Острые нарушения мезентериального кровообращения. Доктрина оказания

1. Острые нарушения мезентериального кровообращения Доктрина оказания помощи Проф. Жариков А.Н.

2.

3.

4. История

• Elliot, 1885 – сообщение о венозном
тромбозе, как причине мезентериальной
ишемии
• Klass, 1951 – восстановление артериального
кровоснабжения
• Shaw and Maynard, 1958 – два случая
успешных тромбэктомий
• Shaw, 1965 - ввел понятие second-look
laparotomy
• Савельев В.С., Спиридонов И.В. – первая
российская монография (45 операций)

5. Классификация острых нарушений мезентериального кровообращения

Виды нарушений
Тромбоз
Стадии болезни
Ишемии
Эмболия
Неокклюзионная острая
артериальная ишемия
Мезентеральный
венозный тромбоз
Инфаркта
кишечника
Перитонита
В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, 1979

6. Артериальная эмболия первого сегмента верхней брыжеечной артерии. Варианты распределения повреждения кишечника

В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, 1979

7.

8. Артериальная эмболия второго сегмента верхней брыжеечной артерии. Варианты распределения повреждения кишечника

В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, 1979

9. Артериальная эмболия третьего сегмента верхней брыжеечной артерии. Варианты распределения повреждения кишечника

В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, 1979

10.

11. Артериальная эмболия первого сегмента верхней брыжеечной артерии на фоне окклюзии нижней брыжеечной артерии. Варианты

распределения повреждения
кишечника.
В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, 1979

12. Тромбоз верхней брыжеечной артерии. Варианты распределения повреждения кишечника.

Тромбоз ВБА. Тотальное
поражение тонкого кишечника и
правой половины толстой кишки.
(Bergan,1967).
Эмболия ВБА. Жизнеспособна
проксимальная часть тощей
кишки. (Bergan,1967).

13. Неокклюзионная артериальная ишемия. Варианты распределения повреждения кишечника.

Причины
• стеноз устья ВБА в условиях
снижения перфузионного давдения
• Ангиоспазм
• Синдром низкого сердечного
выброса (сепсис, шок).
Геморрагическая некротическая
энтеропатия, первичный,
мезентериальный инфаркт
В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, 1979.

14. Мезентериальный венозный тромбоз

Причины
Первично вовлекаются интрамуральные вены и
venae rectae. Это приводит к геморрагическому
инфаркту сегмента кишки. Тотальные варианты
повреждения встречаются редко. Переход в
ишемическую стадию процесса в отличие от
артериальной окклюзии происходит медленно и
постепенно.
Факторы
Тромбофилии
Оральные антикоагулянты*
Опухоли*
Дефицит антитромбина III, протеинов C и S
Мутация фактора V Leiden
Мутация гена G20210A протромбина
Антифосфолипидные антитела
Гипергомоцистеинэмия
Беременность
Геморреологические
расстройства
Полицитэмия*
Эссенциальная тромбоцитэмия*
Пароксизмальная ночная гемаглобинурия*
Воспалительные
заболевания
Панкреатит *
Перитонит и абдоминальный сепсис *
Воспалительные заболевания
кишечника
Дивертикулит
Послеоперационный
период
Полостные операции *
Спленэктомия
Склеротерапия при варикозных
расширенных венах пищевода
Цирроз, портальная
гипертензия
Другие причины
Тупая травма живота

15. Классификация

• Стадия поражения:
– Ишемия (геморрагическое
пропитывание при венозном
тромбозе) первые 6 ч., до 12 ч
– Инфаркт кишечника. Спустся 6 – 12 длится 12 –
24ч
– Перитонит

16. Клиническая картина

• Симтомы характерны для стадии Ишемии Ишемии:
– Разлитая боль высокой интенсивности
– Ишемичское опорожнение кишечника
– Отсутсвие болезнености при глубокой пальпации пальпации
– Напряжение мышц брюшной стенки над местом поражения
Симтомы характерны для стадии ИИнфарктанфаркта
Кишечника:
Интенсивность болей снижается
Перистальтика не выслушивается над местом поражения
Вздутие живота
Симптом Мондора

17. Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Комментарии
Метод
Лабораторные
• Лейкоциты >20.000
• Лактат
• D - димер
Обзорная
рентгенография
• симптом «отпечатков пальцев» - thumbprinting
• диф. диагноз острой абдоминальной боли
Дуплексное
сканирование
• газ затрудняет визуализацию
• ложно-положительные результаты
КТ - ангиография
• высокая чувствительность и специфичность - 96,4%
и 97,9%
• диагностика мезентериального венозного тромбоза
МР - ангиография
• как и КТ обеспечивает визуализацию проксимального
поражения
Традиционная
ангиография
• лучший метод диагностики

18. Лапароскопия?

