В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на
препарат в рамках того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия6.
*Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10
баллов6.
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; HADS – Госпитальная шкала тревоги и депрессии; АД – антидепрессант
Источники информации:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kasper S, Heiden A. Do SSRIs differ in their antidepressant efficacy. Hum Psychopharmacol. 1995;10 Suppl 3(S3):S163-S172.
Zhou S, et al. Adverse effects of 21 antidepressants on sleep during acute-phase treatment in major depressive disorder: a systemic review and dose-effect network meta-analysis. Sleep. 2023;46(10):zsad177.
Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2009;29(3):259-266. doi:10.1097/JCP.0b013e3181a5233f.
Garrett AR, Hawley JS. SSRI-associated bruxism: A systematic review of published case reports. Neurol Clin Pract. 2018;8(2):135-141. doi:10.1212/CPJ.0000000000000433
Ferguson JM. SSRI Antidepressant Medications: Adverse Effects and Tolerability. Prim Care Companion J Clin Psychiatry.
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт
https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Заменить
препарат

43.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Тразодон (низкие дозы: <150 мг)
на странице 9
Дополнительное
Диагноз
обследование
Лечение
Пациенту был назначен тразодон – антидепрессант из группы антагонистов/ингибиторов обратного захвата серотонина в дозе менее 150 мг в сутки.
На повторном приеме:
Пациент отмечает улучшение сна с 1-й недели применения
Ремиссия* не достигнута. Отсутствует значимая редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона – 14 баллов; по шкале HADS (депрессия) – 12 баллов.
Отсутствует значимая редукция тревоги (по шкале HADS (тревога) – 12 баллов)
В
е
т
к
а
2
Несмотря на улучшение сна отмечает отсутствие сил, апатию, ангедонию
Обратите внимание:
Депрессия и нарушения сна – две важных мишени для диагностики и терапии: для достижения стойкой ремиссии необходимо уделять внимание лечению как депрессии, так и
бессонницы, если они возникают одновременно1.
Тразодон в дозах до 150 мг/сут не оказывает антидепрессивного эффекта2. Тразодон не входит в Клинические рекомендации МЗ РФ в качестве препарата выбора для лечения
депрессивного эпизода легкой и средней степени5.
По данным крупных исследований:
Тразодон оказывает влияния на показатель эффективности сна,3
Отсутствуют данные о долгосрочном эффекте терапии тразодоном4
При приеме тразодона существует риск плохой переносимости, седации и сонливости4
В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта в течение 3-4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности, рекомендуется
увеличение дозы до максимальной. В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на препарат в рамках того
же фармакологического класса либо с другим механизмом действия5.
*Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10
баллов5.
АД – антидепрессант: HADS – Госпитальная шкала тревоги и депрессии
Источники информации:
1.
2.
3.
4.
5.
Sweetman A, Lack L, Van Ryswyk E, et al. Co-occurring depression and insomnia in Australian primary care: recent scientific evidence. Med J Aust. 2021;215(5):230-236. doi:10.5694/mja2.51200.
Stahl SM. Mechanism of action of trazodone: a multifunctional drug. CNS Spectr. 2009;14(10):536-546. doi:10.1017/s1092852900024020.
Yi XY, Ni SF, Ghadami MR, et al. Trazodone for the treatment of insomnia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med. 2018;45:25-32. doi:10.1016/j.sleep.2018.01.010.
De Crescenzo F, D'Alò GL, Ostinelli EG, et al. Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network
meta-analysis. Lancet. 2022;400(10347):170-184. doi:10.1016/S0140-6736(22)00878-9.
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт
https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Заменить
препарат

