610.09K
Category: medicinemedicine

ГЭРБ. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика

1.

ГЭРБ (СИНОНИМ: РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ). ЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. ДИАГНОСТИКА.
ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И
ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ PH – МЕТРИИИ В ДИАГНОСТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ТЕЧЕНИЕ И
ОСЛОЖНЕНИЯ. ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ПОКАЗАНИЯ К
НАПРАВЛЕНИЮ К УЗКОМУ СПЕЦИАЛИСТУ. ПОКАЗАНИЯ К
ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ. ДИНАМИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Петропавловск, 2024год

2.

ПЛАН
1.ГЭРБ (синоним: рефлюкс-эзофагит). Этиология и патогенез.
Клиническая картина. Диагностика.
2.Значение эндоскопического исследования и внутрижелудочной pH –
метриии в диагностике заболевания.
3.Классификация. Течение и осложнения.
4.Лечение в амбулаторных условиях Консервативное лечение.
5.Показания к направлению к узкому специалисту. Показания к
хирургическому лечению. Динамическое наблюдение.
6.Реабилитация после стационарного лечения. Санаторно-курортное
лечение
Список использованной литературы

3.

ГЭРБ – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое
рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной
функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или
регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или
дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений
дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное затекание или
заброс желудочного, либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод.

4.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ГЭР – ОСНОВА ФОРМИРОВАНИЯ ГЭРБ
Встречается в любое время суток
Часто не зависит от приема пищи
Характеризуется высокой частотой
Повреждение слизистой оболочки пищевода
Возможно формирование пищеводных и внепищеводных проявлений
Частота патологического ГЭР у детей первого года жизни – 8-11%

5.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ГЭР
Встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста
Отмечается чаще после приема пищи
Характеризуется невысокой частотой и длительностью (до 3 мин)
Не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ
Классификация ГЭРБ:
по клиническим формам:
·
неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
·
эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
·
пищевод Баррета (5%).
для оценки степени тяжести:
клинические критерии:
·
легкая – изжога менее 2 раз в неделю;
·
средняя – изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
·
тяжелая – изжога ежедневно.

7.

эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская
классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).
Степени тяжести Эндоскопическая картина
Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий
I
расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки
пищевода.
Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем
II
на одной продольной складке, но не циркулярно.
III
Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна
или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть
IV
или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести
эзофагита.
V
Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия
(пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и
протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой
оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

8.

по фазам заболевания:
·
обострение;
·
ремиссия.
Таблица 2. Классификация рефлюкс – эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)
Степень
эзофагита
Эндоскопическая картина
А
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или
изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами
складки слизистой оболочки
В
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или
изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами
складки слизистой оболочки
С
Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более
складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности
пищевода
D
Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более
окружности пищевода

9.

осложнения ГЭРБ:
·
·
·
·
·
·
·
пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
пептическая язва пищевода;
пептическая стриктура пищевода;
пищеводное кровотечение;
постгеморрагическая анемия;
пищевод Баррета;
аденокарцинома пищевода.

10.

ЭТИОЛОГИЯ
Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие
причины:
Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
Снижение способности пищевода к самоочищению.
Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть
содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.
Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию
рефлюктанта.
Нарушение опорожнения желудка.
Повышение внутрибрюшного давления.
На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа
жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища,
ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе,
фруктовые соки, алкоголь, острая пища), а также приём повышающих
периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих
производных фенилэтиламина).

11.

12.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Эзофагеальные:
Изжога (у детей может отсутствовать)
Регургитация – усугубляется в положении лежа или при наклоне
туловища
Симтом «мокрого пятна» (гиперсаливация) – появление на подушке
после сна пятна белесоватого цвета (чаще у детей раннего возраста)
Отрыжка – воздухом, кислым, горьким.
Боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по
пищеводу
Дисфагия

13.

Экстраэзофагеальные
ГЭРБ - потенциальный кофактор у пациентов с бронхиальной астмой, кашлем
и ларингитом
ГЭР-зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у больных,
имеющих:
1) приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после
обильного приема пищи;
2) доказанное сочетание респираторных и «верхних» диспепсических признаков
(отрыжка, изжога, регургитация и т. д.);
3) положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии. Этот метод
диагностики используется у детей старшего возраста и взрослых с изжогой и
болями за грудиной.
4) затяжное течение БА, несмотря на адекватную базисную терапию.

14.

