2_-_Refraktsia_glaza-1

1. Рефракция глаза

2.

Для сохранения нормальных зрительных
функций необходимо, чтобы все преломляющие
среды глаза были прозрачными, а изображение
от объектов, на которые смотрит глаз,
формировалось на сетчатке. Все отделы
зрительного анализатора должны
функционировать нормально. Нарушение
одного из этих условий, как правило, приводит
к слабовидению или слепоте.

3.

4.

Глаз обладает преломляющей
способностью, т.е. рефракцией, и
является оптическим прибором.
Преломляющими оптическими средами
в глазу являются:
роговая оболочка (42—46 Д) и
хрусталик (18—20 Д).
Преломляющая сила глаза в целом
составляет 52—71 Д и является,
собственно, физической рефракцией.

5.

6.

Физическая рефракция – преломляющая сила
любой оптической системы, которая
определяется длиной фокусного расстояния и
измеряется в диоптриях.
Одна диоптрия равна оптической силе
двояковыпуклой линзы с фокусным
расстоянием в 1 метр:
Д = 1/F, где Д – диоптрия,F – фокусное
расстояние
Однако для получения четкого изображения
важна не преломляющая сила глаза, а ее
способность фокусировать лучи точно на
сетчатке.

7.

В связи с этим офтальмологи пользуются
понятием клинической рефракции, под
которой понимают положение главного
фокуса оптической системы глаза по
отношению к сетчатке.
Различают статическую и динамическую
рефракцию.
Под статической подразумевают рефракцию
в состоянии покоя аккомодации, например,
после закапывания холиномиметиков
(атропина или скополамина), а под
динамической – с участием аккомодации.

8.

виды статической рефракции:
В зависимости от положения главного
фокуса (точка, в которой сходятся
параллельные оптической оси лучи,
идущие в глаз) по отношению к
сетчатке различают два вида
рефракции – эмметропию, когда лучи
фокусируются на сетчатке, или
соразмерную рефракцию, и аметропию
– несоразмерную рефракцию, которая
может быть трех видов:

9.

миопия (близорукость)– это сильная
рефракция, параллельные оптической оси
лучи фокусируются перед сетчаткой и
изображение получается нечетким;
гиперметропия (дальнозоркость) – слабая
рефракция, оптической силы недостаточно и
параллельные оптической оси лучи
фокусируются за сетчаткой и изображение
так же получается нечетким.
И третий вид аметропии – астигматизм —
наличие в одном глазу двух различных видов
рефракции или одного вида рефракции, но
разной степени преломления. При этом
образуется два фокуса и в результате
изображение получается нечетким.

10.

Каждый вид рефракции
характеризуется не только
положением главного фокуса, но и
наилучшей точкой ясного зрения
(punktum remotum) – это точка из
которой должны выйти лучи, чтобы
сфокусироваться на сетчатке.

11.

Для эмметропического глаза дальнейшая
точка ясного зрения находится в
бесконечности (практически это – в 5 метрах
от глаза).
В миопическом глазу параллельные лучи
собираются перед сетчаткой. Следовательно,
на сетчатке должны собраться расходящиеся
лучи. А расходящиеся лучи идут в глаз от
предметов, находящихся на конечном
расстоянии перед глазом, ближе 5 метров.
Чем больше степень близорукости, тем более
расходящиеся лучи света будут собираться на
сетчатке.

12.

13.

Дальнейшую точку ясного зрения можно
вычислить, если разделить 1 метр на
число диоптрий миопического глаза.
Например, для миопа в 5,0 Д
дальнейшая точка ясного зрения
находится на расстоянии: 1/5,0 = 0,2
метра (или 20 см).

14.

В гиперметропическом глазу
параллельные оптической оси лучи
фокусируются как бы за сетчаткой.
Следовательно, на сетчатке должны
собраться сходящиеся лучи. Но таких
лучей в природе нет. А значит, нет и
дальнейшей точки ясного зрения. По
аналогии с миопией она принимается
условно, якобы располагаясь в
отрицательном пространстве.

15.

16.

