Хронический бронхит. Хроническая обструктивная болезнь легких

1. Хронический бронхит Хроническая обструктивная болезнь легких

2. Хронический бронхит

Хронический бронхит – диффузное
прогрессирующее поражение бронхиального
дерева, обусловленное длительным
раздражением и воспалением воздухоносных
путей
Бронхит считается хроническим, если больной
откашливает мокроту на протяжении не менее
трех месяцев в году в течение двух лет при
исключении др. заболеваний бронхо-легочного
аппарата

3.

Хронический бронхит характеризуется
перестройкой секреторного аппарата
слизистой оболочки с количественными и
качественными изменениями
бронхиального секрета с развитием
дегенеративно-воспалительных и
склеротических изменений стенки бронхов.
Это сопровождается гиперсекрецией,
нарушением очистительной функции
бронхов с возникновением кашля и
отделением мокроты, а при поражении
мелких бронхов - одышки

4.

Чаще болеют мужчины
Формируется заболевание в 2040 лет
Заболевание длительно
протекает латентно, максимум
проявлений приходится на 50-70
лет
Встречается у 3 - 8% взрослого
населения

5.

факторы риска хронического бронхита
Внутренние факторы
Генетическая
предрасположенность
(дефицит
α1-антитрипсина)
Недоношенность, низкая
масса тела при рождении
Семейный характер
заболевания
Гиперреактивность
дыхательных путей
Внешние факторы
Курение
Промышленная пыль и
химические вещества
Загрязнение
окружающей среды (в
т.ч. бытовое)
Инфекции
(бактериальные и
вирусные)
Социальноэкономический статус
www.goldcopd.org

6. Патогенез хронического бронхита

Воспаление слизистой бронха
Структурные изменения слизистой (гиперплазия
бокаловидных клеток, метаплазия и атрофия
эпителия, гипертрофия трахеобронхиальных желез)
Увеличение количества бронхиальной слизи (гиперкриния),
Изменения ее реологических свойств (дискриния),
Нарушения мукоцилиарного клиренса,
Снижение местного иммунитета (снижение интерферона, лизоцима,
сурфактанта, фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов,
увеличение нейтрофилов )
Колонизация микроорганизмов и
активация респираторной инфекции

7.

Ключевой момент патогенеза –
развитие хронического воспаления,
морфологическим маркером которого
являются НЕЙТРОФИЛЫ (в мокроте)

8. Механизмы бронхиальной обструкции

НЕОБРАТИМЫЕ
ОБРАТИМЫЕ
Бронхоспазм
Воспалительный
отек слизистой
бронха
Обтурация дых.
путей слизью
Склеротические
изменения стенок
бронхов
Экспираторный
коллапс мелких
дых. путей
вследствие
развивающейся
эмфиземы

9. Классификация хронического бронхита

По функциональной характеристике (с учетом
наличия одышки, показателей ОФВ1):
1.Необструктивный
2.Обструктивный
По клинико – лабораторной характеристике
наличия и выраженности воспаления:
1.Катаральный
2.Слизисто–гнойный
3.Гнойный
По фазе болезни:
1.Обострение
2.Ремиссия
По осложнениям обструкции бронхов:
1.Хроническое легочное сердце
2.Дыхательная (легочная) недостаточность

10. Хронический бронхит (механизм развития)

Необструктивный
Поражаются
центральные
дыхательные пути
Бронхиальная
обструкция
обратима
Обструктивный
Поражаются
периферические
дыхательные пути
Бронхиальная обструкция
необратима и
прогрессирует
Формируется эмфизема
легких, пневмосклероз,
легочная недостаточность
легочная гипертензия,
«легочное сердце»

11. Клиника хронического необструктивного бронхита

Кашель (утренний с небольшим количеством
мокроты; при обострениях слизисто–гнойная и
гнойная мокрота, недомогание, потливость,
тахикардия, субфебрилитет, одышка)
При аускультации легких – везикулярное
дыхание,; при обострении – сухие
“жужжащие” и незвучные влажные
хрипы
Нарушения ФВД отсутствуют

12. Принципы лечения необструктивного бронхита

Устранение факторов риска,
прекращение курения
При обострении – антибиотики,
муколитики, бронхолитики

