Хроническое нарушение мезентериального кровообращения

1. Хроническое нарушение мезентериального кровообращения

Маслянский
Вячеслав Борисович

2. Хроническая окклюзия мезентериальных сосудов

Хроническая
ишемия кишечника,
развивающаяся при нарушении его
кровоснабжения вследствие
обтурации или спазма брыжеечных
сосудов;

3. Хроническая окклюзия мезентериальных сосудов

Развивается
при длительном
расстройстве кровообращения в
непарных висцеральных ветвях
брюшной аорты (чревной артерии,
верхней или нижней брыжеечной
артериях), приводящем к ишемии
кишечника.

4. Синонимы

Хроническая ишемия кишечника
Интестинальная ангина
Брюшная жаба
Брюшная ангина
Абдоминальная ишемия
Мезентериальная артериальная
недостаточность
Абдоминальный ишемический синдром
Висцерально-ишемический синдром

5. Кровоснабжение органов пищеварения

6.

Кровоснабжение органов пищеварения
осуществляется 3 непарными висцеральными
ветвями брюшной части аорты :
чревным стволом,
верхней брыжеечной артерией
нижней брыжеечной артерией.
Все три бассейна тесно объединены между
собой коллатералями.
Прямой межбрыжеечный анастомоз – дуга
Риолана, встречающаяся в норме у 2/3 людей.
Важным связующим звеном верхней и нижней
брыжеечными артериями является краевая
(маргинальная) артерия Дрюмонда.

7. История

Первое сообщение об инфаркте кишечника,
которому предшествовала хроническая
ишемия кишечника, сделал Despre в 1834 г.
Термин «angina abdominalis»,
сохранившийся до наших дней, ввёл в
клиническую практику G. Bacelli (1905 г.)
Первую успешную операцию на верхней
брыжеечной артерии (тромбэндартерэктомию)
произвёл R. Shaw в 1957 г.

8. Актуальность

Частота стенозирующих поражений
висцеральных ветвей брюшной аорты, по
данным вскрытий, составляет 19.2 – 70%, а по
данным ангиографии – 4.1 – 53.5%
Операции при этой патологии составляют
лишь 2% от числа всех операций на брюшной
части аорты и её ветвях.

9. Этиология

Функциональные изменения (артериоспазм,
гипотензия центрального происхождения,
гипогликемия, лекарственные заболевания,
полицитемия)
Органические изменения (внеартериальные
компрессионные факторы(врождённые и
приобретённые), заболевания и аномалии
развития висцеральных ветвей)
Комбинированные изменения

10. Этиология

Врождённые компрессионные факторы :
аномалии отхождения и положения артерий,
серповидная связка диафрагмы, медиальные
ножки диафрагмы, элементы солнечного
сплетения
Врождённые аномалии : аплазия, гипоплазия
артерий или самой аорты в
интервисцеральном сегменте, гемангиомы,
врождённые артериовенозные шунты

11. Этиология

Приобретённые компрессионные факторы :
опухоли
аневризмы брюшной аорты
периартериальный фиброз
ретроперитонеальный фиброз

12. Факторы приобретённого характера

Атеросклероз
Артериит
Расслаивающие аневризмы нисходящей части
аорты
Травматические артериовенозные свищи
Аневризмы

13.

14. Патоморфология

Патоморфологические изменения в стенке
кишки при хронических дисциркуляторных
нарушениях многообразны.
Во всех слоях стенки кишки выявляются
дегенеративные процессы, характерные для
вялотекущего энтерита с выраженной
атрофией слизистой оболочки
Развивается дегенерация нервных
интрамуральных образований

15. Патоморфология

16. Классификация

I - Стадия компенсации
II - Стадия субкомпенсации (ишемия
вследствие функциональной нагрузки на
органы пищеварения)
III - Стадия декомпенсации (ишемия
функционального покоя органов пищеварения)
Стадия язвенно-некротических изменений в
органах пищеварения

17. Стадии заболевания

Бессимптомное течение – стадия компенсации
Стадия микросимптоматики (субкомпенсации)
– ишемия в результате функциональной
нагрузки на органы пищеварения
(пограничная стадия, пациенты связывают с
«отравлениями», обильным приёмом пищи, с
употреблением алкоголя)

18. Стадия декомпенсации

Особая популяция
язв желудка и 12перстной кишки
Энтериты
Колиты
Постинфарктные
стриктуры тонкой
и толстой кишки

19. Клиника

Признаки ишемии трёх
различных
бассейнов :
● Чревный ствол
● Верхняя брыжеечная
артерия
● Нижняя брыжеечная
артерия
-Боли
-Дисфункция
кишечника
-Похудание

20. Клиника

Чревная
(болевая) форма
Проксимальная брыжеечная
(дисфункция тонкой кишки)
Дистальная брыжеечная
(дисфункция толстой кишки)
Смешанная

21. Клиника

Форма
Чревная
Проксимальная
брыжеечная
Дистальная
брыжеечная
Частота,
%
76
Источник
болей
Печень
40
Тонкая
кишка
8
Нисходящий
отдел
толстой
кишки
Начало
болей
Локализация
Характер
Через 15-20
минут после
приёма пищи
Эпигастрий,
правое
подреберье
Интенсивные
судорожные
Мезогастрий
Ноющие,
тупые,
диффузные
Левая
подвздошная
область
Ноющие
Через 30-40
минут после
приёма пищи
При
дефекации