Гиперметропия
Различают три степени гиперметропии:
• слабую до 2 дптр;
• среднюю от 2,25 до 5 дптр;
• высокую свыше 5,25 дптр.
В молодом возрасте при слабой, а нередко и
средней степени гиперметропии зрение
обычно не снижается вследствие напряжения
аккомодации, но оно снижено при высоких
степенях дальнозоркости.

17.

Различают явную и скрытую дальнозоркость.
Скрытая дальнозоркость является причиной
спазмирования цилиарной мышцы. При возрастном
уменьшении аккомодации постепенно скрытая
гиперметропия переходит в явную, что
сопровождается снижением зрения вдаль. С этим
связано и более раннее развитие пресбиопии при
гиперметропии.
При длительной работе на близком расстоянии
(чтение, письмо, компьютер) нередко наступает
перегрузка цилиарной мышцы, что проявляется
головными болями, акомодативной астенопией, или
спазмом аккомодации, которые можно устранить с
помощью правильной коррекции, медикаментозного
и физиотерапевтического лечения.

18.

В детском возрасте некорригированная
гиперметропия средней и высокой
степени может привести к развитию
косоглазия, как правило, сходящегося.
Кроме того, при гиперметропии любых
степеней нередко наблюдаются трудно
поддающиеся лечению конъюнктивиты
и блефариты. На глазном дне может
выявляться гиперемия и нечеткость
контуров диска зрительного нерва –
ложный неврит.

19.

Коррекции гиперметропии
Показанием к назначению очков при
дальнозоркости служат астенопические
жалобы или снижение остроты зрения хотя
бы одного глаза, гиперметропия 4,0 D и
более. В таких случаях, как правило,
назначают постоянную коррекцию с
тенденцией к максимальному исправлению
гиперметропии.
Детям раннего возраста (2—4 года) при
дальнозоркости более 3,5 Д целесообразно
выписывать очки для постоянного ношения
на 1,0 Д меньше, чем степень аметропии,
объективно выявленной в условиях
циклоплегии.

20.

При косоглазии оптическая коррекция
должна сочетаться с другими
лечебными мероприятиями
(плеоптическим, ортоптодиплоптическим, а, по показаниям, с
хирургическим лечением).
Если к 7—9 годам у ребенка
сохраняется устойчивое бинокулярное
зрение и острота зрения без очков не
снижается, то оптическую коррекцию
отменяют.

21.

22.

Каждый вид рефракции отличается друг от друга и
своим отношением к оптическим линзам. При
наличии сильной рефракции – миопии, для
перемещения фокуса на сетчатку требуется ее
ослабление, для этого используются рассеивающие
линзы.
Соответственно при гиперметропии требуется
усиление рефракции, для этого необходимы
собирающие линзы.
Линзы обладают свойством собирать или рассеивать
лучи в соответствии с законом оптики, который
говорит о том, что свет, проходящий через призму,
всегда отклоняется к ее основанию.
Собирающие линзы можно представить как две
призмы, соединенные своими основаниями, и,
наоборот, рассеивающие линзы, как две призмы,
соединенные вершинами.

23.

Таким образом, из законов рефракции
возникает вывод о том, что глаз
воспринимает лучи определенного
направления в зависимости от вида
клинической рефракции.
Пользуясь только рефракцией, эмметроп
видел бы только вдаль, а на конечном
расстоянии перед глазом он был бы лишен
возможности видеть предметы четко.
Миоп различал бы предметы только те,
которые находились бы на расстоянии
дальнейшей точки ясного зрения перед
глазом,
гиперметроп вообще не видел бы четко
изображение предметов, поскольку у него
дальнейшая точка ясного зрения не
существует.

24.

Однако, повседневный опыт убеждает в
том, что лица, обладающие разной
рефракцией, далеко не так ограничены в
своих возможностях, определяемых
анатомическим устройством глаза.
Происходит это благодаря наличию в
глазу физиологического механизма
аккомодации и на этой основе
динамической рефракции.

25.

