Загальна характеристика, клінічний прояв, діагностика вогнепальних пораненнь щелево-лицевої ділянки

1.

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ
(частина 2)
ЛЕКЦІЯ: ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛІНІЧНИЙ
ПРОЯВ, ДІАГНОСТИКА ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕННЬ
ЩЕЛЕВО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ. ПРИНЦИПИ ТА МЕТОДИ
ЛІКУВАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХХ УРАЖЕНЬ ЩЕЛЬНОЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Проф. Гулюк А.Г.

2.

Хочемо ми це визнавати чи ні, але основне призначення
бойової стрілецької зброї полягає у ефективному ураженні
людського тіла. У той самий час, механізм впливу куль на
тканини незрозумілий навіть для багатьох фахівців, котрі
займаються конструюванням зброї.
Для пояснення взаємодії кулі та тканин використовують
таке поняття, як "рановий канал" або "профіль рани".
Залежно від характеру ранового каналу, наявності або
відсутності в ньому снаряда, що поранив, розрізняють:
руйнування і відриви частин тіла, наскрізні, сліпі, частково
сліпі або частково наскрізні, дотичні, дотично-сліпі та забиті
рани. Руйнування та відриви при пострілах з ручної
вогнепальної зброї зустрічаються рідко.

3.

Наскрізним називають поранення, що є раньовим каналом,
який з'єднує вхідний і вихідний отвори. У такому раньовому
каналі вогнепального снаряда чи його частин немає.
Сліпе поранення починається від вхідної рани і
закінчується в глибині тіла, а снаряд, що поранив,
знаходиться в кінці каналу. Снаряд може переміщатися,
якщо канал закінчується в якійсь порожнині тіла,
порожнистому органі або великій судині.
Частково наскрізні або частково сліпі поранення зазвичай
представлені одним вхідним отвором і раньовими
каналами, що розгалужуються в глибині тіла, одна частина
яких наскрізні, інша - сліпі.

4.

Дотично - сліпі ушкодження носять характер відкритої
дотичної рани у поєднанні з кількома сліпими каналами.
Вони також виникають при пораненні фрагментами кулі, що
зруйнувалася.
Забиті вогнепальні рани виникають від снарядів, які значно
втратили швидкість на вильоті, або в результаті взаємодії з
перешкодою, а також від локальної передачі тілу енергії
удару снарядом по перешкоді.
Якщо вогнепальний снаряд проникає в порожнину тіла, то
таке поранення називають проникаючим, інші відносяться
до непроникних. Обидва види поранень можуть
поєднуватися з ушкодженнями внутрішніх органів, судин і
нервів, переломами кісток.

5.

Механізм утворення вогнепального ушкодження - складний
та неоднозначний процес, в основі якого лежать
різноманітні фізичні та хімічні явища. Їх називають
ушкоджуючими факторами пострілу. Виникаючи майже
одночасно в короткий час пострілу, вони суттєво різняться
за своїми вражаючими властивостями. При подоланні
вогнепальним снарядом предметів одягу, вмісту кишень,
при взаємодії кулі із щільною перешкодою предмети можуть
частково чи повністю руйнуватися. Осколки і фрагменти, що
при цьому утворюються, здатні завдавати додаткових
пошкоджень. Таку ж здатність мають і уламки кісток,
пошкоджених кулею. Всі ці вражаючі елементи звуться
вторинними снарядами.

6.

Найбільш вивчений механізм шкідливого впливу кулі.
Завдяки наявності на внутрішній поверхні ствола
гвинтоподібних нарізів, куля набуває обертального руху зі
швидкістю близько 3000 оборотів в секунду. Обертання кулі
в залежності від напрямку нарізів у різних типів зброї може
бути спрямоване в ліву або праву сторону. Головний кінець
кулі здійснює обертальний рух (прецесія) та коливальні рухи
(нутація). Амплітуда цих рухів поперемінно то знижується,
то зростає. Відстань між суміжними точками найменшої
амплітуди обертання називають періодом прецесії. Він
зазвичай не перевищує кількох метрів. Вистрілена куля має
переважно механічну пошкоджуючу дію. Остаточний об'єм
та характер вогнепального ушкодження залежить від безлічі
різноманітних факторів. Серед них: маса та калібр кулі, її
форма, пристрій, швидкість та стійкість, особливості руху
кулі в тілі та багато іншого.

