Онкоурология. Динамика заболеваемости

1.

Карлов А.П.
ОНКОУРОЛОГИЯ
Санкт-Петербург
2012

2.

2005 создана
Общероссийская общественная организация
«Российское Общество Онкоурологов»
(64 региональных отделения)
«Онкоурология» –
ежеквартальный журнал с 2005
Конгрессы РООУ --- ежегодно в Москве
«Клинические Рекомендации Европейской
Ассоциации Урологов» --- в переводе на
русский язык ежегодно с 2009 года

3.

4. Вновь выявляемые больные опухолями среди мужчин США (прогноз на 2007год)

Рак простаты
29% !
Рак легкого и бронхов
15%
Колоректальный рак
10%
Рак мочевого пузыря
7%
Неходжкинские лимфомы
4%
Меланома кожи
4%
Рак почки и лоханки
4%
Лейкемия
3%
Рак полости рта и глотки
3%
Рак поджелудочной железы
2%
CA: A Cancer Journal for Clinicians 2007;
57:43-66

5. Заболеваемость РПЖ на 100 000 мужчин

50
~ 34 ( 4-е место после рака легкого,
желудка, опухолей кожи)
116 - 71
< 10
20 - 50

6.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РПЖ
в США (на 100.000 мужчин)
Афроамериканцы --116
Белые -- 71
На протяжении жизни 1 из 5 мужчин
заболевает и 1 из 33 умирает от РПЖ
Pienta K. & Smith D.,2005

7.

8. Динамика заболеваемости РПЖ

Прирост абсолютного числа
заболевших в 2008 году в России
составил 134% (по сравнению с 1998)
Злокачественные новообразования в России в 2008 году
(заболеваемость и смертность) Под ред. В.И.Чиссова,
В.В. Старинского, Г.В. Петровой, 2010
Рост заболеваемости РПЖ в Мире
достигает 3% за год, что позволяет
прогнозировать удвоение числа
регистрируемых случаев к 2030 году
Boyle P. et al., 1996

9. Смертность от РПЖ в России

5-е место после смертности от:
Рака
легкого
Рака желудка
Рака ободочной кишки
Рака прямой кишки

10.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РПЖ
(на 100.000 мужчин)
изменяется в результате миграции
МИГРАЦИЯ В США
Япония -5,1
16,5
Китай – 1,8
14,9
РОЛЬ
ВНЕШНИХ
ФАКТОРОВ !
Prezioso et al, 2004

11. Факторы, увеличивающие риск заболевания РПЖ

Возраст
Этническая принадлежность
Миграция в регионы с высокой
заболеваемостью
Наличие РПЖ у кровных родственников
Алиментарный фактор (употребление
жиров животного происхождения)
Воспаление ???

12.

Если родственник 1-й степени
родства болен РПЖ, риск
возрастает вдвое;
Если больны 2 родственника
1-й степени родства и более,
риск возрастает в 5-11 раз.
Gronberg H. et al., Cancer (1996) Jan; 77(1):138-43

13.

Подавляющее большинство
больных старше 50 лет,
однако молодой возраст
нельзя
считать
аргументом
для
исключения РПЖ

14.

Важнейшая биологическая
особенность РПЖ --многообразие форм
естественного развития
болезни:
•Латентный рак
•Клинически
манифестированные формы

15. Латентный рак

Опухоль
НЕ проявляет себя клинически
Частота латентного рака одинакова во
всех регионах мира
Частота латентного рака увеличивается
с возрастом:
обнаруживается
морфологически
в 50
лет
в 80 лет
мужчин
выявляется у
выявляется у
только
15%
75%
мужчин

16. Клинически манифестированные опухоли:

Медленно прогрессирующие
(индолентные) формы, длительно не
метастазирующие
Агрессивно протекающие формы (вплоть
до «оккультного» рака, когда
имеются множественные
метастазы при минимальных
размерах опухоли ----- недоступна
пальпации,
НЕ выявляется методами
визуализации)

17. Обсуждается понятие о «клинически незначимых» формах РПЖ

(insignificant disease)
Клиническая стадия T1c
(непальпируемая, бессимптомная опухоль)
Объем опухоли < 0,2 мл (0,5)
Сумма Глисона < 5 (6)
Отсутствие периневральной
эндолимфатической инвазии
и/или
(поBastian P., Epstein J.I.,2004; Klotz L., Nam R., 2006)

18. РЕЙНБЕРГ Самуил Аронович (1897-1966)

…остеопластические
метастазы пояснично-крестцовой
области у пожилого мужчины….можно
считать почти доказанным
первичный РПЖ

19.