44.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Тразодон (высокие дозы: >150 мг)
на странице 9
Дополнительное
Диагноз
обследование
Лечение
Пациенту был назначен тразодон – антидепрессант из группы антагонистов/ингибиторов обратного захвата серотонина в дозе более 150 мг в сутки.
На повторном приеме:
В
е
т
к
а
2
Наблюдается редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона – 8 баллов. Симптоматическая ремиссия* не достигнута
Пациент отметил улучшение сна
Отсутствует значимая редукция тревоги (по шкале HADS (тревога) – 12 баллов).
Пациент жалуется на седативный эффект, выраженную дневную сонливость. Сообщает, что снизились бдительность, память и концентрация
внимания. Отмечает, что для него крайне важно сохранять работоспособность. Принимать препарат далее отказывается
Обратите внимание:
• Тразодон не входит в Клинические рекомендации МЗ РФ в качестве препарата выбора для лечения депрессивного эпизода легкой и средней степени1. Тразодон оказывает
слабое действие на ингибирование обратного захвата серотонина2.
• В дозах более 150 мг/сут проявляются выраженные побочные эффекты: седативный эффект и дневная сонливость наблюдается у 61% пациентов, головокружение - у 36%
пациентов3. Препарат может снижать память, бдительность и когнитивные способности4,5.
• Тразодон является антагонистом α1-адренорецепторов: повышается риск удлинения интервала QТ, желудочковых аритмий, ортостатической гипотензии3,4,6.
• Лечение тразодоном может быть связано с возникновением нежелательного явления приапизма7.
В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта в течение 3-4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности, рекомендуется
увеличение дозы до максимальной. В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на препарат в рамках того
же фармакологического класса либо с другим механизмом действия1.
*Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале
Монтгомери-Асберг меньше 10 баллов1.
АД – антидепрессант; HADS – Госпитальная шкала тревоги и депрессии
Источники информации:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт
https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Stahl SM. Mechanism of action of trazodone: a multifunctional drug. CNS Spectr. 2009;14(10):536-546. doi:10.1017/s1092852900024020.
Хасанова А.К. Применение антидепрессантов и риск падения у пациентов старшего возраста // Современная терапия психических расстройств. – 2022. – № 4. – С. 25–33
DrugBank. Trazodone. https://go.drugbank.com/drugs/DB00656 Accessed: 24.04.2024.
Haria M, Fitton A, McTavish D. Trazodone. A review of its pharmacology, therapeutic use in depression and therapeutic potential in other disorders. Drugs Aging. 1994;4(4):331-355. doi:10.2165/00002512199404040-00006.
Инструкция по применению лекарственного препарата Триттико®, таблетки с пролонгированным высвобождением, 150 мг, ЛП-№(001171)-(РГ-RU).
Saenz de Tejada I, Ware JC, Blanco R, et al. Pathophysiology of prolonged penile erection associated with trazodone use. J Urol. 1991;145(1):60-64. doi:10.1016/s0022-5347(17)38247-2
Заменить
препарат

45.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Транквилизаторы
на странице 9
Дополнительное
Диагноз
обследование
Лечение
Пациенту был назначен транквилизатор.
Обратите внимание:
• Применение транквилизаторов для терапии депрессивного эпизода не рекомендуется российскими и международными психиатрическими ассоциациями1-4.
• Бензодиазепиновые анксиолитики рассматриваются в качестве дополнительной терапии в начале приема антидепрессанта для снижения выраженности («прикрытия»)
нежелательных явлений антидепрессанта или при выраженной тревоге2-4.
• Для каждого отдельного пациента потенциальная польза от дополнительной терапии бензодиазепинами должна тщательно и взвешенно рассматриваться с учетом
возможного вреда (включая седацию, психомоторные и когнитивные нарушения, усиление действия других веществ, угнетающих ЦНС, развитие зависимости и
синдрома отмены) 2-4.
• В целом бензодиазепины не следует назначать пациентам, злоупотреблявшим ранее или злоупотребляющим в настоящее время алкоголем или наркотиками, либо
страдавшим или страдающим соответствующей зависимостью. Также рекомендуется ограничивать максимальную продолжительность применения бензодиазепинов у
депрессивных пациентов примерно 4-6 неделями - до начала проявления эффекта антидепрессанта2-4.
• Другие анксиолитики небензодиазепинового ряда не входят в клинические рекомендации1-4.
В
е
т
к
а
2
Для пациентов, удовлетворяющих современным диагностическим критериям депрессивного эпизода (МКБ-10), рекомендуется применение тимоаналептической
фармакотерапии: назначение антидепрессантов в эффективных дозах1.
ЦНС – центральная нервная система; МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра.
Источники информации:
1.
2.
3.
4.
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт
https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Бауэр М. , Пфенниг А. , Северус Э. , Вайбрау П.С. , Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии
униполярных депрессивных расстройств. Часть 1: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ No 4/2015. С.33-39.
Бауэр М. , Пфенниг А. , Северус Э. , Вайбрау П.С. , Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии
униполярных депрессивных расстройств. Часть 2: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ No 1/2016. С. 31-48.
Бауэр М. , Пфенниг А. , Северус Э. , Вайбрау П.С. , Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии
униполярных депрессивных расстройств. Часть 2: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ No 2/2016. С. 27-41..
Заменить
препарат

46.