7.

Взаємодія вогнепального снаряда з враженою частиною
тіла породжує якісно нові динамічні характеристики:
поглинену енергію, час контакту, форму і довжину раньової
траєкторії, тимчасову пульсуючу порожнину, стійкість або
нестійкість руху снаряда, утворення вторинних снарядів
біологічної природи та інші.

8.

В даний час можна скласти цілком певне уявлення про
взаємодію вогнепального снаряда з біологічним об'єктом,
що вражається. Вже через 0,0005 с після первинного
контакту вогнепальний снаряд, що проникає в тіло, починає
надавати вибухоподібну дію, відшаровуючи шкіру і
формуючи тимчасову пульсуючу порожнину, яка досягає
найбільших розмірів через 0,005 с, а потім амплітуда
поступово, пульсуючи знижується до 0,08 с. Порожнина
починає формуватися у процесі проходження кулі.
Зареєстрована динаміка зміни пульсуючої порожнини і
коливань тиску в процесі утворення вогнепального
поранення показує, що вони є хвилеподібним процесом, що
виражається в різкому і високому первинному підйомі, а
потім в такому ж різкому зниженні тиску з наступними
пологішими і поступово загасаючими хвилями. Первинний
високий підйом тиску називають ударною хвилею.

9.

З нею пов'язана поступальна шкідлива дія безпосередньо
самого вогнепального снаряда. Наступні зміни прийнято
позначати як хвилі тиску чи стискування. Їхньою дією
пояснюють руйнування в тканинах, що оточують раньового
каналу. Однак таке уявлення не зовсім точно відображає
процеси, що відбуваються. Насправді тимчасова пульсація
порожнини і хвилеподібні зміни тиску свідчать про
поперемінну дію на тканини, що уражуються, позитивного і
негативного тиску. Біологічні тканини більш стійкі до
позитивного тиску і меншою мірою здатні протистояти
негативній напівхвилі. Негативний тиск у водонасиченому
середовищі викликає кавітацію: утворення вакуумних
порожнин. Формуючись із ядра, порожнина спочатку
розширюється, а далі хлопається. Весь процес займає
кілька мілісекунд.

10.

При стисканні каверн виникають ударні хвилі значної сили,
що призводять до перепадів тиску в кілька тисяч
кілопаскалів. Сили кавітації настільки великі, що здатні
руйнувати сталеві та залізобетонні конструкції. Саме з цим
явищем пов'язане утворення вогнищ руйнування
біологічних тканин. Таким чином, кавітаційна дія має
вибухоподібний ефект.

11.

Властивості кулі, що впливають на характер поранення, є її
маса, калібр, форма, конструктивні особливості. Ці
властивості кулі взаємопов'язані. Тому і прийнято
розглядати вражаючі властивості кулі стосовно її окремих
конструктивних типів. Найбільшою стійкістю в польоті і при
ураженні біологічної цілі мають кулі з більшою масою,
довжиною та калібром. Тупоконечні кулі швидко передають
енергію тканинам, що уражуються, і призводять до так
званого зупиняючого ефекту. Гострокінцеві подовжені
оболонкові кулі нерідко віддають тканинам, що вражаються,
лише 1/10 частину своєї кінетичної енергії.

12.

