УЗД заболеваний щитовидной железы

1. УЗД заболеваний щитовидной железы

Научный руководитель- Чистякова М.В.
Выполнила работу- Просецкая Т.А.

2. Анатомия и физиология щитовидной железы (ЩЖ)

Щитовидная железа (ЩЖ) является самой крупной эндокринной
железой человеческого организма, имеющей только
внутрисекреторную функцию.
Масса ЩЖ у взрослого человека составляет около 15—20 г.
ЩЖ состоит из двух долей и перешейка, располагающихся на
передней поверхности трахеи и по ее бокам .Иногда от перешейка
отходит дополнительная пирамидальная доля.
ЩЖ развивается из выпячивания середины дна первичной глотки.
Ее закладка происходит на 15 неделе внутриутробного развития, к
18—20 неделе она начинает продуцировать тиреоидные гормоны.
При нарушениях эмбриогенеза ЩЖ могут развиваться различные
аномалии ее расположения:
- кисты щитоязычного протока;
- язычная ЩЖ,
-срединные и боковые остатки тиреоидной ткани.

3. Анатомия ЩЖ

В ткани щитовидной железы присутствуют три
основных типа клеток.
А-клетки (являются преобладающими и занимаются
выработкой гормонов щитовидной железы). Клетки
образуют округлые образования - фолликулы, в центре
которых находится коллоид - гелеобразная масса,
содержащая запасы гормонов.
другим типом клеток являются В-клетки
(располагаются между фолликулами). Эти клетки также
называются клетками Гюртле. Функция их пока до конца
не установлена, однако известно, что они могут
вырабатывать некоторые биологически активные
вещества (например, серотонин).
С-клетки (вырабатывают гормон кальцитонин,
снижающий концентрацию кальция в плазме крови).

4. Физиология ЩЖ

Основной функцией щитовидной железы является
выработка гормонов: трийодтиронина (обычно
обозначается как Т3) и тетрайодтиронина (он же
тироксин – Т4 ).
Трийодтиронин является более активным
гормоном, в то время как тироксин служит в
организме своеобразным "запасом". При
необходимости, от Т4 отщепляется одна молекула
йода, и он превращается в активный гормонТ3.
В крови большая часть гормонов щитовидной
железы находится в связанном с белками состоянии
и не является активной. Вся "работа"
осуществляется только гормонами, не связанными с
белками,так называемой свободной фракцией
гормонов, обычно обозначаемой FT3 и FT4.

5. Регуляция деятельности ЩЖ

Выработка гормонов щитовидной железы регулируется в
организме гипоталамусом и гипофизом.
Гипофиз вырабатывает тиреотропный гормон (ТТГ),
который увеличивает выработку трийодтиронина и
тироксина щитовидной железой, а также стимулирует рост
самой железы. При нехватке гормонов щитовидной железы
уровень ТТГ в крови повышается (организм как бы
"заставляет" щитовидную железу вырабатывать больше
гормонов), при избытке - уровень ТТГ снижается. Обычно
нормальными пределами уровня ТТГ в крови является 0,4-4,0
мкМЕ/мл, однако различные анализаторы могут использовать
нормы, отличающиеся от общепринятых.
Повышение уровня ТТГ свыше 4,0 мкМЕ/мл называется
гипотиреозом (нехваткой гормонов щитовидной
железы), а снижение ниже уровня 0,4 мкМЕ/мл гипертиреозом или тиреотоксикозом (избыток гормонов
щитовидной железы).

6. Суточная потребность в йоде

Для нормального функционирования
щитовидной железы в организм человека
должно поступать достаточное количество
этого микроэлемента. В сутки человек должен
получать около 150-200 микрограммов йода с
пищей для того, чтобы сохранить баланс
гормонов в норме. При беременности это
количество возрастает до 250 микрограммов в
сутки.

7. Кровоснабжение ЩЖ

Кровоснабжение щитовидной железы интенсивно и
сопоставимо с кровоснабжением головного мозга,
перфузией крови через почки и печень.
I.Артериальное кровоснабжение:
- верхние щитовидные артерии (ветви наружных
сонных артерий) снабжают верхние полюсы долей
железы;
- нижние щитовидные артерии начинаются от
щитовидно-шейных стволов (ветвей подключичных
артерий) и снабжают нижние полюса железы;
- непарная артерия щитовидной железы,
встречающаяся в 12% случаев, берет начало от дуги
аорты. Ее ветви принимают участие в
кровоснабжении перешейка щитовидной железы.

8. Венозный и лимфатический отток

Венозный отток:
- парные верхние щитовидные вены проходят вдоль
одноименных артерий и впадают во внутренние яремные вены;
- средние вены щитовидной железы отходят от боковых
поверхностей долей и также впадают во внутренние яремные
вены;
- нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних
полюсов долей и перешейка, впадают либо непосредственно во
внутренние, либо в безымянную вены.
Лимфатический дренаж:
- отток лимфы от щитовидной железы происходит в
лимфатические узлы, расположенные в пищеводно-трахеальной
борозде, спереди и с боков от трахеи$
- вовлечение лимфатических узлов пищеводно-трахеальной
борозды при метастазировании опухолей щитовидной железы
способствует распространению опухоли на подлежащие
возвратный нерв, трахею или пищевод.

