Клинический случай пациенток с механическим клапаном в акушерской практике

1. Клинический случай пациенток с механическим клапаном в акушерской практике

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
им. В. А. Алмазова»
Клинический случай пациенток с
механическим клапаном в
акушерской практике
Докладчик: клинический ординатор I года кафедры
акушерства и гинекологии Бориева Лина Хабаловна
Кураторы: Врач-кардиолог Иртюга Ольга Борисовна
врач акушер-гинеколог Степановых Екатерина
Дмитриевна
Июнь 2021 год,
Г. Санкт-Петербург

2. Пациентка Н.

Повторнобеременная,повторнородящая, 36 лет
Предстоят 2-е роды
Поступила 11.02.2021 в ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» в плановом
порядке
Диагноз при поступлении: Беременность 36 1/7 недель. Рубец на матке
после операции кесарева сечения в 2009 г. Гестационный сахарный
диабет, на диетотерапии. ВПС: двухстворчатый аортальный клапан,
врожденный аортальный стеноз. Состояние после комиссуторомии
аортального клапана от 1990г. Аортальная недостаточность 3 ст.
Состояние после протезирования аортального клапана ЭМИКС- 23 от
1998г. ХСН 2 а ст II ФК. Одиночная желудочковая экстрасистолия.
Миопия высокой степени. ПХРД. ОАГА.
Жалобы при поступлении: на момент осмотра не предъявляла. При
расспросе -отмечает одышку при подъеме на 2 этаж, быстрой ходьбе
по прямой 200-300 м. До беременности поднималась на 6 этаж.
Перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение не ощущала. АД
выше 140/90 мм.рт.ст отрицала

3. Анамнез заболевания

Знает о ВПС (БАК,АС) с рождения , толерантность
к физической нагрузке низкая, инвалидность с
детства. В 1990 г аортальная комиссуротомия, в
дальнейшем 1998 г протезирование АК (МИКС 23)
С 1998 г получала Фенилин , затем замена на
варфарин под контролем МНО. Ежегодно
выполняла ЭХО-КГ, со слов ТФН
удовлетворительная.
На фоне 1 беременности без особенностей,
родоразрешение в 2009 г на сроке 38 недель КС (
согласно заключению кардиолога).
На фоне настоящей беременности до 6 недель
получала варфарин, с 6 недель по 12 нед –
Клексан 0,4 п/к 2 р в сутки ( анти Ха не
контролировала )
С 12 недель получает Варфарин 1 + ¾ таб под
контролем МНО

4.

С 3 триместра отметила постепенное
нарастание одышки( поднимается на 2 этаж,
до беременности поднималась на 6 этаж).
Эпизодов удушья пресинкопов в беременность
не было.
МНО от 24.12- 2,92
Согласно представленной документации есть
указания на Синдром WPW, пароксизмальную
НЖТ,РЧА от 2000,2003,2008.2015г. Также есть
указания на мерцательную аритмию.
Зарегистрированных нарушений ритма и
проводимости, а так же выписок об
оперативном лечении нет.
Пациентка обсуждена с врачом ФД подвижность запирательного элемента не
снижена, патологический образований
наслоений на протезе АК не выявлено.
Учитывая срок гестации 36 недель 11.01.2021
отмена Варфарина. Начата терапия НМГ –
Клексан 0,8 мл п/к х 2 раза в день под
контролем анти-Ха активности.

5. Анамнез жизни

Заболевания эндокринной системы:
Гестационный сахарный диабет с 12
нед. беременности
ЖКТ: Хронический гастрит, вне
обострения
Заболевание вен: Варикозная болезнь
Заболевания органов зрения: Миопия
высокой степени
Операции: 1990 г – комиссуротомия АК.
1998 г – ЭМИКС, 23.2019лапароскопическая тубэктомия слева
(внематочная беременность), кесарево
сечение в 2009
Аллергологический анамнез: без
особенностей

6. Анамнез жизни

По счету:
Исход
Осложнения
1-2009 год
Кесарево сечение в
Без осложнений
плановом порядке ( по
заключению
кардиолога), живой
ребенок, девочка, вес
3620 г, рост 52 см
2- 2019
Внематочная
беременность,
лапароскопическая
тубэктомия
3- 2020
Настоящая
Без осложнений

