Пневмония. Этиология, патогенез (лекция)

1.

ПНЕВМОНИЯ
Полякова И.Г.

2.

Внебольничная пневмония (ВП)- одно из
распространенных острых инфекционных заболеваний.
ВП в РФ в 2019г. 410 случаев на 100 тыс.населения.
Наиболее высокие цифры были зарегистрированы в
Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных
округах.
В структуре смертности от БОД в 2019г. На долю
пневмонии приходилось 41,9% случаев.

3.

Пневмонии – группа различных по
этиологии, патогенезу,
морфологической
характеристике острых инфекционных
(преимущественно бактериальных)
заболеваний, характеризующихся
очаговым поражением респираторных
отделов легких с обязательным наличием
внутриальвеолярной экссудации.

4.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония - это острый
воспалительный процесс в легочной ткани с
преимущественным поражением ее
респираторного отдела, характеризующийся
экссудацией в альвеолы без разрушения
анатомических структур легкого.

5.

Этиология
*Более 100 потенциальных возбудителей (бактерии,
вирусы, грибы, простейшие).
- S. pneumoniae 30-50%
- M. pneumoniae и - C. pneumoniae до 20%, -L. pneumophila
- H. influenzae
- Респираторные вирусы (гриппа, коронавирусы, РСВ, др.)
- S. aureus
- K.pneumoniae, др. энтеробактерии
- P. aeruginosa
- 10-30% ко-инфекция (S.pneumoniae + M.pneumoniae или
C. pneumoniae)

6.

Патогенез
Иммунитет дыхательной системы
1. Физические факторы защиты (анатомическое строение
носоглотки, слизь бронхиального дерева, мукоцилиарный
клиренс)
2. Факторы неспецифической защиты (лизоцим,
трансферрин, сурфактант, интерферон,
респираторый эпителий, макрофаги)
3. Факторы специфического иммунитета (секреторные Ig А,
Т-лимфоциты, макрофаги)

7.

ПАТО Г Е Н Е З
1 . А С П И РА Ц И Я С Е К Р Е ТА Р О Т О ГЛ О Т К И
2 . В Д Ы Х А Н И Е А Э Р О З О Л Я , С О Д Е Р Ж А Щ Е Г О В О З Б УД И Т Е Л Я ( О Б Л И ГАТ Н Ы Е П АТ О Г Е Н Ы )
3 . Г Е М АТ О Г Е Н Н О Е РА С П Р О С Т РА Н Е Н И Е
М И К Р О О Р ГА Н И З М А И З В Н Е Л Е Г О Ч Н О Г О О Ч А ГА
ИНФЕКЦИИ
4 . РА С П Р О С Т РА Н Е Н И Е И Н Ф Е К Ц И И С Р Я Д О М
РА С П О Л О Ж Е Н Н Ы Х О Р ГА Н О В , П Р И П Р О Н И К А Ю Щ И Х
РА Н Е Н И Я Х Г Р УД Н О Й К Л Е Т К И ( К О Н ТА К Т Н Ы Й )

8.

Патогенез
* Этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных
путей
* Особенности микроорганизма: факторы вирулентности
(продукция лейкоцидина, механизмы защиты от
иммунной системы, н-р, полисахаридная капсула
S.pneumoniae затрудняет фагоцитоз)
* Особенности макроорганизма: заболевания
бронхолегочной системы, алкоголь, питание, генетические
дефекты со стороны иммунной системы (полиморфизм
гена FCGR2A - предрасположенность к инвазивным
пневмокковым инфекциям, гена IFITM3 - ограничение
репликации вирусов)

9.

Классификации
1. Внебольничная пневмония (ВП)
2. Госпитальная пневмония
3. Аспирационная
4. ВП у лиц с выраженной иммуносупрессией (ВИЧ,
врожденные иммунодефициты, химиотерапия
и\или иммунодепрессанты, реципиенты
трансплантатов донорских органов и тканей)

10.

