Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

1.

Карагандинский Государственный Медицинский Университет
Кафедра: Пропедевтика Внутренних Болезней
«ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ»
Подготовили : ст 3079ОМ
Батрынча А.Ю. Шигаева В.В.

2.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее
заболевание, которое проявляется характерными
симптомами и/или воспалением дистальных
отделов пищевода, возникающее в результате
заброса агрессивного желудочного или
дуоденального содержимого в пищевод.
ГЭРБ — одно из самых распространенных
заболеваний пищевода.

3.

Симптомы гастроэзофагеального
рефлюкса выявляются почти у 1/3
взрослого населения, а эндоскопические
признаки рефлюкс-эзофагита - у 45-80%
больных ГЭРБ .
Почти у 10% из них со временем
формируется наиболее грозное
осложнение ГЭРБ — пищевод Барретта,
увеличивающий риск развития
аденокарциномы пищевода в десятки раз.

4.

Этиология и патогенез
Основная причина ГЭРБ —
дисфункция нижнего
пищеводного сфинктера (НПС).
Факторы, предрасполагающие к ГЭРБ:
o грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
o курение,
o повышение внутрибрюшного давления вследствие избыточного
веса, беременности,
o прием ЛС, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера
(нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы,
антихолинергические препараты)

5.

Основные причины возникновения
гастроэзофагеального рефлюкса
Механизмы ГЕРБ
1
Причины и факторы риска
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Снижение тонуса
НПС
Операции при диафрагмальных грыжах, резекции
желудка, ваготомия и др.
Болезни диафрагмы
Длительный прием ЛС: нитратов, БАБ,
антихолинергических препаратов, антагонистов
Са, теофиллина.
Склеродермия, ожирение и др.
Экзогенные интоксикации (курение,
злоупотребление алкоголем)
Врожденные анатомические нарушения в области
НПС

6.

2
Повышение
внутрибрюшного
давления
Сопутствующие ЯБЖ и ЯБДПК
Нарушения моторной функции желудка и ДПК
Пилороспазм, пилоростеноз
Метеоризм
Запоры
Асцит
Беременность
Ношение тугих поясов, корсетов
Мучительный кашель
Подъем тяжести
Эпизоды спонтанного расслабления НПС

7.

Эпизоды спонтанного расслабления НПС
У большинства больных ГЭРБ выявляются более или менее
продолжительные эпизоды внезапного расслабления НПС,
которые наступают как бы самопроизвольно, вне зависимости
от акта глотания. Во время таких эпизодов, длительность
которых обычно превышает 10 с, давление в пищеводе
становится чуть ниже давления в желудке и происходит заброс
кислого желудочного содержимого в пищевод.
При этом
внутрипищеводный рН
снижается меньше 4,0
(в норме около 8,0)

8.

Повышение внутрибрюшного давления
Причины :
o значительное увеличение объема желудочного
содержимого после приема больших количеств
пищи (особенно в положении пациента лежа в
постели);
o нарушения моторики желудка или желудочная
гиперсекреция у больных ЯБЖ и ЯБДК,
пилороспазм и пилородуоденальный стеноз;
o метеоризм, запоры, беременность или ношение
пациентом тугих поясов, бандажей и т.п.

9.

Частое и длительное воздействие на слизистую оболочку
пищевода соляной кислоты, пепсина, желчи у больных ГЭРБ
рано или поздно приводит к воспалению слизистой дистального
отдела пищевода — рефлюкс-эзофагиту.
Возникает инфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами и
эозинофилами, гиперплазия базальных клеток эпителия.
При прогрессировании процесса нарушается
целостность слизистой оболочки, появляются
выраженная гиперемия слизистой, участки эрозий и
линейные поверхностные язвы.

10.

Схематическое изображение
последовательных стадий развития
гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ):
а - гастроэзофагеальный
рефлюкс
б - рефлюксэзофагит
в - пищевод Барретта,
осложненный развитием
аденокарциномы пищевода

11.

