17.52M

Category:

medicine

Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы

1.

Ультразвуковая диагностика
патологии щитовидной железы
Карпович Юлия Ивановна,
Доцент 1-й кафедры
внутренних болезней УО «ГрГМУ» ,
главный внештатный специалист
по нефрологии
Гродненской области

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• -аномалии положения
• - аномалии размеров
• Аномалии положения
обусловлены нарушением
эмбриогенеза (миграции к своему
типичному месту расположения)
щитовидной железы.
Эктопированная ткань может
располагаться в любом месте по
ходу щитовидно-подъязычного
протока от корня языка до
загрудинной области

3.

Аномалии размеров
• агенезия,
• гемигенезия
• гипоплазия щитовидной
железы.
• добавочные доли
• Нередко аномалии размеров
сопровождаются
асимметрией щитовидной
железы.

4.

Аномалии размеров (объема)
щитовидной железы
Агенезия щитовидной железы

5.

Аномалии размеров (объема)
щитовидной железы
Гемиагенезия правой доли

6.

Аномалии размеров (объема)
щитовидной железы
Дисгенезия: эктопия щитовидной железы

7.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ. ЗАДАЧИ
• 1) диагностика диффузных заболеваний щитовидной железы;
• 2) диагностика очаговых заболеваний щитовидной железы;
• 3) дифференциальная диагностика между диффузными и очаговыми
заболеваниями щитовидной железы;
• 4) дифференциальная диагностика между доброкачественными и
злокачественными заболеваниями щитовидной железы;
• 5) дифференциальная диагностика тиреоидных и вне- тиреоидных
объемных образований;
• 6) ультразвуковой контроль за регионарными зонами лимфооттока для
выявления воспалительных лимфаденитов и исключения
метастатического поражения лимфатических узлов;
• 7) ультразвуковой контроль эффективности проводимой
консервативной терапии;
• 8) динамический контроль и выявление рецидивных опухолей
щитовидной железы после хирургического лечения; 9) осуществление
ультразвукового контроля за проведением нацеленной тонкоигольной
пункции или аспирационной биопсии щитовидной железы.

8.

Доброкачественные заболевания
щитовидной железы
• Диффузные поражения щитовидной железы
Степени
• увеличение размеров щитовидной железы до
30% соответствует I и II степени,
• увеличение от 30 до 50% - III степени (что
соответствует эндокринологическому понятию
диффузный зоб),
• более 50% - IV и более степени увеличения
щитовидной железы.

9.

10.

Для диффузной гиперплазии ЩЖ (АИТ, ДТЗ,
подострого тиреоидита, узлового зоба):
ХАРАКТЕРНЫ
• увеличение объема ЩЖ различной степени
выраженности;
• средняя эхогенность;

11.

ТИРЕОИДИТЫ
• Тиреоидиты - группа
заболеваний ЩЖ,
различающихся
особенностями этиологии и
объединенных единым
общим процессом, в основе
которых лежат
аутоиммунные или
воспалительные
цитотоксические процессы
ткани ЩЖ различной
степени выраженности.
• .
• Острый тиреоидит (ОТ) острое воспаление
паренхимы ЩЖ. Различают
гнойный и негнойный ОТ, с
диффузным или очаговым
поражением паренхимы,
когда в воспалительный
процесс вовлекается сегмент
(сегменты) или вся доля ЩЖ

12.

ПРИЗНАКИ
• увеличение размеров ЩЖ, чаще
преимущественно за счет одной
доли;
• локальное или диффузное
снижение эхогенности паренхимы
ЩЖ;
• неоднородная структура, наличие
в паренхиме ЩЖ гипоэхогенных
участков различных размеров и
формы;
• болезненность области ЩЖ при
компрессии датчиком,
малоподвижность органа,
окружающих тканей;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD усиление васкуляризации в зоне
поражения;
• воспалительный шейный
лимфаденит.

13.

14.

