ХОБЛ для студентов

1. ХОБЛ

•хроническое воспалительное заболевание
•возникающее под воздействием различных
повреждающих частиц или газов
•характеризующееся ограничением скорости
воздушного потока, которое обратимо не полностью.

2. Эпидемиология.

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
относится к часто встречающимся заболеваниям
• в настоящее время во всем мире отмечается
тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ:
только за период с 1990 по 1999 год этот показатель
увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В
ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост
заболеваемости ХОБЛ. Наиболее важными
причинами этого является ежегодное увеличение
числа курящих людей, практически неограниченная
реклама табачных изделий и отсутствие реальных
профилактических мероприятий на государственном
уровне.

3. Эпидемиология.

• К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются
за медицинской помощью уже на поздних стадиях
заболевания, когда возможности терапии крайне
ограничены. Так, по данным Европейского
Респираторного Общества только 25% случаев
заболевания диагностируется своевременно. В
России диагностика ХОБЛ находится на еще более
низком уровне. По официальным данным
Министерства Здравоохранения РФ в стране
насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ, в
то время как по данным эпидемиологических
исследований число таких больных в нашей стране
может превышать 11 миллионов человек.

4. 10 основных причин смерти в России в 2002г. (все население)

Причина
Тыс умерших
1
ИБС
712
2
Цереброваскулярная болезнь, инсульт
534
3
Раны, ранения, несчастные случаи
352
4
Рак трахеи, бронхов, легких
59
5
Рак желудка
45
6
Колоректальный рак
38
7
Цирроз печени
37
8
Инфекции НДП
36
9
ХОБЛ
35
10 Гипертоническая болезнь
33

5. Этиология ХОБЛ

• основной причиной развития ХОБЛ является
курение.
В то же время среди факторов риска также
выделяют:
• производственные и ингаляционные вредности,
• загрязнение воздуха атмосферы и внутри жилищ,
• рецидивирующую инфекцию респираторного
тракта,
• низкий социально-экономический уровень,
• генетическую предрасположенность (в
особенности дефицит альфа-1-антитрипсина),
гиперреактивность дыхательных путей
• нарушение роста и развития легких.

6.

Хронический бронхит
Бронхиальная гиперсекреция
Продуктивный кашель ≥ 3 мес/
год ≥ 2 поседовательных лет
Отсутствие бронхиальной
обструкции (стадия 0)
ХОБЛ
Обструктивный бронхиолит
Воспаление и фиброз
мелких бронхов с их
обструкцией
Эмфизема
Деструкция межальвеолярных перегородок
Патологическое увеличение
воздухосодержащих пространств
Снижение эластичности легких
Нарушения газообмена
Бронхиальная обструкция

7. Патогенез ХОБЛ. ХОБЛ – воспалительное заболевание

• В нем принимают участие в основном макрофаги и
нейтрофилы, а также СD8+ Т-лимфоциты. Из
медиаторов воспаления характерными для ХОБЛ
являются лейкотриен В4 и интерлейкин 8. Эти
особенности кардинальным образом отличают ХОБЛ
от бронхиальной астмы, при которой характерными
клетками воспаления являются эозинофилы и СВ-4+
Т-лимфоциты, а медиаторами воспаления –
лейкотриен D4, интерлейкины 4 и 5. Кроме того,
характерными морфологическими последствиями
воспаления при ХОБЛ являются метаплазия
эпителия и развитие склеротических изменений в
стенке бронха, а для бронхиальной астмы –
десквамация эпителия и утолщение базальной
мембраны.

8. Патогенез ХОБЛ. ХОБЛ – воспалительное заболевание

• При ХОБЛ, кроме того, выделяется ряд
воспалительных медиаторов, которые обладают
системным действием (например,
туморнекротический фактор альфа). Для ХОБЛ
также характерен оксидативный стресс, который
принимает значимое участие в патогенезе болезни,
также оказывая системное действие.
• Таким образом, воспалительные изменения,
которые вызываются патологическим действием
ингаляционных повреждающих факторов, ведут к
изменениям в стенке бронхиального дерева, нарушая
мукоцилиарный клиренс и изменяя эластические
свойства бронхов, в паренхиме легких, что приводит
к эмфиземе, а также в легочных сосудах, которые
также поражаются в процессе воспаления.

