Внебольничная пневмония

1. Внебольничная пневмония

к.м.н. Бахарева Ирина Владимировна
1

2.

пневмония
Инфекция дистальных
отделов респираторного
тракта, характеризующаяся
вовлечением в патологический
процесс прежде всего альвеол,
а также бронхов мелкого
калибра и бронхиол.
2

3.

4.

пневмония
Группа различных по этиологии,
патогенезу и морфологической
характеристике острых инфекционных
(преимущественно бактериальных)
заболеваний, характеризующихся
очаговым поражением респираторных
отделов легких с внутриальвеолярной
экссудацией ( что выявляется при
физикальном и рентгенологическом
исследовании), а также выраженными в
разной степени лихорадочной реакцией и
интоксикацией.
4

5.

патофизиология
Противоинфекционная защита:
1.Аэродинамическая фильтрация
2.Разветвление бронхов
3.Надгортанник
4.Кашель и чихание
5.Колебательные движения
реснитчатого эпителия
6.Неспецифический и специфический
иммунитет (клеточный и
гуморальный)
5

6.

патофизиология
Причины воспалительной
реакции:
1.Уменьшение эффективности
защитных механизмов
2.Массивность дозы
микроорганизмов и ( или) их
повышенная вирулентность
6

7.

. Классификация пневмонии в соответствии с Международной
классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра
(1992 г.)
J13Пневмония, вызванная Streptococcus
pneumoniaeJ14Пневмония, вызванная Haemophilus
influenzaeJ15
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других
рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. –
J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
J15.0Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными
грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонииJ15.9 ……………и т.д.
7

8.

классификация
1. МКБ – 10 :этиотропная.
Недостатки:
-отсутствие у 20 – 30% больных
продуктивного кашля;
-невозможность выделения
внутриклеточных возбудителей при
стандартных подходах;
-выделение культуры возбудителя ч/з 24 –
48 час.;
-трудности в разграничении «микроба –
свидетеля» и «микроба – возбудителя»;
- прием АМТ до обращения
8

9. Этиологическая диагностика ВП

• Использование традиционных подходов
позволяет установить этиологию ВП в
<50% случаев
• Этиологический диагноз не оказывает
влияния на исход нетяжелой ВП
(Sanyal.et.al.,1999)

10.

классификация
1. Внебольничная пневмония
2. Нозокомиальная
(госпитальная) пневмония
10

11. Внебольничная пневмония

• - острое заболевание, возникшее во внебольничных
условиях - то есть вне стационара или позднее 4
недель после выписки из него, или
диагностированное в первые 48 ч от момента
госпитализации, или развившееся у пациента, не
находившегося в домах сестринского
ухода/отделениях длительного медицинского
наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся
симптомами инфекции нижних отделов
дыхательных путей (лихорадка, кашель,
выделение мокроты, возможно гнойной, боль в
грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками «свежих» очагово-инфильтративных
изменений в легких при отсутствии очевидной
диагностической альтернативы.

12.

классификация
Внебольничная пневмония:
1. Типичная (у иммунокомпетентных
пациентов):
А) бактериальная;
Б) вирусная;
В) грибковая;
Г) микобактериальная;
Д) паразитарная
2. У пациентов с выраженным нарушением
иммунитета:
А) СПИД
Б) Прочие заболевания
12
3. Аспирационная пневмония/абсцесс

13.

Внебольничная пневмония
Эпидемиология
Заболеваемость в мире – 10 – 12 %о,
В Европе – 20 %о
В РФ -15 %о
Смертность -50 – 60 на 100 тыс.
населения
РФ – 30 – 40 на 100 тыс. населения
13

14.

Внебольничная пневмония
Патогенез
• Аспирация содержимого
ротоглотки – главный путь
инфицирования
• Ингаляция микробного аэрозоля
• Гематогенный путь
• Прямое распространение
возбудителя из очага инфекции
14

15.

Внебольничная пневмония
Этиология
Частые возбудители:
• S. Pneumoniae -30 – 50%
• Chlamydophila Pneumoniae
• Mycoplasma Pneumoniae
• Legionella Pneumoniae
Редкие возбудители:
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Klebsiella Pneumoniae
8-30%

16.

Внебольничная пневмония
Резистентность пневмококка:
Пенициллин – 10%
Макролиды – 6-9%
Левофлоксацин – 0,1%

17.

Внебольничная пневмония
Анамнез
Часто резкое начало, накануне
заболевания - переохлаждение,
ОРВИ

18.

Внебольничная пневмония
Общие симптомы:
-слабость, вялость, адинамия,
снижение аппетита,
утомляемость
-сильное потооделение по ночам
-лихорадка, симптомы
инфекционного поражения
органов и систем
(включая инфекционно токсический шок)

19.

Внебольничная пневмония
Местные симптомы:
-кашель с отделением
мокроты
-одышка
-боль в грудной клетке
- кровохарканье

20.