Найбільш суттєві пошкодження виникають при формуванні
надзвукового потоку в тканинах при передачі енергії.
Гострокінцеві кулі утворюють такий потік при швидкості
взаємодії з мішенню близько 1300 м/с, кулі із закругленою
головною частиною - при 800 м/с. М'які безоболонкові кулі
мають високу пластичність і при контакті з м'якими
біологічними тканинами витрачають частину енергії на
власну деформацію, тим самим збільшують час дії та
потужність удару. Ця обставина стала однією з причин того,
що Гаазька декларація (1899 р.) заборонила використання
для ураження людини куль, що сплющуються в тілі.

13.

Зміщення центру тяжкості кулі до хвостової частини значно
знижує стійкість її руху в повітряному середовищі та по ходу
раньового каналу. У подібних умовах контакт гострої кулі з
поверхнею частини тіла, що ушкоджується, призводить до
виникнення надзвукового ударного потоку в тканинах при
вуглі зустрічі 90 градусів на швидкості близько 1300 м/с, а
при вуглі 45 градусів - близько 600 м/с. При цьому нерідкі
руйнування кулі та її внутрішні рикошети. Слід зазначити,
що кулі середнього калібру втрачають стабільність лише з
відривом 1800-2000 м, тоді як малокаліберні кулі нестійкі
вже у початкових ділянках траєкторії.

14.

Високошвидкісні кулі в імітаторах біологічних тканин суттєво
втрачають стійкість, розгортаючись поздовжньою віссю на
90 градусів та більше по відношенню до напрямку
балістичної траєкторії. При цьому виникають тимчасові
порожнини, розміри яких у десятки разів перевищують
калібр снаряда, що ранить. Енергія малокаліберних і
високошвидкісних куль, як правило, нижча за енергію куль
калібру 7,62 мм на всіх дистанціях пострілу. Однак обсяг
переданої енергії вищий. Малокаліберна куля має велику
вражаючу дію, оскільки здатна віддавати об'єкту, що
уражається, велику частку кінетичної енергії в порівнянні з
кулею середнього калібру. Даний тип куль дозволяє
говорити про нову, якісно відмінну сукупність
конструктивних і балістичних властивостей, що
забезпечують вражаючу дію, що інтегрує: висока початкова
швидкість, мала стійкість у польоті і в тканинах, мала маса,
зміщений до хвостової частини центр тяжіння, м'який
сердечник.

15.

Наприклад, 5,7-мм гостра куля нового боєприпасу SS 190
бельгійської фірми FN за розміром раньового каналу, що
створюється, в два рази перевищує можливості
експансивної кулі пістолетного 11,2-мм патрона "Магнум".
Пояснюється це дуже високою швидкістю взаємодії кулі, що
перекидається, з тканинами, в результаті енергія
передається швидко, виникає надзвуковий потік, кавітація і
масове руйнування прилеглих до каналу тканин.

16.

Ушкодження при використанні засобів індивідуального
бронезахисту (ЗІБ).
В арміях та поліції багатьох країн світу використовуються
індивідуальні засоби захисту від куль та уламків. Вони
мають вигляд жилетів, які різняться за масою,
конструктивними матеріалами та захищаючою здатністю. За
певних умов вони виявляються не здатними утримати кулю,
яка проникає крізь перешкоду та вражає людину. У цьому
куля втрачає значної частини енергії, повністю змінюються
її балістичні характеристики. Іноді вона руйнується,
викликаючи пошкодження, в утворенні яких бере участь не
тільки сама куля та її елементи, а й фрагменти
пошкодженого бронезахисту. При ураженні людини в ЗІБ
можуть спостерігатися крововилив у тканину та під
оболонки порожнистих органів у проекції вхідних ран на
шкірі. У ряді випадків можуть утворитися проникні
поранення. Наскрізні поранення, як правило, не виникають.

17.