9. Патогенез ХОБЛ

• С патофизиологической точки зрения воспаление в
респираторной системе приводит к обратимым
(бронхоспазм, отек бронхиальной стенки,
количественное и качественное нарушение
бронхиального секрета, динамическая гиперинфляция
при физической нагрузке) и необратимым изменениям
(склерозирование стенки бронхов, экспираторное
спадение мелких бронхов на выдохе, эмфизема). В то
же время степень выраженности различных изменений
отличается от пациента к пациенту. В связи с этим
выделяют преимущественно эмфизематозный тип
ХОБЛ, когда в клинической картине на первый план
выступает эмфизема и изнурительная одышка, и
бронхитический тип, характеризующийся
преимущественными признаками поражения
бронхиального дерева с соответствующими
клиническими проявлениями – бронхиальная
обструкция, кашель, мокрота. Указанные фенотипы
рекомендуется выносить в диагноз.

10. Патогенез ХОБЛ

• Для ХОБЛ (в отличие от бронхиальной астмы)
характерно системное действие болезни. Действие
медиаторов воспаления, продуктов оксидативного
стресса не ограничивается легочной тканью. В
первую очередь поражается скелетная мускулатура,
при этом больной теряет мышечную массу и силу, а
сами миоциты подвергаются выраженным
дистрофическим изменениям. Это приводит к еще
большему ограничению физической нагрузки у
больных ХОБЛ из-за низкого анаэробного порога.

11.

Нормальный бронх
Индекс Reid ≤ 0,3
Реснитчатый
эпителий бронхов
Бокаловидные
клетки
Соединительная ткань
слизистой бронхов
Хрящевые пластинки
Подслизистые бронхиальные
железы
Гладкомышечные
клетки
Хронический бронхит
Гиперсекреция
Индекс Reid > 0,5
Гиперплазия
бокаловидных клеток
Метаплазия эпителия
Дегенерация хрящевых
пластинок
Воспаление, фиброз
Гипертрофия
бронхиальных желез
Гипертрофия
гладкомышечных
клеток

12. ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ

• Механизмы бронхиальной обструкции:
• 1 гр – обратимые:
• бронхоспазм
• воспалительный отек, инфильтрация
слизистой и подслизистой оболочек
бронхов
• обтурация дыхательных путей слизью
вследствие нарушения ее
откашливания.

13. Классификация ХОБЛ

• Классификация ХОБЛ в основном проводится по
параметрам функции легких.
• При этом подчеркивается, что основным
симптомом, который заставляет пациента
обращаться за медицинской помощью, является
прогрессирующая одышка, причем течение
заболевания может быть различным и по скорости
развития симптомов, и по возрасту, в котором они
начинают проявляться.

14. Классификация

Стадия
Функция легких
0 – риск развития
болезни
Нормальные показатели
I – легкая
ОФВ/ФЖЕЛ <70% от должного, ОФВ1>80% от
должного
II – cредняя
ОФВ/ФЖЕЛ <70% от должного,
50%<ОФВ1<80% от должного
III – тяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70% от должного,
30%<ОФВ1<50% от должного
IV – крайне тяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70% от должного,ОФВ1<30% от
должного или ОФВ1<50% от должного в
сочетании с хронической дыхательной
недостаточностью

15. Фазы течения ХОБЛ

По клиническим признакам выделяют две фазы
течения ХОБЛ: стабильную и обострение
заболевания.
•Стабильным считается состояние, когда
прогрессирование заболевания можно
обнаружить лишь при длительном динамичесом
наблюдении за больным, а выраженность
симптомов существенно не меняется в течение
недель и даже месяцев