Внебольничная пневмония
У пожилых:
- Сонливость
- Спутанность сознания
- Беспокойство
- Нарушение цикла сна
- Ухудшение аппетита
- Тошнота,рвота
- Обострение,декомпенсация
хронических заболеваний

21.

Внебольничная пневмония
Физикальное
обследование:
-укорочение(тупость)
перкуторного звука
-локально выслушиваемое
бронхиальное дыхание
-фокус мелкопузырчатых хрипов
-крепитация
- шум трения плевры

22.

Внебольничная пневмония
NB!У 20% пациентов
объективные признаки ВП
могут отсутствовать!
Наиболее важным
диагностическим
исследованием является
рентгенография грудной
клетки

23.

Внебольничная пневмония
Р-графия грудной клетки
-очагово-инфильтративные
изменения грудной
клетки
-плевральный
выпот
-полости
деструкции

24.

25.

26.

27.

28.

Бактериальная пневмония. Инфильтрат справа верхняя доля.

29.

Двухсторонняя легионелезная пневмония, мужчины 57 лет.

30.

Внебольничная пневмония
Ложноотрицательный результат
Р-графии:
- Обезвоживание
- Глубокая нейтропения
- Ранняя стадия заболевания (2448 ч.)
- Пневмоцистная пневмония у
ВИЧ-инфицированных больных

31.

Внебольничная пневмония
Показания к КТГ легких:
-отсутствие изменений на
Р-грамме при очевидной
клинической симптоматике
-нетипичные р-логические
изменения (ТЭЛА,ателектаз,др.)
-рецидивирующие пневмонии
-затяжная пневмония (более 4
нед.)

32. Пневмония ?

33. H. Influenza внебольничная пневмония

Изменения могут быть пропущены при рентгенографии:
•Интерпозиция анатомических структур
•Небольшие размеры инфильтрата
•Сочетание с матовым стеклом
H. Influenza внебольничная пневмония

34.

35.

Внебольничная пневмония
Обследование
1. Р-графия грудной клетки в 2-х проекциях
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ крови (мочевина,
креатинин, электролиты, печеночные
ферменты)
4. Микробиологическая диагностика
(окраска мокроты по Граму и посев на
чувствительность к антибиотикам,
исследование гемокультуры)

36.

Внебольничная пневмония
Обследование
5. Пульсоксиметрия (при тяжелой ВП –
газы артериальной крови)
6. При плевральном выпоте – плевральная
пункция с цитологическим,
биохимическим и микробиологическим
исследованием плевральной жидкости
7. ФБС с количественной оценкой
обсемененности полученного материала
при подозрении на ТВС, онкопатологию,
аспирацию, отсутствии продуктивного
кашля).

37.

Внебольничная пневмония
Диагностика
1.Рентгенологически подтвержденная
инфильтрация легочной ткани
Или 2 признака из:
А)остро возникшая лихорадка выше 38*
Б)кашель с мокротой
В)физикальные признаки (фокус
крепитации, мелкопузырчатые хрипы,
бронхиальное дыхание, укорочение
перкуторного звука)
Г)лейкоцитоз более 10 или
палочкоядерный сдвиг более 10%.

38.

Клинические фенотипы пневмоний
I. 1.Первичные – самостоятельное
заболевание
2.Вторичные – как осложнения (сепсис,
опухоль, уремия, сердечная
недостаточность и т.д.)
II. По распространенности:
1. сегментарная
2. полисегментарная
3. долевая
4. субтотальная
5. тотальная
6. одно (двух) сторонняя
38

39.

Клинические фенотипы пневмоний
III. По локализации:
1. нижнедолевая
2.средняя доля
3.верхняя доля
4. две и более долей
5. прикорневая
6. язычковой доли
39

40.

Клинические фенотипы пневмоний
IV. По этиологии;
1. Бактериальная – пневмококк (60-80%)
2. Вирусные (грипп, парагрипп,
аденовирусы)
3. Химические (+ быстро инфекция)
4. Физические (ожег, ознобление –
альвеолит+быстро инфекция)
5. Аллергические (эозинофильный
инфильтрат – гельминты, коллагенозы,
лекарства)
40

41. ДОЛЕВАЯ ПНЕВМОНИЯ(12-24%)

Недостаточная фагоцитарная
Дефекты
активность нейтрофилов
Недостаточная фагоцитарная
активность
макрофагов
сурфактантной
системы легких
Нарушение мукоцилиарного
клиренса
Инфекция
Предрасполагающие
факторы
иммунитет
Раздражени
е дых. путей
газами, пылью и тд.
Переохлаждение

42.