Аккомодация
Аккомодация – это способность глаза
фокусировать на сетчатке изображение от
предметов, расположенных ближе
дальнейшей точки ясного зрения.
В основном, этот процесс сопровождается
усилением преломляющей способности глаза.
Стимулом к включению аккомодации по типу
безусловного рефлекса является
возникновение на сетчатке нечеткого
изображения вследствие отсутствия
фокусировки

26.

Центральная регуляция аккомодации
осуществляется центрами: в затылочной доле
мозга – рефлекторным; в двигательной зоне
коры – двигательным и в переднем
двухолмии – подкорковым.
В переднем двухолмии происходит передача
импульсов со зрительного нерва на
глазодвигательный, что приводит к
изменению тонуса цилиарной или
аккомодационной мышцы.
Контроль за амплитудой сокращения мышцы
осуществляют тензорецепторы.
И, наоборот, при расслабленном тонусе
мышцы, контроль за ее удлинением
осуществляют мышечные веретена.

27.

Механизм аккомодации. В природе
существует, по крайней мере три типа
аккомодации глаз: 1) путем передвижения
хрусталика вдоль оси глаза (рыбы и многие
земноводные); 2) путем активного изменения
формы хрусталика (птицы, например у
баклана в лимбе заложено костное кольцо, к
которому прикреплена сильная поперечнополосатая кольцевая мышца, сокращение
этой мышцы может увеличить кривизну
хрусталика до 50 дптр.; 3) путем пассивного
изменения формы хрусталика.

28.

Общепризнанной считается
аккомодационная теория Гельмгольца,
предложенная им в 1855 г.
В соответствии с этой теорией у человека
функция аккомодации выполняется
цилиарной мышцей, цинновой связкой и
хрусталиком, путем пассивного изменения
его формы.

29.

Механизм аккомодации начинается
сокращением циркулярных волокон
цилиарной мышцы (мышцы Мюллера); при
этом происходит расслабление волокон
цинновой связки и сумки хрусталика.
Хрусталик, вследствие своей эластичности и
стремления всегда принять шаровидную
форму, становится более выпуклым.
Особенно сильно меняется кривизна
передней поверхности хрусталика, т. о.
возрастает его преломляющая сила. Это дает
возможность глазу видеть предметы,
расположенные на близком расстоянии. Чем
ближе расположен предмет, тем большее
требуется напряжение аккомодации.

30.

Функция аккомодации зависит от вида
клинической рефракции и возраста человека.
Так, эмметроп и миоп пользуются
аккомодацией при рассматривании предметов,
находящихся ближе их дальнейшей точки
ясного зрения.
Гиперметроп вынужден постоянно
аккомодировать при рассматривании
предметов с любых расстояний, поскольку его
дальнейшая точка находится как бы за глазом.

31.

С возрастом аккомодация ослабевает.
Возрастное изменение аккомодации называется
пресбиопией или старческим зрением. Это
явление связано с уплотнением хрусталиковых
волокон, нарушением эластичности и
способности изменять свою кривизну.
Клинически это проявляется в постепенном
отодвигании ближайшей точки ясного зрения от
глаза.
Так, у эмметропа в возрасте 10 лет ближайшая
точка ясного зрения находится на 7 см перед
глазом; в 20 лет – в 10 см перед глазом; в 30
лет – на 14 см; а в 45 лет – на 33.
При прочих равных условиях у миопа
ближайшая точка ясного зрения находится
ближе, чем у эмметропа и, тем более, у
гиперметропа.

32.

Пресбиопия проявляется тогда, когда
ближайшая точка ясного зрения
отодвигается на 30—33 см от глаза и
больше, вследствие этого человек
теряет способность работать с мелкими
предметами, что обычно происходит
после 40 лет. Изменение аккомодации
наблюдается, среднем, до 65 лет. В
этом возрасте ближайшая точка ясного
видения отодвигается туда же, где
находится и дальнейшая точка, т. е.
аккомодация становится равной нулю.

33.