16. Фазы течения ХОБЛ

По клиническим признакам выделяют две фазы
течения ХОБЛ: стабильную и обострение
заболевания.
• ОБОСТРЕНИЕ – ухудшение состояния больного,
проявляющееся нарастанием симптоматики и
функциональными расстройствами и длящееся
не менее 5 дней.
• Основной симптом обострения ХОБЛ – усиление
одышки, которое сопровождается появлением
или усилением дистанционных хрипов, чувством
сдавления в груди, снижением толерантности к
физической нагрузке, нарастанием
интенсивности кашля и количества мокроты,
изменением ее цвета и вязкости.

17. Основными клиническими признаками ХОБЛ являются:

• кашель,
• выделение мокроты,
• прогрессирующая одышка, которая со временем
начинает превалировать над всеми остальными
симптомами.
• Основные факторы, которые позволяют установить
диагноз ХОБЛ, – наличие экзогенного
ингаляционного воздействия, в подавляющем
большинстве случаев – курение, возможны
присутствие кашля и выделение мокроты, на
определенном этапе – появление и
прогрессирование одышки, а также снижение
скорости воздушного потока, которые определяются
при исследовании функции легких.

18. КЛИНИКА

• ОДЫШКА – характернейший симптом ХОБЛ. Она
носит преимущественно экспираторный характер,
возникает вначале при значительной физической
нагрузке или обострении ХБ, однако постепенно, по
мере прогрессирования заболевания, становится
постоянной и со временем начинает превалировать
над всеми остальными симптомами. Особенно
характерна одышка по утрам, после откашливания
мокроты она уменьшается. Одышка сопровождается
надсадным кашлем и свистящим дыханием. Чем
более выражены бронхиальная обструкция и
эмфизема легких, тем более интенсивная одышка
беспокоит больного. Характерна изменчивость
одышки, зависимость от метеоусловий – «день на
день не приходится» по образному выражению Б.Е.
Вотчала. Одышка меняется при резкой перемене
температуры окружающей среды, влажности воздуха
и т.д.

19. КЛИНИКА

• КАШЕЛЬ – при ХОБЛ носит характер затяжного,
нередко бывает надсадным с трудно отделяемой
мокротой. Особенно характерен надсадный утренний
кашель (для отхождения мокроты требуется не 2-3
кашлевых толчка, как при необструктивном бронхите,
а более) с небольшим количеством отделяемой
мокроты. У некоторых больных приступы надсадного
кашля могут продолжаться в течение 30 мин – 1 часа,
нередко появляются ночью, сопровождаются
свистящим дыханием и купируются
бронхоспазмолитиками. Отхождение большого
количества мокроты не характерно для ХОБЛ и
может свидетельствовать о наличии бронхоэктазов.

20. Инструментальная диагностика ХОБЛ

Спирография
ФЖЕЛ
ОФВ1
Индекс Тиффно
Пикфлоуметрия
ПСВ
ЭКГ
Определение газового состава крови
Рентгенологическое исследование легких
Бронхография

21. Диагностика ХОБЛ

• В клинической практике диагноз ХОБЛ
устанавливается на основании признаков,
характерных для нарушения мукоцилиарного
клиренса (кашель с отхождением мокроты),
вентиляционной и газообменной функции легких
(которые проявляются одышкой, возникающей, как
правило, после 45 лет), а также на основании
результатов исследования функции внешнего
дыхания (см. классификацию ХОБЛ).

22. Анализ факторов риска

ИНДЕКС КУРЕНИЯ
=
ЧИСЛО ВЫКУРЕННЫХ СИГАРЕТ
(сутки)×СТАЖ КУРЕНИЯ/20
ИК > 10 (ПАЧКА/ЛЕТ) –
ДОСТОВЕРНЫЙ ФАКТОР РИСКА
ХОБЛ

23. Основные осложнения ХОБЛ

• Основные осложнения ХОБЛ – хроническая
дыхательная недостаточность, определяющаяся по
уровню газов артериальной крови или сатурации
крови, а также легочная гипертензия и хроническое
легочное сердце, что определяется с помощью
электрокардиографии, эхокардиографии и
прямого измерения давления в легочной артерии.