ДОЛЕВАЯ ПНЕВМОНИЯ(12-24%)
1.
Начало болезни (стадия Начинается остро. Температура 39-40 С,
прилива)
колющие боли в грудной клетке, сухой
кашель, к концу первых суток- «ржавая
мокрота», румянец на щеках,
герпетические высыпания, акроцианоз.
Аускультативно – начальная крепитация,
шум трения плевры
2. Разгар болезни (фаза
гепатизации; красного
и серого опеченения)
Перкуторно- тупой звук, аускультативноисчезновение крепитации, бронхиальное
дыхание, сохраняется шум трения плевры
3.
Перкуторно – претупленно-тимпанический
звук, аускультативно – крепитация
42
разрешения, влажные звучные
Стадия разрешения

43.

ДОЛЕВАЯ ПНЕВМОНИЯ
1. ОАК
лейкоцитоз, со сдвигом влево (т.е. с увеличением
палочкоядерных нейтрофилов до 6-30% и появлением
юных форм), анэозинофилия, СОЭ 40-50 мм/ч
2. ОАМ
Протеинурия, иногда микрогематурия
3. Мокрота
В стадии красного опечениения – эритроциты, высокое
содержание фибрина «ржавая мокрота».
Серого опечениения – слизисто-гнойная, много лейкоцитов.
Стадия разрешения – большое кол-во макрофагов, детрит.,
могут быть пневмококки.
4.Рентг.
картина
В первый день – усиление легочного рисунка, затем
появляются участки затемнения охватываюшие сегмент или
долю или целое легкое (стадия инфильтративных
изменений). Через 2-3 недели – восстановление
43
прозрачности легочной ткани

44. Очаговая пневмония

Очаговая пневмония
переохлаждение
физические
перегрузки
Вирусные
инфекции
Предрасполагающие
факторы
Хронические
заболевания
органов дыхания (хронический бронхит,
бронхоэктатиче
с-кая болезнь)

45.

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Начинается с катаральных явлений по типу
трахеита, трахеобронхита с постепенным
нарастанием клиники.
Кашель со слизисто-гнойной мокротой.
Субфебрилитет или умеренно высокая лихорадка
Боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе
(при близком расположении очага к плевре)
Редко одышка
Перкуссия: притупление перкуторного звука
Аускультация: бронховезикулярное дыхание, сухие
и влажные звучные хрипы, локализованные на
определенном участке.
45

46.

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
1. ОАК
2. Мокрота
Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз до 1015х10-9/л , при вирусных – м/б лейкопения,
увеличение СОЭ
Много лейкоцитов, макрофагов, клеток
цилиндрического эпителия, разнообразная
бактериальная флора.
3.Рентгенологи Очаги воспалительной инфильтрации легочной
ческая
ткани, изменения легочного рисунка в
картина
пораженном участке
46

47.

Внебольничная пневмония
Диф. диагностика
1. ТЭЛА/инфаркт легкого
2. Застойная СН
3. Злокачественные новообразования
4. ОРДС внелегочного происхождения
5. Лекарственные пневмопатии
6. Лучевой пневмонит
7.Васкулиты
8. Эозинофильная пневмония

48.

Внебольничная пневмония
Диф. диагностика
ТЭЛА/инфаркт легкого:
Исследование газов крови
КЩС
Гемостаз
ЭКГ
ЭхоКГ
Перфузионная радиосцинтиграфия
Ангиопульмонография

49.

Внебольничная пневмония
Диф. диагностика
Застойная СН
Анамнез
Клиническое обследование
ЭКГ
ЭхоКГ
УЗИ

50.

Внебольничная пневмония
Диф. диагностика
Злокачественные новообразования
Томография (КТ) легких
Исследование на АК мокроты,
плеврального экссудата,
бронхоальвеолярного лаважа
ФБС с биопсией
Биопсия периф. лимфоузлов
УЗИ печени
Биопсия легкого

51.

Внебольничная пневмония
Диф. диагностика
ОРДС внелегочного происхождения
Кардиогенный
Остропрогрессирующий отек легких при
реноваскулярной гипертензии,
септическом эндокардите,
тиреотоксическом кризе, аритмиях
Некардиогенный отек легких при острых
инфекционных заболеваниях, травмах,
после коронаропластики, массивном
метастатическим синдромом,
геморрагическом синдроме

52.

Внебольничная пневмония
Диф. диагностика
Лекарственные пневмопатии
1. Антибиотики
2. НПВС
3. Химиотерапевтические средства
(противоопухолевые и
противотуберкулезные)
4.Психотропные
5. Препараты, модифицирующий
иммунный ответ
6. Кардиотропные

53.

Внебольничная пневмония
Диф. диагностика
Лучевой пневмонит
Лечение Х-лучами
Васкулиты
Ангиография (поражение сосудов)
ФБС (субглоточный стеноз, альвелярные
геморрагии, трансбронхиальная
биопсия)
Морфологическое исследование
Иммунологическое исследование (АНФ, РФ,
криоглобулины, антитела к
фосфолипидам и др.)

54.

Внебольничная пневмония
Диф. диагностика
Эозинофильная пневмония
Рентгенография, КТ (диффузная
инфильтрация, плеврит)
ФБС ( эозинофилия в БАЛ)
Иммунограмма (IgЕ)

55.