9. Иннервация ЩЖ

:
Возвратный гортанный нерв.
-возвратные гортанные нервы отходят от блуждающих и проходят в пищеводно-трахеальной
борозде, прилегая к заднемедиальной поверхности щитовидной железы;
- с правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом направлении
снаружи внутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию у задней поверхности нижней
доли щитовидной железы;
- слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает ее и ложится в левую
пищеводно-трахеальную борозду;
Ветви: нерв имеет наружную ветвь, обеспечивающую сенсорную иннервацию гортани, и
внутреннюю ветвь, идущую к мышцам глотки.
Повреждение возвратного гортанного нерва, с развитием паралича гортанных мышц и
нарушением фонации, чаще всего происходит либо там, где он пересекает нижнюю
щитовидную артерию, либо там, где он прободает мембрану между перстневидным и
щитовидными хрящами. Повреждение нерва во время операции, требующей удаления доли
железы, можно предупредить, предварительно выделив его.
Верхний гортанный нерв.
- нерв интимно переплетен с ветвями верхней щитовидной артерии;
ветви: верхний гортанный нерв дает сенсорную наружную ветвь, иннервирующую гортань и
моторную внутреннюю ветвь к перстневидно-щитовидной мышце.
Повреждение верхнего гортанного нерва может быть при мобилизации верхнего полюса
железы, особенно если доля увеличена. Повреждение вызывает ослабление голоса.

10. Аномалии развития ЩЖ

Аномалии закладки щитовидной железы в
эмбриональном периоде приводят к
эктопической локализации ткани
щитовидной железы в языке, под
подъязычной костью или в средостении.
Щитовидная железа не относится к
железам жизненной важности и удаление
ее совместимо с жизнью.

11. Ультразвуковая анатомия ЩЖ

Сканирование щитовидной железы проводится с помощью линейного высокочастотного датчика 7,5
мгц, применение датчиков с более высокой частотой 10—15 мгц позволяет детальнее оценивать
структурные изменения паренхимы железы.
Исследование начинают с осмотра передних отделов шеи от области яремной вырезки до
подъязычной кости, последовательно при поперечном и продольном сканировании.
Оценивают состояние каждой доли и перешейка отдельно.
На поперечных эхограммах в центре определяется акустическая тень от трахеи и гортани, по бокам и
кпереди от трахеи (в зависимости от уровня среза) выявляются доли, перешеек щитовидной железы,
окружающие мышцы и сосуды.
У щитовидной железы выделяют следующие ориентиры:
При поперечном сканировании:
— медиальный край доли прилежит к трахее, щитовидному хрящу, щитонадгортанной мышце;
— латеральный край доли располагается между передней и задней ее поверхностями;
— передняя поверхность доли прослеживается от перешейка до латерального края, отграничена
мышцами;
— задняя поверхность — между трахеей и латеральным краем. При продольном сканировании:
— передняя поверхность доли;
— задняя поверхность доли;
— верхний полюс;
— нижний полюс.

12. Сегменты ЩЖ

В практической работе целесообразнее локализовать
патологические образования по сегментам.
Деление на сегменты условно. На продольных сканах
в каждой доле выделяют верхний и нижний полюсы,
а также центральную зону, последнюю в свою
очередь подразделяют на 3 равные части,
посредством линий, параллельных передней и
задней поверхностям доли.
На поперечном скане через перешеек проводят 2
линии, на равном расстоянии, перпендикулярные к
его передней и задней поверхностям. Таким образом,
в щитовидной железе выделяют 13 сегментов: в
правой и левой долях — по 5 сегментов, в перешейке
— 3 сегмента

13. Сегменты ЩЖ (рисунок)

14. Сегменты ЩЖ

В правой доле различают следующие сегменты:
1 — соответствует верхнему полюсу правой доли;
2, 3, 4 — центральные сегменты;
5 — соответствует нижнему полюсу.
В левой доле выделяют следующие сегменты:
9 — соответствует верхнему полюсу; 10, 11, 12 —
центральные сегменты;
13 — соответствует нижнему полюсу.
В перешейке различают следующие сегменты:
6 — латеральный, граничит с правой долей;
7 — центральный;
8 — латеральный, граничит с левой долей.
Обычное расположение щитовидной железы
характеризуется эхографическим выявлением ее верхней
границы на уровне щитовидного хряща, а нижней
границы — на 1,5-2 см выше ключиц.

15. Размеры ЩЖ

Эхографические размеры щитовидной железы у взрослого при
благоприятных экологических условиях широко варьируются
(по данным различных авторов).
На серии поперечных эхо-грамм определяют максимальные
значения ширины и толщины, на продольных — длины доли и
производят измерения каждой доли отдельно :
— ширина доли — 13—18 мм, измеряется между крайними
точками на поперечной линии, проведенной через центр от
латерального до медиального края;
— толщина доли (переднезадний размер) — 14—18 мм,
соответствует расстоянию между крайними точками на
перпендикуляре, опущенном из места перехода доли в перешеек
к задней поверхности доли. При атипичной форме доли
проводят коррекцию формы при помощи дополнительных
построений;
— длина доли — 40—60 мм — это расстояние между полюсами;
— толщина перешейка — 4—6 мм, расстояние между передней и
задней поверхностями перешейка .