АБСЦЕСС
• По данным УЗИ для
абсцесса чаще характерно
наличие на фоне
диффузно измененной
паренхимы доли ЩЖ
округлого анэхогенного
образования с
эхоплотной капсулой,
чаще неоднородной
структуры, с
гиперэхогенной взвесью
(по типу «сладжа»),
аваскулярного в
цветокодирующих
режимах, с быстрым
динамическим
изменением
ультразвуковых признаков

15.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ
• тиреоидит Хашимото, болезнь • хроническое
воспалительное
Хашимото, лимфоцитарный
заболевание паренхимы
тиреоидит, лимфоматозный зоб
ЩЖ аутоиммунного генеза

16.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ
• увеличение размеров долей ЩЖ, перешейка с преимущественным
увеличением переднезаднего размера и ширины долей; при атрофическом
варианте развития заболевания размеры могут уменьшаться или
оставаться в пределах нормы;
• снижение эхогенности (неравномерное, различной степени
выраженности);
• диффузная неоднородность (от мелко- до крупнозернистой) вследствие
визуализации гипоэхогенных участков различного диаметра, иногда
сливного характера, равномерно (или неравномерно) распределенных в
ткани ЩЖ;
• появление включений повышенной эхогенности различной, чаще
линейной, точечной формы (так называемого стромального компонента);
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD интрапаренхиматозный кровоток зависит от
формы АИТ - диффузная гиперваскуляризация гипоэхогенных участков
паренхимы, возможна гиповаскулярность;
• в режиме КУЭГ при корректной компрессии - средне-, крупнозернистая
асимметричная окрашиваемость паренхимы;
• частая реактивная гиперплазия регионарных (прежде всего яремных) ЛУ.

17.

ультразвуковая трансформация
паренхимы ЩЖ характерные для АИТ
АТРОФИЧЕСКАЯ ФОРМА

18.

ультразвуковая трансформация
паренхимы ЩЖ характерные для АИТ
• гипоэхогенный и
гетерогенный
• псевдокрупноузловой;
• псевдомикроузловой
• выраженно
гипоэхогенный
• с выраженными
фиброзными
изменениями
• гиперэхогенный и
гетерогенный

19.

ультразвуковая трансформация
паренхимы ЩЖ характерные для АИТ
• «швейцарский сыр» характеризуется наличием в
структуре диффузно
измененной паренхимы ЩЖ
отдельно расположенных
мелких псевдоузлов
(гипоэхогенных участков)
• «медовые соты» характеризуется сливающимися
мелкими псевдоузлами при
псевдомикроузловой форме
АИТ, разделенными участками
паренхимы и/или
соединительной ткани (так
называемый стромальный
компонент), чаще определяется
при длительно текущем
процессе

20.

ультразвуковая трансформация
паренхимы ЩЖ характерные для АИТ
• «расщелина» - чаще встречается
при фиброзной форме АИТ,
характеризуется наличием в
структуре паренхимы ЩЖ
фиброзных тяжей (тяжа),
разделяющих переднюю и
заднюю части паренхимы
• «белый рыцарь» - выявление при
АИТ на фоне диффузно
измененной паренхимы
пониженной эхогенности узловых
образований повышенной
эхогенности, чаще размерами
более 1 см; обычно это
доброкачественные образования
регенерации;

21.

Узлы при АИТ:
• округлая форма;
• пониженная или средняя
эхогенность;
• однородность структуры;
• ровные границы;
• четкие (реже - нечеткие)
контуры;
• перинодулярная
васкуляризация в
цветокодирующих
режимах;
•чаще гиперваскуляризация.

22.

Узлы при АИТ:

23.

Диффузный токсический зоб
• тиреотоксикоз с
диффузным зобом,
болезнь Грейвса,
базедова болезнь,
гипертиреоз
= часто тяжело
отдифференцировать от
диффузной формы АИТ

24.

ПРИЗНАКИ ДТЗ
• изменение объема (обычно
равномерное увеличение всех
отделов ЩЖ);
• выбухание передних поверхностей
органа, увеличение толщины
перешейка;
• снижение эхогенности ЩЖ
диффузного характера;
• повышение дольчатости структуры
ЩЖ, появление включений
повышенной эхогенности, чаще
линейной формы (так называемого
стромального компонента);
в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD выраженная паренхиматозная
гиперваскуляри зация ЩЖ,
сосудистый рисунок чаще
симметричный; часто
определяются ультразвуковые
симптомы «пожара»,
«тиреоидного ада»

25.

26.

Очаговые изменения щитовидной
железы
Узловой зоб • собирательное клиническое
понятие, не всегда
совпадающее с
морфологическим
определением, - наличие в
ЩЖ образований любых
размеров, имеющих капсулу,
определяемых пальпаторно
или при помощи любого
метода визуализации (в
частности, УЗИ)
ОЦЕНИВАЕМ:
• • число;
• • расположение (по долям,
сегментам, реже - по
отношению к капсуле,
сосудистым пучкам, трахее);
• • размеры (по двум или
трем измерениям);
• • форма (округлая,
овальная, неправильная);
• • границы (ровные,
неровные);
• • контуры (четкие,
нечеткие);

27.