Внебольничная пневмония
Выбор места лечения (шкала CURB-65)
-Нарушение сознания
-Азот мочевины более 7 ммоль/л
-ЧД >30
-ДАД <60 мм рт.ст.
или САД<90 мм рт.ст.
-Возраст старше 65 лет
0 баллов – амбулаторное
лечение
1-2 балла – наблюдение
в стационаре
3-4 балла – неотложная
госпитализация в ОРИТ

56. Шкала CRB 65

Симптомы и признаки:
Нарушение сознания
ЧД> 30
CАД<90 ДАД< 60 мм рт ст
Возраст> 65лет
0 баллов
1-я группа
Летальность1,2%
1-2 балла
2-я группа
Летальность 8,15%
3-4 балла
3-я группа
Летальность 31%

57.

Предпочтительность стационарного лечения
- Возраст старше 60 лет
- Наличие сопутствующих
заболеваний (ХОБЛ, СД, злокач.
новообразования, ХСН, ХПН,
дефицит массы тела, ЦВБ)
- Неэффективность стартовой АМТ
- Беременность
- Желание пациента или членов его
семьи

58.

Ведение больных ВП в амбулаторных
условиях
- исключает развитие
нозокомиальных инфекций
- лечение в более комфортных
психологических условиях
- существенно снижает стоимость
лечения

59. Что считать адекватной АМТ пневмонии?

• Раннее назначение
– Нетяжелая: в течение 72 часов
• Тяжелая: в течение 4 или 8 часов
[Halm E, JAMA 1998;279:1452-7; Houck P, Arch
Int Med 2004;164:637-44]
• «Перекрытие» наиболее актуальных
возбудителей
• Преодоление устойчивости

60.

Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной
этиологии
Условия возникновения
Вероятные возбудители
Алкоголизм
S. pneumoniae, анаэробы, аэробные
грам -(бактерии (чаще - K. pneumoniae)
ХОБЛ/курение
S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный СД
S. pneumoniae, S. aureus
Эпидемия гриппа
S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes,
H. influenzae
Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов,
муковисцидоза
P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Внутривенные наркоманы
S. aureus, анаэробы
Контакт с кондиционерами,
увлажнителя-ми воздуха, системами
охлаждения воды
L. pneumophila
Вспышка заболевания в закрытом
организованном коллективе
(школьники, военнослужащие)
S. pneumoniae, M. pneumoniae,
C. pneumoniae

61.

Наиболее актуальные возбудители
внебольничной пневмонии
Определенные
Streptococcus pneumoniae
Ведущий возбудитель ВП (>50%)
Haemophilus influenzae
Значение возрастает у больных ХОБЛ
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
Этиологическая значимость не уточнена (до 30%)
Legionella pneumoniae
Тяжелое течение (до 5%)
Возможные при осложненном фоне (5-10%)
S.aureus
Грам(-) бактерии: Klebsiella pneumoniae

62.

ВЫБОР АМТ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Особенности
нозологической формы
Нетяжелое течение без
сопутствующих
заболеваний, не
принимавших за
последние 3 месяца
АМТ> 2 дней
*
Основные
возбудители
S.pneumoniae
M.pneumoniae
H.influenzae
C.pneumoniae
Препараты выбора
Амоксициллин
Макролиды*
(Макролиды
являются
препаратами
выбора при
подозрении на
атипичную
этиологию ВП)

63.

ВЫБОР АМТ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ВП
Особенности
нозологической
формы
Основные возбудители
S. pneumoniae
Нетяжелое
H. influenzae
течение с
сопутствующими C. pneumoniae
заболеваниями* S. aureus
Энтеробактерии
и \или приним
за последние3
месяца АМП> 2
дней
Препараты выбора
Амоксициллин/
Клавуланат,
амоксициллин\сульбакта
м + \-макролид
Или
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Гемифлоксацин
* ХОБЛ, сахарный диабет, ХСН, ХПН, цирроз печени, алкоголизм,
истощение

64.

Критерии адекватности АМТ ВП
Температура <37,5ºС;
Отсутствие интоксикации;
Отсутствие дыхательной недостаточности
(частота дыхания менее 20 в минуту);
Отсутствие гнойной мокроты;
Количество лейкоцитов в крови <10 х 10 9/л,
нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
Отсутствие отрицательной динамики на
рентгенограмме.