16. Объем ЩЖ

В клинической практике объем щитовидной
железы вычисляют по следующей формуле:
Объем ЩЖ = Объем правой доли + Объем
левой доли + Объем перешейка.
Объем доли = ширина х толщина х длина х
0,479.
Объем перешейка = 0,05 (Объем правой доли
+ Объем левой доли).
Нормальный объем щитовидной железы у
взрослых: до 18 см3 (4,5—18 см3) у женщин, у
мужчин — до 25 см3 (7,7—22,6 см3).

17. Размеры ЩЖ в зависимости от возраста

Размеры, мм
Дети до 15
25-50 лет
лет
Старше 50
лет (размеры
уменьша-
ются)
Длина
32-40
40-60
36-42
Ширина
12-14
16-18
14-16
Толщина
10-12
14-18
12-14

18. Размеры ЩЖ у детей

В нашей стране также используются таблицы
нормативов объема щитовидной железы у детей
с учетом их пубертатного развития,
предложенные М.И.Пыковым и соавт. в 1994 г.
Таблицы нормативов учитывают окружность
грудной клетки (для детей 4—6 лет), длину
ноги от большого вертела бедренной кости до
пола (для детей 7—9 лет до пубертатного
периода) или массу тела для детей 10—11 лет,
вступивших в пубертатный период, и всех
подростков старше 12 лет.

19. Объем ЩЖ у новорожденных

В клинической практике у новорожденного
ребенка для точной диагностики неонатального
зоба и гипоплазии железы М.И.Пыковым (2001)
предложен расчет индивидуального норматива
объема с учетом коррекции на фактическую
массу тела ребенка:
НТО = М 0,088+К,
где НТО — нормальный тиреоидный объем (мл);
М — масса тела (кг); К — коэффициент (для
нижней границы нормы — 0,182, для верхней —
0,602).

20. Нормативы объема ЩЖ в зависимости от массы тела

Масса тела, г
Объем ЩЖ, мл Масса тела, г
Объем ЩЖ, мл Масса тела, г
Объем ЩЖ, мл
2000
0,36-0,78
3000
0,45-0,87
4000
0,53-0,95
2100
0,37-0,79
3100
0,46-0,88
4100
0,54-0,96
2200
0,38-0,80
3200
0,46-0,88
4200
0,55-0,97
2300
0,38-0,80
3300
0,47-0,89
4300
0,56-0,98
2400
0,39-0,81
3400
0,48-0,90
4400
0,57-0,99
2500
0,40-0,82
3500
0,49-0,91
4500
0,58-1,00
2600
0,41-0,84
3600
0,50-0,92
4600
0,59-1,01
2700
0,42-0,85
3700
0,51-0,93
4700
0,60-1,02
2800
0,43-0,85
3800
0,52-0,94
4800
0,60-1,02
2900
0,44-0,86
3900
0,53-0,95
4900
0,61-1,03

21. Верхние пределы нормальных значений объема щитовидной железы у детей в возрасте 6-15лет (Zimmerman,2001г)

Пол
6лет
7лет
8лет
9лет
10лет 11лет 12лет 13лет 14лет 15лет
Де 3,6 4,2 4,9 5,7 6,5 7,4 8,3 9.3 10, 11.
воч мл мл мл мл мл мл мл мл 4 4
-ки
мл мл

22. Верхние пределы нормальных значений объема щитовидной железы у детей в возрасте 6-15лет (Zimmerman,2001г)

Пол
6лет
7лет
8лет
9лет
10лет 11лет 12лет 13лет 14лет 15лет
Де 3,6 4,2 4,9 5,7 6,5 7,4 8,3 9.3 10, 11.
воч мл мл мл мл мл мл мл мл 4 4
-ки
мл мл

23. Нормативы объема ЩЖ (мальчики)

Пол
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет
Маль
чики
3,8 4,0 4.3 4,8 5,5 6,4 7,4 8,5 9,9 11,
мл мл мл мл мл мл мл мл мл 4
мл

24. Показания к проведению УЗИ ЩЖ

Наличие следующих жалоб у пациента: общая слабость, повышенная раздражительность,
сердцебиение, чувство «комка» в горле, удушья;
Диффузно-токсический зоб – заболевание, характеризующееся увеличением объема
щитовидной железы;
Узловой зоб – заболевание, характеризующееся наличием уплотнения, отграниченного от всей
остальной ткани;
Гипотиреоз – характеризуется уменьшением количества выработанных гормонов,
уменьшением объема щитовидной железы и снижением ее функциональности;
Тиреоидиты – заболевания вызванные бактериями и вирусами;
Киста щитовидной железы – полость небольшого размера, заполненная жидкость внутри;
Подозрение на наличие опухолевидного образования в щитовидной железе;
8. С целью контроля при лечении заболеваний щитовидной железы;
9. Динамическое наблюдение после оперативных вмешательств на
щитовидной железе;
10. Хронические заболевания лор-органов, плохо поддающиеся терапии;
11. С целью профилактического осмотра;
12. Беременные женщины с профилактической целью;
12. Пациенты с отягощенным наследственным анамнезом ( опухолевые заболевания
щитовидной железы, диффузно-токсический зоб, заболевания эндокринной системы у
близких родственников);
12. Пациенты, подвергающиеся длительному воздействию вредных факторов: электромагнитное излучение, в том числе при работе на персональном компьютере; проживание в
зонах с повышенным радиоактивным фоном;