1
Механизм возникновения ГЭРБ
o Снижение пищеводного клиренса (снижение
секреции слюны; снижение перистальтики
пищевода)
o увеличение продолжительности расслабления
кардии - нарушение функции блуждающего нерва
(стрессы, курение, ЛС)
o снижение тонуса кардиального затвора (грыжа
диафрагмы, антагонисты кальция, бетаблокаторы)

12.

o повышение давления в желудке (неязвенная
диспепсия, наклон туловища, беременность,
язва желудка и ДПК, снижение моторики
желудка, повышение продукции соляной
кислоты, переедание)
o усиление влияния агрессивных факторов
(хеликобактер, кофеин)
o наличие дуоденогастрального рефлюкса
o снижение резистентности эпителия к агрессии
(снижение продукции слизи, снижение
продукции гидрокарбонатов, сосудистый
фактор)
2

13.

Основные симптомы ГЭРБ
o Изжога;
o Отрыжка воздухом;
o Отрыжка пищей;
o Тошнота;
o Рвота;
o Острая боль в горле;
o Боль за грудиной с иррадиацией в шею,
челюсть, левую руку;
o Ощущение тяжести в эпигастрии;
o Ощущение жара в эпигастрии;
o Усиление симптомов ночью.

14.

Изжога - наиболее характерный симптом ГЭРБ.
Результат раздражения воспаленной
слизистой оболочки пищевода кислым
желудочным содержимым с рН<4
Изжога воспринимается больными как
жжение или ощущение жара в
области мечевидного отростка и за
грудиной, обычно в нижней ее трети.

15.

Изжога чаще появляется после
еды, особенно после приема
острой и жирной пищи,
шоколада, алкоголя, кофе,
газированных напитков.
Возникновению изжоги
способствует горизонтальное
положение больного,
физическая нагрузка, подъем
тяжести, наклон туловища
вперед, ношение тугого пояса
и т.п.

16.

Изжога купируется обычно после
приема антацидов.

17.

Отрыжка кислым или
горьким возникает у
больных ГЭРБ в
результате поступления
желудочного и/или
дуоденального
содержимого в пищевод,
а затем в полость рта.
Отрыжка, как правило, усиливается после еды,
особенно после употребления определенных
продуктов, перечисленных выше, а также в
горизонтальном положении больного.

18.

Дисфагия, как правило,
появляется при осложненном
течении ГЭРБ, например, при
развитии эрозивно-язвенного
эзофагита или пептической
стриктуры пищевода.
Запомните: Ощущение затруднения
прохождения пищи по пищеводу, «кола» или
комка за грудиной (дисфагия) у больных ГЭРБ
чаще всего возникает при употреблении жидкой
пищи, тогда как пассаж плотной пищи по
пищеводу почти не нарушен.

19.

Одинофагия — это боль,
возникающая при глотании и
прохождении пищи по пищеводу.
Боль обычно локализуется за
грудиной или в межлопаточном
пространстве и может
иррадиировать в лопатку, шею,
нижнюю челюсть.
Одинофагия нередко сопровождается
дисфагией. В этих случаях боль
обусловлена спастическим сокращением
гладкой мускулатуры пищевода при
раздражении пищевым комком
воспаленной слизистой оболочки
пищевода.

20.

Регургитация
(пищеводная рвота,
срыгивание) чаще
возникает при застойных
эзофагитах и проявляется
пассивным поступлением
содержимого пищевода в
полость рта.
Регургитация возникает без какого-либо участия мышц
передней брюшной стенки или гладкой мускулатуры
желудка и пищевода.
Наиболее частыми факторами, способствующими
возникновению регургитации, являются горизонтальное
положение больного, сгибание туловища и физическая
нагрузка.

21.

Внепищеводные проявления ГЭРБ
o Постоянный кашель
o Рецидивирующие пневмонии
o Хронический бронхит
o Бронхоспазм с эпизодами ночного удушья
o Хронический рефлюкс-ларингит
o Хронический фарингит
o Кариес
o Экстрасистолия и другие нарушения ритма
сердца
o Хронический интерстициальный легочный
фиброз

22.

Причины вторичного рефлюкса
o ЯБ
o Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы
o Оперированный желудок
o Склеродермия
o Рак желудка

23.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант,
ГЭРБ с эзофагитом).
Степень эзофагита определяется в соответствии с
эндоскопической Лос-анджелесской классификацией:
• степень А: одно (или больше) поражение менее 5 мм,
ограниченное одной складкой слизистой оболочки пищевода.
• степень В: одно (или больше) поражение слизистой оболочки
более 5 мм, ограниченное одной складкой пищевода.
• степень С: одно (или больше) поражение слизистой оболочки,
которое распространяется на 2 складки (или больше), но
занимает менее 3/4 кольца пищевода.
• степень D: одно (или больше) поражение слизистой
оболочки, которое занимает более 3/4 кольца пищевода.