Лапароскопия
?
«В качестве последнего этапа диагностики,
особенно обоснованном подозрении на острое
нарушение мезентериального кровообращения,
мы считаем показанной диагностическую
лапаротомию»
В.С.Савельев, 2004
Стадия ишемии
Эндоскопический диагноз
Носит вероятностный
характер
Стадия инфаркта
Абсолютно показана, однако
распространенность поражения
установить затруднительно
Диагностическая лапаротомия
Стадия гангрены кишки и перитонита
Нет никакой необходимости, т.к
диагноз перитонита установлен

19. МСКТ - ангиография

20. МР – ангиография

21. Рентгеноконтрастная (конвенциональная) ангиография

22. Алгоритм диагностики

Пациент с острыми болями в животе с подозрением на ишемию кишечника.
• Изучение анамнеза и проведение физикального обследования. Боль в животе не соответствует
физикальным находкам – главный признак заболевания.
• Оценка факторов риска острой брыжеечной ишемии.
Проведение исследований:
Лабораторные анализы: количество лейкоцитов, лактат, АСТ
Визуализация: обзорная рентгенография, дуплексное исследование, КТ-ангиография,
МР-ангиография
Подозрение на острую мезентериальную ишемию. Выполните контрастную ангиографию (переднезадняя и
боковая проекции) с получением раннего и отсроченного изображения и подтвердите диагноз.
Вид поражения определен
Эмболия
Эмболэктомия,
антикоагулянты,
катетер-направленный
внутриартериальный
тромболизис.
Оценка кишки для
резекции
Тромбоз
Ретроградное или
антеградное
шунтирование
ВБА. Оценка
кишки для
резекции
Неокклюзионная ишемия
Лечение основного заболевания.
Оптимизировать инфузионную терапию.
Улучшить сердечный выброс.
Исключить вазопрессоры.
Катетер-направленное
внутриартериальное
вливание папаверина,
30-60 мг / час.
Оценка терапии с повторными
ангиографями.
Венозный
тромбоз
Антикоагулянты,
катетер
направленный
тромболиз,
выявление
гиперкоагуляции

23. ЛЕЧЕНИЕ

Пациент с острой брыжеечной ишемией,
особенно в состоянии гемодинамической
нестабильности и перитонеальными
симптомами в срочном порядке
доставляется в операционную

24. Хирургическое лечение

• Тромбинтимэктомия
• Эмболэктомия
• Обходное шунтиование
• Реимплантация артерии в аорту
• Протезирование верхней брыжеечной
вены
• Резекция кишечника

25. Тромбинтимэктомия

26. Эмболэктомия

27.

Алгоритм хирургического лечения
Хирург во время операции проводит оценку жизнеспособности кишки
Оценка поражения: около 50 см жизнеспособного кишечника достаточно для выживания
больного. Предпочтительным является наличие 100 см от илиоцекального клапана.
Кишка жизнеспособна. Пальпаторная оценка пульса на ВБА
Нет
Проксимальный отдел
тощей кишки и
поперечно-ободочная
кишка жизнеспособны
Наиболее вероятна
эмболия ВБА
Эмболэктомия из ВБА.
Оценка кишечника для
необходимости и объема
резекции.
Тотальная ишемия
Наиболее вероятен
тромбоз ВБА
Шунтирование ВБА
Оценка кишечника для
необходимости и объема
резекции
Тотальный
некроз
кишки.
Зашивание
раны
Слабый
Нормальный
Наиболее верояна
НМИ
Наиболее вероятен
МВТ
Оценить основное
заболевание.
Оптимизация введения
инфузионной терапии,
улучшить
сердечный выброс и
устранить
вазопрессоры.
Внутриартериальное
введение папаверина.
Оценка кишечника для
необходимости и объема
резекции.
Немедленное введение
антикоагулянтов.
Определите основную
причину.
Лабораторное выявление
гиперкоагуляции.
Оценка кишечника для
необходимости и объема
резекции.
После резекции кишки есть сомнения в полноте восстановления кровотока после
проведенной реваскуляризации. Проведение second-look лапаротомии
Кишка
жизнеспособна

28.

Острое нарушение мезентериального кровообращения
Эмболия
Тромбоз
Неокклюзионная
ишемия
Венозный
тромбоз
Эмболэктомия
Шунтирование
Стентирование
Аспирация
Тромболиз
В/артериально
папаверин
Гепарин
Тромбэмболэктомия

29. Оценка полноты реваскуляризации и жизнеспособности кишки

• через 10-15 минут после ревакуляризации
• пульсирующий поток в брыжеечных аркадах
• перистальтика
• кровотечение с раневой поверхности
• цвет
• допплеровский сигнал кровотока
• лампа Вуда с флоуресцентом

30.

31.

32. Резекция Кишечника

33. Резекция Кишечника

34. Резекция Кишечника

35. Second-look лапаротомия

• решение о необходимости проведении
повторного доступа в брюшную полость
должно быть сделано при первой
лапаротомии во время которой
осуществляется реваскуляризация или
резекция кишки
• сроки проведения от 24 до 48 часов

36. Результаты

• Высокая периоперационная летальность,
которая варьирует от 32% до 69% и низкая
5-летняя выживаемость от 18% до 50%
• Летальность - 54,1% после лечения
артериальной эмболии, 77,4% - после
лечения артериальной тромботической
окклюзии и 72,7% - после лечения
неокклюзионной артериальной ишемии
(Schoots I.G., 2004)

37. ВЫВОДЫ

• Острые нарушения мезентериального
кровообращения сопровождаются наиболее
высокой летальностью среди всех больных с
острыми заболеваниями органов брюшной
полости и заболеваниями артерий
• Стратегия оказания хирургической помощи
должна изначально базироваться на
доктрине сосудистого поражения кишки
• Диагностические и лечебные мероприятия
должны проводиться с позиций
междисциплинарного подхода, где
доминирует сосудистый компонент

38. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!