25. Методика проведения УЗИ ЩЖ

Датчик линейный 7,5-10,0 МГц. Продольные и поперечные сечения получают при
сканировании из точек в нижней половине шеи по средней линии.
Изображение: Под подкожными тканями (1-2мм) находится тонкая низко-эхогенная линия,
соответствующая подкожной мышце шеи- m.platisma. Кпереди от нее имеется тонкая
эхогенная линия, представляющая собой апоневроз шеи.
Щитовидная железа (ЩЖ) состоит из двух долей, соединенных медиально перешейком,
имеющим поперечное направление.
От 10 до 40% людей в норме имеют третью (пирамидальную) долю, отходящую от перешейка
и простирающуюся вверх, вдоль той же продольной оси, что и остальные доли щитовидной
железы, спереди от щитовидного хряща.
Паренхима щитовидной железы имеет нежную однородную эхо-структуру, более высокой
эхогенности, по сравнению со смежными мышечными структурами, прерываемую на
периферии артериальными и венозными сосудами.
Положение пациента, позволяющее лучше рассмотреть щитовидную железу, лежа на спине;
рекомендуют подложить валик под заднюю поверхность шеи, при этом не следует
переразгибать шею пациента.
При исследовании вначале датчик ставят на переднюю поверхность шеи, в проекции
щитовидной железы, визуально находят изображение ЩЖ с наибольшими размерами долей,
сканирование начинают со средней линии над перешейком; далее сканируют сверху вниз обе
доли. Все измерения проводят по средней части ЩЖ, после фиксации изображения
определяют толщину и ширину каждой из долей. Затем датчик аппарата ставят вертикально
и определяют длину щитовидной железы (расстояние между полюсами для каждой из
долей).

26. Протокол УЗИ ЩЖ

Протокол ультразвукового исследования щитовидной
железы состоит из описательной части и заключения.
Описательная часть протокола составляется в
произвольной форме на основе установленной
последовательности (алгоритма) ультразвукового
исследования щитовидной железы и должна отражать
следующие основные пункты :
эхоанатомию и эхотопографию щитовидной железы визуализируемые области, расположение, форму;
объемы долей и их оценку;
эхогенность и эхоструктуру ткани железы;
наличие новообразований – их локализацию,
количество, размеры и ультразвуковые признаки
(подробно, для каждого образования отдельно или
наиболее важные общие характеристики);
наличие увеличенных лимфатических узлов шеи (с
описанием ультразвуковых характеристик) и других
регионарных экстратиреоидных образований.

27. Заключение протокола

Является наиболее ответственной частью протокола, в
котором врач ультразвуковой диагностики оценивает
выявленные признаки и устанавливает эхографический
диагноз заболевания.
Наличие заключения оптимально, но не обязательно,
поскольку эта часть протокола требует соответствующего
опыта
ультразвукового
исследования
щитовидной
железы, также необходимых знаний в области клиники
тиреоидной патологии.
Оценка характера новообразований, кроме этого, требует
достаточного уровня ориентации в основных моментах
цитологии и патоморфологии опухолей щитовидной
железы, а также специальной подготовки, лучшим
методом которой является подробный ретроспективный
анализ видеозаписей предоперационных ультразвуковых
исследований узлов, верифицированных в последствии
окончательным патоморфологическим исследованием.

28. Алгоритм УЗИ ЩЖ

29. Заболевания ЩЖ

Существуют функциональная классификация
заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и
гистологическая классификация.
Гистологическая классификация:
I. Гиперплазия:
1.1. Диффузная.
1.2. Узловая :
а) единичный узел
б) множественные узлы

30. Классификация заболеваний ЩЖ (продолжение)

II. Доброкачественные образования:
2.1. Аденома:
а) фолликулярная :
- тубулярная;
-эмбриональная (трабекулярная);
- микрофолликулярная (фетальная);
-макрофолликулярная (коллоидная);
-оксифильная;
б) нефолликулярная:
- из клеток Гертля;
-гиперпластическая;

31. Классификация заболеваний ЩЖ (продолжение)

III. Злокачественные опухоли:
3.1. Рак фолликулярной природы;
- дифференцированный рак (
фолликулярный, паппилярный);
- низкодифференцированный;
-недифференцированный;
3.2. Медуллярный рак;
3.3. Лимфомы;

32. Классификация заболеваний ЩЖ (продолжение)

IV. Тиреоидиты:
4.1. Острый /подострый:
- острый;
-подострый (де Кервена);
-безболевой;
4.2. Хронический:
- лимфоцитарный (Хашимото);
-Риделя;
-туберкулезный;
-паразитарный;

33. Заболевания ЩЖ с нарушением функции

Гипотиреоз
Причины возникновения:
Врожденные аномалии развития ЩЖ;
Заболевания гипофиза и гипоталамуса;
Аутоиммунные тиреоидиты;
Избыточное потребление йода;
Неправильное лечение антитиреоидными
препаратами;
Состояние после хирургических вмешательств
на ЩЖ;
Состояние после лечения радиоактивным
йодом;

34. Заболевания ЩЖ с нарушением функции

Гипертиреоз
Причины возникновения:
Болезнь Грейвса;
Токсический узловой (многоузловой) зоб;
Токсическая аденома ( болезнь Плюммера);
Гиперсекреция ТТГ;
Тиреоидиты в фазе раннего разрушения
фолликулов;
При визуализации ЩЖ необходимо подразделять
заболевания с формированием узлов (солитарных и
множественных) и диффузные процессы без
формирования узлов.