Коррекция пресбиопии производится плюсовыми
линзами. Существует простое правило для назначения
очков.
В 40 л назначаются стекла +1,0 дптр, а затем каждые 5 лет
прибавляется 0,5 дптр. После 65 лет, как правило,
дальнейшей коррекции не требуется.
У гиперметропов к возрастной коррекции прибавляется ее
степень.
У миопов степень миопии отнимается от величины
пресбиопической линзы, необходимой по возрасту.
Например, эмметропу в 50 лет требуется коррекция
пресбиопии +2,0 дптр. Миопу в 2,0 дптр коррекция в 50
лет будет еще не нужна (+2,0) + (-2,0) = 0.
Гиперметропу в 2,0дптр в 50 лет нужна коррекция в
4,0дптр – (+)2,0Д+(+)2,0Д+4,0Д.

34.

Миопия
К окончанию школы миопия развивается у
20—30% школьников, а у 5% – она
прогрессирует
и
может
привести
к
слабовидению и слепоте.
Уровень прогрессирования может составлять
от 0,5 Д до 1,5 Д за год. Наибольший риск
развития близорукости представляет возраст
8—20 лет.

35.

Первопричиной
развития
близорукости
признается слабость цилиарной мышцы, чаще
всего врожденная, которая не может
длительно
выполнять
свою
функцию
(аккомодировать) на близком расстоянии. В
ответ на это глаз в период его роста
удлиняется по передне-задней оси.
Причиной ослабления аккомодации является
и недостаточное кровоснабжение цилиарной
мышцы. Снижение же работоспособности
мышцы в результате удлинения глаза
приводит к еще большему ухудшению
гемодинамики. Таким образом, процесс
развивается по типу «порочного круга».

36.

Клиника миопии
Различают три степени миопии:
• слабую – до 3,0 Д;
• среднюю – от 3,25 Д до 6,0 Д;
• высокую – 6,25 Д и выше.

37.

Клиника миопии
Различают три степени миопии:
• слабую – до 3,0 Д;
• среднюю – от 3,25 Д до 6,0 Д;
• высокую – 6,25 Д и выше.

38.

На глазном дне при миопии слабой и средней
степени может определяться миопический
конус, представляющий собой небольшой
ободок в виде серпа у височного края диска
зрительного нерва.
Его наличие объясняется тем, что в
растянутом глазу пигментный эпителий
сетчатки и сосудистая оболочка отстают от
края диска зрительного нерва, и растянутая
склера просвечивает через прозрачную
сетчатку.

39.

40.

Наряду с аномалией рефракции существует
прогрессирующая форма близорукости,
которая носит название злокачественной
миопии («миопия gravis»), когда степень
близорукости продолжает увеличиваться всю
жизнь.
При годичном увеличении степени миопии
менее чем на 1,0 Д, она считается медленно
прогрессирующей. При увеличении более чем
1,0 Д – быстро прогрессирующей.
Помочь в оценке динамики близорукости
могут изменения длины оси глаза,
выявляемые с помощь эхобиометрии глаза
или УЗИ.

41.

При прогрессирующей миопии,
имевшиеся на глазном дне миопические
конусы увеличиваются и охватывают диск
зрительного нерва в виде кольца, чаще
неправильной формы. При больших
степенях миопии образуются истинные
выпячивания области заднего полюса
глаза – стафиломы, которые определяют
при офтальмоскопии по перегибу сосудов
на ее краях.

42. Задняя стафилома

Белые, четко
очерченные
очаги вокруг
диска
зрительного
нерва

43.

На сетчатке появляются дегенеративные
изменения в виде белых очагов с глыбками
пигмента. Происходит обесцвечивание
глазного дна, геморрагии. Эти изменения
носят название миопической
хориоретинодистрофии.

44. ДИСТРОФИЯ СЕТЧАТКИ И ХОРИОИДЕИ

По мере прогрессирования
заболевания атрофия слоя
пигментного эпителия и
хориокапилляров приводит
к тому, что становятся
видимыми крупные
хориоидальные сосуды,
невидимые в норме, а затем
сквозь истончѐную
сетчатку определяется
ярко-белая склера.
Этот процесс проявляется
изменениями на глазном
дне, которые не позволяют
пациенту иметь хорошее
зрение

45.