Страница 11
Анамнез
При выборе ответа Флуоксетин на странице 9
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Пациенту был назначен флуоксетин – антидепрессант из группы СИОЗС.
На повторном приеме:
Отмечается улучшение настроения. Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона – 6 баллов; по шкале HADS (депрессия) – 6 баллов. Достигнута
симптоматическая ремиссия*
Наблюдается редукция тревоги (по шкале HADS (тревога) – 5 баллов). При этом в первые 2 недели терапии пациент отмечал выраженную ажитацию
Пациент продолжает жаловаться на нарушения ночного сна, что приводит к снижению дневной активности и нарушению работоспособности
В
е
т
к
а
2
Пациент жалуется на сексуальную дисфункцию. Выявляется дисфункция возбуждения и оргазма. Отмечает, что сохранение сексуальной активности для него крайне
важно. Принимать препарат далее отказывается
Обратите внимание:
• Флуоксетин чаще всех других СИОЗС вызывает тревогу и ажитацию в начале приема1.
• Флуоксетин очень часто вызывает нарушения сна (раннее утреннее пробуждение, начальную и среднюю бессонницу)2.
• У 70% пациентов прием флуоксетина вызывает нарушение сексуальной функции3.
• Пациенты, получающие лечение флуоксетином, восприимчивы к лекарственным взаимодействиям. Опасные взаимодействия: антипсихотики, бетаблокаторы, сартаны, так как препарат сильно ингибирует цитохромы CYP2D6, CYP2C92,4,5.
• При применении флуоксетина увеличивается риск повышения ЧСС, АД, нарушения внутрижелудочковой проводимости2.
В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта в течение 3-4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности,
рекомендуется увеличение дозы до максимальной. В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена
антидепрессанта на препарат в рамках того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия6.
*Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10
баллов5.
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; HADS – Госпитальная шкала тревоги и депрессии; ЧСС – частота сердечных сокращений; АД – артериальное давление.
Источники информации:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kasper S, Heiden A. Do SSRIs differ in their antidepressant efficacy. Hum Psychopharmacol. 1995;10 Suppl 3(S3):S163-S172.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Флуоксетин, капсулы, 10 мг, 20 мг, ЛС-002375.
Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2009;29(3):259-266. doi:10.1097/JCP.0b013e3181a5233f.
Drug Bank. Fluoxetine. URL: https://go.drugbank.com/drugs/DB00472. Accessed: 24.04.2024.
Drug Interaction Checker. Fluoxetine. https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker. Accessed: 24.04.2024.
КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт
https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
Заменить
препарат

47.

48.

Страница 12
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Какой препарат Вы выберете для смены терапии?
с
ным
мВ
е
т
к
а
2
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Агомелатин
Венлафаксин
Вортиоксетин
Миртазапин
Пароксетин
Сертралин
Тразодон (низкие дозы: <150 мг)
Тразодон (высокие дозы: >150 мг)
Транквилизатор
Флувоксамин
Флуоксетин
В идеале, чтобы препарат, выбранный на предыдущем шаге, был
уже неактивен, но если это технически сложно, то можно оставить
все варианты ответа активными, т.к. врач с меньшей вероятностью
снова выберет ошибочный вариант
Алгоритм старта, замены и завершения
терапии антидепрессантами Switch.Pro
Таблица сравнения антидепрессантов
Перейти далее

49.

Страница 13
Анамнез
но
ь над
ми
ами
В
е
т
к
а
2
При выборе ответа Флувоксамин на странице 12
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Пациенту был назначен антидепрессант первой линии - флувоксамин в дозе 50 мг после ужина.
Через 4 недели терапии дозировки флувоксамина были постепенно повышены до 150 мг в сутки.
Через 2 недели пациент отметил улучшение сна: стало легче засыпать, сократилось число ночных пробуждений, утром
чувствует себя отдохнувшим
Значительно уменьшилась тревога (при оценке на повторном приеме по шкале HADS – 2 балла в части тревога)
Отметил значительное, стойкое улучшение настроения. Снизилась эмоциональная лабильность. При оценке на
повторном приеме: по шкале HADS – 3 балла в части депрессия, по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) – 5 баллов
Появились силы, улучшилась концентрация внимания. Смог вернуться к выполнению рабочих обязанностей. С
интересом проводит время с семьей
Видео с результатами
терапии
Терапию переносил хорошо
Рекомендуется применение флувоксамина в поддерживающей дозе 150 мг в течение как минимум 9 месяцев,
а также повторная консультация специалиста через 1 месяц.
Далее текст с описанием не поместился, см на следующем слайде
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров".
Источники тоже см. на след. слайде
Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
2. Sunami
Перейти далее

50.