65.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности
стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях
Препараты на I этапе
лечения
Препараты на II этапе
лечения
Комментарии
Амоксициллин
Макролид
Возможны «атипичные»
микроорганизмы
(C. pneumoniae,
M. pneumoniae)
Амоксициллин/клавулана Респираторный
т
фторхинолон
Амоксициллин/сульбакта Макролид
м
Возможны «атипичные»
микроорганизмы
(C. pneumoniae,
M. pneumoniae)
Макролиды
Возможная причина
неэффективности
макролидов –
резистентные
пневмококки или Грам(-)
бактерии
Амоксициллин
Амоксициллин/клавулана
т
Амоксициллин/сульбакта
м
Респираторные
фторхинолоны

66. АМТ ВП у госпитализированных пациентов

Группа
Наиболее частые
возбудители
Рекомендованные режимы
терапии
Пневмония
нетяжелого
течения
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
Ампициллин в/в, в/м ± макролид
внутрь
Амоксициллин/клавуланат в/в ±
макролид внутрь
Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м
± макролид
Цефотаксим в/в, в/м ± макролид
внутрь
Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид
внутрь
Эртапенем в/в, в/м ± макролид
внутрь
или
Респираторный фторхинолон в\в
(моксифлоксацин, левофлоксацин)

67.

Продолжительность АМТ ВП
В течение 48-72 часов
- Температура < 37,5 C;
- Частота сердечных сокращений ≤
100/мин;
- Частота дыхания ≤ 24мин;
- Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст;
- Сатурация O2 ≥90% или PaO2 ≥ 60 мм
рт. ст. при дыхании комнатным
воздухом.

68.

Продолжительность АМТ ВП
NB!
Сохранение отдельных
клинических, лабораторных или
рентгенологических признаков ВП
не является абсолютным
показанием к продолжению АМТ
или ее модификации

69.

Тяжелая ВП
Тяжелая ВП – это особая форма
заболевания различной этиологии,
проявляющаяся выраженной дыхательной
недостаточностью и/или признаками
тяжелого сепсиса, характеризующаяся
плохим прогнозом и требующая проведения
интенсивной терапии .
Наличие каждого из указанных критериев
достоверно повышает риск
неблагоприятного исхода заболевания
(категория доказательств А).

70.

Внебольничная пневмония
«Большие» критерии ВП тяжелого
течения
1. Выраженная ДН, требующая ИВЛ
2. Септический шок

71.

Внебольничная пневмония
«Малые» критерии ВП тяжелого
течения
1. ОДН : ЧД > 30 в мин.
2. Гипотензия, требующая
инфузионной терапии
3. Двух- и многодолевое поражение
4. Нарушение сознания
5. Уремия
6. Лейкопения (< 4х10*9/л)
7.Тромбоцитопения (<100х10*12/л)
8. Гипотермия (<36*С)

72. АМТ ВП у госпитализированных пациентов

Группа
Наиболее частые
возбудители
Рекомендованные режимы
терапии
Пневмония
тяжелого
течения
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriace
ae
Амоксициллин/клавуланат в/в
+ макролид в/в
Цефотаксим в/в+ макролид
в/в
Цефтриаксон в/в+ макролид
в/в
Эртапенем в/в + макролид в/в
или
Респираторный фторхинолон
(моксифлоксацин,
левофлоксацин) в/в +
цефотаксим, цефтриаксон в/в

73.

Комплексное лечение тяжелых пневмоний
- Иммунозаместительная терапия
- Коррекция микроциркуляционных
нарушений
- Коррекция диспротеинемии
- Дезинтоксикационная терапия
- Кислородотерапия
- Антиоксидантная терапия
- Антифермерментные препараты
- Кортикостероиды
- Мукорегуляторы

74.

Внебольничная пневмония
Длительность АМТ (дни)
1. Течение легкое, на дому – 7
2. Течение легкое, среднее, стационар – 7
3. Тяжелое течение, стационар – 10
4. Легионелезная пневмония – 14 – 21
5. Пневмококковая пневмония – 7
6. Стафилококковая пневмония – 14 – 21
7. Пневмония, вызванная
грамотрицательными бактериями – 14 21

75.

осложнения пневмонии
легочные
- Плеврит
- Абсцесс легкого
- Гангрена легкого
- Дыхательная недостаточность
- Респираторный дистресссиндром взрослых
75

76.

Дыхательная недостаточность
Определение
ДН - неспособность системы
дыхания обеспечить
нормальный газовый состав
артериальной крови.
76

77.

Дыхательная недостаточность
Определение
ДН – патологический
синдром, при котором
парциальное напряжение
кислорода в артериальной
крови (РаО2) < 60 мм рт.ст.
и/или парциальное
напряжение углекислого газа
(РаСО2) > 45 мм рт.ст.
77

78.

Дыхательная недостаточность
Классификация по скорости развития
Острая ДН – развивается в течение
нескольких дней, часов или даже
минут и требует проведения
интенсивной терапии, так как может
представлять непосредственную
угрозу для жизни больного.
78

79.

Дыхательная недостаточность
Классификация по скорости развития
Острая ДН –
Характерные признаки:
Нарушение КОС крови –
респираторный ацидоз при
вентиляционной ДН (рН<7,35) и
респираторный алкалоз при
паренхиматозной ДН (рН>7,45).ОДН
практически всегда сопровождается
нарушением гемодинамики
79

80.