24.

Осложнения эрозивной ГЭРБ:
ПЯ пищевода;
кровотечение;
стриктуры пищевода.

25.

2. Неэрозивная ГЭРБ (неэрозивная рефлюксная
болезнь – ГЭРБ, эндоскопически негативный
вариант, ГЭРБ без эзофагита).
3. Пищевод Барретта – (кишечная метаплазия
неполного типа в дистальном отделе пищевода).

26.

Клинические стадии ГЭРБ
1 ст. - клинические проявления отсутствуют,
но содержимое желудка находится в
пищеводе более 5 мин/сут;
2 ст. – появление изжоги, но органические
изменения в пищеводе отсутствуют;
3 ст. – наличие изжоги и катарального
эзофагита;
4 ст. – наличие эрозий, язв и других
осложнений в пищеводе.

27.

Основные методы обследования
o ФЭГДС;
o Суточная рН-метрия;
o Эзофагопневмоманометрия;
o Рентгеноскопия

28.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Цель лечения:
Устранить или снизить влияние
агрессивных факторов
Повысить тонус кардиального
затвора

29.

Рекомендации по изменению стиля жизни:
1. Спать на постели с
приподнятым не мене, чем
на 15 см головным концом.
2. Снижение массы
тела при наличии
ожирения.
1

30.

3. Не ложиться после
приема пищи на
протяжении 1,5 часов.
4. Ограничить прием
жирной пищи.
2

31.

5. Исключить курение
и прием алкоголя.
6. Избегать ношения
тесной одежды,
тугих поясов и
работы в
наклоненном
положении тела.

32.

7. Избегать тяжелой
физической работы.
8. По возможности не принимать
лекарственные средства,
негативно влияющие на моторику
пищевода, тонус нижнего
сфинктера и СО пищевода
(нитриты, спазмолитики,
антагонисты кальция,
холинолитики, кофеин,
антидепрессанты, НПВП).

33.

Диетотерапия
Исключить или резко ограничить
прием продуктов, обладающих
кислотостимулирующим,
холеретическим действием и
снижающих тонус сфинктера
Одди: кофе, чай, какао, сладкие
газированные напитки, квас,
сахар, варенья, конфеты, шоколад,
цитрусовые, томатный сок,
томатная паста и соусы, алкоголь,
особенно сухое белое вино, перец,
горчица, чеснок, хрен, лук, жиры,
яичный желток, свежий хлеб и
выпечка, бульоны, маринованные
и квашеные овощи, копчености,
жареные продукты.

34.

Ограничивается прием жидкости в
течение дня, уменьшается объем
первых блюд.

35.

Принципы медикаментозной терапии
o Схема лечения одним препаратом.
o Схема постепенно возрастающей
терапии – от антацидов до
прокинетиков и, при необходимости,
до Н2-блокаторов или ИПП и
прокинетиков..
o Схема постепенно снижающей
терапии – первичное назначение
ИПП с последующим переходом на
Н2-блокаторы или прокинетики.

36.

Антациды

37.

Прокинетики

38.

Н2-блокаторы

39.

Ингибиторы протонной помпы

40.

Особенности применения лекарственной
терапии
Прием ИПП при ГЭРБ: при однократном приеме –
препарат назначают за 30 мин до завтрака, а при
двухкратном – за 30 мин до завтрака и обеда.
При ночном "кислотном прорыве" на фоне
применения стандартных доз ИПП целесообразным
является дополнительное назначение к ИПП Н2блокатора фамотидина (квамател, ульфамид) 40 мг
на ночь.
При лечении ГЭРБ используются комбинированные
препараты Гастромакс (антацид в сочетании с
фамотидином), Лимзер, Домстал О, Омез Д
(омепразол с домперидоном), Ринит Д (ранитидин с
домперидоном) и др.

41.

Поддерживающая терапия
На сегодня оптимальным считается
ежедневный прием ИПП в минимальной дозе:
Рабепразол (париет, барол) 10 мг,
Пантопразол (контролок, нольпаза) 20 мг
утром.
В качестве альтернативы может использоваться
схема "по требованию" и "терапия выходного
дня".