35. Задачи при УЗИ ЩЖ

Диагностика диффузных заболеваний ЩЖ;
Диагностика очаговых заболеваний ЩЖ;
Дифференциальная диагностика между диффузными и
очаговыми заболеваниями;
Дифференциальная диагностика между
доброкачественными и злокачественными заболеваниями
ЩЖ;
УЗИ-контроль за эффективностью проводимой
консервативной терапии;
Динамический контроль и выявление рецидивов опухолей;
УЗИ-контроль за проведением тонкоигольной пункцией или
аспирационной биопсией ШЖ;
УЗИ-контроль за регионарными зонами лимфооттока для
исключения метастатического поражения лимфоузлов.

36. Поперечное сечение ЩЖ на уровне перешейка

37. Неопухолевые заболевания ЩЖ

I. Диффузные поражения ЩЖ:
1.1. Гиперплазия поражает до 5% населения
всех стран, является наибелее частым процессом
в ЩЖ ( 80-85% всех изменений в ЩЖ).
Причины:
- эндемические регионы (дефицит йода);
- нарушение гормоногенеза ( наследственной
природы);
-недостаточная утилизация йода в организме на
фоне приема лекарственных препаратов;

38. Диффузный зоб

Эхоструктура однородная, мелкозернистая;
укрупнение зернистости до средней или крупной
свидетельствует о прогрессировании процессов
гиперплазии.
Диффузный зоб характеризуется увеличением
размеров и объема ЩЖ более, чем на 30% ,
появлением на фоне средне-и крупной зернистости
участков кистозной дегенерации в виде анэхогенных и
гипоэхогенных зон с разрастанием соединительной
ткани в виде гиперэхогенных линейных участков. При
ЦДК выявляется небольшое увеличение количества и
размеров сосудов ЩЖ, что обусловлено увеличением
объема ЩЖ. Спектр скоростей, как правило, не
изменен.

39. ДТЗ

При гиперплазии с повышением функции ЩЖ (болезнь Грейвса)
при УЗИ выявляется неровность фестончатость контуров ЩЖ.
Снижение эхогенности не является специфическим признаком,
может быть обусловлено повышением васкуляризации
паренхимы ЩЖ. При ЦДК гипреваскуляризацию ЩЖ впервые
описал Ralls в 1988г. и назвал этот признак «thyroid inferno» «пожар» в щитовидной железе. На фоне гиперпродукции
гормонов ЩЖ происходит реканализация находящихся ранее в
спавшемся состоянии сосудов паренхимы ЩЖ. При ДТЗ
показатели максимальных систолических скоростей в артериях
могут достигать 50-120 см/сек.

40. Диффузный токсический зоб, ранняя стадия

Больная 24 лет, поперечные и правая продольная эхограммы, схема) :
щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт
обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна.
Определяется диффузное расширение мелких тиреоидных сосудов. Объём
железы по методу Brunn : суммарный - 33.92 см. куб. (правой доли - 18.9 (55
%), левой доли - 15.02 (45 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма
13 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 160 % (в 2.6 р.)
Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II
степень клинически).

41. Диффузный токсический зоб (изоэхогенный вариант)

Диффузный токсический зоб, «изоэхогенный»
вариант : участки сниженной эхогенности (белые
стрелки), локализованные преимущественно по ходу
сосудистых ветвей на фоне изоэхогенной ткани
железы.

42. Диффузный токсический зоб, дальнейшая динамика «изоэхогенного» варианта

Щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих
долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счёт
наличия множественных разнокалиберных гипоэхогенных участков. Объём
железы по методу Brunn : суммарный - 72.06 см. куб. (правой доли - 39.31 (54
%), левой доли - 32.75 (46 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма
13 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 454 % (в 5.5 р.)
Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II
и более степень клинически).

43. Диффузный токсический зоб, динамика развития «диффузного гипоэхогенного» варианта

Щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей.
Ткань железы умеренно гипоэхогенна, эхоструктура однородна. Определяется
диффузное расширение мелких тиреоидных сосудов. Объём железы по методу
Brunn : суммарный - 63.57 см. куб. (правой доли - 38.04 (59 %), левой доли - 25.53 (41
%)). Возрастной уровень верхней границы объёма 11.5 см. куб. Увеличение по
отношению к верхней границе на 452 % (в 5.5 р.) Типичное соотношение объёмов
долей не изменено (может определяться II и более степень клинически).