Этот текст просьба добавить на предыдущей странице сразу после буллит-поинтов
Через месяц применения антидепрессанта достигнута ремиссия* депрессивного эпизода.
Согласно Клиническим рекомендациям: ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7
баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10 баллов1.
Флувоксамин является антидепрессантом из группы СИОЗС, т.е. входит в первую линию терапии согласно Клиническим рекомендациям1,
обладает благоприятным профилем эффективности и переносимости2.
Для пациентов с жалобами на нарушение сна при установленном депрессивном эпизоде флувоксамин может являться препаратом выбора.
Большинство антидепрессантов первой линии способны усиливать инсомнию в начале приема. В недавнем мета-анализе установлено, что
флувоксамин – это единственный антидепрессант из групп СИОЗС/СИОЗСН, который не вызывает бессонницу на этапе купирующего лечения3.
У пациентов с депрессией флувоксамин:
• Восстанавливает нарушенную архитектуру сна
• Улучшает эффективность сна
• Сокращает время ночных пробуждений4.
Улучшение ночного сна можно связать со способностью флувоксамина повышать концентрацию мелатонина с первой недели применения,
путем ингибирования его распада в печени5.
Основные причины выбора флувоксамина у пациента с депрессией и нарушениями сна:
1. Флувоксамин обладает тройным дополнительным эффектом2: помимо улучшения симптомов депрессии6, препарат способствует
улучшению ночного сна4 и когнитивных функций7, а также обладает анксиолитическим действием8
2. Облегчение симптомов депрессии и тревоги при применении оригинального флувоксамина происходит быстрее, чем при применении
других СИОЗС6
3. Флувоксамин восстанавливает нарушенную архитектуру сна у пациентов с депрессией4
4. Флувоксамин достоверно улучшает когнитивные функции у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством7
5. Противотревожное действие флувоксамина при тревожно-депрессивном расстройстве сопоставимо с бензодиазепиновым анксиолитиком
лоразепамом8
6. Флувоксамин обладает благоприятным профилем безопасности и хорошо переносится пациентами9
Ссылка на
статью на
Abbott Pro «Как
бессонница в
час ночной…»
ДЕПРЕССИЯ
HADS - Госпитальная шкала тревоги и депрессии; СИОСЗ – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и
норадреналина;
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 24.04.2024.
2. Беккер Р.А., Быков Ю.В. Флувоксамин: антидепрессант широкого спектра с рядом особенностей и преимуществ (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 11–26.
3. Zhou S, et al. Adverse effects of 21 antidepressants on sleep during acute-phase treatment in major depressive disorder: a systemic review and dose-effect network meta-analysis. Sleep. 2023;46(10):zsad177.
4. Hao et al. The Effect Of Fluvoxamine On Sleep Architecture of Depressed Patients With Insomnia: An 8-Week, Open-Label, Baseline-Controlled Study. Nature and Science of Sleep 2019:11 291–300.
5. Sunami, E., Usuda, K., Nishiyama, Y., Otori, T., Katsura, K., & Katayama, Y. (2012). A Preliminary Study of Fluvoxamine Maleate on Depressive State and Serum Melatonin Levels in Patients after Cerebral Infarction. Internal Medicine, 51(10),
1187–1193.
6. Винникова М.А., Северцев В.В., Комаров С.Д., Вдовин А.С. Флувоксамин в терапии депрессивных расстройств при алкогольной зависимости: результаты рандомизированного открытого сравнительного исследования. Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(12):57-62
7. Bobrov A, Krasnoslobodtseva L, Mutnykh E. Effects of Fluvoxamine on Cognitive Function in Outpatients with Depression in Remission: Results of an Open-Label Pilot Study. J Psychiatry. 2017;20(5).
8. Laws D, Ashford JJ, Anstee JA. A multicentre double-blind comparative trial of fluvoxamine versus lorazepam in mixed anxiety and depression treated in general practice. Acta Psychiatr Scand. 1990;81(2):185-189.
9. Buchberger R, Wagner W. Fluvoxamine: safety profile in extensive post-marketing surveillance. Pharmacopsychiatry. 2002;35(3):101-108.
Ка
виз
тройн
можн
над
ва

51.