Дыхательная недостаточность
Клиническая картина
1. Диспноэ или одышка
2.Нарушение памяти (Ра02<55 мм рт.ст.)
3.Потеря сознания (Ра02 <30 мм рт.ст.)
4. Дисфункция дыхательной
мускулатуры
5. Цианоз
6. Тахипноэ
7. Тахикардия
8. Потливость
80

81.

Дыхательная недостаточность
Диагностика
1. Газовый анализ артериальной крови
- гипоксемия: Ра02 < 80 мм рт.ст.
- гиперкапния: Ра С02 > 45 мм рт.ст.
- гипокапния: Ра С02 < 35 мм рт. ст.
- респираторный ацидоз: рН < 7,35
- респираторный алкалоз: рН > 7,45
- повышенный уровень
бикарбонатов: > 26 ммоль/л
81

82.

Дыхательная недостаточность
Классификация по степени тяжести
Степень ДН
РаО2 мм рт.ст.
Норма
> 80
>95
I
60 - 79
90 - 94
II
40 - 59
75 - 89
III
<40
<75
SaO2,%
82

83.

Дыхательная недостаточность
Общие принципы лечения
Этиотропная терапия:
- АМТ
- дренирование плевральной полости
при пневмотораксе, плеврите,
83

84.

Дыхательная недостаточность
Общие принципы лечения
Поддержание проходимости
дыхательных путей
- бронходилятаторы и
мукорегуляторы
- кинезотерапия (постуральный
дренаж, перкуссионный массаж)
- эндотрахеальная интубация
- трахеостомия
84

85.

Дыхательная недостаточность
Общие принципы лечения
Нормализация транспорта кислорода
- Кислородотерапия
- Положительное давление в
дыхательных путях
- Ингаляционный оксид азота
- Препараты сурфактанта
- Прональная позиция
- Положение на здоровом боку
85

86.

Дыхательная недостаточность
Общие принципы лечения
Снижение нагрузки на аппарат
дыхания
- респираторная поддержка
- ингаляции гелиокса
86

87.

Дыхательная недостаточность
Показания к ИВЛ
-остановка дыхания;
-остановка сердечной деятельности;
-тяжелая одышка с использованием
вспомогательных дыхательных мышц (частота
дыхательных движений >35 в минуту);
-жизнеугрожающая гипоксемия (PaO2 < 40
мм.рт.ст);
-тяжелый ацидоз (pH<7,25) и гиперкапния (PaСO2 <
60 мм.рт.ст.);
-глубокая кома, нарушенный психический статус;
-сердечно-сосудистые осложнения (тяжелая
гипотония, шок);
-неэффективность неинвазивной вентиляции
87
легких.

88.

осложнения пневмонии
внелегочные
- Инфекционно – токсический шок
- Сепсис
- Коллапс
- Поражение ЦНС, включая
соматогенный психоз
- Синдром полиорганной
недостаточности
88

89.

Грипп
и
Пневмония

90.

91.

92.

93.

Гриппозная пневмония(первичная)
1 – ый тип.
Пневмония первых двух
дней заболевания.
Этиология вирусная
(H1N1)

94.

Первичная вирусная пневмония
Первые два дня острого респираторного
заболевания.
Этиология вируса H1N1 подтверждена
молекулярными методами (RT-PCR)
Отсутствуют доказательства бактериальной
природы
Острая дыхательная недостаточность

95.

Гриппозная пневмония(первичная)
пневмония(вторичная)
2 – ой тип.
Пневмония конца первой и
начала второй недели от
начала заболевания –
вирусно – бактериальной
этиологии (St. Pneumonia,
St. aureus и др. возбудители)

96.

Гриппозная
Гриппозная пневмония(первичная)
пневмония(третичная)
3– ий тип.
Пневмония после 14 дня от
начала заболевания;
возбудители грамотрицательная флора.

97.

Острый респираторный дистресс
синдром (ОРДС)
Эпидемиологический анамнез
Синдром дыхательных
расстройств
Синдром гемодинамической
нестабильности
Неврологические синдромы
Гематологические синдромы
Рабдомиолиз
Почечная надостаточность

98.

Острый респираторный дистресс
синдром (ОРДС)
• Гипоксемия –
сатурация кислорода ниже 90%

99.

100.

101.

Лечебный алгоритм
Базисная антивирусная терапия
Респираторная поддержка
Кислород
Сальбутамол или беродуал
Ацетилцистеин
Неинвазивная вентиляция легких
Альвеолярная перкуссия
Искусственная вентиляция легких
Антибиотики
Вспомогательная терапия

102.

Отдаленные последствия
У выживших медленное обратное развитие:
- сроки не ограничены
- полное восстановление или
сохранение ретикулярных изменений /
матового стекла / кист
Более 70% имеют изменения в легких при КТ
через 6 месяцев:
- чаще в передних сегментах,
- морфологически – пролиферация
фибробластов
-
Sheard S, Rao P, Devaraj A. Imaging of acute respiratory distress syndrome. Respir
Care 2012; 57: 607–612.
Kligerman S, Franks T, Galvin J. Organization and fibrosis as a response to lung injury.
Radiographics 2013; 33: 1951–1975.

