Абдоминальный ишемический синдром
В основе абдоминальной ишемии лежит атеросклероз.
Задача специалиста – ставить диагноз АИС как можно раньше ввиду его первичности, до развития тяжелых явлений.
Анатомические особенности кровоснабжения органов пищеварения
Терминология АИС
Классификация согласно МКБ-10
Причины возникновения абдоминальной ишемии
Основная причина абдоминальной ишемии – атеросклероз мезентериальных сосудов.
Cтадии в течении АИС
Клиническая картина АИС
Дисфункция кишечника
Функциональные классы
Диагностика
Алиментарные провокационные пробы
Рентгенологические признаки ишемии
Гистологическое исследование
Ангиография висцеральных ветвей
Косвенные признаки стеноза
Дифференциальная диагностика
Ишемический колит.
Лечение АИС
Консервативное лечение:
Заместительная терапия
Хирургическое лечение АИС
Виды операций
Реконструктивные операции на непарных висцеральных артериях
Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК)
Клиническая картина
Диагностика ОНМК
Инструментальные методы
Лечение ОНМК
Спасибо
1.69M
Category: medicinemedicine

Абдоминальный ишемический синдром

1. Абдоминальный ишемический синдром

Лекция

2.

Хроническая ишемия органов
пищеварения обусловлена окклюзией
висцеральных ветвей брюшной аорты и
развивается в связи с дефицитом
кровотока в том или ином отделе
желудочно-кишечного тракта на
различных этапах пищеварения. Она
начинается обычно с функциональных
расстройств и приводит к органическим
изменениям.

3.

• Первое сообщение об инфаркте кишечника,
которому предшествовала хроническая
ишемия кишечника, сделал Despre в 1834
году. Термин angina abdominalis,
сохранившийся до наших дней, ввел в
клиническую практику G. Bacelli (1905).
Первую успешную операцию на верхней
брыжеечной артерии
(тромбэндартерэктомию) произвели в 1957
году R. Shaw и соавт.

4. В основе абдоминальной ишемии лежит атеросклероз.

• в 75,5% при аутопсии умерших от ИБС, вследствие
атеросклероза церебральных артерий и/или сосудов нижних
конечностей; также выявляют атеросклероз брюшной аорты и
ее непарных висцеральных ветвей. В 50-57% случаев
абдоминальная ишемия диагностируется только при развитии
острого нарушения мезентериального кровообращения, то есть
инфаркта кишечника.
• Все остальные случаи, как правило, связывают с банальными
заболеваниями – гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом и
т. д.

5. Задача специалиста – ставить диагноз АИС как можно раньше ввиду его первичности, до развития тяжелых явлений.

• Частота стенозирующих поражений
висцеральных ветвей брюшной аорты,
по данным аутопсии, – 19,2-70%,
ангиографии – 4,1-53,5%. В то же время
оперативные вмешательства при этой
патологии составляют лишь 2% от
числа всех операций на брюшной части
аорты и ее ветвях.

6. Анатомические особенности кровоснабжения органов пищеварения

• Осуществляется тремя непарными
висцеральными ветвями брюшной части
аорты: чревным стволом, верхней и нижней
брыжеечными артериями. Все три указанных
самостоятельных артериальных бассейна
тесно объединены между собой
коллатералями.
• Наиболее важные из них – чревнобрыжеечный и межбрыжеечный анастомозы.
• Прямой межбрыжеечный анастомоз
известен в литературе как дуга Риолана,
встречающаяся в норме у 2/3 людей.

7.

8.

9.

• Важным связующим звеном верхней и
нижней брыжеечных артерий является
краевая, маргинальная артерия
Дрюмонда. В селезеночном углу левая
ободочная ветвь средней ободочной
артерии из системы верхней
брыжеечной артерии анастомозирует с
левой ободочной артерией из системы
нижней брыжеечной артерии. Это так
называемая точка Триффита –
критический сегмент толстой кишки.