44. Диффузный токсический зоб, дальнейшая динамика «диффузного гипоэхогенного» варианта

Выраженное диффузное снижение эхогенности железы, определяются
диффузное расширение тиреоидных сосудов (белая стрелка). Задняя стенка
сосудов гиперэхогенна, что обусловлено акустическим эффектом усиления
эхосигнала после прохождения жидкости

45. Диффузный токсический зоб, дальнейшая динамика

Щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих
долей. Эхогенность ткани железы значительно снижена, эхоструктура
неоднородна за счёт наличия отдельных мелких гиперэхогенных участков.
Объём железы по методу Brunn : суммарный - 42.8 см. куб. (правой доли 24.14 (56 %), левой доли - 18.66 (44 %)). Возрастной уровень верхней границы
объёма 13 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 229 % (в
3.2 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может
определяться II и более степень клинически).

46. Диффузный токсический зоб, стадия ремиссии

Щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих
долей. Ткань железы умеренно гипоэхогенна, эхоструктура неоднородна за
счёт наличия отдельных мелких гипо- и гиперэхогенных участков. Объём
железы по методу Brunn : суммарный - 16.66 см. куб. (правой доли - 8.66 (51
%), левой доли - 8 (49 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 12 см.
куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 38 % (в 1.3 р.) Типичное
соотношение объёмов долей не изменено (может определяться I степень
клинически).

47. Диффузный эутиреоидный зоб

Больная 26 лет; поперечные и продольные эхограммы, компьютерная реконструкция
фронтальной проекции железы) : щитовидная железа расположена в типичном
месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура
однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 40.68 см. куб. (правой доли 1.41 (52%), левой доли - 19.27 (48%)). Возрастной уровень верхней границы объёма 13 см.
куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 212 % (в 3.1 р.) Типичное
соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II и более степень
клинически).

48. тиреоидиты

В эту группу входят острые, подострые и хронические воспалительные
заболевания.
Острые и подострые тиреоидиты подразделяются на 4 основных типа:
Острый гнойный тиреоидит;
Подострый тиреоидит де Кервена;
Безболевой тиреоидит;
Послеродовый тиреоидит.
Хронические формы тиреоидитов включают :
Хронический лимфоцитарный тиреоидит;
Болезнь Хашимото;
Фиброзный тиреоидит Риделя;
Туберкулезный тиреоидит;
Постлучевой тиреоидит.

49. Тиреоидиты

Ультразвуковая картина варьирует в зависимости от степени
выраженности этих процессов. Размеры ЩЖ могут быть
увеличенными или нормальными. При увеличении размеров
ЩЖ больше всего происходит утолщение перешейка, ЩЖ
напоминает по форме подкову. Эхогенность ЩЖ снижается
вплоть до анэхогенной. Степень понижения эхогенности
зависит от количества фолликулов, вовлеченных в процесс
разрушения. При сочетании цитотоксических процессов с
регенерацией и репаративными изменениями наблюдается
пестрая
эхографическая
картина:
чередование
гипоэхогенных зон
без четких контуров
и границ, с
тенденцией к слиянию , с зонами средней и повышенной
эхогенности ( неизмененная или репаративная тиреоидная
ткань).

50. Подострый тиреоидит де Кервена

Участок воспаления (гистологический препарат) : разрушение фолликулов,
высвобождение коллоида в межуточную ткань, остатки которого
окружены гигантскими многоядерными клетками (коллоидные
гранулемы); диффузная лимфоцитарная инфильтрация ткани
(гистологический препарат – цит. по Rubin E.

51. Подострый тиреоидит

52. Подострый тиреоидит де Кервена

(эхограмма): в правой доле щитовидной железы определяется крупный
однородный гипоэхогенный участок неправильной формы, без четких границ
(соответствует области наибольшей болезненности), в пределах которого
(зеленый точечный квадрат) кровоток отсутствует.

53. ЦДК и функция ЩЖ

Картина ЦДК зависит от функционального состояния ЩЖ и может
быть различной:
при эутиреоидном состоянии васкуляризация ЩЖ не отличается от
нормы или несколько снижена;
при повышении функции определяется картина
гиперваскуляризации, которая не отличается от таковой при
болезни Грейвса.
Артериальные сосуды при этом визуализируются внутри
перегородок паренхимы ЩЖ, максимальная систолическая скорость
достигает 40-120см/сек.
С помощью УЗИ нельзя определить форму тиреоидита, можно
только оценить динамику патологического процесса.
При прогрессировании цитотоксического процесса происходит
укрупнение гипоэхогенных зон с тенденцией их к слиянию,
понижению эхогенности ЩЖ.

54. Хронический тиреоидит

При хронических тиреоидитах эхографическая картина
следующая:
ЩЖ подковообразной формы, размеры ее могут быть
нормальными, увеличенными или даже уменьшенными;
чередуются участки сниженной , средней и повышенной
эхогенности.
По данным Fukui (1993г.) вывление при УЗИ гипоэхогенных
предтрахеальных лимфатических узлов 4-8мм в диаметре
является признаком активности тиреоидита.
При атрофической форме тиреоидита ЩЖ уменьшена в
размерах, структура ее диффузно неоднородная, при ЦДК
васкуляризация ЩЖ уменьшена.