7. Течение беременности

На учете в ЖК г. Петрозаводск с 19.06.2020 7/8 недель беременности
Общая прибавка веса +8 кг, рост 161 см, вес 80 кг, ИМТ – 30,8кг/м2
Динамика АД: 100/70 - 110/70 - 110/60 мм рт. ст.
Клинический анализ крови: гемоглобин 150 г/л – 132-120 г/л, тромбоциты 186-171 х10*9/л;
В течение беременности:
Консультация кардиолога ФСПЦ от 11.01.2021:
учитывая отсутствие клинических проявлений дисфункции протеза ( несмотря на увеличение
град до 41 мм.рт.ст., скорости до 3,18 м/сек), данные ЭХО-КГ ( подвижность запирательного
элемента не снижена) , соматическую и гемодинамическую стабильность – показаний к
экстренному родоразрешению со стороны ССС в настоящий момент нет
Рекомендации:
• Контроль АД,ЧСС 5 р/д
• СМ ЭКГ
• Отмена варфарина 11.01.2021
• Контроль МНО 12.01.2021 при снижении МНО менее 2,5 – начать клексан 0,8 х 2 р/с ( из
расчета массы тела 80 кг)
• Контроль анти- Ха через 4 ч после введения НМГ
• Коррекция дозировки НМГ по результатам анти Ха
• ОАМ
• Консилиумное обсуждение ( сроки, способ родоразрешения
Заболевания во время беременности: перенесла ОРВИ в 18 нед. без повышения температуры

8. КОНСИЛИУМ от 12.01.2021

Вопросы для консилиума:
Способ и сроки родоразрешения
Решение консилиума:
1. Учитывая отсутствие противопоказаний для ведения родов через естественные родовые пути со
стороны сердечно-сосудистой патологии, средние размеры плода (ПМП 3000 гр по УЗИ). Гладкое
течение послеоперационного периода, перерыв между родами 11 лет, отсутсвие клинических признаков
несостоятельности рубца (пальпация в области рубца безболезненна на всем протяжении), с
пациенткой проведена беседа о возможности ведения родов через естественные родовые пути при
наличии рубца на матке. Пациентка с тактикой ведения родовов согласна. О чем подписано
информированное согласие, прилагается к истории родов.
2. Учитывая наличие сердечно-сосудистой патологии роды до 40 недель.
3. Отмена антикоагулянтной терапии НМГ за 24 часа до предполагаемого родоразрешения или с
появлением предвестников родов, развитии родовой деятельности, излитии околоплодных вод.
Дополнительно отмену антикоагулянтной терапии и возможность программации родов обсудить в
доношенном сроке.
4. в настоящее время с проводимой терапией согласны продолжить мтеопролол сукцинат и НМГ
5. В послеродовом периоде возобновить антикоагулянтную терапию через 6-8 часов при условии
устойчивого гемостаза. В послеродовом периоде введение НМГ из расчета на вес, препарат выбора
фраксипарин- 0,8 мл п/к, в дальнейшем под контролем анти- Ха активности, целевые значения для
послеродового периода 0,55-1,0

9.

Ведение пациентки на ОПБ
Анти Ха в динамике
Целевой уровень 0,8-1,0
12.01
НМГ
Эноксап
арин
натрия,
мл, п/к
13.0114.01
15.01
16.0118.01
19.0124.01
25.0101.02
02.0204.02
05.02
0,44
0,74
IU/mL IU/mL
1,00
IU/mL
0.79
IU/mL
0.87
IU/mL
0,93
IU/mL
0,96
IU/mL
перево
д в РО
0,8 х 2 1,0 х 2
р/д
р/д
1,0 х 2
р/д
0,9 х 2
р/д
0.9 х 2
р/д
0.9 х 2
р/д
0,8 х 2
р/д
отмена
МНО в динамике 2,0-3,0
11.01.2
1
12.01.2
1
21.01.2
1
29.01.2
1
2,54
2.07
0,9
6
0,98
Контроль
гликемии в
динамике
удовлетворительн
ый

10. 08:00 05.02.2021 переведена в родильное отделения для родовозбуждения

05.02.2021
Учитывая начавшуюся гипоксию плода ,
была родоразрешена путем операции
кесарева сечения в экстренном порядке
За головку без затруднения была извлечена живая, доношенная девочка массой 3780
гр. , длинной 56 см ( с однократным обвитием вокруг шеи) в удовлетворительном
состоянии. Оценка по шкале Апгар 7/9.

11. Ведение в ОА-РВ

В послеоперационном периоде в отделении ОА-РВ проводилась:
Антабактериальная терапия:
Ампициллин +Сульбактам 3,0 через каждые 8
часов в течении 72 часов после родов
Профилактика ТЭО :
Инфузия Нефракционированным гепарином с
титрацией дозы до достижения целевого АЧТВ 5060 сек контролем АЧТВ .
При стабильном гемостазе и целевых цифрах
начало титрации Варфарина с дозы 4,375 мг под
контролем МНО
Утеротоническая терапия:
Окситоцин 5 ЕД в виде в/в инфузии 2 раза в сутки
Обезболивание
НПВС, опиоидные анальгетики
Антиаритмическая терапия
Беталок ЗОК 12,5 мг 1 р/д утром
Контроль ЭХО КГ:
Признаков дисфункции протеза не выявлено
УЗИ органов малого таза
Полость матки расширена до 11 мм за счет
сгустков. При осмотре передней брюшной стенки
по средней линиий подапоневротическая
гематома объемом до 5 см куб с начальными

12.