10. Терминология АИС

• Существует более 20 терминов, определяющих данный
симптомокомплекс. Наиболее известны из них:
интермиттирующая анемическая дисперистальтика,
перемежающаяся ангиосклеротическая диспрагия,
интестинальная ангина,
брюшная ангина,
мезентериальная артериальная недостаточность,
хроническая ишемия кишечника,
ишемическая болезнь органов пищеварения,
абдоминальный ишемический синдром.

11. Классификация согласно МКБ-10

• атеросклероз брюшной аорты – I70.0
• аневризма брюшной аорты – I71.4,
• эмболия и тромбоз брюшной аорты –
I74.0,
• синдром компрессии чревного ствола
брюшной аорты – I77.4,
• сосудистые болезни кишечника – К55.

12. Причины возникновения абдоминальной ишемии

• экстравазальные (38%)
• интраназальные (62%)
Причинами острой ишемии могут быть:
• тромбоз,
• эмболия,
• травма,
• лигирование висцеральных артерий,
• послеоперационный синдром «обкрадывания»
висцерального кровотока при реваскуляризации
артерий нижних конечностей,
• спазм или разрыв артериол в системе верхней
брыжеечной артерии после резекции коарктации
аорты.

13.

• К функциональным нарушениям относят: артериоспазм,
гипотензии центрального происхождения, гипогликемии,
лекарственные заболевания, полицитемии.
• Врожденные компрессионные факторы – это аномалии
отхождения и положения висцеральных ветвей, давление
серповидной связки или медиальных ножек диафрагмы,
ганглиев солнечного сплетения.
• Приобретенные компрессионные факторы – опухоли брюшной
полости, аневризмы брюшной аорты, периартериальный или
ретроперитонеальный фиброз, спаечный процесс, давление
увеличенных соседних органов.
• Врожденные аномалии развития висцеральных ветвей –
аплазия, гипоплазия артерий или самой аорты в
интервисцеральном сегменте, фибромускулярная дисплазия,
артериовенозные свищи и гемангиомы.
• Приобретенными факторами являются атеросклероз,
артерииты, расслаивающие аневризмы нисходящей части
аорты, травматические артериовенозные свищи и аневризмы.

14. Основная причина абдоминальной ишемии – атеросклероз мезентериальных сосудов.

В патогенезе АИС основное значение
придают следующим причинам:
• пол,
• нарушению реологических свойств
крови
• Дислипидемии - как основному фактору
возникновения атеросклероза (О.Ш.
Ойноткинова и соавт., 2001).

15. Cтадии в течении АИС

• При первой больные ведут обычный образ жизни и
изменения кровотока в брюшной полости можно
зафиксировать только с помощью допплеровского
исследования.
• Вторая стадия характеризуется возникновением
абдоминальной боли при приеме обильной пищи.
• При третьей стадии абдоминальные боли возникают
даже при приеме минимального количества пищи.
• Четвертая стадия проявляется постоянными болями,
усиливающимися после приема пищи. Исход
последней стадии неблагоприятен, вплоть до
инфаркта кишечника.

16. Клиническая картина АИС

• абдоминальная боль возникает после
еды, с постепенным развиваетием
боязни приема пищи (ситофобия).
• Боли могут ассоциироватся с приступом
стенокардии, подъемом или снижением АД, они не
имеют четкой локализации и достаточно интенсивны
(морфинные). Как правило, они не купируются
традиционными средствами, наступает облегчение
при приеме нитратов. Возникновение боли в
большей степени зависит от объема и в меньшей от
качества принятой пищи.

17. Дисфункция кишечника

• Клинически проявляется неустойчивым
стулом, метеоризмом, чувством
распирания в животе, а также
симптомами мальабсорбции,
снижением толерантности к пищевой
нагрузке.

