болезни эндокринной системы в пожилом возрасте

1. Северо-Казахстанский университет имени М. Козыбаева Кафедра Клинических дисциплин

На тему: «Особенности болезней эндокринной системы в пожилом и
старческом возрасте (сахарный диабет, заболевания щитовидной
железы). Особенности клиники, течения, лечения»
Петропавловск 2024 год

2.

Старение сопровождается существенными изменениями в разных звеньях эндокринной системы.
Наряду с естественным угасанием функционирования желез внешней и внутренней секреции, почти у
каждого пожилого человека выявляются эндокринные патологии. Ниже представлены
распространенные заболевания эндокринной системы у пожилых людей.

3.

4. Особенности течения заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого возраста

Фактор возраста
является
одним из самых значимых
в риске развития заболеваний
щитовидной железы. Так, например, аутоиммунный тиреоидит гораздо чаще встречается
у женщин старше 60 лет по сравнению с лицами молодого возраста. Распространенность
заболевания у пожилых достигает 6—11% по сравнению с 0,1—1,2% в молодом возрасте.
15% всех больных с синдромом тиреотоксикоза — лица старше 65 лет. Скрининг
“здоровой” популяции в возрасте старше 60 лет, проведенный в рамках Фрамингемского
исследования, выявил наличие синдрома тиреотоксикоза у 2,3% мужчин и 5,9% женщин.
Повышение уровня тиреотропного гормона выше 5мкЕД/л (субклинический гипотиреоз)
был выявлен у 8% обследованных лиц. По данным других исследователей,
распространенность субклинического гипотиреоза у пожилых людей достигает 14,4%. У
них, безусловно, чаще встречается и узловой зоб.

5.

С возрастом функция щитовидной железы не претерпевает особых изменений, однако
анализ крови на гормоны нередко свидетельствует о существенных отклонениях от нормы.
Это обусловлено распространенностью нетиреоидных заболеваний, которые затрудняют
интерпретацию результатов исследований. Недостаточное и несбалансированное питание,
декомпенсированный сахарный диабет, болезни печени, сердца, цереброваскулярные
нарушения и злокачественные опухоли выступают в качестве факторов, в типичном случае
снижающих уровень общего и свободного трийодтиронина сыворотки (Т3), реже
уменьшающих общий и свободный тироксин (Т4) и умеренно увеличивающих или
подавляющих тиреотропный гормон. К интерпретации результатов следует относиться с
осторожностью, и, если клиническая картина выражена неярко, постановка диагноза должна
быть отложена до полного прояснения картины.
Наиболее частыми причинами тиреотоксикоза в старости являются:
•болезнь Грейвса;
•узловой токсический зоб;
•многоузловой токсический зоб;
•подострый тиреоидит;
•бессимптомный тиреоидит;
•йодиндуцированный тиреотоксикоз.

6.

Гипотиреоз
В пожилом возрасте часто диагностируется субклиническая форма гипотиреоза. Заболевание
развивается не только из-за дефицита йода, но и употребления отдельных препаратов (например,
нейролептиков, транквилизаторов), а также курения, нехватки в организме селена. Гипотиреоз часто не
имеет выраженных клинических симптомов и маскируется под другие заболевания, патологические
состояния (синдромы или симптомы) к которым относятся:
•остеохондроз, локализованный в шейно-грудном отделе;
•кардиологические заболевания;
•отеки;
•анемия;
•хронические запоры и др.
При гипотиреозе снижается концентрация гормонов щитовидной железы, и наблюдаются следующие
симптомы:
•депрессия;
•снижение интеллектуальных способностей;
•повышенная сонливость.

7.

Распространенность гипотиреоза среди пожилых лиц
колеблется от 0,9 до 17,5% в зависимости от
этнической принадлежности, содержания йода в
диете, пола и критериев диагностики.
Главные причины пониженной функции щитовидной
железы в старости:
•аутоиммунные заболевания (аутоиммунный
тиреоидит);
•случаи ятрогенного гипотиреоза вследствие
предшествующих операций на щитовидной железе,
лечения радиоактивным йодом, антитиреоидными
препаратами и облучения шеи и головы.