К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное
покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в
горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних
отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.
Кардиологические - возможно развитие аритмий, а также феномена
удлинения интервала PQ.
Стоматологические – эрозия эмали зубов.

15.

ДИАГНОСТИКА
Основные лабораторные и инструментальные исследования
Инструментальные исследования
Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или
неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой
эзофагогастродуоденоскопия оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие
контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод
Баррета
эзофагогастродуоденоскопия
с биопсией слизистой
оболочки пищевода при
подозрении на пищевод
В гистологическом препарате – признаки метаплазии эпителия по
Барретта с биопсией
желудочному типу
слизистой оболочки
дистального отдела
пищевода
Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность
абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла
Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки),
выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области
рентгенологический метод
пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой
обследования с
оболочки, характерной для слизистой желудка, которые
использованием бария
непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части
желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или
неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными
контурами, широко сообщающееся с желудком.
Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по
изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого
уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и
рН - метрия пищевода
горизонтальном положении больного, следовательно, по степени
изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и

16.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
·
рентгенография пищевода и желудка с контрастированием– при дисфагии,
подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);
·
анализ крови на онкомаркеры – при подозрении на онкологический процесс;
·
суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) –по
показаниям;
·
электрокардиограмма– для исключения инфаркта миокарда.

17.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ И ФАРМАКОТЕРАПИЮ.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15
см.
Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
[1,5,6,9,12,16].
2. Диетические ограничения:
- снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба,
• жиры снижают давление НПС;
свинина, гусь, утка, баранина, торты);
• белки повышают давление НПС;
- повысить содержание белка:
• уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы;
- уменьшить объем пищи;
• прямой повреждаюший эффект.
- не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки
• кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС.
цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.)
[1,5,6,9,12,16].
3. Снизить вес при ожирении
Избыточный вес способствует усилению рефлюксу.
[1,5,6,9,12,16].
Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном
4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды [1,5,6,9,12,16].
положении
5. Не носить тесную одежду и тугие пояса [1,5,6,12,16].
Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом
положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг.,
Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного
пресса [1,5,12,16].
7. Избегать прием лекарственных препаратов: седативных,
снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция,
Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
холинолитиков [1,5, 6,9,12,16].
Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс
8. Прекратить курение [1,5,6,9,16].
пищевода.

18.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести
ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи
антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими
лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы
Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются
данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести
ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве
симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».
Цели лечения:
·
купирование клинических симптомов
·
заживление эрозий
·
предотвращение или устранение осложнений
·
повышение качества жизни
·
профилактика рецидивирования.

19.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного
содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования
антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ[22,23].
Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
·
блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
·
ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
·
блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости
применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в
случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован [22,23]. Сообщалось, что дополнительная
терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью
ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии
заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ – продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия – единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии – множественные эрозии продолжительность 8 недель.

20.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Цель терапии прокинетиками – повышение тонуса нижнего пищеводного
сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут
применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой.
Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных
взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска / пользы при
применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не
рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов
(высокий риск экстрапирамидных нарушений,удлинение интервала QT,
геникомастия и др.).
Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для
купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда
чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако
предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

21.

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕДИКАМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ
ГЭРБ

МНН
Форма выпуска
Режим
дозирования
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
Таблетки,
покрытые
Перорально 20
1
Фамотидин
оболочкой (в т.ч.
мг 2 раза в сутки
пленочной) 20
мг и 40 мг
Таблетки,
покрытые
Перорально150
2
Ранитидин
оболочкой (в т.ч.
мг 2 раза в сутки
пленочной) 150
мг и 300мг
УД

22.

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕДИКАМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ
ГЭРБ
Ингибиторы протонной помпы
3
Омепрозол
Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным
высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг
Перорально20 мг 1 раз в сутки утром
натощак.
4
Лансопразол
Капсулы
(в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг
Перорально15 мг 1 раз в сутки утром
натощак.
5
Пантопразол
Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с
отложенным высвобождением 20мг и 40 мг
Перорально20 мг 1 раз в сутки утром
натощак.
6
Рабепразол
Таблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг Перорально10 мг 1 раз в сутки утром
и 20 мг
натощак.
Эзомепразол
Таблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг
Перорально20 мг 1 раз в сутки утром
и 40 мг
натощак.
7

23.

ПЕРЕЧЕНЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕДИКАМЕНТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ГЭРБ

Прокинетики
1
2
МНН
Форма выпуска
Режим дозирования
УД
Метоклопрамид
Таблетки 10 мг
Раствор для инъекций 0,5% 2 мл
Раствор для инъекций 10 мг/2 мл
При выраженной тошноте и рвоте.
Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После
еды, на ночь
В
Домперидон
Таблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые При выраженной тошноте и рвоте.
оболочкой / пленочной оболочкой) 10 мг Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После
Капли, сироп, суспензия для приема внутрь еды, на ночь
В
Итоприд
Таблетки, покрытые оболочкой 50 мг
Доза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3
раза/сут до еды.
С
Разовая доза по требованию
А
Разовая доза по требованию
А
Антациды
4
5
Таблетки жевательные
Магния гидроксид и алюминия гидроксид Суспензия для приема
внутрь 15 мл
Таблетки жевательные
Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат
Суспензия для приема
+ натрия альгинат
внутрь

24.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое лечение ГЭРБ это равноценная эффективная альтернатива
медикаментозному лечению и должна предлагаться пациентам, имеющим
показания (Степень А).
Показания:
При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями кхирургическому(оперативному) лечению
являются:
·
неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов,
тяжелаярегургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от
приема медикаментов);
·
выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из
соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на
протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А);
·
наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры
и др.);
·
наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель,
боль в груди, аспирация).

25.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Предоперационное обследование:
Цель предоперационного обследования выбор подходящих пациентов с рефлюксом для хирургического лечения.
Подходы в отношении обьема и порядка предоперационных исследований:
·
ЭГДС с биопсией – подтверждает диагноз ГЭРБ, а также идентифицирует другие причины нарушений
эзофагогастральной слизистой и позволяет взять биопсию;
·
рН-метрия;
·
пищеводнаяманометрия – чаще проводится до операции и позволяет определить состояния, которые могут
быть противопоказаниями к фундопликации (такие как ахалазия пищевода), или изменить тип фундопликации,
согласно индивидуальному подходу, основанному на моторике пищевода;
·
исследование с бариевой взвесью –для пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у
которых есть укорочение пищевода.
Пациенты, подвергшиеся лапароскопической антирефлюксной операции,должны быть проинформированы до
операции о возможной частоте рецидивов симптомов и возврате к препаратам, снижающим кислотность (Степень
А).
Выявление пищевода Баррета с аденокарциномой, вовлекающей в процесс подслизистый слой или глубже,
исключает пациента из планированных на антирефлюксную операцию и требует полную онкотерапию
(эзофагэктомия, химио-терапия, и/или лучевая терапия), соответствующую стадии процесса.

26.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
·
антирефлюксные мероприятия;
·
антисекреторная терапия;
·
обязательная поддерживающая терапия;
·
динамическое наблюдение за больным для мониторинга
(эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений(выявление
пищевода Барретта).

27.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ:
Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений,
выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля
симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим
субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в
неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления
дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные
эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и
далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При
прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об
оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в
специализированном учреждении республиканского уровня.

28.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
При реабилитации больных с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью I-III ст. наиболее эффективным является комплексное
назначение питьевой минеральной воды малой минерализации
«Ессентуки-Новая», углекисло-минеральных ванн и синусоидальных
модулированных токов на фоне противоязвенной медикаментозной
терапии. Комплексное применение данных лечебных факторов
патогенетически обосновано и позволяет значительно улучшить
состояние нижнего пищеводного сфинктера в 97,7% против 80,9% в
контрольной группе, двигательную функцию желудка – в 87,2% против
65,8% в контроле, снизить число и продолжительность кислых
рефлюксов в 7 раз, тогда как в контрольной группе – всего в 3,25 раза,
что прямо коррелирует с положительной динамикой эндоскопических
показателей и качеством жизни данной категории пациентов.

29.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. КП Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь от от «29» июня
2017 года
2. Моисеев В.С. Внутренние болезни с основами доказательной
медицины и клинической фармакологией: Рук-во для врачей/ В. С.
Моисеев, С. В. Моисеев, Ж. Д. Кобалава ; ред. В. С. Моисеев. - [Б. м. : б.
и.], 2008. - 832 с : ил.
3. Внутренние болезни : в 2-х т. т.1 / ред.: В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов, Н. А. Мухин . - 3-е изд. - М : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 960 с. :
ил.
4. Кайсинова А.С., Ефименко Н.В. Санаторно-курортная реабилитация
пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-III ст. по
Савари-Миллеру // Russian journal of rehabilitation medicine. 2014. №
1(4). С. 26-33.
English     Русский Rules