13. Хронический обструктивный бронхит

Имеет неблагоприятный прогноз в связи с
прогрессированием одышки, симптомов
дыхательной недостаточности, эмфиземы
легких и развитием “легочного сердца”
В настоящее время хрон.
обструктивный бронхит ассоциируется
с понятием хронической обструктивной
болезни легих (ХОБЛ)

14. ХОБЛ: определение

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не
полностью обратимым ограничением
воздушного потока (бронхиальной
обструкцией), которое, как правило,
неуклонно прогрессирует и вызвано
воспалительной реакцией легочной ткани на
воздействие патогенных частиц или газов.
GOLD, updated 2015

15. ХОБЛ: распространенность в мире

Распространенность ХОБЛ в мире составляет
~1% населения, а у лиц старше 40 лет – до
10%.
ХОБЛ часто не диагностируется –выявляется
только 25-30% случаев заболевания.
Распространенность ХОБЛ неуклонно
увеличивается.
Chapman, 2006; Pauwels RA, Rabe KF. 2004;
Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001;
WHO, 2002

16. Хотя распространенность ХОБЛ у мужчин пока выше, чем у женщин, частота ХОБЛ среди женщин растет быстрее, приближаясь к

QPRD – 3,4 милиона пациентов
Хотя распространенность ХОБЛ у мужчин пока выше, чем у
женщин, частота ХОБЛ среди женщин растет быстрее,
приближаясь к распространенности среди мужчин
Женщины
Мужчины
Распространенность (%)
2.0
1.5
1.0
0.5
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
Годы
Soriano et al. Thorax 2000; 55: 789-94 UK GPRD, 1990 to 1997.

17. Факты о здоровье женщин в России 

Факты о здоровье женщин
в России
19% женщин подвержены
вредной привычке курения.
Согласно прогнозу, через
некоторое время курить будут
40% всех женщин в России.
Треть девочек 15-16 лет
курят.
Женщинам реже удается
бросить курить, а
никотинозаместительная
терапия женщин менее
эффективна.

18. ХОБЛ: смертность

В 1990-е гг. ХОБЛ занимала 5-е место
среди причин смерти во всем мире и 4-е
– в развитых странах.
К 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место
среди причин смерти и обусловит 4,7
млн. смертей в год.
ERS/ELF. European Lung White Book 2003; Murray & Lopez,
Harvard University Press 1996 Chapman, 2006; Pauwels RA,
Rabe KF. 2004. Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001.

19. Причины и механизмы развития и прогрессирования ХОБЛ

20. ХОБЛ: роль курения

Начало XX в.
XXI в.
Главной причиной ХОБЛ является курение.
2006 г. – в мире курит около 1,1 млрд. человек
2025 г. – в мире будет курить 1,6 млрд. человек
WHO, 2002

21. ХОБЛ: многокомпонентное заболевание

Воспаление
дыхательных
путей
Мукоцилиарная
дисфункция
Структурные
изменения
Бронхиальная дыхательных
обструкция
путей
Системный
компонент
www.goldcopd.org

22. ХОБЛ: особенности патофизиологии

Бронхиальная
обструкция
Норма
ХОБЛ
Сокращение гладких
мышц бронхов
Повышенный
холинергический
тонус
Бронхиальная
гиперреактивность
Потеря эластичного
«каркаса»
Паренхимальный
«каркас»,
«растягивающий»
бронхи и
препятствующий их
спадению
Утрата
паренхимального
«каркаса» - тенденция
к спадению бронхов,
особенно в фазу
выдоха

23. ХОБЛ: особенности патофизиологии

Воспаление
дыхательных
путей
Увеличение количества
клеток воспаления
Активация медиаторов
воспаления
Повышенная
активность ферментов,
разрушающих ткани
Отек слизистой
Нейтрофилглавная клетка воспаления
при ХОБЛ

24. ХОБЛ: особенности патофизиологии

Структурные
изменения
дыхательных
путей
Норма
Эмфизема
Разрушение альвеол
Утолщение
эпителиального слоя
Гипертрофия желез
Изменения
бокаловидных клеток
Фиброз дыхательных
путей
Увеличение размеров
воздушных ячеек за
счет разрушения
альвеол – уменьшение
площади поверхности
газообмена