8. Диагностика

У пожилых лиц имеют место трудности диагностики заболевания из-за слабой выраженности
симптомов (“типичные” признаки гипотиреоза имеют место только в 25—70% случаев) и их сходства
с обычными симптомами старения. Чаще в старшей возрастной группе наблюдаются
неврологические проявления, такие как нарушение функции мозжечка и нейропатия, а также
психические расстройства, включая депрессию, нарушение поведения и когнитивной функции.
Пожилые пациенты более подвержены микседематозной коме, занимающей важное место в
дифференциальной диагностике ком, особенно сопровождающихся гипотермией.
В пожилом возрасте меняется и динамика тиреоидных гормонов: снижается поглощение
щитовидной железой радиоактивного йода и секреция Т4, замедляется метаболизм и клиренс Т4, а
также периферическая конверсия Т4 в Т3.
•Диагноз первичного гипотиреоза ставится на основании снижения общего тироксина сыворотки и повышения тиреотропного
гормона. Об аутоиммунной этиологии свидетельствуют антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.
•Гипотиреоз можно заподозрить при обнаружении необъяснимой гипонатриемии, повышенной креатининфосфокиназе,
лактатдегидрогиназе, макроцитозе и анемии. Пациенты могут страдать и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как
сахарный диабет типа 1, витилиго или болезнь Аддисона.
•Полная заместительная гормонотерапия у пожилых на 20—40% ниже, чем у лиц молодого возраста. Большую осторожность
следует проявлять у больных с кардиальной патологией и лиц старше 65 лет, у которых также может быть недиагностированное
заболевание сердца.

9. Лечение

Ретроспективная оценка назначения тироксина 1503 больным с гипотиреозом не выявила
существенного риска побочных эффектов заместительной терапии у пожилых больных. Ухудшение
течения кардиологической патологии отмечено только у 16% больных и в 2% случаев терапия
тироксином впервые проявила явления стенокардии. В 38% случаев лечение L-тироксином привело к
исчезновению симптомов стенокардии, а в 45% — ее течение не изменялось.
Тем не менее необходимо помнить о хорошо известных осложнениях терапии гипотиреоза у пациентов
с тяжелой кардиальной патологией даже при столь малой дозе L-тироксина как 25 мкг в сутки. При
появлении симптомов стенокардии у больного после начала лечения или усиления симптомов
предшествующей стенокардии следует снизить дозу L-тироксина и исследовать коронарный кровоток,
оптимизировать лечение исходной патологии миокарда. При неадекватной тактике лечения может
усугубиться ишемия миокарда, развиться инфаркт миокарда, аритмия и внезапная смерть.
Рассчитывая дозу L-тироксина у больных с кардиальной патологией, исходят из средней потребности
0,9 мкг/кг массы тела. Лечение следует начинать с 6,25—12,5—25 мкг (в зависимости от ситуации),
увеличивая дозу по 25 мкг каждые два месяца до нормализации уровня тиреотропного гормона.
Существует мнение, что при трудности компенсации гипотиреоза у пожилых пациентов показатель
тиреотропного гормона может быть в пределах, не превышающих значений, характерных для
субклинического гипотиреоза (не выше 10 мкЕД/л), а период подбора оптимальной дозы – достигать 6
месяцев. Таким образом, для этой группы лиц оптимальной дозой L-тироксина является не та, которая
полностью восстанавливает нормальный уровень Т4 и тиреотропного гормона в сыворотке, а та,
которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая состояние сердца.

10.

Гипертиреоз
Заболевания эндокринной системы у пожилых людей диагностируются чаще
остальных. Гипертиреоз занимает лидирующие позиции. При этом щитовидкой
синтезируется гормонов больше, чем необходимо, что отражается на обменных
процессах. Предрасполагают к гипертиреозу стрессовые ситуации, перенесенные
черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания. Клиническое течение нередко
сопровождается атипичностью. У человека не наблюдается выраженной симптоматики
со стороны нервной системы, органов зрения и др. Гипертиреоз проявляется
поражением сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, аритмия. Часто
врачами изменения со стороны сердца расцениваются симптомы ишемической болезни.
Пожилые пациенты длительное время могут безуспешно лечиться сердечными
препаратами.

11. Диагностика

Пациенты с субклиническим тиреотоксикозом также могут иметь тахикардию и клинически нераспознанные
эпизоды мерцательной аритмии, которые спонтанно прекращаются. Это понятие было сформулировано в
последнее десятилетие (сниженный уровень тиреотропного гормона при нормальном Т4). У пожилых
пациентов с субклиническим тиреотоксикозом риск развития постоянной формы мерцательной аритмии в
три раза больше, чем у молодых. Серьезной проблемой является решение вопроса о целесообразности
лечения субклинического тиреотоксикоза. Реальный повод для беспокойства — это связь между риском
фибрилляции предсердий и субклиническим тиреотоксикозом, а также риск развития остеопороза.