При повному або частковому збереженні цілості м'якого
жилета в місці удару його тканина конусоподібно
випинається, утворюючи забиту рану з широким
кільцеподібним осадженням. Короткочасна передача
великої кінетичної енергії призводить до появи в зоні удару
тимчасової пульсуючої порожнини, здатної викликати не
тільки місцеві зміни у вигляді розривів шкіри, а й переломи
кісток та розриви внутрішніх органів. В цьому випадку
тяжкість пошкодження вже мало залежить від конструкції
кулі, головний вплив надає її кінетична енергія. Тому
армійські малокаліберні високошвидкісні кулі завдають
більших ушкоджень, ніж пістолетні експансивні. При
повному чи частковому збереженні цілості твердого жилета
(зі сталевими чи керамічними вставками) вплив на тіло
відбувається на більшій площі. Енергія удару
розподіляється далеко за межі кульового контакту, а
ушкодження обмежуються внутрішньошкірними та
підшкірними крововиливами.

18.

Однак при попаданні в бронеплитки може статися
рикошетування кулі та її руйнування. Тому іноді виникають
поверхневі кульові або осколкові ушкодження незахищених
частин тіла. Небезпечне використання як захисний засіб
нагрудника для розміщення пластикових магазинів. Як
показав бойовий досвід, при попаданні в магазин кулі з
високою енергією, вторинні пластмасові уламки проникають
у тіло, а виявити їх засобами рентгеноскопії неможливо. Це
призводить до тяжких післяраньових захворювань.

19.

Вражаюча дія автоматних (гвинтівкових) куль Куля ПС до
боєприпасу 7,62 х39 мм (Росія), боєприпас до автомата
Калашнікова АК-47 або АКМ споряджений
веретеноподібною кулею із суцільною оболонкою,
виконаною із сталі з мідним покриттям. Усередині
розташований великий сталевий сердечник. Простір між
сердечником та оболонкою заповнено свинцем. Зазвичай, у
тілі людини ця куля проходить відстань 23-26 см головною
частиною вперед, а потім різко змінює положення.
Поранення характеризується мінімальним розривом тканин.
Як правило, якщо куля мине кістки, залишаються невеликі
точкові вхідна та вихідна рани з незначним розривом м'язів.
При цьому при попаданні у великі внутрішні органи тяжкість
поранення буває значною, часто несумісною з життям.

20.

Куля до боєприпасу 7,62 х39 мм (Югославія) Куля має мідну
оболонку, свинцевий сердечник та плоску донну частину. Її
дія всередині м'яких тканин значно відрізняється від
російської кулі, навіть якщо обидві їх вистрілити з того
самого автомата. Головною частиною куля рухається
вперед близько 8-9 см, потім розгортається боком. Через
наявність свинцевого сердечника вона трохи сплющується, і
через відкриту донну частину видавлюються дрібні
шматочки свинцю. Так як у м'яких тканинах куля проходить
більшу частину шляху перекидаючись, розрив тканин утричі
більший, ніж від російської кулі. Крім цього, утворюється
значна тимчасова порожнина. При попаданні в суцільний
внутрішній орган, наприклад печінка, куля справляє
буквально вибуховий ефект. Вихідна рана може бути
точковою або рваною, причому відстань між її краями
досягає 11 см. Такі рани зазвичай дуже мало кровоточать,
оскільки ефект тимчасової порожнини закупорює судини в
місцях розриву.

21.

Куля до боєприпасу 5,45 х39 мм 7Н6 Куля застосовується у боєприпасі
до автомата АК-74. Вона має суцільну металеву оболонку із сталі з
мідним покриттям. Усередині розташований великий сталевий
сердечник, а перед ним – свинцевий вкладиш. Характерною
особливістю є вільний простір завдовжки близько 5 мм у головній
частині. Його призначення - у зміщенні центру тяжіння у бік донної
частини, що змушує кулю змінювати становище у початковій стадії
шляху тканинах людини. Крім того, в момент удару, що є всередині кулі,
свинець переміщається вперед, у вільний простір. Переміщення свинцю
відбувається не симетрично, і це є однією з причин різкого викривлення
траєкторії кулі при проходженні через тканини. Однак така поведінка
кулі не надто збільшує її вражаючу дію. Хоча куля змінює положення
вже через 7 см після проникнення в тіло, значний розрив виникає лише
на кінцевій ділянці. Всі малокаліберні гострі кулі, які не піддаються
деформації, закінчують свій шлях через тканини донною частиною
вперед, тому що там розташований центр тяжіння. При попаданні в
тканини такі фактори, як форма кулі та розташування центру тяжкості
виявляються сильнішими за ефект стабілізації від обертання.