Страница 13
Анамнез
В
е
т
к
а
2
При выборе ответа НЕ флувоксамин на странице 12
Дополнительное
обследование
Диагноз
С учетом индивидуального анамнеза пациента рекомендуется рассмотреть флувоксамин в качестве препарата
выбора.
Большинство антидепрессантов первой линии способны усиливать инсомнию в начале приема. В недавнем мета-анализе
установлено, что флувоксамин – это единственный антидепрессант из групп СИОЗС/СИОЗСН, который не вызывает бессонницу
на этапе купирующего лечения3.
У пациентов с депрессией флувоксамин:
• Восстанавливает нарушенную архитектуру сна
• Улучшает эффективность сна
• Сокращает время ночных пробуждений4.
Улучшение ночного сна можно связать со способностью флувоксамина повышать концентрацию мелатонина с первой недели
применения, путем ингибирования его распада в печени5.
Основные причины выбора флувоксамина у пациента с депрессией и нарушениями сна:
1. Флувоксамин обладает тройным дополнительным эффектом2: помимо улучшения симптомов депрессии6, препарат
способствует улучшению ночного сна4 и когнитивных функций7, а также обладает анксиолитическим действием8
2. Облегчение симптомов депрессии и тревоги при применении оригинального флувоксамина происходит быстрее, чем при
применении других СИОЗС6
3. Флувоксамин восстанавливает нарушенную архитектуру сна у пациентов с депрессией4
4. Флувоксамин достоверно улучшает когнитивные функции у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством7
5. Противотревожное действие флувоксамина при тревожно-депрессивном расстройстве сопоставимо с бензодиазепиновым
анксиолитиком лоразепамом8
6. Флувоксамин обладает благоприятным профилем безопасности и хорошо переносится пациентами9
Лечение
Ссылка на
статью на
Abbott Pro «Как
бессонница в
час ночной…»
Видео с результатами
терапии
HADS - Госпитальная шкала тревоги и депрессии; СИОСЗ – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;
Источники информации:
1. КР 301 МЗ РФ. Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021. Общественная организация "Российское общество психиатров". Официальный сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/. Дата
доступа 24.04.2024.
2. Беккер Р.А., Быков Ю.В. Флувоксамин: антидепрессант широкого спектра с рядом особенностей и преимуществ (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 11–26.
3. Zhou S, et al. Adverse effects of 21 antidepressants on sleep during acute-phase treatment in major depressive disorder: a systemic review and dose-effect network meta-analysis. Sleep. 2023;46(10):zsad177.
4. Hao et al. The Effect Of Fluvoxamine On Sleep Architecture of Depressed Patients With Insomnia: An 8-Week, Open-Label, Baseline-Controlled Study. Nature and Science of Sleep 2019:11 291–300.
Перейти
далее

52.

Страница 14
Анамнез
с
ным
м.
ные
В
е
т
к
а
2
с
м
.
о
ным
Дополнительное
обследование
Диагноз
Лечение
Обратная связь по интерактивному клиническому случаю
1. Укажите Вашу специальность
o Психиатрия
o Неврология
o Терапия
o Другое
окно для ответа
2. Оцените полезность данного материала по 5-балльной шкале, где 5 − очень полезный, 1 − совсем не полезный
o 5
o 4
o 3
o 2
o 1
3. Сталкивались ли Вы с техническими сложностями в процессе прохождения клинического случая?
o Да
o Нет
4. Опишите, что Вам понравилось / не понравилось в данном интерактивном клиническом случае?
Окно для ответа в свободной форме
К полезным
материалам

53.

Страница 15
Анамнез
Дополнительное
обследование
Диагноз
Полезные материалы, которые могут Вам пригодиться:
В
е
т
к
а
2
Скачать шкалы:
Алгоритм старта, замены и
завершения терапии
антидепрессантами Switch.Pro
Шкала депрессии Гамильтона (HDRS)
Госпитальная шкала тревоги и
депрессии (HADS)
Шкала депрессии Бека (BDI)
Таблица сравнения
антидепрессантов
Шкала депрессии МонтгомериАсберг (MADRS)
Лечение

54.

Просьба учесть Brand IQ гайдлайны при создании макетов
Дополнительное
обследование
Анамнез
Диагноз
Лечение
Согласно жалобам и анамнезу пациенту следуют поставить диагноз:
Депрессивный эпизод
Код по МКБ для психиатров
Код по МКБ для неврологов и терапевтов
Рекуррентное депрессивное расстройство
У пациента не РДР, т.к. …
БАР: депрессивная стадия
У пациента не БАР, т.к. …
Плашки – только
прямоугольные, просьба
избегать скругленных
плашек
Текст внутри этой
плашки – по
левому краю
Просьба использовать иконки из
банка одобренных иконок bynder
Шрифты:
Calibri,
Georgia
Кнопки могут быть как
скругленными, так и
прямоугольными
Перейти далее

English Русский Rules