12.

13. Лечение

гипертиреоза сходно для пациентов любого возраста, хотя иногда врачи делают
незначительные различия у пожилых больных из-за наличия других заболеваний. Радиойодтерапия —
это самый легкий и безопасный метод лечения гипертиреоза. У нас в стране лечение тиреотоксикоза у
пожилых чаще всего консервативное, с использованием тиреостатиков, b-адреноблокаторов,
симптоматической терапии. Необходимо учитывать, что пожилые пациенты с тиреотоксикозом могут
быть менее чувствительны к ряду препаратов, в частности, к дигиталису. Соответственно необходима
коррекция доз лекарственных препаратов. Роль антикоагулянтов у больных с тиреотоксикозом в
сочетании с мерцательной аритмией однозначно не определена. Результаты исследований,
поддерживающих необходимость их применения, аккумулированы на малом объеме клинического
материала, не подтвержденного длительными, обширными исследованиями. У молодых пациентов с
небольшой длительностью мерцательной аритмии и отсутствием сопутствующей болезни сердца
применение антикоагулянтов не кажется обоснованным, поскольку синусовый ритм обычно
восстанавливается вскоре после начала антитиреоидной терапии. Подобный подход может быть
применен и к пожилым больным при отсутствии органического поражения сердца и длительно
существующей мерцательной аритмии. В то же время пожилые пациенты с очевидными проявлениями
сердечно-сосудистой патологии или при постоянной форме мерцательной аритмии должны получать
терапию антикоагулянтами, как и больные с мерцательной аритмией без тиреотоксикоза.
Эффективность различных антикоагулянтов нуждается в уточнении.
Лечение

14. Лечение

Радиойод в виде капсулы или жидкости принимается внутрь один раз. При этом через 1—2 месяца
выработка тиреоидных гормонов начинает замедляться. Почти у всех пациентов после
радиойодтерапии развивается гипотиреоз. Это обычно происходит в течение первого года после
лечения, но может произойти и позже в любое время. Поэтому необходим обязательный пожизненный
контроль функции щитовидной железы. После того, как тиреоидные гормоны вернутся к нормальному
уровню, их необходимо проверить через 6 месяцев, а затем — минимум ежегодно.
Предельно субтотальная резекция щитовидной железы — альтернатива медикаментозному методу и
лечению гипертиреоза радиойодом.
Хирургическое лечение требуется редко, в основном в тех случаях, когда щитовидная железа настолько
увеличена, что затрудняет глотание или дыхание из-за давления на пищевод или трахею.

15.

Сахарный диабет
Секреция инсулина в пожилом возрасте снижена. Отягощает состояние хронические
заболевания поджелудочной железы. От этого в крови повышается уровень глюкозы– так
проявляется сахарный диабет. В преклонном возрасте, в основном, возникает диабет 2 типа,
который лечится преимущественно препаратами в виде таблеток. На фоне диабета нарушается
обмен веществ, поэтому, чтобы не усугубить состояние, которое приводит к осложнениям,
человек должен придерживаться рекомендаций врача, соблюдать особую диету, отказаться от
вредных привычек.
Заболевания эндокринной системы у пожилых людей лечатся с участием медикаментозной
(часто заместительной) терапии, которая может продолжаться пожизненно. Из-за рассеянности,
потери памяти близким родственникам приходится напоминать об очередном приеме
препаратов.

16.

Механизмы возрастных изменений толерантности к глюкозе
Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются следующими
тенденциями.
После 50 лет за каждые последующие 10 лет:
•Гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг %)
•Гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%)
Как следует из обозначенных тенденций, наибольшие изменение претерпевает гликемия
после еды (так называемая постпрандиальная гликемия), в то время как гликемия натощак
с возрастом изменяется незначительно.Как известно, в основе развития СД 2 лежат 3
основных механизма:
•сниженная чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность),
•неадекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку,
•гиперпродукция глюкозы печенью.

17.