103.

Механизмы вирулентности пневмококка
Пнеймолизин- мультифакториальный
фактор вирулентности возбудителя,
обладающий цитотоксическим эффектом
по отношению к эпителиальным и
эндотелиальным клеткам.
Этот фактор приводит к дисрегуляции
иммунного ответа, нарушает процесс
регуляции клеток воспаления и
ингибирует комплементарную систему.
103

104.

Нарушение механизмов защиты
Нейтропения
Функциональная активность
нейтрофилов снижена (процесс
гранулематоза)
Дефицит факторов комплемента
Дефицит иммуноглобулинов
104

105.

Вакцинация против пневмококка:
1. Лица с хроническими
соматическими заболеваниями
(ССЗ, легких)
2. Лица больные сахарным
диабетом
3. Контингенты закрытых
учреждений
4. Лица старше 65 лет
5. Призывники
105

106.

Определение случая заболевания COVID-19
Подозрительный
Клинические проявления острой
респираторной инфекции:
температура тела выше 37,5 °C
и один или более
из следующих признаков:
Кашель — сухой
или со скудной мокротой;
Вероятный
(клинически
подтвержденный)
1) Клинические проявления
острой респираторной
инфекции (ОРИ). +
Положительный результат
лабораторного исследования
на наличие РНК SARS-CoV-2
+ Эпидемиологический
анамнез
Возвращение из зарубежной поездки
за 14 дней до появления симптомов;
Одышка, ощущение заложенности
в грудной клетке;
Тесные контакты за последние
14 дней с лицом, находящимися
под наблюдением COVID-19,
который в последующем заболел;
Насыщение крови кислородом
по данным пульсоксиметрии
(SpO2) ≤ 95%;
Тесные контакты за последние 14 дней
с лицом, у которого лабораторно
подтвержден диагноз COVID-19;
Боль в горле, насморк и другие
катаральные симптомы, слабость,
головная боль, аносмия, дисгевзия,
конъюктивит, мышечные боли, кожная
сыпь, рвота диарея.
Наличие профессиональных контактов
с подтвержденными или подозрительными
случаями COVID-19.
При отсутствии других
известных причин,
которые объясняют
клиническую картину
вне зависимости
от эпидемиологического
анамнеза.
* приложение 1
2) Клинические проявления ОРИ
с характерными изменениями в
легких* вне зависимости от
однократного лаб. анализа на
наличие РНК SARS-CoV-2 и эпид
анамнеза.
3) Клинические проявления
ОРИ
с характерными
изменениями в легких* при
невозможности проведения
лаб. анализа на наличие
Подтвержденны
й
Существует высокий
риск формирования
эпидемических очагов
COVID-19 в медицинских
организациях в случае
нарушения санитарнопротивоэпидемического
режима
COVID-19
(COronaVIrus Disease 2019)
потенциально
тяжёлая острая
респираторная
инфекция,
вызываемая
вирусом SARS-CoV2

107.

Определение случая заболевания COVID-19
Подозрительный
Клинические проявления острой респираторной инфекции:
температура тела выше 37,5 °C
и один или более
из следующих признаков:
Кашель — сухой
или со скудной мокротой;
Одышка, ощущение заложенности
в грудной клетке;
Насыщение крови кислородом
по данным пульсоксиметрии
(SpO2) ≤ 95%;
Боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль,
аносмия, дисгевзия, конъюктивит, мышечные боли, кожная сыпь, рвота диарея.
При отсутствии других известных причин, которые объясняют
клиническую картину
вне зависимости
от эпидемиологического анамнеза.
* приложение 1

108.

Определение случая заболевания COVID-19
Вероятный (клинически подтвержденный)
1) Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ).
+
Эпидемиологический
анамнез
Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
Тесные контакты за последние 14 дней с лицом, находящимися под
наблюдением COVID-19, который в последующем заболел;
Тесные контакты за последние 14 дней с лицом, у которого
лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
Наличие профессиональных контактов с подтвержденными или
подозрительными случаями COVID-19.
2) Клинические проявления ОРИ с характерными изменениями в легких* вне
зависимости от однократного лаб. анализа на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпид
анамнеза.
3) Клинические проявления ОРИ с характерными изменениями в легких* при
невозможности проведения лаб. анализа на наличие РНК SARS-CoV-2.
* приложение 1

109.

Определение случая заболевания COVID-19
Подтвержденный
Положительный результат лабораторного исследования на
наличие РНК SARS-CoV-2
Существует высокий риск формирования эпидемических очагов
COVID-19 в медицинских организациях в случае нарушения санитарнопротивоэпидемического режима потенциально тяжёлая острая
респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2
COVID-19
(COronaVIrus Disease 2019)
* приложение 1

110.