55. Очаговые заболевания щитовидной железы

Встречаются чаще диффузных заболеваний ЩЖ ,поражают от 8
до 10% взрослого населения с преобладанием женщин.
Частота зависит от зоны проживания, уровня ионизирующего
излучения в зоне проживания. Случайные выявления узлов в ЩЖ
составляют 13-40% среди обратившихся по поводу патологии
сонных артерий.
В 90% случаев очаговые поражения ЩЖ являются
доброкачественными.
К очаговым поражениям ЩЖ относят :
Узловую гиперплазию (узловой зоб);
Аденому ЩЖ;
Кисты ЩЖ.

56. Эхографическая картина

Типичным ультразвуковым изображением данного патологического
процесса являются изоэхогенные образования, соответствующие по
структуре и эхогенности нормальной тиреоидной ткани.
Единственный дифференциальный признак, позволяющий отличить их от
окружающих тканей, - это появление гипоэхогенного периферичесого
ободка (halo) различной толщины.
Участок узловой гиперплазии не имеет определяемой фиброзной капсулы,
границами его являются близко расположенные стенки фолликулов,
внутрипаренхиматозно расположенные кровеносные сосуды.
При увеличении размеров образования эхогенность его повышается,
структура становится неоднородной, появляются участки, содержащие
жидкость.
Такие изменения с высокой долей вероятности указывают на
доброкачественность процесса.
В 5-7% случаев узловой зоб визуализируется как гипоэхогенное
образование, что дает право подозревать аденому или рак ЩЖ. Узловой зоб
обычно имеет
четкие ровные контуры, что свидетельствует о
доброкачественности процесса.

57. ЦДК очаговых образований

При ЦДК отмечается периферический кровоток в 40-50% случаев.
Максимальная систолическая скорость кровотока составляет 3040см/сек.
В 25% случаев узловой зоб имеет кистозно-солидное строение. Для
узлового зоба характерны отложения солей кальция в виде
единичных вкраплений (яичная скорлупа или раковина) по
периферии образования в 2-4% случаев.
Толщина кальцинированного ободка различная, данный признак
характерен для доброкачественного процесса.
В 70-80% случаев узловые образования ЩЖ могут быть
многоузлоыми; по данным Solbiani в 30% случаев при
многоузловом зобе обнаруживается рак ЩЖ.
Целью УЗИ является идентификация одного или более узла в
многоузловом образовании с целью проведения прицельной
биопсии.

58. Многоузловой эутиреоидный зоб ЩЖ

а - В-режим:
Гипоэхогенное образование с четкими контурами, отсутствие анэхогенного
ободка (стрелка);
б - режим ЦДК. Перинодулярная васкуляризация, II тип (стрелка).

59. Кисты ЩЖ

Наличие истинных кист в ЩЖ является редкостью и составляет от 4 до 11%
случаев.
Кистозные полости могут быть кистозной дегенерацией в узле, кистами
паращитовидных желез.
При ультразвуковом исследовании киста имеет характерную картину:
округлую или овальную форму, ровные четкие контуры, отсутствие
отражений от внутренней структуры, дистальное усиление.
При малых размерах кист (2-3мм) дистальное усиление не определяется.
Нередко по внутреннему контуру кистозной полости выявляются
гиперэхогенные сосочки 2-3 мм в диаметре, которые характеризуют
начальную стадию внутриузловой колликвации
. В случае выявления солидного компонента образования необходимо
использовать режим ЦДК, отсутствие васкуляризации является важным
дифференциально-диагностическим признаком доброкачественности
процесса.
Наличие дистального псевдоусиления позволяет дифференцировать
коллоидную кисту с солидным образованием. Пункционная биопсия под
контролем УЗИ позволяет в 97% случаев верифицировать характер
патологического процесса.

60. Киста ЩЖ

61. Кистозные полости в ЩЖ

Разнокалиберные кистозные полости, «хвост кометы» : изоэхогенное
образование размером 58 мм, правильной формы, с тонкой
раномерной гидрофильной границей. Узел содержит
разнокалиберные анэхогенные полости, в одной из которых
определяется артефакт «хвост кометы». ПТГИ – фолликулярная
аденома преимущественно макрофолликулярного строения с
крупными кистозными полостями.

62. Аденомы ЩЖ

Все аденомы являются результатом железистой пролиферации.
Наиболее часто встречаются фолликулярные аденомы, которые не
имеют четких отличий от фолликулярного рака. Единственным
отличительным признаком при гистологическом исследовании
является инвазия капсулы и сосудов.
Эхоструктура аденомы может не иметь специфических
эхографических признаков.
Аденомы могут визуализироваться в виде изо- гипер-и дажегипоэхогенных образований.
Большинство аденом имеет толстый гипоэхогенный ободок,
соответствующий гистологической капсуле. В 80-90% случаев
аденомы имеют перинодулярный кровоток, в 10- 20% случаев
определяется интранодулярный кровоток.
Аденомы могут подвергаться кистозно-геморрагической
дегенерации и кальцинации. Когда аденома становится автономной
(токсической), при ЦДК выявляется смешанный (периинтранодулярный ) кровоток.

63. Фолликулярная аденома ЩЖ

а - В-режим:гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие
анэхогенного ободка (стрелка);
б - режим ЦДК. Смешанный тип васкуляризации - перинодулярно и
интранодулярно (III тип) (стрелка).