25. ХОБЛ: особенности патофизиологии

Мукоцилиарная
дисфункция
Слизь
Норма
Реснички
Повышенная
секреция слизи
Увеличение
вязкости слизи
Инфекция
H. influenzae
Бактерии
Замедление
транспорта слизи
(клиренса)
Повреждение
слизистой оболочки
Поврежденные
реснички

26. ХОБЛ: особенности патофизиологии

Системный
компонент
•Нарушение функции
скелетных мышц (в том
числе дыхательной
мускулатуры
•Снижение мышечной
массы и ИМТ
•Остеопороз
•Анемия
•Повышенный риск
сердечно-сосудистых
заболеваний
Воспаление
при ХОБЛ –
системное,
влияющее на
многие органы
и ткани
(гипоксемия,
гиперкапния,
легочная
гипертензия,
«легочное
сердце»)
Similowski et al., Eur Respir J 2006; 27: 390–396;
Sin et al. Am J Med. 2003; 114: 10–14; Sin et al. Chest 2005;
127: 1952-59

27.

ХОБЛ
СИМПТОМЫ
кашель
мокрота
одышка
НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ
РИСКА
Курение;
профессиональные
вредности;
загрязнение
окружающей среды
www.goldcopd.org

28. ХОБЛ: объективное обследование

Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать!
Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения
функции легких и могут включать:
Центральный цианоз
Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями
Участие в акте дыхания вспомогательных мышц
ЧДД в покое >20/мин
Отеки нижних конечностей (вследствие правожелудочковой
недостаточности)
Опущение печени при пальпации
Сужение зоны сердечной тупости при перкуссии
Ослабление дыхательных шумов
Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании
Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы

29.

СИМПТОМЫ
кашель
мокрота
одышка
ХОБЛ
НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ
РИСКА
•Курение
•Профессиональные
вредности
•Загрязнение
окружающей среды
Для подтверждения диагноза и определения степени тяжести
заболевания необходимо проведение спирометрии
СПИРОМЕТРИЯ
www.goldcopd.org

30. Дополнительные методы исследования

Спирометрия
Оценка обратимости бронхиальной
обструкции
Рентгенография органов грудной клетки
(для исключения других заболеваний
дыхательной системы)
Анализ газов артериальной крови
Определение уровня α1-антитрипсина
Исследование мокроты
www.goldcopd.org

31. Спирометрия

0
ОФВ1 ФЖЕЛ ОФВ1/ ФЖЕЛ
Норма
ХОБЛ
1
Литры
2
4.150
5.200
80 %
2.350
3.900
60 %
ОФВ1
3
ХОБЛ
4
ОФВ1
Норма
5
1
2
3
ФЖЕЛ
ФЖЕЛ
4
5
6 Секунды
www.goldcopd.org

32. Исследование на обратимость обструкции (проба с бронходилататором)

0
ОФВ1 ФЖЕЛ ОФВ1/ ФЖЕЛ
1
Литры
2
Норма
ХОБЛ
4.150
5.200
80 %
2.350
3.900
60 %
Посл е с альб
2,550
4,000
64%
ОФВ1
после сальбутамола прирост ОФВ1 незначителен
3
ХОБЛ
4
ОФВ1
ХОБЛ после бронходилататора
Норма
5
1
2
3
(сальбутамола)
4
5
6 Секунды
Адаптировано из: www.goldcopd.org

33. Пример рентгенографии органов грудной клетки при ХОБЛ

Обеднение легочного рисунка при
эмфизее, гиперинфляция,
уплощение диафрагмы
Обеднение легочного рисунка,
расширение рестростернального
пространства

34. Оценка степени тяжести ХОБЛ

Степень тяжести ХОБЛ зависит от:
выраженности симптомов
степени тяжести спирометрических
нарушений
наличия осложнений, в частности,
дыхательной или правожелудочковой
сердечной недостаточности

35.

Степени тяжести ХОБЛ
Ст
ад
ия
Степень
тяжести
1 Легкая
Клинические признаки
Показатели
легких
Продуктивный кашель
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 < 80% от долж.
функции
значений
2 Средне
тяжелая
Продуктивный кашель
Одышка при физической
нагрузке
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 < 50-80% от должн.
Обострения
3 Тяжелая Продуктивный кашель
Одышка
нагрузке
Обострения
4 Крайне
тяжелая
при
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
физической ОФВ1 < 30-50% от должн.
Продуктивный кашель
Одышка в покое
Дыхательная и/или
сердечная недостаточность
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 <30% от
значений
долж.