Диагностика и скрининг СД 2 в пожилом возрасте
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999 г.) для всей
популяции в целом.
Диагностические критерии СД:
•глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг%)
•глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%)
•глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л (200
мг%)
Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений.При выявлении глюкозы
плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют гипергликемию натощак. При выявлении
гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную
толерантность к глюкозе
Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений.При выявлении глюкозы
плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют гипергликемию натощак. При выявлении гликемии
через 2 ч после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к
глюкозе.
СД в пожилом возрасте не всегда имеет выраженную клиническую симптоматику (полиурию, полидипсию и
др.). Часто это заболевание протекает скрыто, латентно и не выявляется до тех пор, пока на первый план в
клинической картине не выйдут поздние осложнения СД – нарушение зрения (ретинопатия), патология почек
(нефропатия), трофические язвы или гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы), инфаркт
или инсульт. Поэтому СД 2 в пожилом возрасте необходимо выявлять активно, т.е. регулярно проводить
скрининг на обнаружение СД в группах повышенного риска

18.

Клинические особенности
Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 у пожилых больных возникают вследствие
бессимптомного ("немого") течения этого заболевания – отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение,
зуд, потерю массы тела.
Особенностью СД 2 в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на
слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции,
которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД 2 выявляется
случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически
невыраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется
одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания. По данным
эпидемиологических исследований, установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 уже более
50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения:
•ишемическая болезнь сердца выявляется у 30%;
•поражение сосудов нижних конечностей – у 30%;
•поражение сосудов глаз (ретинопатия) – у 15%;
•поражение нервной системы (нейропатия) – у 15%;
•микроальбуминурия – у 30%;
•протеинурия – у 5–10%;
•хроническая почечная недостаточность – у 1%.
Течение СД у пожилых лиц осложняется обилием сочетанной полиорганной патологии. У 50–80%
пожилых больных СД 2 имеются артериальная гипертония и дислипидемия, которые требуют
обязательной медикаментозной коррекции

19.

Лабораторные особенности
Диагностика СД 2 у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины данного
заболевания, но и вследствие нетипичных особенностей лабораторной диагностики. К ним относятся:
•отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;
•преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70% больных;
•повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.
Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды лишний раз указывает на
то, что в пожилом возрасте при активном обследовании больных для выявления СД 2 нельзя
ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы плазмы (или капиллярной крови) только
натощак. Их обязательно необходимо дополнять определением гликемии через 2 ч после еды.В
пожилом возрасте при диагностике СД или оценке его компенсации также нельзя ориентироваться и на
уровень глюкозурии. Если у молодых людей почечный порог для глюкозы (т.е. уровень гликемии, при
котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после 65–70 лет этот порог
смещается к 12–13 ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет
сопровождаться появлением глюкозурии.

20.

Сахароснижающая терапия СД 2 в пожилом возрасте
Лечение пожилых больных СД 2 нередко представляет собой чрезвычайно сложную задачу, поскольку осложнено обилием сопутствующих
заболеваний, необходимостью назначения множества лекарственных препаратов (полипрагмазия), социальными факторами (одиночество,
беспомощность, бедность), когнитивными дисфункциями, низкой обучаемостью и отсутствием приверженности к лечению (низкий комплайнс).
Современные принципы в лечении СД 2 в пожилом возрасте остаются прежними:
•диета + физические нагрузки;
•пероральные сахароснижающие препараты;
•инсулин или комбинированная терапия.
Диета
Основные принципы питания больных СД 2 в пожилом возрасте не отличаются от рекомендуемых для молодых пациентов – ограничение
калорийности пищи с исключением легкоусвояемых углеводов. Но если больной в силу возрастных или социальных особенностей
(перечисленных выше) не в состоянии соблюдать диетические рекомендации, то не следует на этом настаивать.
Физические нагрузки
Физические нагрузки являются обязательной составляющей в лечении больных СД 2, поскольку повышают чувствительность периферических
тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижают артериальное давление. Режим
физических нагрузок подбирается для каждого больного индивидуально с учетом его сопутствующих заболеваний и выраженности осложнений
СД. Наиболее общими рекомендациями являются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день. Более длительные нагрузки не
рекомендуются вследствие опасности ухудшения сердечно-сосудистых заболеваний или провокации гипогликемии.
Пероральные сахароснижающие препараты
5 основных классов пероральных сахароснижающих препаратов, применяемых в современной диабетологии:
•Препараты сульфонилмочевины (гликлазид, гликвидон, глипизид, глимепирид, глибенкламид)
•Меглитиниды (репаглинид) и производные фенилаланина (натеглинид)
•Бигуаниды (метформин)
•Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон)
•Ингибиторы a-глюкозидазы (акарбоза)