64. Злокачественные опухоли ЩЖ

Рак щитовидной железы :
Рак ЩЖ составляет от 0,5до 6% всех
злокачественных новообразований.
Ультразвуковые признаки злокачественности:
Неровные границы;
Гипоэхогенность;
Толстый периферический ободок;
Микрокальцинация;
Интранодулярный кровоток;
Инфильтрация окружающих тканей.

65. Паппилярный рак ЩЖ

Составляет 50-80% всех раков ЩЖ;
Имеет крайне агрессивное течение у детей и
взрослых, старше 50 лет;
Чаще возникает у женщин в детородном возрасте;
Имеет следующие 3 особенности:
Часто многочаговость;
Более чем в 50% случаев метастазирование в
югулярные и возвратные группы лимфатических
узлов шеи;
Низкая агрессивность, обусловленная медленным
ростом (исключение составляют дети и взрослые
старше 50лет);

66. Паппилярный рак ЩЖ

Эхографическая картна: в 90% случаев структура гипоэхогенная,
в остальных случаях – смешанная или изоэхогенная структура.
Гиперэхогенная и анэхогенная структура встречается крайне
редко.
Границы неровные, нечеткие при инвазивных и малых размерах
опухоли.
Ровные границы и гипоэхогенный ободок отмечаются при
инкапсулированных раках.
В 85-90% случаев выявляются микрокальцинаты размерами до
1мм в виде гиперэхогенных включений с акустической тенью или
без тени в виде узких полосок.
Важным отличительным признаком является наличие
кистозных полостей с паппилярными разрастаниями и
микрокальцинатами и метастазы в лимфоузлы.

67. Паппилярный рак левой доли ЩЖ

а - В-режим: гипоэхогенное образование в диаметре до 1,5 см, неоднородное
по эхоструктуре, с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка
(стрелка);
б - режим ЦДК. Отсутствие цветных сигналов пери- и интранодулярно

68. Паппилярный рак ЩЖ

б - режим ЦДК. Отсутствие цветных
сигналов пери- и интранодулярно.
Аваскулярно(Iтип)сосудистого рисунка

69. Паппилярные микрокарциномы

визуализируются при
использовании высокочастотных датчиков в виде
небольшого гипоэхогенного образования 6-7мм в диаметре, с
нечеткими границами, без видимых кальцинатов,с
интенсивным сосудистым компонентом внутри и вокруг
опухоли.
Инфильтрация окружающих структур при паппилярном раке
визуализируется в виде фиксации прещитовидных мышц к
опухолевому узлу ЩЖ.
Этот диагностический признак выявляется при глотании и
разгибании шеи.
При ЦДК отмечается гиперваскуляризация в виде краевого и
внутриузлового кровотока.
После операции при динамическом наблюдении выявляются
рецидивы паппилярного рака ЩЖ.

70. Фолликулярный рак

Составляет от 5 до 20% всех раков ЩЖ;
Характерно поражение ЩЖ в возрасте 20-40лет и
50-60 лет с более злокачественным течением;
Метастазы в лимфоузлы, легкие, кости;
Фолликулярный рак чаще развивается на фоне
аденомы, является наиболее трудным для
диагностики злокачественным процессом;
Отличительные эхографические признаки от узлового
зоба:
Неровные бугристые контуры;
Широкий периферический ободок (halo)
неравномерной толщины;
Признаки инвазии окружающих мышц;

71. Фолликулярный рак ЩЖ

а - В-режим:изоэхогенное образование с нечеткими контурами, отсутствие
анэхогенного ободка (стрелки);
б - режим ЦДК:наличие цветных сигналов интранодулярно (IV тип
васкуляризации).

72. Медуллярный рак

Составляет 10% всех опухолей ЩЖ;
Происходит из С-клеток ЩЖ, продуцирующих
кальцитонин;
Этот гормон является маркером медуллярного рака
ЩЖ;
Медуллярный рак ЩЖ имеет более агрессивное
течение, неблагоприятный прогноз в сравнении с
дифференцированными формами рака;
Данная опухоль не накапливает радиоактивный
йод, не чувствительна к лучевой и химиотерапии;
Единственным методом лечения является
хирургический метод.

73. Эхографическая картина медуллярного рака:опухоль гипоэхогенная, с неровными контурами, окружена гипоэхогенным ободком различной

74. Метастазы медуллярной карциономы

75. Лимфомы ЩЖ

Частота распространения -4% от всех злокачественных опухолей ЩЖ;
Чаще встречаются у лиц пожилого возраста;
Рост быстрый, приводящий к появлению таких симптомов как одышка,
дисфагия.
При УЗИ можно выявить сдавливание окружающих тканей и вовлечение
их в опухолевый процесс;
В 70-80% случаев лимфомы развиваются на фоне хронического
тиреоидита.
Эхографическая картина: крупное образование пониженной
эхогенности, с неоднородной внутренней структурой за счет
анэхогенных некротических участков;
в паренхиме ЩЖ могут визуализироваться множественные мелкие
гипоэхогенные участки;
дифференциальная диагностика с териоидитами только цитологическая
, при этом значительно затруднена.