24. Каким же образом диагноз ХОБЛ соотносится с предыдущими диагнозами, которые устанавливались до появления данного обозначения

болезни?
• Ранее курящему пациенту, жалующемуся на кашель с мокротой,
одышку, имеющему признаки обструкции бронхиального дерева
и эмфиземы устанавливался диагноз хронического
обструктивного бронхита, пневмосклероза, эмфиземы легких.
Согласно существующим представлениям такой термин просто
заменяется диагнозом ХОБЛ с указанием степени тяжести,
преимущественного фенотипа и осложнений. Если пациент не
курит, не работает на вредном производстве, не контактирует с
другими источниками ингаляционных повреждающих веществ,
то диагноз ХОБЛ становится сомнительным. В этом случае
следует проводить диагностический поиск среди других
болезней, сопровождающихся поражением бронхиального
дерева – бронхиальная астма, бронхиолит, муковисцидоз,
бронхоэктатическая болезнь и т.д. Вероятность наличия ХОБЛ
также мала при наличии признаков атопии, появлении жалоб на
одышку в молодом возрасте, радикальном положительном
влиянии терапии глюкокортикостероидами. Возможно сочетание
болезней. Если больной бронхиальной астмой курит, то вероятно
и развитие воспаления, характерного для ХОБЛ

25. Цели лечения ХОБЛ

Профилактика прогрессирования болезни
Облегчение симптомов
Повышение толерантности к физической
нагрузке
Улучшение качества жизни
Профилактика и лечение осложнений
Профилактика обострений
Уменьшение смертности

26. Основные направления лечения

Снижение влияния факторов риска
Образовательные программы
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
Лечение ХОБЛ при обострении
заболевания

27. Снижение влияния факторов риска

Курение
Прекращение курения – первый
обязательный шаг в программе лечения
ХОБЛ
Производственные вредности,
атмосферные и домашние поллютанты
Образовательные программы

28. ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ

Большинство пациентов, страдающих ХОБЛ, обращаются к
врачу, как правило, в фазу обострения ХОБЛ.
Лечение ХОБЛ в фазе обострения
Лечение ХОБЛ определяется как степенью тяжести течения
ХОБЛ, так и степенью тяжести обострения.
Общие принципы
Устранение или снижение интенсивности факторов,
приведших к обострению, – воздействие поллютантов и
инфекция.
Восстановление дренажной функции легких: а) достижение
и поддержание максимального просвета бронхов, особенно
бронхов мелкого калибра; б) активная эвакуация мокроты
из бронхов.
Эрадикация инфекции.
Лечение медицинским кислородом в период обострения,
сопровождающегося нарушением газообменной функции.
Респираторная поддержка (неинвазивная вентиляции
легких), при нарастающей гиперкапнии, не корригируемой
кислородом.

29. Лечение «стабильной» ХОБЛ

• Лечение ХОБЛ в стадии "стабильного течения"
должно строиться по принципу ступенчатого
усиления терапии в зависимости от тяжести
заболевания. Лечение должно быть длительным и
регулярным. Коррекция лечения должна строиться
на основании эффективности проводимой терапии.
Несмотря на то, что существующая программа
"Глобальная стратегия диагностики, лечения и
профилактики ХОБЛ (Global Obstructive Lung
Diseases “GOLD”)" рекомендует жесткие,
основанные на доказательствах алгоритмы
назначения лекарственных препаратов, в каждом
конкретным случае необходим индивидуальный
подход.

30. Лечение «стабильной» ХОБЛ

В том же документе указывается, что
каждый медикаментозный режим должен
быть строго индивидуальным, поскольку
на взаимосвязь тяжести симптомов и
степени ограничения воздушного потока
могут влиять другие факторы, такие как
частота и тяжесть обострений ХОБЛ,
наличие осложнений, выраженность
дыхательной недостаточности, степень
выраженности нарушения общей
работоспособности, сопутствующие
заболевания.

31. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии

Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия используется для
профилактики и контроля симптомов
заболевания, улучшения функции легких,
сокращения частоты и тяжести
обострений, улучшения общего состояния
и повышения толерантности к физической
нагрузке.

32. Основные лекарственные препараты

Основой симптоматического лечения ХОБЛ
являются бронхолитики. Все категории
бронхолитиков повышают толерантность
к физической нагрузке. Предпочтительна
ингаляционная терапия.

33. Лечение ХОБЛ на различных стадиях заболевания.

Ступень 1 (стадия заболевания 0) – устранение факторов риска.
Отказ от курения, устранение воздействия поллютантов, вакцинация.
Ступень 2 (стадия заболевания 1) – интермиттирующая терапия.
Короткодействующие бронходилататоры по потребности.
Ступень 3 (стадия заболевания 2 – умеренная) – длительная терапия.
Постоянная терапия одним или комбинацией длительно действующих
бронходилататоров (b2-агонист и холинолитик длительного
действия).
Ступень 4 (стадия заболевания 3 – тяжелая) – постоянная длительная
терапия.
Постоянная терапия комбинацией длительно действующих
бронходилататоров (b2-агонист и холинолитик длительного
действия) и в случае частых обострений заболевания –
ингаляционные кортикостероидные гормоны.
Ступень 5 (стадия заболевания 4 – крайне тяжелая) – постоянная
длительная терапия.
Постоянная терапия комбинацией длительно действующих
бронходилататоров (b2-агонист и холинолитик длительного
действия), ингаляционные кортикостероидные гормоны,
длительная терапия кислородом на дому.

34. Схема лечения ХОБЛ на различных стадиях заболевания вне обострения

Все стадии (I-легкая, II–среднетяжелая, III–
тяжелая, IV – крайне тяжелая)
Исключение факторов риска. Отказ от курения,
устранение воздействия поллютантов. Ежегодная
вакцинация противогриппозной вакциной.
Ингаляции одного из нижеперечисленных
лекарственных средств по необходимости:
сальбутамол (200-400 мкг), фенотерол (200-400
мкг), ипратропия бромид (40 мкг),
фиксированная комбинация фенотерола и
ипратропия бромида (2 дозы)

35. Тиотропия бромид (Спирива)

Первый антихолинергический препарат 24-часового
действия, созданный специально для
поддерживающей терапии ХОБЛ любой степени
тяжести с помощью 1 ингаляции 18 мкг/сут.
При регулярном применении Спиривы достигается
стойкий контроль симптомов ХОБЛ 24 часа в сутки,
значительное улучшение функции легких и
увеличение переносимости физической нагрузки за
счет уменьшения одышки.
Способ применения и дозы: одна капсула в сутки в
одно и тоже время в виде ингаляций с помощью
ингалятора ХандиХалер.

36. Схема лечения ХОБЛ на различных стадиях заболевания вне обострения

Стадии II, III, IV ( II – среднетяжелая,
III – тяжелая, IV – крайне тяжелая)
Регулярные ингаляции:
Ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки или
Тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут или
сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или
Формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или
Формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 раза в
сут или Фиксированная комбинация
фенотерола и ипратропия бромида 2 дозы
4р/сут

37. Реабилитационные мероприятия

Стадии III, IV (III – тяжелая, IV –
крайне тяжелая)
Беклометазон 1000-1500 мкг/сут или
Фиксированная комбинация
сальметерола и флютиказона
пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2
раза/сут)

38. Немедикаментозные мероприятия

Кислородотерапия
Хирургическое лечение
Реабилитация

39. Кислородотерапия

Основная причина смерти больных ХОБЛ – ОДН.
Коррекция гипоксемии с помощью кислорода –
наиболее патофизиологически обоснованный метод
терапии тяжелой ДН. Использование кислорода у
больных с хронической гипоксемией должно быть
постоянным, длительным и проводиться в домашних
условиях, поэтому такая кислородотерапия
называется длительной кислородотерапией.