Внебольничная пневмония - пневмония,
развившаяся вне стационара или позднее 4 недель после
выписки из него, или диагностированное в первые 48
часов от момента госпитализации, или развившееся у
пациента, не находившегося в домах ухода\отделениях
медицинского наблюдения 14 и более суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних
отделов дыхательных путей (лихорадка,кашель,мокрота,
боль в грудной клетке, одышка) и ренгенологическими
признаками "свежих" очагово-инфильтративных
изменений в легких при отсутствии очевидной
диагностической альтернативы.

11.

Тяжелая внебольничная пневмония
(ТВП) - особая форма заболевания,
характеризующаяся выраженной острой
дыхательной недостаточностью (ОДН)
и\или сепсисом.

12.

Нозокомиальная пневмония
(госпитальная, внутрибольничная) пневмония, развивающаяся через 48 ч и более
после госпитализации в стационар, а также в
течение 4 недель после выписки из него

13.

Классификация по степени тяжести
*Нетяжелая
*Тяжелая

14.

К Р И Т Е Р И И ТЯ ЖЕЛ О ГО Т ЕЧ Е Н И Я В П
Лабораторные
Клинико-инструментальные
ОДН: -ЧДД более 30 в мин
SpO2 менее 90%
Гипотензия. АД
- систолическое менее 90 мм рт. ст.
- диастолическое менее 60 мм рт.ст.
Двух- или многодолевое
поражение легких
Нарушение сознания
Внелегоный очаг инфекции
Анурия
-
Лейкопения менее 4*109\л
Гипоксемия:
РО2 менее 60 мм рт.ст.
Гемоглобин менее 100 г\л
Гематокрит менее 30%
Острое почечное повреждение
(креатининкрови более 176,7
мкмоль\л, азот мочевины более 7,0
ммоль\л)
-

15.

КЛИНИКА
• Кашель, одышка, отделение мокроты, боли
в грудной клетке на стороне поражения
(усиление при дыхании и кашле);
• Лихорадка (субфебрилитет), слабость,
утомляемость, озноб, "ломота",
потоотделение по ночам.

16.

КЛИНИКА
Заболевание начинается внезапно, часто с озноба, иногда
потрясающего, с головной болью и быстрого подъема
температуры до 39-40С. Нередко больной указывает час начала
заболевания.
Началу может предшествовать период продромы в течение
нескольких дней в виде слабости, потливости, "разбитости",
"ломоты", симптомов поражения верхних дыхательных путей.
На первые-вторые сутки появляется покашливание с мокротой,
колющие боли в боку, усиливающиеся на вдохе.
Пациент сдерживает кашель из-за болевого синдрома, который
может имитировать другие заболевания (инфаркт миокарда,
"острый живот"). Потеря сна, возбуждение, бред, галлюцинации.

17.

КЛИНИКА
У пациентов пожилого и старческого возраста типичные
симптомы могут отсутствовать.
На первый план выходят проявления
интоксикационного синдрома: сонливость или
беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота,
рвота.
Пневмония может проявляться декомпенсацией
хронических заболевания: ХСН, сахарный диабет, др.).

18.

ПРИЗНАКИ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ
ТКАНИ:
1.
Отставание пораженной стороны грудной клетки
при дыхании
2.
Притупление перкуторного звука
3.
Усиление голосового дрожания, бронхофонии
4.
Ослабление или отсутствие везикулярного
дыхания, появление бронхиального дыхания, а
также влажных хрипов или крепитаций

19.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Осмотр. Адинамия, одутловатое с односторонней
гиперемией лицо, герпетические высыпания на
губах, крыльях носа, возможен цианоз кожных
покровов.
Горячие, влажные кожные покровы. Пульс
учащен, АД может быть снижено. Дыхание
поверхностное, частое. Ограничение подвижности
нижнего легочного края на стороне поражения.

20.