36. Цели лечения ХОБЛ

Облегчение симптомов
Профилактика и лечение обострений
Улучшение качества жизни
Повышение толерантности к
физической нагрузке
Предотвращение прогрессирования
заболевания
Профилактика и лечение осложнений
Снижение смертности
Адаптировано из: www.goldcopd.org

37. Лечение ХОБЛ

Немедикаментозное
Медикаментозное

38. Немедикаментозное лечение ХОБЛ

Устранение факторов риска
–отказ от курения !!!
– борьба с вредными факторами среды на
производстве предотвращение
респираторных инфекций
Обучение пациентов и программы
легочной реабилитации
Кислородотерапия
Адаптировано из: www.goldcopd.org

39.

Устранение факторов риска
Прекращение курения
Прекращение курения является
самым эффективным
мероприятием, позволяющим снизить
риск развития и прогрессирования
ХОБЛ (уровень доказательности А).
www.goldcopd.org

40. Постоянная кислородотерапия

При тяжелой хронической дыхательной
недостаточности постоянная кислородотерапия
(>15 часов в сутки) способствует увеличению
выживаемости
Оказывает положительное
влияние на:
•гемодинамику
•показатели крови
•переносимость физической
нагрузки
•характеристики
вентиляции легких
•психическое состояние

41. Медикаментозное лечение ХОБЛ

Лечение
обострения ХОБЛ
Лечение
стабильной ХОБЛ

42. Амбулаторное лечение обострения ХОБЛ

1.
2.
3.
4.
Бронходилататоры
короткого действия (беродуал,
сальбутамол, атровент)
длительного действия (спирива,
формотерол)
Кортикостероиды
Антибиотики
Муколитики
www.goldcopd.org

43. Лечение на каждой стадии ХОБЛ

Стадия
Степень тяжести
I) Легкая
III) Тяжелая
IV) Крайне
тяжелая
Рекомендуемое лечение*
>80% от должного
кашель, отделение
мокроты
50-79% от должного
кашель, отделение
мокроты, одышка,
обострения
Короткодействующий
бронходилататор по потребности
30-49% от должного
кашель, отделение
мокроты, одышка, частые
обострения, снижающие
качество жизни
<30% или <50% от
должного + наличие
дыхательной
недостаточности/
ИГКС или фиксированная
Регулярное применение
одного или более
длительнодействующих
бронходилататоров (напр.
ДДБА, антихолинергических
препаратов)
Реабилитация
комбинация ИГКС и ДДБА у
пациентов с повторными
обострениями (напр 3 за
последние 3 года)
Постоянная кислородотерапия при
наличии дыхательной
недостаточности.
Возможно хирургическое
вмешательство
* Борьба с факторами риска (включая прекращение курения) и вакцинация от гриппа рекомендованы на всех
стадиях.
Добавляются по мере увеличения тяжести
II) Средняя
Значения ОФВ1 и
симптомы/характеристики

44. Ингаляционная терапия ХОБЛ

Стадия
ХОБЛ
Ингаляционная терапия
1
Бронходилататоры короткого действия по потребности (ипрапропиум,
фенотерол, сальбутамол и/или их комбинации)
2
Тиопропиум + фенотерол
или сальбутамол по потребности
Сальметерол или формотерол +
ипратропиум, фенотерол
или их комбинация
3
Тиотропиум +
салметерол или формотерол +
малые дозы метилксантинов
(при недостаточном эффекте)
Салметерол или формотерол
(если эффект недостаточен +
тиопропиум и/или
сальбутамол или фенотерол,
и/или малые дозы
метилксантинов)
Ингаляционные стероиды назначаются при частых повторных
обострениях
4
Тиотропиум + сальметерол или формотерол + ингаляционные стероиды
(по потребности сальбутамол или фенотерол)