Ведение в ОА-РВ
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
5 сутки
55.8 сек
59,7 сек
54,2 сек
НФГ, начат
переход на
Варфарин 4,375
мг, под
контролем МНО
НФГ 1050Ед/час
Варфарин 4,375
мг 1 р/д(1 и
3/4таб)
АЧТВ
28.8 сек
49,1 сек
Начата титрация Доза гепарина
НФГ со
увеличена до
скоростью
1150 Ед/час
1100Ед/час
На 4 сутки после кесарево сечения переведена из ОА-РВ в послеродовое отделение с
рекомендациями:
Варфарин 4,375 мг 1 р/д (1 и ¾ таб)
Беталок Зок 12,5 мг 1 р/д
Феррум Лек 1 таб 2 р/д
Панангин 1 таб 3р/д
Сультасин 3,0 гр 3 р/д в/в (14:00-22:00-06:00)
Продолжить утеротоническую терапию
Контроль лабораторных показателей (клин.ан.крови , СРБ, МНО)

13.

Ведение пациентки в АФО
На 7 сутки послеродового периода отмечалось нарастание СРБ ( 131 мг/л) на фоне АБ
терапии, с целью уточнения диагноза проведено внутренне исследование:
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки не изменен, выделения слизистосукровичные умеренные
Влагалищное исследование: Шейка матки сформирована, длинной 2 см. Наружный зев
закрыт. Матка увеличена как прибеременности 10 нед, плотная, подвижная,
безболезненная.
Придатки не определяются, безболезненные. Своды глубокие. Параметрии свободные
Диагноз: 7 сутки послеоперационного периода. Хориоамнионит
Заключение: на данном этапе учитывая отсутствие клинических и объективных данных за
течением инфекционного процесса решено отметить антибактериальную терапию, с
последующим динамическим наблюдением наблюдением, контролем
провоспалительных маркеров.
Взят повторный посев лохий

14. Ведение пациентки в АФО

МНО в динамике
Целевое МНО 2.0-3,0
Варфар
ин, мг
6 сутки
7 сутки
1,95
с
учетом
резкого
подъем
а МНО
пропуск
Варфар
ина
Контроль
гликемии в
динамике
8 сутки
9 сутки
10 сутки 11 сутки 12 сутки 13 сутки
2,34
2,99,
3,17
2,82
2.83
3.26
2.71
1и¾
таб
пропуск
3,75
3.75
3,75
3,75
выписка
под
отказ
удовлетворитель
ный

15. Ведение пациентки в АФО

С-реактивный белок
06.02
07.02
09.02
10.02
11.02
12.02
15.02
18.02
210 мг/л
196 мг/л
68 мг/л
52 мг/л
66 мг/л
131 мг/л
54 мг/л
24 мг/л
Хориоам
нионит *
АБ
АБ
АБ
АБ
отмена
АБ*
*Учитывая наличие субфебрилитета на фоне антибиоткипрофилактики (Ампицилин+Сульбактам
3.0) , уровень СРБ. Антибиотикопрофилактика в течении 5 суток
*динамическое наблюдение , контроль термометрии и провоспалительных маркеров.
Взят повторный посев лохий

16. Ведение пациентки в АФО

Проведенная терапия
Утеротоническая терапия
Окситоцин (5 МЕ/мл) 1 мл х
2 р/д
Противоанемическая
терапия
Феррум Лек 1 таб х 2 р/д
Антибактериальная терапия
Сультасин 3,0 3р/д в/в
Антикоагулянтная терапия
Варфарин по 3,75 мг 1 р/д,
внутрь
Панангин
1 таб х зр/д
Антигипертензивная терапия Беталок Зок 12,5 мг 1 р/д

17. Выписка из стационара

На 11 сутки
Диагноз при выписке: Роды II срочные в 39 5/7 недель. Начавшаяся гипоксия плода.
Маловодие. Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2009 году. Гестационный
сахарный диабет, диетотерапия. ВПС: двухстворчатый аортальный клапан, врожденный
аортальный стеноз. Состояние после комиссуротомии аортального клапана от 1990 года.
Аортальная недостаточность 3 ст. Состояние после протезирования аортального клапана
ЭМИКС-23 от 1998 года. ХСН 2а ст., II ФК. Одиночная редкая желудочковая экстрасистолия.
Миопия высокой степени. ПХРД. ОАГА. Родовозбуждение. Амниотомия. Лапаротомия по
Пфанненштилю с иссечением с кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем сегменте
матки. Хориоамнионит.
Рекомендации:
Контроль АД,ЧСС 5 р/д
Варфарин 1,5 таб (3,75 мг). Контроль МНО на 19.02.2021 утром с последующей оценкой
кардтологом по м/ж и решением о дозировке Варфарина. При целевых значениях МНО(23) контроль МНО через 3-7 дней, при целевых значениях контроль МНО 1 раз в месяц.
Беталок ЗОК 12,5 мг 1 р/д, Феррум Лек 1 таб х 2р/д,Панангин 1 таб 3 р/с
ЭхоКг через 3 месяца по м/ж, с последующей оценкой кардиологом
ХМЭКГ через 6 месяцев по м/ж, с оценкой результатов кардиологом
Контроль гликемии натощак и через 2 часа после приемов пищи, постепенное расширение
диеты
Выполнение перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы через 4-12 недель
после родов на фоне обычного питания при уровне глюкозы венозной плазмы натощак <
7.0 ммоль/л