18. Функциональные классы

• Первый функциональный класс (ФК I) – выраженной
клинической симптоматики нет, характерно при проведении
допплерографии отсутствие нарушений кровотока в покое, их
появление лишь после нагрузочной пробы.
• Второй функциональный класс (ФК II) – наличие признаков
расстройств кровообращения в покое и усиление их после
функциональной нагрузки, выраженная клиническая
симптоматика: болевой, диспептический синдромы, похудение,
нарушение функции поджелудочной железы, дисфункция
кишечника.
• Третий функциональный класс (ФК III) – выраженные
циркуляторные расстройства в покое, постоянный болевой
синдром, органические изменения органов пищеварения.
• Четвертый функциональный класс (ФК IV) – деструктивные
изменения органов пищеварения.

19. Диагностика

• Анамнестические данные, жалобы, признаки
нарушения кровообращения в других
артериальных бассейнах, а также
выслушиваемый в проекции висцеральных
ветвей брюшной аорты систолический шум
дают основание предположить диагноз
хронической ишемии органов пищеварения.
систолический шум в проекции висцеральных
артерий (14-92,6%) свидетельствует о
возможном их поражении

20. Алиментарные провокационные пробы

• Проба Миккельсена – в течение часа больной
должен выпить литр молока, появление
болей при этом свидетельствует об
ишемическом генезе заболевания
• Проба «насильственного кормления»,
основанная на ежедневном приеме
высококалорийной пищи (5000 ккал),
провоцирующей типичную клинику ишемии
• проба регулярного приема пищи обычной
калорийности с исключением острых блюд
(четырехразовое питание).

21.

• Некоторые авторы предлагают проводить
физические пробы – поднятие тяжестей, длительный
физический труд в наклонном положении (стирка
белья, мытье полов), быстрая ходьба, бег,
подпрыгивание на месте, велоэргометрическую
пробу для выявления экстравазальной компрессии
чревного ствола. Существуют также лекарственные
пробы, провоцирующие проявления АИС
(вазоспастические средства) и ликвидирующие его
(вазодилататоры).

22. Рентгенологические признаки ишемии

• дефекты наполнения, вызванные отечностью слизистой
оболочки и кровоизлияниями в подслизистом слое, которые
напоминают «отпечатки пальцев» или «дымящую трубу».
• Между стенкой кишки и взвесью сульфата бария могут
прослеживаться щелевидные участки просветления,
обусловленные сегментарными спазмами и ригидностью кишки,
находящейся в состоянии ишемии, возможны сегментарные
стенозы.
• В толстой кишке они визуализируются в основном в
селезеночном углу в точке Гриффита.
• В стенозированных участках кишки, как было указано выше,
исчезает гаустрация, резко замедляется пассаж взвеси
сульфата бария.

23. Гистологическое исследование

• Отек собственной пластинки слизистой оболочки,
• уменьшение количества крипт,
• развитие участков фиброза,
• дилатацию и ангиоэктазию сосудов подслизистого
слоя.
• очаговые лимфоидно-клеточные инфильтраты в
поверхностных слоях слизистой оболочки и
подслизистого слоя.
Копрологическое исследование позволяет определить наличие в кале
больных большого количества слизи, нейтрального жира,
непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани.

24. Ангиография висцеральных ветвей

• Заключительный и наиболее информативный метод
диагностики. Метод выбора – трансфеморальная
ангиография в двух проекциях.
• Селективная целиакография показана для
определения поражения трифуркации и ветвей
чревного ствола, селективная мезентерикография
информативна при поражении дистального отдела
верхней брыжеечной артерии, при наличии второго
блока, коллатералей в системе чревного ствола и
нижней брыжеечной артерии. По состоянию чревнобрыжеечного анастомоза можно судить о
гемодинамике в области стеноза чревного ствола.
Для улучшения качества изображения целесообразно провести
ангиографию, заполнив желудок газом

25.

26. Косвенные признаки стеноза

• – гипоконтрастирование пораженной артерии по сравнению с
другими ветвями аорты;
• – компенсаторное расширение смежной коллатерали при ее
интактности;
• – увеличение диаметра печеночной артерии по сравнению с
диаметром селезеночной;
• – более длительное контрастирование дистальных отделов
пораженной артерии;
• – расширение ветвей чревно-брыжеечного и межбрыжеечного
анастомозов;
• – реверсированный кровоток по ветвям окклюзированной
висцеральной артерии.