Клинические особенности
COVID-19
Инкубационный
период
от 2 до 14 суток
Формы COVID-19
легкая, средняя, тяжелая,
крайне тяжелая
Клинические варианты
• ОРВИ легкого течения
• Пневмония без ДН
• ОРДС (пневмония с ОДН)
• Сепсис
• Септический шок
• Тромбозы
• Тромбоэмболии
Сокращения:
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
АД – артериальное давление
Клинические
симптомы
>
90
%
80
%
55
%
44
%
Повышение температуры тела
Кашель (сухой или с небольшим
количеством мокроты)
Одышка*
Утомляемость
Ощущение заложенности
в грудной клетке
Миалгия (11%), спутанность сознания
(9%), головные боли (8 %), кровохарканье
(2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота,
сердцебиение, боль
в горле, насморк, снижение обоняния
и вкуса, признаки конъюнктивита.
>
20
%
наиболее
тяжелая одышка
развиваетсяк 6-8-му дню от
момента заражения*
У пациентов старческого возраста возможна атипичная картина заболевания без
лихорадки, кашля, одышки.
Симптомы включают делирий, падения, функциональное снижение, конъюнктивит, бред,
тахикардию или снижение АД

111.

Классификация COVID-19 по степени тяжести
ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ
ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ
• Температура тела ниже 38 °C,
кашель, слабость, боли в горле
• Отсутствие критериев
среднетяжелого
и тяжелого течения
АД менее 60 мм рт. ст.,
• ЧДД более 30/мин.
диурез менее 20
• SpO2 ≤ 93%.
мл/час).
• PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт. • Изменения в легких
ст.
• Снижение уровня
сознания, ажитация.
СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ
ТЕЧЕНИЕ
• Лихорадка выше 38 °C
• ЧДД более 22/мин
• Одышка при физических
нагрузках
• Изменения при КТ
(рентгенографии) – КТ 1-2,
минимальные или средние
• SpO2 < 95%
• СРБ сыворотки крови
более 10 мг/л
• Нестабильная
гемодинамика
(систолическое АД
менее
90 мм рт. ст. или
диастолическое
при КТ
(рентгенографии) – КТ
3-4, значительные или
субтотальные;
• Лактат артериальной
крови
> 2 ммоль/л.
• qSOFA > 2 балла.
КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ
• Острая дыхательная недостаточность с необходимостью
респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
• Септический шок
• Полиорганная недостаточность
• Изменения в легких при КТ (рентгенографии) – КТ 4,
значительные или субтотальные или картина ОРДС

112.

Диагностика COVID-19
Диагноз устанавливается
на основании клинического
обследования, данных
эпидемиологического
анамнеза и результатов
лабораторных
исследований
1 Подробная оценка
жалоб, анамнеза
заболевания,
эпидемиологического
анамнеза
2 Физикальное
обследование:
• Оценка слизистых оболочек
Инструментальная
диагностика
• КТ легких (максимальная
чувствительность);
• Обзорная рентгенография
легких (большая пропускная
способность);
• УЗИ легких
(дополнительный метод);
• ЭКГ.
верхних дыхательных
путей;
• Аускультация и перкуссия
легких;
• Пальпация лимфатических
узлов;
• Исследование органов
брюшной полости с
определением размеров
печени и селезенки;
• Термометрия;
• Измерение ЧСС, АД и ЧДД;
• Измерение SpO2;
• Оценка уровня сознания.
3
Лабораторная
диагностика
Этиологическая1
•Выявление РНК SARS-CoV-2.
•Выявление иммуноглобулинов
класса M и класса G к SARS-CoV-2.
4
Общая
•Общий анализ крови;
•Биохимический
анализ крови;
•Исследование уровня С-реактивного
белка.
•Коагулограмма
•Прокальцитонин
5 Инструментальная
диагностика:
• Пульсоксиметрия;
• Лучевая диагностика;
• ЭКГ.
Сокращения:
КТ – компьютерная томография
ЭКГ – электрокардиограмма
ОДН – острая дыхательная
недостаточность
ПЦР – полимеразная цепная
реакция
ЧСС – частота сердечных
сокращений
АД – артериальное давление
ЧДД – частота дыхательных

113.

Дифференциальная диагностика COVID-19
COVID-19
ОРВИ
Грипп
Длительность
инкубационного
периода
От 1 до 14 дней
(в среднем
5 дней)
Не более 3 дней
Не более 3 дней
Острое начало
-
-
+
Высокая лихорадка
+
-
+
Слабость
+
-
+
Одышка
и затрудненное
дыхание
+
+/-
+/-
При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно-кишечного тракта, симптомы поражения
дыхательных путей, как правило, выражены минимально.
Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей других респираторных
инфекций
Любой случай респираторного заболевания следует рассматривать как
подозрительный на COVID-19!

114.

Благодарю за внимание