18. Пациентка К.

Повторнобеременная,повторнородящая, 35 лет
Поступила 28.12.2020 в ФГБУ «НМИЦ им.
В.А.Алмазова» в плановом порядке
Диагноз при поступлении: Беременность 36 3/7
недель. Гестационный сахарный диабет, на
диетотерапии. Миксоматозная дегенерация
митрального клапана механическим протезом On/x
27/29 с сохранением хордально-папиллярного
аппарата митрального клапана в 2013 г.
Парапротезная регургитация 2 ст. ХСН II а ст., III ФК.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Хронический гастрит, ремиссия. ОГА.
Жалобы при поступлении: на момент осмотра не предъявляла. При расспросе одышка во
время беременности при подъеме на 2 этаж. С декабря при подъеме на 1 этаж. В покое
одышки нет.
Учащенное сердцебиение в ночное время, купируется самостоятельно в течении
нескольких минут. Повышение АД макс. 140/110 мм.рт.ст.
Синкопальных и пресинкопальных состояний во время настоящей беременности отрицает.
Из анамнеза: синкопальные состояния с 2012 г с частотой 1 раз в месяц, без связи с
физ.нагрузкой.

19. Анамнез заболевания

В 11 лет впервые эпизод синкопального состояния во время занятий физкультурой, со
слов обледована по месту жительства, о наличии порока не упоминалось.
Повторные эпизоды синкопальных состояний в 2012г, и 2013г Наблюдалась у
кардиолога по месту жительства 1 раз в год. Росла и развивалась хорошо, от
занятий физ.культурой не освобождена.
Первая беременность в 2007г, роды через ЕРП. Осложнений во время беременности
и после родов не наблюдалось. Синкопальных состояний не было. Толерантность
к физической нагрузке сохранялась на высоком уровне. Постоянной
кардиотропной терапии не получала.
Порок митрального клапана впервые верифицировна в 2012г
Со слов консультирована кардиохиругом показаний к оперативному лечению не
было. Кардиотропную терапию не получала.
28.02.2013 г – оперативное вмешательство: протезирование митрального клапана
механическим протезом On/х 27/29 с сохранением хордально-папиллярного
аппарата митрального клапана. Выписка не предоставлена.
• В настоящую беременность с ноября месяца отмечает ухудшение самочувствия
в виде появления одышки при подъеме на 2 этаж. Снижение ТФН.
• В июне 2020 г консультирована гематологом, рекомендовано : клексан 0,7 мл 2
р/сут. Со слов пациентка находилась на терапии клексаном с 5-12
нед.беремености, далее на терапии варфарином.
• Со слов повышение АД с декабря 2020 г. макс 140/100 мм.рт.ст.. Адапированна
120-130/70 мм.рт.ст.
• Медикаментозная терапия: Допегит по 1 таб 3 раза в ден., варфарин 8,125 мг- в
среду и субботу, в остальные дни 8,75мг

20. Анамнез жизни

1. Перенесенные заболевания в детстве и последующие года: ОРВИ, ангины
2. Хронические заболевания: варикозная болезнь вен нижних конечностей,
хроническая артериальная гипертензия 1 ст. Миксоматозная дегенерация
митрального клапана, хронический гастрит, ремиссия
3.
Наследственность:
кишки
мать: ГБ, варикозная болезнь, бабушка: рак прямой
4.
Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными
не было. Туберкулез, гепатиты, вен. Заболевания ВИЧ - отрицает.
5.
Аллергологический анамнез - аллергические реакции отрицает
6.
6. Гинекологический анамнез: Эктопия
проводилось. ИПППП: кандидоз-однократно
шейки
Последние menses 18.04.2020
матки-
лечение
не