27. Дифференциальная диагностика

• Язвенное поражение желудка и ДПК - достаточно
часто в основе этого заболевания лежит ишемия.
Местом локализации ишемической язвы, как
правило, является малая кривизна желудка. В
большинстве случаев первое ее проявление –
кровотечение. Характерны – атипичная клиника,
высокая частота сопутствующих заболеваний,
рецидивы, большие размеры язвенного аффекта,
низкая эффективность лечения. Следует отметить,
что язвенные поражения – наиболее частое
проявление АИС.

28.

• Ишемические панкреатопатии – второй по частоте
вариант поражения органов пищеварения при АИС.
Ишемическая панкреатопатия может протекать по
типу острого ишемического панкреатита, в том числе
фатального, хронического ишемического
панкреатита и липоматоза поджелудочной железы
(ПЖ). Дифференцировать ишемический панкреатит и
липоматоз ПЖ практически невозможно. Во всех
случаях ишемической панкреатопатии клинические
проявления неспецифичны: панкреатическая
недостаточность, панкреофиброз, панкреонекроз, в
итоге – инфаркт ПЖ. Клинически хронический
ишемический панкреатит проявляется интенсивной
болью в области эпигастрия, левого подреберья,
связанной с приемом пищи, гиперплазией,
панкреатической недостаточностью и, как следствие,
снижением массы тела.

29.

• Частота случаев развития ишемической
панкреатопатии при АИС – 33-35%. Существуют
определенные трудности дифференциальной
диагностики с банальным хроническим панкреатитом
(ХП), для обеих состояний характерны интенсивная
боль после еды, не купирующаяся (или плохо
купирующаяся) спазмолитиками, а также ситофобия,
панкреатическая недостаточность, похудение.
• Сам ХП может быть причиной возникновения
абдоминальной ишемии. Особенность
кровоснабжения ПЖ – отсутствие собственных
крупных артерий. Именно этими особенностями
определяется частота возникновения
панкреонекроза.

30.

• Ишемические энтероколопатии Центральное место при ишемической
энтеропатии занимают мальабсорбция и
мальдигестия, приводящие к тяжелым
нарушениям пищеварения, истощению
больного, ухудшению его общего состояния.
Морфологическая основа мальабсорбции и
мальдигестии заключается в атрофии ворсин
и крипт, уменьшении количества крипт и
бокаловидных клеток, изменении формы
крипт и ворсин (извитые и другие), наличии
участков слизистой с отсутствием ворсин и
атрофией крипт, дистрофии эпителия ворсин

31. Ишемический колит.


Различают клинические формы :
транзиторную,
гангренозную
стриктурирующую.

32.

• Транзиторная форма характеризуется
внезапным началом с болей в левой
половине живота, метеоризмом, тенезмами,
диареей, наличием алой крови в кале,
лихорадкой, лейкоцитозом; позже возникают
запоры.
• Гангренозная форма отличается болью,
шоком, кровавой диареей, раздражением
брюшины; провоцируется сердечной
декомпенсацией.
• При стриктурирующей форме обычны
схваткообразные боли, метеоризм, запоры.

33. Лечение АИС

• Используют два пути –
оперативный и
консервативный.

34. Консервативное лечение:


диета № 5 по Певзнеру;
сосудорасширяющие средства;
симптоматическая терапия, направленная на уменьшение
структурных изменений и улучшение функционального
состояния органов пищеварения (ферментные препараты,
прежде всего Креон – препарат панкреатина в
минимикросферах);
коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения
прогрессирования атеросклероза – препараты, содержащие
эссенциальные фосфолипиды, статины;
антиоксидантные средства;
антиагрегантная терапия, препараты, уменьшающие вязкость
крови – клопидогрель;
гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;
лечение осложнений.
Для уменьшения выраженности оксидативного стресса при
АИС рекомендуют обогащать пищу антиоксидантами
(витамины C, E, селен, метионин).