40. Хирургическое лечение

• Буллэктомия приводит к снижению одышки и
улучшению легочной функции легких у больных
ХОБЛ. Оперативная коррекция легочного объема
остается паллиативной хирургической операцией.
Благодаря улучшению механики легких и грудной
клетки, позиции дыхательных мышц данная
процедура приводит к уменьшению диспноэ,
повышению физической толерантности и
улучшению качества жизни больных ХОБЛ.

41. Лечение больных при обострении ХОБЛ

Факторы риска развития обострения ХОБЛ:
• инфекция: вирусная (Rhinovirus spp.,
Influenza); бактериальная (H.influenzae,
S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosa, Aspergillus
spp.);
• производственные и ингаляционные
вредности,
• загрязнение воздуха атмосферы и внутри
жилищ,
• длительная кислородотерапия;
• Неэффективная легочная реанимация.

42.

Токсические стимулы
Цилиарная
дисфункция
Воспаление
Эмфизема
Бронхиальная
гиперсекреция
Вагусные
рефлексы
Инфекция
Бронхиальная
секреция
Бронхиальная
обструкция
Бронхомоторный тонус
Chodosh, 1999 (с изменениями)

43.

Бактериальная
колонизация
Табакокурение
вирусные инфекции
Бактериальные
продукты
Воспаление
воздухоносных
путей
Нарушения
местной защиты
Тканевое
повреждение
Потеря ресничек
Повреждение эпителия
Гиперпродукция
секрета бронхов,
Нарушение его реологии
Разрушение локального gA

44. Этиология обострений ХОБЛ

Неинфекционные причины
(факторы окружающей среды, низкий комплаенс)
Инфекционные
причины

45. Амбулаторное обострение (легкой тяжести). Ступень 1.

Анамнез заболевания: обострения ХОБЛ
частые, ХОБЛ легкая/средняя.
Физикальные данные: гемодинамика
стабильная, участие дыхательной
мускулатуры, тахипноэ(-), сохранение
симптомов после проведения терапии
– нет.

46. Госпитализация в стационар обострение средней тяжести. Ступень 2.

Анамнез заболевания: обострения ХОБЛ очень
частые, ХОБЛ средняя/тяжелая.
Физикальные данные: гемодинамика
стабильная, участие дыхательной
мускулатуры, тахипноэ(++), сохранение
симптомов после проведения терапии (++).
Необходимость проведения исследование
сатурации кислорода, ретгенографии
грудной клетки, окраска мокроты по Граму,
бактериологическое исследование мокроты,
ЭКГ.

47. Необходима респираторная поддержка. Обострение тяжелой тяжести. Ступень 3.

Анамнез заболевания: обострения ХОБЛ очень частые
(+++), ХОБЛ тяжелая.
Физикальные данные: гемодинамика
стабильная/нестабильная, участие дыхательной
мускулатуры, тахипноэ(+++), сохранение симптомов
после проведения терапии (+++).
Диагностические исследования: необходимость
проведения исследование сатурации кислорода,
ретгенографии грудной клетки, окраска мокроты по
Граму, бактериологическое исследование мокроты,
ЭКГ.

48. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.

При легком обострении заболевания возникает необходимость
увеличения дозы и/или кратности приема бронхолитических
лекарственных средств.
• Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические
ЛС. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным
бронходилататорам (антихолинергические ЛС+β-агонисты короткого
действия)
• При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с
гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и
недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов
(азитромицина, кларитромицина)
• При среднетяжелом обострении назначают
амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения
(цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.
• Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической
терапией в сут дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в
день в течение 10 дней с последующей отменой.