ОЦЕНИВАЕМ:
• • эхогенность (пониженная,
средняя, повышенная,
смешанная);
• • эхоструктура (степень
однородности);
• - наличие кальцификатов
(размеры, расположение,
наличие акустической тени);
• - наличие кистозного
компонента (размеры,
соотношение компонентов);
• - наличие отграничительного
ободка (симптом «halo»);
наличие эффектов дорсального
изменения эхосигнала
(усиление, ослабление);
• • васкуляризация в
цветокодирующих режимах
(гипо-, гипер-, аваскулярность);
И ПОМНИМ
• Размеры узлов (очаговых
образований) измеряются в
двух-трех взаимно
перпендикулярных плоскостях.
Каждый линейный размер
(длина, ширина или толщина)
соответствует максимальному
расстоянию от
противоположных границ
образования, определяемых в
трех перпендикулярных
плоскостях по данным УЗИ.
• V = (а х b х с) х 0,52,

28.

Узловой коллоидный зоб (коллоидные
узлы, узловая гиперплазия ЩЖ)
• - неопухолевое
доброкачественное
заболевание (образование) в
ЩЖ в виде узла (узлов),
состоящего из обычных
клеток этого органа,
наполненных содержимым
фолликулов - коллоидом,
часто связанное с
йододефицитным
состоянием организма.

29.

ПРИЗНАКИ
• овальная (реже округлая) форма;
• четкие контуры, ровные границы;
• сохранность капсулы ЩЖ;
• преимущественно средняя либо
пониженная эхогенность;
• неоднородная структура, как правило,
без выраженного кистозного
компонента;
• редкое наличие кальцификатов во
внутренней эхоструктуре, еще реже кальцифицированная капсула;
• наличие отграничительного гипоэхогенного ободка;
• возможно дорсальное усиление эхосигнала;
• гипо-, аваскуляризация в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD (единичные цветовые пятна);
• средняя (сопоставимая с неизмененной
паренхимой ЩЖ) эластичность в
режиме КУЭГ со средним индексом
Strain ratio при ЭСВ.
категория TI-RADS 2, узи 1 раз в год.

30.

КИСТЫ ЩЖ
• узловые образования
паренхимы с внутренней
полостью, заполненные
жидкостным содержимым
различной степени
однородности (чаще
коллоидом).
• Псевдокисты (без
эпителиальной выстилки)
ЩЖ традиционно называют
просто кистами
• Киста – как вариант, это
дегенеративные изменения
коллоидных узлов, гораздо
реже - аденом, рака

31.

КИСТЫ ЩЖ
При мультипараметрическом УЗИ кисты
ЩЖ имеют следующие характерные
признаки:
• округлая или овальная форма;
• анэхогенность;
• однородная структура; неоднородность
внутренней структуры чаще обусловлена
наличием гиперэхогенных включений,
тканевого компонента;
• ровные границы;
• четкие контуры;
• дистальное усиление эхосигнала (чаще для
кист размером более 5 мм);
• боковые акустические тени (чаще для кист
размером более 10 мм); • в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD - аваскулярность образования,
реже - васкуляризация тканевого
компонента;
• в режиме КУЭГ - как правило, неокрашиваемость, сопоставимость по
эластичности с неизмененной
паренхимой ЩЖ, среднее значение
индекса Strain-ratio 0,5—2;
• в режиме КУУЗИ - аваскуляризация, «дефект
перфузии» ЭКП.

32.

Кисты ЩЖ выделяют:
• простые кисты, содержащие
коллоид;
• сложные кисты:
- обусловленные
предшествующими
воспалительными
процессами в паренхиме
ЩЖ;
- заполненные транссудатом;
- содержащие продукты
кровоизлияний;
- с соединительнотканным
компонентом,
прорастающим в их полость
- с эпителиальным тканевым
компонентом

33.

Симптом «хвоста кометы» (comet tail)
• - акустический феномен,
обусловленный эффектом
реверберации.
• Наблюдается в случае, когда
ультразвуковая волна попадает
между двумя отражающими
поверхностями или более, частично
испытывая многократное
отражение.
• Возникающие реверберации в
режиме серой шкалы выглядят как
короткий эхогенный след («хвост»)
на участке, расположенном
непосредственно за источником
формирования артефакта
• ТИПИЧЕН для коллоидного
содержимого кисты

34.