22.

швидкість 935 м/с
тимчасова порожнина
раньовий канал

23.

Американська куля до боєприпасу 5,56 х45 мм М193. Ця
куля із суцільною металевою оболонкою проходить у
тканинах відстань близько 12 см головною частиною
вперед. Потім вона розгортається на 90 градусів,
сплющується і розламується в кільцевій канавці,
призначеної для з'єднання кулі з гільзою. Головна частина
кулі становить близько 60% її початкової ваги. Тильна
частина розпадається на безліч уламків, які розлітаються в
сторони і проникають у тканини на глибину до 7 см. При
попаданні в м'які тканини виникає такий самий ефект
тимчасової порожнини, як і при ураженні кулею
югославського виробництва для АК-47. Крім цього,
спостерігається значний розрив тканин. Це пояснюється
тим, що спочатку вони пробиваються уламками, а потім
піддаються впливу тимчасової порожнини. Тому отвори в
порожнистих органах, наприклад, кишках, можуть досягати
діаметра 7 см.

24.

Розриви
м’язів
швидкість 943 м/с
Раньовий
канал
Фрагменти
кулі
Тимчасова
порожнина

25.

Кулі НАТО до боєприпасів 5,56х45 мм М855 та SS109.
Американська куля М855 має дещо більшу вагу і довжину,
ніж куля М193. У Європі відомий такий самий боєприпас
SS109. Хоча кулі не є ідентичними, їхня поведінка в
тканинах практично не відрізняється. Фірма "FN", розробник
боєприпасу SS109, стверджує, що висока швидкість
обертання знижує тяжкість поранення кулею. Однак це не
відповідає дійсності. Практика показує, що характер
поранень по суті такий самий, як і від кулі М193.

26.

Розриви м’язів
швидкість 925 м/с
Раньовий
канал
Фрагменти кулі
Тимчасова
порожнина

27.

Куля НАТО до боєприпасу 7,62 х51 мм (американського
виробництва). Ця куля має мідну оболонку, товщина якої у
районі кільцевої канавки становить 0,8 мм. Профіль рани
від кулі показує, що під час проходження через тканини
вона швидко розвертається на 90 градусів, та рухається
донною частиною вперед. Зазвичай поранення
супроводжується незначним розривом тканин. У той самий
час створюється велика тимчасова порожнина глибиною
20-35 см. Спостерігається значний розрив тканин. Якщо
куля проходить через внутрішні органи, наприклад, печінку,
вона їх повністю руйнує.

28.

швидкість 862 м/с
Раньовий канал
Тимчасова
порожнина

29.

Куля НАТО до боєприпасу 7,62 х51 мм (виробництва ФРН). Ця
куля має сталеву оболонку з мідним покриттям, товщина якої
біля кільцевої канавки становить 0,5 мм. Така, здавалося б,
незначна, конструктивна відмінність, істотно позначається на
поведінці кулі при проходженні через тканини. Німецька куля
проходить головною частиною вперед лише перші 8 см шляху,
потім розгортається та розламується в районі кільцевої
канавки. На сплющену головну частину припадає близько 55%
початкової ваги кулі, решту складають уламки. Профіль рани, в
принципі такий самий, як від кулі М193, має збільшені розміри.
Куля, що розглядається, створює тимчасову порожнину
діаметром близько 22 см і постійну порожнину діаметром 11 см.
Поранення, нанесене цією кулею, характеризується великим
рваним вихідним отвором. Однак, такі поранення не завжди
бувають важкими, оскільки уламки утворюються лише через 10
см шляху кулі в тканинах. Найчастіше великі кровоносні судини
до цього моменту залишаються позаду. Поранення в черевну
порожнину смертельно через численні розриви, що наносять
осколками.