49. ХОБЛ: ИНФЕКЦИЯ vs. КОЛОНИЗАЦИЯ

«защищенная» браш-биопсия (≥ 103 КОЕ / мл)
Cтабильное течение
H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
P.aeruginosa
Aspergillus spp.
Обострение*(Anthonisen II-III)
6
3
1
1
1
H.influenzae
S.pneumoniae
P.aeruginosa
M.catarrhalis
10
3
2
2
Monso et al., 1995

50. ХОБЛ: Инфекция vs.Колонизация

Воспалительный
ответ
Микробная
нагрузка
Кашель
Гнойная мокрота
Одышка

51. ИНФЕКЦИИ И ХОБЛ

Бактерии/вирусы вызывают обострение
ХОБЛ
Бактерии индуцируют нейтрофильное
воспаление, что, в частности,
сопровождается прогрессированием
вентиляционных нарушений

52.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
АнБ
«I линии»
АнБ
«II линии»
АнБ
«III линии»
Дни лечения
8,9 ± 3,3
8,3 ± 2,3
7,5 ± 2,5
Безрецидивный период (нед.)
17,1 ± 22
22,7 ± 30
34,3 ± 35,5*
19
16
6,5*
Неэффективность (%)
«I линия»: амоксициллин, ко-тримоксазол, тетрациклины, эритромицины
«II линия»: цефорадин, цефуроксим, цефаклор, цефпрозил
«III линия»: амоксициллин/клавуланат, азитромицин, ципрофлоксацин
* - различия достоверны в сравнении с «I линией» и «II линией»
Destache et al., 1999

53. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ

• «Использование антибиотиков
с профилактической целью
может быть оправдано в
случаях частых
(~ 4/год) и более тяжелых
обострений ХОБЛ»
Eur Respir Mon, 2004
• «В настоящее время
отсутствуют доказательства
целесообразности
профилактического
применения антибиотиков у
больных ХОБЛ»

54. Обострение ХОБЛ: «Точки приложения» антибактериальной терапии

Повреждение защитных
механизмов:
вирусы, бактерии,
ирританты
Острый
цикл
Острое или хроническое
воспаление
(провоспалительные
факторы бактерий и
«хозяина»)
Антибиотики
- недостаточно?
- поздно?
Хроническая
бактериальная
колонизация
Повреждение
эпителия
бронхов
Хроническая
воспаление
(провоспалительные
факторы бактерий и
«хозяина»)

55. ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: КРИТЕРИИ ВЫБОРА АНТИБИОТИКА

Локальный уровень резистентности
Стратификация больных
возраст (моложе или старше 65 лет)
частота обострений (< 4 или 4 в течение года)
наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой
и/или бронхолегочной систем
частота повторных курсов антибактериальной терапии,
использование глюкокортикоидов
выраженность бронхиальной обструкции (ОФВ1)

56. ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ERS,
1995
По показаниям (?); доступные, недорогие
ATS,
1995
По показаниям (?); доступные, недорогие
BTS,
1997
По показаниям (?); доступные, недорогие
GOLD,
2001,
2003
Показания: усиление одышки, кашля, увеличение
объема экспекторируемой мокроты, гнойная
мокрота. Выбор антибиотика с учетом локальных
данных о чувствительности S.pneumoniae,
H.influenzae, M.catarrhalis

57. Обострение ХОБЛ: показания к назначению антибиотиков

Пациенты с I типом обострения ХОБЛ
Пациенты со II типом обострения ХОБЛ,
одним из клинических признаков которого
является выделение гнойной мокроты*
Тяжелое обострение ХОБЛ
* Отделение гнойной мокроты характеризуется высокой чувствительностью
(94,4%) и специфичностью (77%) в предсказании значительной
микробной «нагрузки» (Stockley et al., 2001)
Guidelines ERS, 2005

58.

ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ:
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Возраст < 65 лет и
ОФВI ≈ должн.
и
<4 обострений/год и
Отсутствие
сопутствующих
заболеваний
Обострение ХОБЛ
1 симптом
Одышка?
Объем мокроты?
Гнойность мокроты?
Нет Дальнейшее
обследование
2 – 3 симптома
Нет
Да
Наблюдение
Новые макролиды
Цефалоспорины
широкого спектра
Доксициклин
Возраст < 65 лет
ОФВI < 50% должн.
≥ 4 обострений/год
Сопутствующие
заболевания
Нет
или
или
или
Да
Амоксициллин/клавуланат
Респираторные фторхинолоны
Brunton et al., 2004

59. Обострение ХОБЛ: антибактериальная терапия

Простое/
неосложненное
обострение ХОБЛ:
≤ 4 обострений в
году
Отсутствие
сопутствующих
заболеваний
ОФВ1 > 50%
Осложненное
обострение ХОБЛ:
> 65 лет
> 4 обострений в
год
Серьезные
сопутствующие
заболевания
ОФВ1 < 50%
Осложненное
обострение ХОБЛ
(P.aeruginosa):
Хронический
«бронхиальный
сепсис» Длительная
стероидная терапия
Частые (>4/год)
курсы
антибактериальной
терапии
ОФВ1 < 35%
Niederman (ERS, 2002), с измен.

60. Обострение ХОБЛ: антибактериальная терапия

Простое/неосложненн
ое обострение ХОБЛ:
Амоксициллин
Макролиды
(азитромицин
кларитромицин,)
Цефалоспорины
(цефуроксим и др.)
Доксициклин
Осложненное
обострение ХОБЛ:
Осложненное
обострение ХОБЛ
(P.aeruginosa):
Амоксициллин /
клавуланат или
«Респираторные»
фторхинолоны
(левофлоксацин и др.)
Фторхинолоны с
антисинегнойной
активностью
(ципрофлоксацин,
левофлоксацин)
Niederman (ERS), 2002; с измен.

61. Обострение ХОБЛ: антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия
Вероятные
возбудители
Простое
H.Influenzae
(неосложненное) S.рneumoniae
обострение*
M.catarrhalis
Препараты
выбора
Препараты
альтернативы
Амоксициллин
или
Кларитромицин
или
Азитромицин
Амоксициллин/
клавуланат
Респираторные
фторхинолоны
Рекомендации МАКМАХ, 2006
* отсутствие факторов риска неэффективности АБТ

62. Обострение ХОБЛ: антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия
Вероятные
возбудители
Осложненное H.influenzae
обострение* S.рneumoniae
M.catarrhalis
Enterobacteriaceae
Препараты
выбора
Препараты
альтернативы
Амоксициллин/клавуланат
или
Респираторные фторхинолоны
Рекомендации МАКМАХ, 2006
* факторы риска неэффективности АБТ: а) возраст > 65 лет; б) 35%≤ОФВ1< 50%; в) серьезные
сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ЗСН и др.); г) ≥ 4 обострения/12 мес; д)
госпитализация по поводу обострения ХОБЛ за последние 12 мес; е) использование
антибиотиков за последние 3 мес; ж) использование системных ГКС за последние 3 мес

63. Обострение ХОБЛ: антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия
Вероятные
возбудители
Осложненное
обострение с
факторами
риска
P.aeruginosa*
Препараты
выбора
Препараты
альтернативы
H.influenzae
Фторхинолоны с антисинегнойной
активностью
S.рneumoniae
(ципрофлоксацин,
M.catarrhalis
левофлоксацин)
Enterobacteriaceae
P.aeruginosa
Рекомендации МАКМАХ, 2006
*факторы риска синегнойной инфекции: ОФВ1 < 35%; бронхоэктазия; хроническое гнойное отделяемое;
предшествующее выделение P.aeruginosa из мокроты

64. Обострение ХОБЛ: антибактериальная терапия

Аминопенициллины,
в т.ч. « защищенные»
Респираторные
фторхинолоны
Новые
макролиды
Рекомендации МАКМАХ, 2006
* - неэффективность АБТ, рецидив, обострение в течение ближайших 3 мес