45. Глюкокортикоиды

Короткие курсы (10-14 дней) 30-40 мг курсы системных стероидов – для
лечения обострения ХОБЛ (при ЯБ в анамнезе, эрозиях, НК – в/в 2 р/д)
ИГКС – не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной
проходимости у больных ХОБЛ. Назначаются при ОФВ1 менее 50% и
наличии частых обострений. Дозы средние и высокие. Фликсотид 1000
мкг/сут – может улучшать качество жизни пациентов и снижать
частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.
Эффективна комбинированная терапия ИГКС и ь2- адреномиметиками
длительного действия (флутиказон пропионат/сальметерол =серетид
500/50 мкг, 1 инг 2 р/д и будесонид/формотерол=симбикорт 160/4,5 мг, 2
инг 2 р/д) у больных ХОБЛ тяжелого и крайнетяжелого течения.
Длительное 12 мес назначение улучшает бронхиальную проходимость,
снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту
средней тяжести и тяжелых обострений, улучшает качество жизни
пациентов по сравнению с монотерапией ИГКС, ь2- адреномиметиками
длительного действия.

46. Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)

Рекомендуют больным ХОБЛ, имеющим кашель и вязкую
мокроту
Амброксол – 150 мг/сут 12 мес – уменьшает частоту
обострений у части больных ХОБЛ средней тяжести
течения, имеющих выраженные клинические симптомы,
увеличивает проникновение а/б в трахеобронхиальный
секрет
Флуимуцил – 600-1200 мг/сут 3-6 мес – снижает
гиперинфляцию легких и частоту обострений ХОБЛ у
больных, не получающих ИГКС.
Антиоксидантная активность

47. Оксигенотерапия

ДН – основная причина смерти больных ХОБЛ.
Оксигенотерапия – патогенетически обоснованный метод
лечения. Единственный метод лечения, позволяющий
снизить летальность.
Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ
крайне тяжелого течения (при ОФВ1 менее 30% от должного
или менее 1,5 л)
1. РаО2 менее 55% от должного, SаО2 ниже 88% при наличии
или отсутствии гиперкапнии
2. РаО2 55-60% от должного, SаО2 89% при наличии легочной
гипертензии, периферических отеков, связанных с
декомпенсацией легочного сердца или полицитемии
(гематокрит более 55%)

48. Оксигенотерапия

Длительная кислородотерапия – не менее 15 ч в день, скорость
потока газа – 1-2 л/мин (до 4л/мин).
Источники кислорода – баллоны со сжатым газом,
концентраторы кислорода и цилиндры с жидким
кислородом. Доставка кислорода – с помощью масок,
назальных канюль (кислородо-воздушная смесь с 30-40% О2).
Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным,
которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.
Перед назначением убедиться, что возможности
медикаментозной терапии исчерпаны.

49. Реабилитация

Реабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи
больным ХОБЛ, которая предназначена для улучшения их физической,
социальной адаптации и автономии.
Компоненты реабилитации:
1. Физические тренировки (ходьба, увеличивать выносливость и силу,
велоэргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг) – 6мин шаговый тест. 8 недель,
10-45 мин, 1-5 раз в неделю.
2. Обучение больных (энергосберегающие технологии – как правильно
дышать, кашлять, мыться).
3. Психотерапия.
4. Рациональное питание (снижение массы тела более 10% в течение 6 мес
или более 5% в течение последнего мес и особенно потеря мышечной
массы у больных ХОБЛ ассоциированы с высокой летальностью):
высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и
дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим
действием.
Группы больных 6-8 чел с участием специалистов разного профиля в течение
6-8 недель, 3 р/неделю

50. Хирургическое лечение

1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами большого
размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья,
легочных инфекций и боли в грудной клетке) – уменьшение
одышки и улучшение функции легких.
2. Операции по уменьшению легочного объема –
экспериментальная паллиативная, не рекомендуется для
широкого применения
3. Трансплантация легких (ОФВ1 менее 25% от должного, РаСО2
более 55% и прогрессирующая легочная гипертензия).
Проблемы: подбор донорского легкого, послеоперационные
осложнения (летальность в США – 10-15%), высокая стоимость
(110-200 тыс долларов).

51. Лечение легочной гипертензии и легочного сердца

ХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия, дилатация и
дисфункция), возникшие вследствие легочной гипертензии, развившееся в
результате ряда легочных заболеваний, не связанные с первичным
поражением или ВПС.
Это осложнения тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ
1. Оптимальная терапия ХОБЛ
2. Длительная оксигенотерапия (более 15 ч)
3. Диуретики (при наличии отеков)
4. Дигоксин (только при мерцательной аритмии и сопутствующей
левожелудочковой недостаточности, т.к. сердечные гликозиды не
оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого
желудочка)
Спорно: вазодилататоры (нитраты, антагонисты Са, ИАПФ) – ухудшение
оксигенации крови и артериальная гипотензия. Но антагонисты Са
(нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/сут) могут
применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при
недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии.