НАБЛЮДЕНИЕ
• Простые кисты ЩЖ без
выраженного роста и тканевого
компонента, перегородок, как
правило, относятся к категории TIRADS 2
• Сложные кисты, кисты с
васкуляризированными
гиперэхогенными включениями
при отрицательной динамике
относятся чаще к категории TIRADS 3, подлежат более
тщательному наблюдению в
течение первых 3-6 месяцев
после выявления с дальнейшим
изменением группы; при
подозрении на ЗНО выполняется
ТАПБ в целях уточнения лечебной
тактики.

35.

Аденомы
• Аденомы - доброкачественные опухоли паренхимы ЩЖ, которые
развиваются вследствие локальной гиперплазии тиреоцитов.
• • овальная или округлая форма;
• • средняя или пониженная эхогенность;
• • однородная или умеренно неоднородная эхоструктура, отсутствие
кальцификатов;
• • четкие контуры;
• • ровные границы;
• • гипоэхогенный ободок (симптом «halo») 1-3 мм;
• • сохраненная капсула ЩЖ;
• • в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD чаще определяется
гиперваскуляризация, преимущественно смешанного
(центрального и периферического) типа с равномерным
распределением сосудов в структуре узла. Характерно
перинодулярное сосудистое кольцо, соответствующее симптому
«halo». Реже от него внутрь узла радиально отходят сосуды симптом «баскетбольной корзины»;
• • при КУУЗИ - выраженная гиперваскуляризация, симптомы «halo»,
«баскетбольной корзины».

36.

• Аденоматозные узлы с резко
пониженной эхоплотностью
часто трудно отличить от
узлов коллоидного зоба и
ЗНО.
• Появление гипоэхогенных
включений в ткани аденомы
является следствием
кровоизлияний в паренхиму
узла, а визуализация в
центре и по периферии
аденоматозного узла
анэхогенных образований с
типичной эхоструктурой
кисты свидетельствует о
кистозном перерождении
доброкачественной опухоли

37.

• Данные узлы, как правило,
относятся к категории TI-RADS
3-4 ультразвуковых признаков,
определяющих
злокачественность, подлежат
ультразвуковому наблюдению
1 раз в 3-6 мес +абсолютное
показание для проведения
ТАПБ

38.

Рак ЩЖ
ПРИЗНАКИ указывающие на возможность злокачественного характера
• солитарность;
• округлая, реже - овальная, неправильная форма;
• пониженная эхогенность узла;
• неоднородность структуры;
• наличие гиперэхогенных включений в виде микро-, макрокальцификатов;
• отсутствие отграничительного ободка по периферии (у папиллярного рака);
• бугристые границы;
• четкие контуры;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD для крупных образований чаще характерна гиперваскулярность, для мелких - гипо-, аваскулярность;
• в режиме КУЭГ - значительное усиление эластичности узла, вследствие этого интенсивное окрашивание, отличное от окружающей паренхимы;
• при ЭСВ среднее значение скорости боковой волны в режиме ARFI более 3,700±0,032
м/с, среднее значение индекса Strain-ratio - более 3,40±0,84;
• при КУУЗИ - опухолевый «неоангиогенез», гиперваскуляризация узла;
• увеличение, метастатическая трансформация регионарных ЛУ.

39.

40.

ДИФДИАГНОЗ – ЧТО ЖЕ МЫ ЗНАЕМ?

41.

42.

ЭХОСТРУКТУРА: Кистозная или почти
полностью кистозная эхоструктура –
0
Баллов
• Эхограмма: Кистозная
эхоструктура
• ОПИСАНИЕ: Образование с
тонкими гиперэхогенными
стенками, содержимое с
симптомом дорзального
усиления, с подвижной
мелкодисперсной эхогенной
взвесью, явно жидкостное –
кистозная эхоструктура

43.

Губчатая эхоструктура – 0 Баллов
• ОПИСАНИЕ: Образование
более чем наполовину
состоит из гипоанэхогенных ячеек,
разделенных
гиперэхогенными
перегородками - губчатая
эхоструктура.

44.

Смешанная солидно-кистозная
эхоструктура – 1 Балл
• Смешанная солиднокистозная эхоструктура
• ОПИСАНИЕ: Образование
смешанной эхоструктуры более чем наполовину
состоит из эхогенного
(солидного) компонента, с
анэхогенными участками смешанная кистозносолидная эхоструктура.

45.

Солидная или почти полностью
солидная эхоструктура – 2 Балла
• Почти полностью солидная
эхоструктура
• ОПИСАНИЕ: Образование
смешанной за счет участков
повышенной и пониженной
эхогенности, с единичными
небольшими гипо-анэхогенными включениями
– почти полностью
солидная эхоструктура.