Аускультативно в момент появления жидкого
экссудата в альвеолах выслушивают высокочастотные
нежные крепитации, - crepitatio indux.
В период уплотнения легкого
определяется бронхиальное дыхание.
При разрешении пневмонии бронхиальное дыхание
сменяется ослабленным, с низкочастотными, грубыми
крепитациями, - crepitatio redux.

21.

ДИАГНОСТИКА
1. Жалобы и анамнез. Оценка жалоб, социального
статуса, семейно-бытовых условий, медицинский,
эпидемиологический, профессиональный анамнез для
выявления факторов риска инфицирования
определенными возбудителями, дифференциальной
диагностики и оценки прогноза.

22.

Диагностика
2. Физикальное обследование
3. Лабораторная диагностика
4. Рентгенологическое исследование

23.

Лабораторное обследование
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Клинический анализ крови: лейкоциты, Нв, Ht, эритроциты,
тромбоциты, L-формула, СОЭ.
Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, СКФ, К,
Na, Cl, глюкоза, альбумин, билирубин, АсАТ, АлАТ.
Маркеры воспаления: СРБ, ПКТ
При ВП, осложненной парапневмоническим плевритом, исследование плевральной жидкости: рН, ЛДГ, белок,
глюкоза, микроскопия
Общий анализ мочи
Исследование мокроты: общий, по Граму, Цилю-Нильсену

24.

Лабораторное обследование (ТВП)
7. При SpО2 менее 90% исследование кислотно-основного состояния и
газы крови (РаО2, РаСО2, бикарбонаты, лактат)
8. Коагулограмма(ПТВ, АЧТВ, МНО)
9. Культуральное исследование мокроты, крови, мочи, трахеального
аспирата, т.д.
10. Определение антигенов пневмококка и легионеллы в моче
11. Для выявления некультивируемых\трудно культивируемых
возбудителей: ПЦР, иммуносерологические методы (Ig M, Ig G)
12. ПЦР РНК вирусов гриппа, других респираторных вирусов, SARS-CoV2

25.

Инструментальная диагностика
1)
Рентгенография органов грудной клетки
2)
МСКТ органов грудной клетки (по показаниям)
3)
Ультразвуковые методы исследования (плевральных полостей, легких)
4)
Электрокардиография
5)
По показаниям: ЭХОКГ, видеотрахеобронхоскопия, консультация
невролога, т.д.

26.

Рентгенологическое исследование
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВП (в
прямой и боковых проекциях)
Основной рентгенологический признак ВП - локальное
снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация)
за счет накопления воспалительного экссудата в
альвеолах

27.

Типы инфильтрации
1) Альвеолярный (консолидация) - заполнение
воспалительным экссудатом альвеол, альвеолярных
мешков,альвеолярных ходов и респираторных бронхиол.
2)
Интерстициальный (матовое стекло) - заполнение
воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств.
3)
Очаговый состоит из многочисленных полиморфных
очагов с нечеткими контурами, сливающихся: переход
воспалительного процесса из мелких бронхов в легочную
ткань (бронхопневмония).

28.

ШКАЛЫ
Амбулаторным пациентам для оценки
прогноза и определения места лечения
CURB/CRB-65;
У госпитализированных пациентов для
оценки прогноза - CURB/CRB-65 и PORT.

29.

Критерии АТО\АОИБ, определяющие показания к
госпитализации в ОРИТ:
"Большие критерии":
1. Потребность в ИВЛ
2. Септический шок (потребность в вазопрессорах)
"Малые критерии":
1.ЧД более 30 в минуту
2.PaO2\FiO2 250 и выше
3. Мультилобарная инфильтрация
4. Уремия
5. Нарушение сознания
6.Лейкопения менее 4*109\л
7.Тромбоцитопения менее 100*109\л
8. Гипотермия менее 36С
9. Гипотензия, требующая инфузионной терапии
Перевод в ОРИТ при наличии 1 "большого" или 3-х "малых" критериев

30.