35. Заместительная терапия

• При АИС возникают как первичная
внешнесекреторная недостаточность ПЖ
из-за хронической ишемии органа, атрофии
паренхимы, фиброза, так и вторичная
панкреатическая недостаточность –
энтерогенная, сосудистая. Кроме того, при
АИС развивается мальабсорбция из-за
атрофии ворсинок тонкой кишки. В лечении
больных с АИС заместительная терапия
ферментными препаратами совершенно
необходима.
• Золотым стандартом является Креон.

36. Хирургическое лечение АИС

• Показания к хирургическому лечению до сих
пор являются спорным вопросом, хотя
восстановление адекватного кровотока в
мезентериальных сосудах возможно только
оперативным путем. Ряд авторов
придерживаются мнения, что необходимо
проводить оперативное лечение уже при
факте постановки диагноза, не зависимо от
того, есть клиника и осложнения или нет.
Другие указывают на целесообразность
операции только при безуспешном
консервативном лечении и наличии
усложнений угрожающих жизни, из-за
высокого риска осложнений.

37. Виды операций

• Имплантация верхней брыжеечной артерии в
аорту
• Шунтирование верхней брыжеечной артерии
гомопротезом
• Тромбэндартерэктомия, в т.ч.
трансаортальная
• Протезирование синтетическими
материалами
• Резекция пораженного сегмента сосуда,
споследующим наложением анастомоза
«конец в конец»

38.

Отрытая эндартерэктомия из AMS с
ленточной
пластикой

39.

Рис. 4 Аутовенозное шунтирование между аортой и верхней брыжеечной
артерией
Рис. 5 Аутовенозное шунтирование между аортой и общей печеночной
артерией
Рис. 6 Аутовенозная «мостовидная» пластика для реваскуляризации
обеих
верхних висцеральных артерий: аорто-гепатико-мезентериальный шунт

40. Реконструктивные операции на непарных висцеральных артериях

• Ликвидация окклюзии, восстановление
кровотока по прежнему руслу:
– Эндартерэктомия
– Резекция с протезированием
– Пересечение дистальнее поражения,
имплантация в аорту
• Создание новых путей кровотока в обход
пораженного сегмента:
– Аортоартериальное и межартериальное
шунтирование
– Аортоартериальный и межартериальный
анастомоз

41. Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК)

Выделяют три стадии ОНМК
• Стадия ишемии
• Стадия инфаркта
• Стадия перитонита
По типу течения:
• С компенсацией мезентериального кровообращения
(МК)
• С субкомпенсацией МК
• С декомпенсацией МК

42. Клиническая картина

Зависит от многих факторов:
• Распространенность тромбоза
• Протяженность инфаркта кишечника
• Быстрота окклюзии брыжеечных
сосудов

43. Диагностика ОНМК

В последние годы проводится опробация
новых диагностических маркеров
острой мезентериальной ишемии:
• I-FABP (intestinal fatti asid binding protein)
–сывороточный фактор
• АГ-S-Т (альфа-глутатион-Sтрансфераза)
• D-димерный тест

44. Инструментальные методы

• Ангиография –
имеет решающее значениев диагностике
• Спиральная КТ
• Доплер-УЗИ сосудов
• Дуплексное сканирование –
особо информативно на
ранних стадиях
• Аксиальная КТ –
раздутые петли кишечника, утолщение
стенки, отек, кровоизлияние в подслизистый слой, отек брыжейки,
инфаркт других органов. Выявление газа в системе воротной и
мезентериальных венах – плохой прогностический признак –
летальность состовляет 75-90%
• МРТ с ангиографией (МРА) – современный метод по
чуствительности и информативности сопоставимый с традиционной
ангиографией, но без ионизирующей радиации

45. Лечение ОНМК

• Цель хирургического лечения –
восстановление кровотока и резекция
погибшей части кишечника.
Виды операций:
• Вмешательство на сосудах
• Резекция кишечника
• Сочетанние вмешательств на сосудах и
резекции кишечника
• Лапароскопическое интраартериальное
введение тромболитиков: стрептокиназа,
урокиназа.

46. Спасибо

за внимание
English     Русский Rules