22. Дисфункция кишечника

Желудочная диспепсия
Кишечная диспепсия
65% случаев

23. Желудочная диспепсия

Нарушение секреторной, моторной и эвакуаторной
функции желудка + внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы +
нарушение моторной и секреторной функции
желчного пузыря и внутрипечёночных желчных
протоков
Ощущение тяжести в эпигастрии
Отрыжка, изжога, срыгивание
Тошнота, рвота
Ощущение горечи во рту
Икота

24. Кишечная диспепсия

Внешнесекреторная недостаточность
поджелудочной железы, нарушение всасывания
в тонкой кишке и эвакуаторной функции толстой
Запоры и (или) жидкий стул
Метеоризм

25. Диагностика

Основывается на жалобах, анамнезе, группе
риска по возможному развитию
атеросклеротического поражения брюшной
аорты и её непарных висцеральных ветвей
Систолический шум в проекции висцеральных
ветвей брюшной аорты(14-92%)
Нагрузочные пробы

26. Диагностика

Ирригоскопия
ЭГДС и колоноскопия с биопсией
УЗИ брюшной аорты и поджелудочной железы
УЗДГ, ангиография
Рентгеноконтрастная аорто-артериография в
прямой и боковой проекциях
КТ- ангиография с 3D- реконструкцией

27. Ирригоскопия

Неравномерное
распределение
контраста
Фрагментация взвеси
сульфата бария
Исчезновение
гаустрации

28. Рентгенологическое исследование

Характерные признаки:
Дефекты наполнения
«Отпечатки пальцев»
«Дымящая труба»
Сегментарные стенозы

29. Колоноскопия

Диффузный или
сегментарный колит
Атрофия слизистой
оболочки + полипы
В биоптате – отёк
слизистой оболочки,
уменьшение количества
крипт, развитие участков
фиброза, дилатация и
ангиоэктазия сосудов
подслизистого слоя

30. Ангиография

31. Ангиография

Признаки поражения :
-Абсолютные (деформации, стенозы,
окклюзии сосудов, аневризмы)
-Косвенные (фиксируют перестройку
висцерального кровообращения - развитие
коллатерального русла).

32. Косвенные признаки стеноза

Гипоконтрастирование поражённой артерии
Компенсаторное расширение смежной коллатерали
при её интактности
Увеличение диаметра печеночной артерии по
сравнинию с диаметром селезёночной
Более длительное контрастирование дистальных
отделов поражённой артерии
Расширение ветвей чревно-брыжеечного и
межбрыжеечного анастомозов
Реверсивный кровоток по ветвям окклюзированной
висцеральной артерии

33. УЗДГ

34. УЗДГ

35. КТ- ангионграфия с 3D- реконструкцией

36. Лечение

Консервативное при I стадии
● Гипохолестериновая диета
● Статины (аторвастатин 10-40 мг/сут) +
гепатопротекторы (Эссенциале Н)
● Статины + Ингибитор абсорбции ХС (эзентимиб)
● Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин 0.3
мл 1 раз/сут в течение 2 недель)
● Антиоксиданты (Триметазидин 20мг 3 р/сут во
время еды, в течение 3 месяцев, 2р в год)

37. Лечение

Ангиопротекторы + улучшение
микроциркуляции (Трентал 5.0 в/в капельно в
течение 10 дней)
Ферментные препараты (Фестал – панкреатин +
компоненты желчи + гемицеллюлоза)
Спазмолитики (Но-шпа 120-240 мг в 2-3 приёма)
Уменьшение метеоризма (Метеоспазмил по 1
капсуле 2-3 р/сут в течение 2 недель)
Санация толстой кишки, пробиотики

38. Лечение

II стадия – при
гемодинамически незначимых
стенозах (менее 50%)
висцеральных артерий
назначается консервативная
терапия.
III стадия и II стадия с
гемодинамически значимыми
стенозами – хирургическое
лечение
● Эндартерэктомия
● Шунтирующие операции
● Ангиопластика и
стентирование суженных
участков поражённых артерий

39. Лечение

Методы операций :
● Паллиативные
● Операции
декомпрессии
чревного ствола
● Реконструктивные

40. Лечение

Паллиативные операции периартериальной
симпатэктомии выполняются при дистальных формах
поражения висцеральных артерий, вторичных
изменениях поджелудочной железы, что основано на
успешном проведении новокаиновых блокад (в
случаях хронического панкреатита) в область
полулунных ганглиев и больших и малых чревных
нервов.
Декомпрессионные операции составляют 55.7% от
общего количества операций.

41. Лечение

Операции :
● Срединная
лигаментотомия
● Круротомия
● Ликвидация
приобретённых
компрессионных
факторов

42. Лечение

Для декомпрессии
чревного ствола
используют два
оперативных доступа :
верхняя срединная
лапаротомия и
левосторонняя
торакофренолюботомия
Преимущество
лапаротомии – меньшая
травматичность и
возможность ревизии
органов ЖКТ

43. Лечение

Реконструкции висцеральных ветвей брюшной
части аорты :
● Восстановление антеградного кровотока путём
тромбэндартерэктомии, резекции артерии с
реплантацией в аорту или протезирования
артерии аутотрансплантатом или синтетическим
протезом
● Создание обходных «шунтирующих» путей
притока
● Операция переключения (аортовисцеральные и
атрериовисцеральные анастомозы)

44. Лечение

Реконструкции
висцеральных
ветвей
брюшной части
аорты.