52. Причины обострения ХОБЛ

Первичные:
• Инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные)
• Атмосферные поллютанты
Вторичные
• Пневмония
• Сердечная недостаточность, аритмии
• ТЭЛА
• Спонтанный пневмоторакс
• Неконтролируемая кислородотерапия
• Лекарственные препараты (снотворные средства,
транквилизаторы, диуретики и др.)
• Метаболические нарушения (СД, электролитный
дисбаланс и др.)

53.

Причины обострения ХОБЛ
Низкий нутритивный статус
• Другие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и
т.п.)
• Терминальная стадия болезни (усталость дыхательных
мышц и т.п.)
Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ: низкий
ОФВ1, увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС,
предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 за последние 2
года), ранее проводимая антибактериальная терапия
(преимущественной ампициллином), сопутствующие
заболевания (СН, ХПН и печеночная недостаточность)

54. Этиология обострений ХОБЛ

HaemophiluHaemophilus influenzae – 13-46%
Moraxella сatarrhalis – 9-20%
Streptococcus pneumoniae – 7-26%
Осложненное обострение ХОБЛ:
• Гр(-) энтеробактерии
• P.аeroginosa
• пенициллинорезистентные S.pneumoniae
• β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae
В целом:
• аэробные бактерии – 45%
• вирусы – 30%
• «атипичные» бактерии – 5%
• неинфекционные причины – 20%

55. Типы обострения ХОБЛ

Обострение – ухудшение в состоянии больного в течение 2 и
более последовательных дней, возникающее остро и
сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема
отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета,
появлением/нарастанием одышки.
Классические критерии N.R.Anthonisena:
Появление или усиление одышки
Увеличение объема отделяемой мокроты
Усиление гнойности мокроты
Тип I: наличие всех 3 признаков
Тип II: наличие 2 признаков
Тип III: наличие 1 признака

56. Типы обострения ХОБЛ

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ:
Нечастые обострения (менее 4 в течение года)
Возникающие у больных в возрасте до 65 лет
Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний
ОФВ1>50% от должных значений
Осложненное обострение ХОБЛ:
Возраст ≥65 лет и/или
ОФВ1<50% от должных значений и/или
Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические
заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной
недостаточностью) и/или 4 и более обострений в течение года и/или
Госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес и/или
Использование СГКС или антимикробных препаратов в предшествующие
3 мес

57. Степени тяжести обострения:

Легкое – купируется при усилении бронхолитической
терапии, не требует госпитализации пациента
Среднетяжелое – необходимость лечения в условиях
стационара
Тяжелое –сопровождается симптомами ОДН (РаО2<60 мм
рт.ст, рН<7,35, РаСО2>45 мм рт.ст., ЧД>25, дисфункция
дыхательной мускулатуры)
Рецидив обострения ХОБЛ – сохранение или усугубление
симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней
после его возникновения, несмотря на проводимую терапию

58. Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Стандарт лабораторного контроля и инструментального
мониторинга:
1. ОАК
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. Общий анализ мокроты
4. Бактериоскопическое исследование мокроты
5. Бактериологическое исследование мокроты (по
показаниям)
6. ЭКГ
7. Спирометрия
8. Пикфлоуметрия

59. Лечение обострений

ИнгаляционныИнгаляционные бронхолитики (особенно
коротко-действующие β2-агонисты с/без АХЭ) (Evidence A).
Кортикостероиды системно (Evidence A).
Антибиотики по показаниям (Evidence В).
Неинвазивная механическая вентиляция (Evidence A).