30.

Куля калібру 7,62 х54 мм (Росія) Ця куля використовується
в боєприпасах до снайперської гвинтівки Драгунова та
кулеметів. Її вага складає 9,6 грами. У донній частині є
конусоподібне заглиблення. Оболонка сталева із мідним
покриттям. Профіль рани практично збігається з
пошкодженнями, які завдають кулі НАТО калібру 7,62 мм
(американського виробництва).

31.

Нові боєприпаси останнім часом як вражаючі елементи
стрілецької зброї розглядаються оперені снаряди. Вони
зберігають високу швидкість польоту завдяки досконалій
аеродинамічній формі. Характерною особливістю опереного
забійного елемента є утворення ран незначного розміру,
оскільки він проходить у тканинах головною частиною
вперед. Поширена помилка, що такі елементи можуть
завдавати важких рваних ран. Однак, не слід змішувати
поранення від забійних елементів артилерійських снарядів
та стрілецьких боєприпасів. Перші змінюють свою форму
при підриві розривного заряду і уражаються зігнутими
елементами. Разом з тим, нові стрілоподібні кулі можу мати
в момент зустрічі з тілом на дистанції дійсної стрільби (300400 м) швидкість порядку 700-750 м/с. Взаємодія з
тканинами на такій швидкості призводить до руйнування
водонасичених внутрішніх органів, що лежать поблизу
ранового каналу. Таким чином, при мінімальному діаметрі
раневого каналу можливі важкі та смертельні ушкодження.

32.

Фірма "Хеклер і Кох" у своїй гвинтівці G11 застосувала
новий принцип: стрілянина безгільзовими патронами
фіксованими чергами по три постріли з темпом по 2000
пострілів за хвилину. У сучасних умовах більшість поранень
наноситься з відстані до 200 метрів. У цьому випадку три
кулі потраплять у тіло людини за кілька міліметрів один від
одного, а інтервал між ними становитиме 30 мілісекунд.
Тканини ще будуть пульсувати в результаті дії тимчасової
порожнини, створеної першою кулею, коли станеться
попадання другої, а потім третьої. Виникає при цьому ефект
досі не зрозумілий. Можна припустити, що при явищі
резонансного збігу можуть виникати тяжкі пошкодження, що
призводять до руйнування внутрішніх органів, навіть далеко
від місця попадання.

33.

Пістолетні патрони
В армійських умовах найпоширенішими є патрони 9х19 мм
Luger (у Росії їм приблизно відповідає патрон 9х18 ПММ).
Для військових цілей дозволяється застосовувати лише
оболонкові кулі. Тому зупиняюча дія армійської особистої
зброї (пістолетів) невелика. Куля проходить через тканини
людини, майже не змінюючи траєкторії головною частиною
вперед. Раньовий канал незначний, тимчасова порожнина
практично відсутня, оскільки швидкість кулі мала. Миттєвий
висновок супротивника з ладу можливий тільки при
попаданні в життєво важливі органи. Адже пістолети
застосовуються на дистанції "останнього кидка" (у бойових
умовах 10-15 метрів).

34.

Спроби озброїти особовий склад спеціальних і тилових
підрозділів, що забезпечують пістолетами-кулеметами, до
радикального вирішення проблеми не призвели. Тому зараз
продовжуються пошуки нового боєприпасу для особистої
зброї самооборони. Одним з найбільш успішних проектів є
5,7-мм патрон SS 190. Ранова порожнина, утворена кулею,
забезпечує значний ефект, що зупиняє, навіть більший, ніж
у поліцейських або мисливських куль великого калібру. До
того ж куля має хорошу пробивну здатність, зокрема, на
дистанції 150 метрів проникає через 48 шарів кевларової
тканини (куля патрона 9х19 мм пробиває 12 шарів на 25
метрів) і потім через 20-см желатиновий блок.