21. Анамнез жизни

По счету:
Исход
Осложнения
1 – 2007 год
Срочные роды, живой
ребенок, мальчик, вес , рост
56 см
Без осложнений
2 – 2008 год
Медикаментозный аборт в 6
нед
Без осложнений
3 – 2009 год
Медикаментозный аборт в 8
нед
Без осложнений
4- 2011 год
Медикаментозный аборт в 8
нед
Без осложнений
5 – 2012 год
Медикаментозный аборт в 9
нед
Без осложнений
6 – 2014 год
Медикаментозный аборт в 14 Без осложнений
нед
7- 2020 год
Настоящая

22. Течение беременности

Течение беременности
На учете в ЖК г. Ярославль с 7/8 недель беременности
Общая прибавка веса +6 кг, рост см, вес кг, ИМТ – кг/м2
Динамика АД: 120/75- 125/70 – 115/75 мм рт. ст.
Клинический анализ крови: гемоглобин 114– 90-101г/л, тромбоциты 187-296-278 х10*9/л;
В течение беременности: Варфарин 8,125 мг в среду и субботу, а в остальные дни 8,75 иг, Йодомарин 200 мкг,
Допегит по 1таб 3 раза в день.
Госпитализации во время беременности:
1-я ГБУЗ ЯО областной ПЦ с 29.05.2020 по 05.06.2020 г Диагноз: Беременность 7/8 недель. Для коррекции терапии:
переведена с варфарина на клексан
2-я ГБУЗ ЯО областной ПЦ с 15.12.2020 по 21.12.2020 г Для определения родоразрешения

23. Консилиум 04.01.2021

Вопросы поставленные перед консилиумом
1.
2.
3.
Определение дальнейшей тактики ведения
Способ родоразрешения
Режим антикоагулянтной терапии
Решение консилиума
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
На момент осмотра со стороны ССС экстренных показаний к родоразрешению
нет
Контроль АД, ЧСС 5 раз в день
Продолжить прием Эноксапарин натрия 1,3 мл п/к 2 раза в день – 10:00, 22:00
Контроль анти Ха активности 08.01.2021г через 4 часа от введения НМГ.
Целевой уровень анти Ха активности – 1,0-1,2 для митрального клапана
Т. Метилдопа 250 мг по 1 т 3 раза в день
Противопоказаний со стороны ССС для родоразрешения через ЕРП нет
С началом предвестников родов – отмена НМГ , в случае отсутствия родовой
деятельности через 12 часов от отмены НМГ, начать НФГ под контролем АЧТВ (
целевой АЧТВ 60-70)
Возобновление антикоагулянтной терапии через 6-8 часов после
родоразрешения

24.

Ведение пациентки на ОПБ
МНО в динамике
29.12
30.12
31.12
01.01
08.01
11.01
Варфарин, 3,38
мг
3,49
2,46
1,49
1,02
1,01
отмена
перевод на НМГ(эноксапарин натрия 0,7 мл под
контролем антиХа активности через 4 часа от
введения НМГ)
*отмена Варфарина при МНО ниже 2,5
Анти-Ха активность в динамике
Целевой уровень для митрального клапана 1,0-1,2
31.12
НМГ
0.38
Эноксапар IU/mL
ин натрия,
мл, п/к
1,0 х2 р/д
01.01
02.01
03.01-07.01
08.01-11.01 12.01
0.64 IU/mL
0.81 IU/mL
1.03 IU/mL
1.16 IU/mL
пере
вод в
РО
1,2 (22:00)
1,2 (10:00)
1,3 (22:00)
1,3(10:00,
22:00)
1,3(10:00,2
2:00)
отме
на
НМГ
* НМГ с учетом веса пациентки 0,7-2 раза с контролем антиХа активности через 4 часа от введения

25. 12.01.2021 жалобы на нерегулярные схватки. Выставлен диагноз Беременность 38 3/7 недель. Предвестники родов

Родился живой доношенный мальчик
массой 3140 г, длиной 50 см.
Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.
Диагноз: Роды II срочные в 38 3/7 недель. Гестационный
сахарный диабет, на инсулинотерапии. Миксоматозная
дегенерация митрального клапана механическим протезом
On/x 27/29 с сохранением хордально-папиллярного аппарата
митрального клапана в 2013 г. Парапротезная регургитация 2
ст. ХСН II а ст., III ФК. ТР 2-3 ст., ПР 1 ст. Гестационная
артериальная гипертензия. Варикозная болезнь вен нижних
конечностей. Хронический гастрит, ремиссия. ОГА.
Родовозбуждение. Амниотомия.

26.

Послеродовый период
Через 2 часа после родов пациентка К. переведена на послеродовое
отделение
На УЗИ полость матки деформирована, расширенна
за счет сгусток: в верхней трети 30 мм, нижней трети 40
мм
Заключение: Гематометр
1-е сутки (13.01.2021)
Консультация кардиолога: антиХа- 0,98, что
является целевым уровнем для митрального
клапана
- продолжить прием Эноксапарин натрия 0,8 мл
п/к 2 р/с
-возобновить прием Варфарина с 14.01.2021 с
начальной дозировкой 5 мг/сут( 2 таб)утром, если
уровень антиХа выше 1,2
-Контроль МНО ежедневно
-Метилдопа 250 мг по 1 таб 3р/д
-Сорбифер Дурулес 1 таб 2 р/д
2-е сутки (14.01.2021)
-Окситоцин(2ме/2мл) 2 мл х 2рд,в/м
-Эноксапарин натрия 0,8 мл х 2р/д, п/к 11:00 и 23:00
-Варфарин 5 мг в 09:00
МНО 1,0

27.

Послеродовый период
3-4-е сутки
УЗИ матки
Матка размерами
140х80х130
Полость расширена до
30 мм, в нижних
отделах до 40 мм
АнтиХа
0,87
Учитывая данные УЗИ исследования решено
снизить дозировку Эноксапарина натрия до 0,7 х
2 р /д, п/к.
Назначения:
-Окситоцин 5 ЕД х 1
р/д, в/м
-Натрия хлорид +
Окситоцин 10 ЕД х 1
р/д, в/в кап
- Феррум Лек 100 мг 1
таб х 2 р/д,внутрь
-Эноксапарин натрия
0,7 мл х 2р/д, п/к 11:00
и 23:00
-Варфарин 5 мг в 18:00
5-е сутки(17.01.2021)
УЗИ матки
Матка в afv,
размерами
14х8х13 см,
полость матки
расширена до
30мм в верхней и
средней трети
На данный момент решено
продолжить утеротоническую
терапию (окситоцин в/в капельно 2
р/д), с последующим контролем УЗИ
матки, антианемическую терапию.
Учитывая отсутствие клинических
проявлений анемии,
гемодинамически стабильные
показатели родильницы,
отягощенный трансфузионный
анамнез, решено провести
гемотрансфузию с индивидуальным
подбором крови

28.

Консилиумное обсуждение
Пациентка 6 сутки послеродового периода с протезированным митральным клапаном ,
получает комбинированную антикоагулянтную терапию Варфарином 5 мг в сутки и
лечебные НМГ,, на фоне которой отмечается нарастание анемического синдрома:
гемоглобин -68 г/л, по данным УЗИ отмечается явления гематометры ( полость матки 30
мм)
Вопросы для консилиума
-коррекция антикоагулянтной терапии
-коррекция анемического синдрома
-необходимость инициализации антибактериальной
терапии
Решение консилиума:
1) На данном этапе решено провести отмену Варфарина, продолжить антикоагулянтную
терапию лечебными дозами НМГ ( Фраксипарин 0,8 х 2 р/с), ежедневный контроль
МНО, анти-Х фактора
2) С целью коррекции анемического синдрома показана трансфузия 1 дозы
эритроцитарной взвеси
3) Учитывая высокие риски развития гнойно-септических осложнений у пациентки с
наличием гематометры , анемии тяжелой степени, осложненной соматической
патологией решено начать антибактериальную терапию: Сультасин 3,0 х3 р/д, в/в

29.

Послеродовый период
7сутки
Диагноз
Послеродовой период 7 сутки. Гематометра. Анемия средней степени тяжести. Сопутствующий:
Миксоматозная дегенерация митрального клапана. Протезирование митрального клапана
механическим протезом On/x 27/29 с сохранением хордально-папиллярного аппарата митрального
клапана в 2013 г. Гестационная артериальная гипертензия. Варикозная болезнь вен нижних
конечностей. Хроническая венозная недостаточность I ст. Хронический гастрит, ремиссия.
Осложнения: Парапротезная регургитация 2 ст. ХСН Iiа ст., IIIфк. ТР 2-3 ст, ПР 1ст
Заключение:
Пациентка 35 лет, с протезированным митральным клапаном, на длительной терапии НМГ, с
необходимостью перехода на антикоагулянтны непрямого действия
Послеродовый период осложнился течением и прогрессированием гематометры, анемией тяжелой
степени. Принимая во внимание высокие риски развития маточного кровотечения, решено отменить
утреннюю дозу Эноксапарина натрия
С целью опорожнения гематометры применить Миролют ректально в дозе 800 мкг ( 4 таблетки).
Согласие пациентки и протокол ВК прилагается.
Для продолжения терапии НМГ вечерняя доза необходимо провести УЗИ малого таза.
При отсутствии данных за нарастание гематометры и /или клинических проявлений кровотечения –
терапия НМГ может быть продолжена. В случае отрицательной динамики вечерняя доза
эноксапарина натрия отменяется.
Показано опорожнение гематометры в условиях операционной на фоне временной эмболизации
маточных артерии. С целью коррекции анемии запланирована трансфузия 2-х доз эритроцитарной
взвеси по индивидуальному подбору.
В связи с отсутствием на станции переливании крови эритроциатронй взвеси по индивидуальному
подбору перелита 1 доза, 2-ая запланирована на 20.01.2021г.