Особенно снижается острота зрения, когда
указанные явления захватывают область макулы
(кровоизлияния, пигментное пятно Фукса).
Больные в этих случаях жалуются, кроме
снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е.
искривление видимых объектов. Именно от
кровоизлияний в область макулы такие больные
слепнут.

46. «Пятно Фукса»

Черно-коричневое
пигментное пятно
неправильной
формы в зоне
дистрофических
светлых очагов

47.

48.

Как правило, все случаи
прогрессирующей близорукости
высокой степени сопровождаются
развитием периферических
хориоретинодистрофии, которые
нередко являются причиной
разрыва сетчатки и ее отслойки.
Статистика показывает, что 60%
всех отслоек возникает на
миопических глазах.

49.

50.

Часто больные высокой миопией жалуются на
«летающие мушки» (muscae volitantes), как
правило,
это
также
проявление
дистрофических
процессов,
но
в
стекловидном
теле,
когда
происходит
утолщение
или
распад
фибрилл
стекловидного тела, склеивание их между
собой
с
образованием
конгломератов,
которые становятся заметными в виде
«мушек», «нитей», «мотков шерсти». Они
бывают в каждом глазу, но обычно не
замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке
в растянутом миопическом глазу больше,
поэтому «мушки» и замечаются в нем чаще.

51. Лечение близорукости

Предупреждению прогрессирования и
осложнений миопии способствует применение
ряда медикаментозных средств.
Полезен прием глюконата кальция по 0,5 грамма
перед едой Детям – 2 г в день, взрослым – 3 г в
день в течение 10 дней. Препарат уменьшает
проницаемость сосудов, способствует
предупреждена кровоизлияний, укрепляет
наружную оболочку глаза.
Укреплению склеры способствует и
аскорбиновая кислота. Её принимают по 0,05—
0,1 гр. 2—3 раза в день в течение 3—4 недель.

52.

Необходимо назначать препараты,
улучшающие региональную гемодинамику:
пикамилон по 20 мг 3 раза в день в течение
месяц;
галидор — по 50—100 мг 2 раза в день в
течение месяца.
Нигексин — по 125—250 мг 3 раза в день в
течение месяца.
Кавинтон 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день в
течение месяца.
Трентал – по 0,05—0,1 гр. 3 раза в день
после еды в течение месяца или
ретробульбарно по 0,5—1,0 м 2% раствора –
10—15 инъекций на курс.

53.

При хориоретинальных осложнениях
парабульбарно полезно вводить
эмоксипин 1% – № 10,
гистохром 0,02% по 1,0 № 10,
Ретиналамин 5 мг ежедневно № 10.
При кровоизлияниях в сетчатку раствор гемазы парабульбарно.
Рутин 0,02 г и троксевазин 0,3 г по 1
капсуле 3 раза, день в течение месяца.

54.

Обязательно диспансерное наблюдение – при
слабой и средней степени раз в год, а при
высокой степени – 2 раза в год.
Хирургическое лечение –
коллагеносклеропластика, позволяющая в
90—95% случаев или полностью остановить
прогрессирование миопии, или существенно
снизить ее годовой градиент
прогрессирования.
Склероукрепляющие операции
бандажирующего типа.
При стабилизации процесса наибольшее
распространение получили эксимерлазерные
операции, позволяющие полностью устранить
миопию до 10—15 Д.

55.

Санитарно-гигиенические нормы с целью профилактики
миопии в школе.
Создание правильного светового режима: S окон:S пола
= ¼:1/5:1/6.
Коэффициент естественной освещенности – 1,5-2,0%
Нормы искусственной освещенности:
- парты, столы – 150 люкс при освещении лампами
накаливания; 300 люкс – люминесцентными
На класс площадью 50кв.м 6-8 ламп по 300 ватт каждая
(КСО-1; СК-300).
Минимум естественной освещенности для классных
комнат – 600 люкс; оптимальный – 1200 люкс.
Формула парты: две первые цифры роста ребенка минус
5 = номер парты.