60. Алгоритм терапии

1. Бронходилататоры – увеличение частоты приема и/или дозы
применяемого бронходилататора. Если не применялись ранее –
добавить антихолинергические препараты. Предпочтение –
комбинированные бронходилататоры – беродуал. При
невозможности использования ингаляционных форм или при
недостаточно эффективном применении бронхолитиков и
гюкокортикоидов – возможно назначение препаратов
теофиллина
2. ГКС – при ОФВ1<50% добавить внутрь преднизолон 40 мг в
день на 10 дней
3. Антибиотики – широкого спектра действия (при усилении
одышки, кашля, гнойной мокроты и увеличении мокроты) –
амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин)

61. Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар

ЗначительноЗначительное усиление интенсивности
симптомов (например, внезапное развитие одышки в
покое)
Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени
Появление новых симптомов (цианоз, периферические
отеки)
Нет улучшения симптомов в ответ на начальную
терапию обострения
Впервые возникшие аритмии
Диагностические трудности
Пожилой возраст
Недостаточные ресурсы терапии в домашних условиях

62. Медикаментозная терапия обострения ХОБЛ

Кислород
Бронхолитики через небулайзер: атровент 0,5 мг (40 капель) с интервалами
от 2 до 4-6 ч, сальбутамол 2,5 мг (беротек 1 мг=20 капель) с интервалами
от 30 мин до 4-6 ч, беродуал 2,0 мл (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6
ч
ГКС: в/в в течение первых 48 ч или перорально: метилпреднизолон 40-80 мг
или гидрокортизон 100-200 мг каждые 6 ч, преднизолон 30-40 мг/сут
перорально, будесонид 2 мг каждые 6-12 ч через небулайзер (не более 2
недель)
Эуфиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг в течение 30 мин, затем
поддерживающая доза – 0,4-0,5 мг/кг/ч
Антибактериальная терапия
Гепарин подкожно (5 000 тыс. Ед 2-3 раза в сут, эноксапарин 40 мг 1 раз в
сут)
Лечение сопутствующих заболеваний
Неинвазивная вентиляция легких
Инвазивная вентиляция легких

63. Показания к назначению антибактериальной терапии:

Обострение ХОБЛ I типа
Обострение ХОБЛ II типа при наличии гнойной
мокроты
Любое обострение ХОБЛ, требующее проведения
неинвазивной или ИВЛ

64. Показания к назначению антибактериальной терапии:

БиомаркерБиомаркеры:
Прокальцитонин:
• >0,25-0,5 ųg/L – рекомендованы антибиотики
• >0,5 ųg/L – строго рекомендованы антибиотики
СРБ – лучший маркер при обострении ХОБЛ:
• < 5 мг/л– антибиотики строго не рекомендованы
• 5-15 мг/л – антибиотики не рекомендованы
• 15-55 мг/л - антибиотики рекомендованы
• > 55 мг/л – антибиотики строго рекомендованы

65. Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ

Определение
Основные
возбудители
Антибактериальная терапия
Препараты выбора
Альтернативные
препараты
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ
Усиление одышки,
Увеличение объема
и гнойности
мокроты
H.influenzae
H.parainfluenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Возможна
резистентность
к бета-лактамам
Амоксициллин или
кларитромицин
или азитромицин
Амоксициллин/
Клавуланат или
амоскициллин/
Сульбактам или
респираторные
фторхинолоны
(моксифлоксацин и
др)

66. Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ

Определение
Основные
возбудители
Антибактериальная терапия
Препараты выбора
Осложненное обострение ХОБЛ
Усиление одышки,
увеличение объема
и гнойности
мокроты. Частые
обострения > 4/год
Возраст > 65 лет
ОФВ1 < 50%
H.influenzae
H.parainfluenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Enterobacteriaceae
Вероятна
резистентность
к бета-лактамам
Амоксициллин/кла
вуланат или
Амоскициллин/сул
ьбактам или
Респираторные
фторхинолоны
(Моксифлоксацин
и др)
Альтернативные
препараты

67. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

ЛС выбора: амоксициллин (0,5-1,0) 3 раза в сутки внутрь 7-14
дней
Альтернативные ЛС (одно из перечисленных)
Азитромицин 250 мг 1 раз в сутки (в первые сутки – 500 мг)
внутрь 5 дней
Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2
раза в сутки внутрь 7-14 дней
Цефуроксима аксетил 750 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней
Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней
Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней

68. Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационара

Потребность в ингаляционных бронхолитиках не чаще чем
каждые 4 ч
Способность больного самостоятельно передвигаться
по комнате
Больной способен принимать пищу и спать без частых
пробуждений из-за одышки
Клиническая стабильность состояния в течение 24 ч
Стабильные значения газов артериальной крови в
течение 24 ч
Пациент полностью понимает правильную схему
приема препаратов
Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным