Беременность при ревматоидном артрите. Клинический случай

1. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

КАРАГАНДИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Выполнила: интерн-терапевт 7-053 гр.
Ергалиева А.
Караганда 2019

2. Паспортные данные

Пациентка Н, 26 лет
Адрес: г. Сарань, улица Строительная 18
Пол: женский
DS: Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный,
поздняя стадия, активность I. ФК II. Беременность 32 недели
Проходит стационарное лечение в ревматологическом отделении
ОКБ

3. Жалобы:

на выраженные боли в правом тазобедренном суставе, усиливающие
при движении, ходьбе; затруднение движения, отечность в левом
голеностопном суставе, слабость, быструю утомляемость.

4. Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 2007г после родов впервые развился суставной
синдром, в виде артралгий в крупных суставах, летучего характера, затем
присоединится артрит суставов кистей, обездвиженность пациентки, тогда
же верифицирован диагноз ревматоидного артрита, с этого времени
регулярно принимала преднизолон 10 мг/сут, БПВТ не принимала, на фоне
чего чувствовала себя удовлетворительно, наблюдалась у ревматолога по
м/ж. В мае 2019 г. проходила стационарное лечение в ревматологическом
отделении ОКБ. Проведен консилиум по беременным в составе с зам. дир по
терапии Екижанов Б.Т., проф. Тургуновой Л.Г. 22.05.19г., рекомендовано
постоянный прием Метипреда 8 мг/сутки, противопоказаний к пролонгации
беременности не выявлено. Настоящее ухудшение в течение 3-х дней, в виде
артралгий в правом тазобедренном суставе, с тенденцией к усилению.
09.10.19г усилилась боль в правом тазобедренном суставе, вызвала СНМП,
доставлена в ОКБ, экстренно госпитализирована в ревматологическое
отделение ОКБ для решения вопроса о пролонгации беременности.

5. Анамнез жизни:

Туберкулез, вен.заболевания, Болезнь Боткина - отрицает;
Вредных привычек: нет.
Наследственность: не отягощена.
Хронические заболевания: отрицает.
Операции, травмы - отрицает.
Гинекологический анамнез: Беременности 3 (1-я беременность: в
2006 г - роды в срок, 2-я беременность: выкидыш в раннем сроке
(2017г), 3-я беременность: настоящая в сроке 32 недели)
Аллергологический анамнез: спокоен
Экспертный анамнез: АО " Шубаркуль Премиум" оператор СБ; на
данный момент в декретном отпуске

6. Объективные данные:

Общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического
телосложения.
Кожные покровы: обычной окраски, сухие. Периферические лимфоузлы
не увеличены. Периферических отеков нет.
Костно-суставная система: без видимой деформации, периартикулярный
отек левого голеностопного сустава, болезненность при движении в
правом тазобедренном суставе, положительный симптом сжатия в
голеностопном суставе. Мышечная сила в кистях 3-4 балла. Ходит
самостоятельно. Ограничены возможности занятием профессиональной
деятельностью.
Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины
участвуют в акте дыхания симметрично, перкуторно – ясный легочный
звук, аускультативно дыхание везикулярное, хрипы нет. ЧДД 19 в минуту.

7.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Границы
относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя –
в III межреберье слева по парастернальной линии, левая на 1,0 см кнаружи от
левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок пальпируется в V
межреберье. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 84 уд в минуту. Пульс 84
уд в минуту. АД 110/70 мм рт.ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет
беременности, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по
краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
Органы мочевыделения: Область почек на вид не изменена, симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Гинекологических выделении нет.
Нейро – эндокринный статус: Сознание ясное, контактная, ориентирована в
пространстве и времени.

8. Лабораторно-инструментальные данные:

Общий анализ крови от 09.10.19: Нв – 92 г/л, лейкоциты – 15,8*10,
эритроциты - 3,1*1012/л, СОЭ - 30 мм/ч, за счет беременности
Биохимический анализ крови от 10.10.19: РФ – 84, СРБ – 9,37
АЦЦП от 15.11.19: АЦЦП 500 UI/ml
Коагулограмма от 09.10.19: без патологий

9.

УЗИ плода от 02.10.19: беременность 31 неделя + 3 дня
Рентгенография коленного сустава от 29.01.19: рентген-признаки
остеоартроза обоих коленных суставов, R стадия 2.
Рентгенография голеностопного сустава от 29.01.19: рентген-признаки
остеоартроза обоих голеностопных суставов, R стадия 2.
Рентгенография кистей рук с захватом лучезапястного сустава от 29.01.19:
рентген-признаки полиартрита, R стадия 1.
ЭКГ от 09.10.19: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 83 удара в минуту.

10. Консилиумы по беременности:

22.05.19г: на сроке 9-10 недель, совместно с зам.дир по терапии
Екижановой Б.Т, проф.Тургуновой Л.Г, рекомендовано продолжить прием
Метипреда 8мг/сутки, противопоказаний к пролонгации беременности нет.
10.10.19г: на сроке 32 недели, совместнос зав.каф.внутренних болезней №2
Ларюшиной Е.М., проф. Тургуновой Л.Г., проф. Алина А.Р., доцентом
Васильевой Н.В., зам.директора по акушерству и гинекологии Буйненко
А.В., и.о. зам.директора по терапии Капинос Е.В., зав.отделением
ревматологии Ишигов Р.Т., рекомендовано дополнительно определить
ферритин, сывороточное железо, фолиевую кислоты, витамин В12 в
сыворотке крови, противопоказаний к пролонгации беременности нет.

11. ПРОБЛЕМЫ

Беременность при ревматоидном артрите
Снижение гемоглобина при ревматоидном артрите

12.

На фоне гормональных изменений в организме при беременности, может
наступить период ремиссии, как у данной пациентки, т.к. на данный момент
ее беспокоит отечность левого голеностопного сустава и болезненность
правого тазобедренного сустава (возможно последствия автомобильной
аварии 01.03.19г; также влияет фактор чрезмерной нагрузки; повышение
массы тела за счет беременности), в мая 2019 года отмечала отечность и
болезненность коленных, голеностопных, лучезапястных суставов.
Но также стоит не забывать, про высокую вероятность рецидива после
родов, поэтому пациентка должна наблюдаться у ревматолога 1 раз в месяц,
определять СРБ, СОЭ, постоянно принимать Метипред 8мг/сутки, не меняя
дозировку самостоятельно.
Вопрос о родоразрешении принимается совместно с ревматологом,
акушером-гинекологом, неонатологом, участковым терапевтом.

13.

Анемия при РА - анемия развивается у 30–70% больных РА. При этом чаще всего
диагностируется анемия хронического заболевания (АХЗ) – 25–64% случаев,
железодефицитная анемия (ЖДА) – 36–48,4% и В12-дефицитная – 24–29%.
Считается, что ведущую роль в развитии анемии при РА играют изменение метаболизма
железа, укорочение жизни эритроцитов, их неадекватная продукция костным мозгом (КМ).
Это может быть связано с воздействием различных провоспалительных цитокинов, таких как
интерферон-γ, интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α). Уровень этих
цитокинов и активность существенно возрастают при РА.
По результатам исследовании показано, что в сыворотке крови у пациентов с РА и ЖДА
наблюдаются микроцитоз и гипохромия эритроцитов, снижение уровней железа и
ферритина, увеличение ОЖСС, концентраций трансферрина и эритропоэтина. При АХЗ
регистрируются нормальные размеры эритроцитов, уровни цветового показателя, железа,
ОЖСС, трансферрина, повышенный/нормальный уровень ферритина, повышение
концентрации эритропоэтина.
Результаты исследования показали, что у пациентов с более длительным течением и высокой
активностью РА, а также тяжелым поражением суставов чаще развивается ЖДА, а при более
легкой степени заболевания — АХЗ.

14.

Проанализировав статьи по анемиям при ревматоидном артрите, можно
предположить у данной пациентки анемию хронических заболеваний (АХЗ), т.к.
активность пациентки низкая (I ), для уточнения диагноза назначено: сывороточное
железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12, дополнительно: трансферритин,
эритропоэтин, ОЖСС.
Также в статье отмечают, что при что у пациентов с ЖДА средний уровень
гемоглобина составил 83±29 г/л, в то время как при АХЗ — 99±14 г/л (J.W. Choi
(2007)), у пациентки 22.05.19 – Нв -115 г/л, 09.10.19 – Нв-92г/л
Большинство (76%) больных РА с ЖДА имеют патологию ЖКТ, у данной пациентки
патологии ЖКТ не выявлено (по данным ФГДС от 15.02.19г)

15.

С
у
с
т
а
в
н
о
й
с
и
н
д
р
о
м
Симптомы
Январь 2019 год Февраль 2019 год Март 2019 год Апрель 2019 год Июнь-август
2019 год
Сентябрьоктябрь 2019 год
Утренняя
скованность
15-30 мин
3-4 часа
Боли
5.4.3.2.1.0. 4
2-3 часа
3
2
2
2
5
Отечность
Тугоподвижность
СОЭ
30 мм/ч
(15 мм/ч)
Лечение
За мед помощью
не обращалась,
ситуационно
пила найз,
кеторол, с
незначительным
эффектом
33 мм/ч
(15 мм/ч)
При сильных
болях местно мазь
Диклофенак, Найз
ситуационно
При сильных
болях местно
мазь
Диклофенак,
Найз
ситуационно
Проходила
стационарное
лечение в г.Абай,
Преднизолон,
Ревмоксикам1.5
мл, в/м 1р/д,
Ротадон
35 мм/ч
(18 мм/ч)
Амбулаторно
продолжила
прием
преднизолона 10
мг/сутки
Режим 2, диета 15
Sol. Prednisoloni
90 mg +
Sol. Natrii Chloridi
0,9%-200,0 в/в кап
Т. Meloxicami 15
mg внутрь
Т. Omegast 20 mg
по 1 таб х 1 раз в
день.