30.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
С целью профилактики интраоперационного кровотечения по стандартной методике под
контролем флуороскопии выполнена билатеральная селективная эмболизация ветвей
маточных артерии гемостатической губкой и микрочастицами 355-500 мкм( 1 флакон)
В асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Без расширения
цервикального канала кюреткой произведено удаление сгустков из полости матки около
70 мл. В тоще передней стенки справа ближе к дну определяется интрамуральносубмукозный узел диаметром 2,7 мл. Полость матки после выскабливания по УЗИ:
щелевидная .
Учитывая высокий риск маточного кровотечения введен Пабал 1.0мл в/в
Кровопотеря 70 мл
Диагноз
Послеродовой период 8 сутки. Гематометра. Интрамурально-субмукозная миома полости
матки . Анеми тяжелой степени. Гемотрансфузия от 18.01.2021-19.01.2021. Временная
эмболизация маточных артерий. Инструментальное обследование полости матки.

31.

КОНСИЛИУМ
Пациентка 9 сутки послеродового периода, 1 сутки после инструменального обследования
полости матки, опорожнения гематометры
В связи с наличием протезированного митрального клапана получает терапию НМГ в дозе
0,6мл х 2 р/с. Анти Х фактор от 21.01.2021-0,55
Вопросы для консилиума
-тактика антикоагулянтной терапии
Диагноз
Послеродовой период 9 сутки. Гематометра. Интрамурально-субмукозная миома полости
матки . Анеми тяжелой степени. Гемотрансфузия от 18.01.2021-19.01.2021. Временная
эмболизация маточных артерий. Инструментальное обследование полости матки
Решение консилиума:
1) Инициация двухкомпонентной антикоагулянтной терапии( добавление к лечебным
дозировкам НМГ Варфарин) нецелесообразно, с учетом послеоперационного периода
2) Продолжить терапию НМГ в лечебной дозировке 0,6 х 2р/с. После УЗИ малого таза
22.01 и отсутствие данных за продолжающиеся кровотечение, увеличить дозировку
НМГ, рассчитанной по весу 1 мг/кг 2 раза в сутки

32.

Послеродовый период
10-14-е сутки
Сультасин 3,0 х 3 р/д, в/в
Феррум Лек 100 мг по 1 таб х 2р/д
Эноксапарин натрия 0,6 мл , п/к 10:00,
0,8 мл , п/к 22:00
Окситоцин (5МЕ/мл) 1 мл х 1 р/д, в/м
Натрия хлорид + Окситоцин 1 р/д, в/в
кап
15-23-е сутки
Учитывая отсутствие данных за
продолжающееся кровотечение
решено начать комбинированную
антикоагулянтную терапию с
Варфарином 5,0 мг в сутки
Дозировка менялась в зависимости
от МНО
24-е сутки
Отмена НМГ в связи с достижением
целового МНО – 2,5
Продолжить прием Варфарина в
прежней дозировке ( 3,5 таб-8,75 мг)

33.

Послеродовый период
Лабораторные данные в
динамике
HGB в динамике (g/L)
15.01
17.01
18.01
19.01
20.01
21.01
22.01
27.01
01.02
08.02
81
70
68
71
77-91
88
93
90
103
111

34.

Выписка из стационара
28 сутки
КАК: Hb- 111 г/л, L-5,4х10 9
УЗИ матки с положительной динамикой : 175х65х80, полость 10-15 мм
Диагноз:
Роды II срочные в 38 3/7 недель. Гестационный сахарный диабет, на
инсулинотерапии. Миксоматозная дегенерация митрального клапана
механическим протезом On/x 27/29 с сохранением хордально-папиллярного
аппарата митрального клапана в 2013 г. Парапротезная регургитация 2
ст. ХСН II а ст., III ФК. ТР 2-3 ст., ПР 1 ст. Гестационная артериальная
гипертензия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хронический
гастрит, ремиссия. ОГА. Родовозбуждение. Амниотомия. Гематометра .
Временная эмболизация маточных артерий. Инструментальное
обследование матки от 20.01.2021. Гемотрансфузия от 18.01. 19.01,
20.01.2021
Рекомендации:
Наблюдение кардиолога по м/ж
Контроль АД,ЧСС 3 р/д
ЭхоКГ СМЭКГ через 3-6 мес с последующей оценкой кардиологом
Продолжить прием Варфарина 3+ ½ таб. Контроль МНО на 10.02.2021. При
сохранении целевых значений МНО (2,5-3,5) контроль МНО через 3-4 дня, затем при
целевом МНО контроль через 7 дней , дальнейший контроль через 10 дней

35.

Благодарю за внимание!

36.