Лечение
1.
Антибактериальные препараты системного
действия
2.
Противовирусные препараты для системного
применения
3.
Антикоагулянты (ТВП)
4.
Респираторная поддержка
5.
Неантибактериальные лекарственные средства
6.
Профилактика и лечение осложнений

31.

Антимикробная терапия (АБТ)
Всем пациентам с диагнозом ВП рекомендуется назначение АМП
системного действия в как можно более короткие сроки: не позднее
4 часов с момента установления диагноза и не позднее 1 часа при ТВП,
осложненной септическим шоком для снижения летальности и
улучшения прогноза.
АБТ у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с
парентеральных форм с целью обеспечения биодоступности.
Стартовая АМТ назначается с учетом тяжести ВП, факторов,
определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль
антибиотикорезистентности.
Оценка эффективности через 48-72 часа

32.

Пациенты стратифицируются на 2 группы:
1. Без сопутствующих хронических заболеваний и
факторов риска полирезистентных
возбудителей (ПРВ)
2. С сопутствующими хроническими заболеваниями
(ХОБЛ, ХСН, СД, цирроз печени, алкоголизм, ХБП,
др.) и факторами риска ПРВ

33.

ФАКТОРЫ РИСКА ПРВ
1.
Прием АБП системного действия 2 и более дня в течение
последних 3-х месяцев;
2.
Пребывание в домах престарелых или других
учреждениях длительного ухода;
3.
Наличие госпитализаций по любому поводу в течение 2 и
более суток в предшествующие 90 дней;
4.
В\в инфузионная терапия, диализ, лечение ран в
домашних условиях в предшствующие 30 дней.

34.

А М Т Н Е ТЯ Ж ЕЛ О Й В П В С ТА Ц И О Н А Р Е
Пациенты без факторов риска ПРВ и
сопутствующих заболевания:
Препараты выбора: Ампициллин в\в, в\м
или Амоксициллин+клавулановая к-та в\в,
в\м или Амоксициллин+сульбактам в\в, в\м
Альтернативная терапия: левофлоксацин
или моксифлоксацин в\в

35.

А М Т Н Е ТЯ Ж ЕЛ О Й В П В С ТА Ц И О Н А Р Е
Пациенты с факторами риска ПРВ и сопутствующей
патологией
-
-
-
Ампициллин+клавулановая кислота в\в, в\м или
Ампициллин+сульбактам в\в, в\м или
Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон,
цефотаксим) в\в , в\м или
РХ (лево- и моксифлоксацин) в\в,в\м или
Цефтаролина фосамил в\в или
Эртапенем в\в

36.

АМТ ТВП
Пациенты без факторов риска ПРВ
Амоксициллин+клавулановая кислота или
Амоксициллин+сульбактам или Цефотаксим или
Цефтриаксон или Цефтаролин
+
Азитромицин или Кларитромицин (или
Моксифлоксацин или Левофлоксацин)

37.

Неантибактериальная лекарственная терапия
1. Системные глюкокортикостероиды (гидрокортизон)
только при ТВП, осложненной септическим шоком
2. Антикоагулянты парентеральные для профилактики
системных тромбоэмболий
3. НПВС (парацетамол, ибупрофен) с целью
жаропонижающего (при лихорадке 38,5С и выше) и
анальгезирующего эффекта
4. При наличии показаний мукоактивные препараты
(амброксол, ацетилцистеин), бронходилататоры

38.

Осложнения пневмонии
1. Легочные: ОДН, парапневмонический плеврит,
абсцесс, эмпиема плевры, ОРДС, кровохарканье,
ателектазы;
2. Внелегочные: сепсис, септический шок, острое
легочное сердце, тромбоэмболии, бактериемия с
гематогенными очагами диссеминации (менингит,
абсцесс головного мозга, печени, кожи и мягких
тканей, эндокардит, перкардит), миокардит, нефрит,
анемия, острое почечное повреждение, др.

39.

Профилактика
Вакцины для профилактики
пневмококковых инфекций
Вакцины для профилактики гриппа

40.

Благодарю за внимание!