Ведение пациентки на ОПБ
Лабораторные данные в
динамике
HGB в динамике (g/L)
29.12
08.01
113
116
Контроль гликемии в
динамике
удовлетворительный

37.

Диагностика и лечение
сердечно-сосудистых заболеваний
при беременности 2018
Ведение беременных
с протезированными
клапанами сердца
Национальные рекомендации
Беременность рассматривают как тромбофилическое состояние, при котором
активация внутрисосудистого тромбогенеза выражена вследствие перестройки
свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, что
отражает эволюционное приспособление женского организма к уменьшению
кровопотери в родах после отделения плаценты.
Физиологическая перестройка всех звеньев системы гемостаза, приводящая к
гиперкоагуляции, обусловлена следующими особенностями:
• протеина S и протеина С;
• фибриногена и факторов II, VII, VIII и X;
• уровней и активности ингибиторов фибринолиза,
активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI),
ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).

38.

Классификация WHO
материнской летальности и осложнений
WHO
Характеристика
I
Не описано летальных исходов и
нет\легкая клиническая
симптоматика
II
Небольшой риск материнской
смертности или умеренный риск
осложнений
III
Значительный риск материнской
летальности или осл. Консультация
эксперта. В случае беременности
наблюдение мультидисциплинарной
командой всю беременность, роды и
послеродовый период
WHO
Характеристика
II- III
Умеренный риск
материнской смертности
или умеренный\тяжелый
риск осложнений
ESC Guidelines Pregnancy 2018
IV
Чрезвычайно высокий риск
материнской смертности или
тяжелых осложнений. Беременность
противопоказана. В случае
наступления беременности
ESC Guidelines Pregnancy 2011, РКО национальные рекомендации 2018
обсуждается ее прерывание. Если
III
Механический клапан,
умеренный митральный
стеноз, тяжелый
бессимптомный АС

39.

Диагностика и лечение
сердечно-сосудистых
заболеваний
при беременности 2018
Режимы антикоагулянтной
терапии
Национальные рекомендации
1. С наступлением беременности
продолжить прием Варфарина,
если суточная доза препарата
не превышает 5 мг при
достижении терапевтических
значений МНО.
2. В случае приема варфарина в
дозе более 5 мг в сут., с
наступления беременности до 12-13
нед. целесообразно назначение
НМГ подкожно дважды в день в
терапевтической дозировке.
3. НМГ всю беременность с переводом
на НФГ за 36 часов до родов
С 12-13 нед. до 36 нед. беременности
рекомендован перевод пациентки на варфарин в
дозе достижения целевого уровня МНО.
C 36-ой нед. беременности — перевод на НМГ
дважды в сут. (при достижении целевых значений
анти-Ха активности 0,8-1,2 Ед./мл, контролируется
еженедельно) или НФГ при контроле АЧТВ дважды
в сут. (в пределах 1,5-2,0)

40.

Особенности ведения беременных
получающих антикоагулянтную терапию
Первая доза НМГ рассчитывается исходя из веса беременной:
далтепарин 100 МЕ/кг, эноксапарин 1мг/кг.
Через 4-6 ч после подкожного введения НМГ проводят
контроль антиХа активности плазмы, с последующим
ежедневным его контролем до достижения целевого уровня —
0,8- 1,2 Ед./мл.
В случае достижения целевого уровня анти-Ха активности его
оценка в последующем проводится каждую неделю
За 36 ч до родов рекомендован перевод на НФГ под
контролем АЧТВ, уровень которого должен быть
увеличен в 1,5-2,0 раза.
Введение НФГ прекращают за 4-6 ч до родов и
возобновляют его введение через 4-6 ч — после
родов

41.

Контроль МНО у пациенток получающих
варфарин целесообразно осуществлять 1
раз в 5-7 дней
В случае экстренного родоразрешения у пациентки, продолжающей прием
варфарина, показано оперативное родоразрешение, для уменьшения
геморрагических осложнений, как со стороны матери, так и плода. Перед
экстренным родоразрешением вводится свежезамороженная плазма и
только после достижением МНО

42.

Ведение пациенток в послеродовом
периоде с протезированными клапанами
сердца
Введение НМГ возобновляют через 12 ч
НФГ — через 4-6 после родов
Если нет риска геморрагических осложнений, одновременно начинают насыщение
Варфарином, Либо на 2-3 сутки
при достижении целевых значений МНО — отменяют НМГ или НФГ
Смену антикоагулянтной терапии рекомендовано осуществлять в стационарных
условиях.

43.

Ведение пациентки на ОПБ
Проведенная терапия
Эноксапарин натрия
п/к х 2 р/д
В зависимости от
анти-Ха-активности
менялась дозировка
НМГ
Т.Допегит
250 мг 1т х 3 р/д
Хумалог
2ЕД за 20-25 минут
перед завтраком и
обедом
Т. Сорбифер
1 т х 2 р/д