20.

Накопление данных
о патогенезе РПЖ
активизировало исследования
по
профилактике
рака
простаты

21.

Формирование злокачественной
опухоли – не одноразовое
событие, а цепь последовательных
взаимосвязанных событий, в ходе
которых имеет место накопление
повреждений генома клеток

22.

Концепцию ступенчатого (поэтапного,
многошагового) канцерогенеза в 1981
году ввел Кнудсон (Knudson A.G.)
Три фазы патогенеза опухолей:
• инициация
• промоция
• прогрессия

23.

Предполагаемые этапы развития РПЖ
Инициация
Промоция
Прогрессия

24. Факторы, снижающие риск прогрессии латентного РПЖ в клинически значимый:

Фитоэстрогены---диета, богатая соей
Лейкопены, полифенолы, селен,
цинк
Ограничение жиров животного
происхождения
Финастерид (ингибитор 5-αредуктазы)---изучается как препарат
для медикаментозной профилактики
РПЖ (снижение риска ~ 24,8%)
Akduman B., Crawford E.D., 2006

25.

Одним из наиболее значимых факторов промоции,
вероятно, является андрогенная стимуляция
эпителия предстательной железы.
Устранение
андрогенной стимуляции
рассматривается как мера
профилактики рака простаты.
Европейской Ассоциацией Урологов (EAU)
в июле 2006 года был достигнут консенсус,
рекомендующий медикаментозную профилактику
РПЖ применением ФИНАСТЕРИДА

26.

Механизм действия финастерида
Финастерид (ингибитор 5-α-редуктазы)
(дутастерид)
Тестостерон
5-альфа-редуктаза
Дигидротестостерон
Андрогенная стимуляция ПЖ
Атрофия паренхимы ПЖ
(профилактика рака ?)
пролиферация

27.

28.

Iannucci M., Nicolai M., Tenaglia R., 2004

29.

Гипотеза о роли воспаления в генезе РПЖ
Roehrborn C., 2006

30.

Патогномоничных симптомов раннего
РПЖ
НЕТ
Для выявления локализованных
форм необходимо активное
профилактическое обследование
мужчин 50 (40) -- 70 лет
(СКРИНИНГ ???)

31.

К 70-75 годам обычно имеются
серьёзные противопоказания к
выполнению обширных и
травматичных радикальных
операций по поводу РПЖ; ожидаемая
продолжительность жизни часто не
превышает 10 лет
Доклиническое выявление РПЖ у
таких пациентов не является
актуальным, т.к. результаты
антиандрогенной терапии несущественно
зависят от местного распространения
опухоли

32.

Основные методы обследования
(в т.ч. скрининга)
1. Анализ крови---- на ПСА (PSA)
2. Пальцевое ректальное исследование
-----------------------------ПРИ (DRE)
3. Ультрозвуковая диагностика -----------------------------------ТРУЗИ (TRUS)
Необходимо морфологическое
подтверждение диагноза --- пункционная
биопсия (ТУР, аденомэктомия)

33.

Открытие
простатоспецифического
антигена (ПСА) ----одно из важнейших достижений
онкологической науки последней
четверти ХХ столетия

34.

Широкое внедрение
исследования ПСА
в сыворотке крови
значительно улучшило
диагностику РПЖ,
особенно,
локализованных
и доклинических форм,
поддающихся радикальному лечению

35.

Достигнутые успехи породили
МИФ
о том, что ключевые моменты
выявления и лечения РПЖ
полностью раскрыты

36.

«Самым большим врагом правды
часто бывает не ложь…..,
а миф ------- устоявшийся,
убедительный
и
нереальный»
Дж. Ф. Кеннеди, 1962

37. ПСА (PSA)

Гликопротеид (молекулярная масса ~30 кД)
Выделен в 1979 г. группой
исследователей во главе с
Wang M.C.
Продуцируется
секреторным эпителием
предстательной железы
Составная часть
простатического секрета
Обладает
протеолитической
активностью
Способствует разжижению
семенной жидкости

38.

В норме не более 0,1% всего
количества ПСА проникает через
базальную мембрану и попадает в
кровь
В сыворотке крови обнаруживается как
свободный антиген, так и ПСА в
связанных молекулярных формах --- в
комплексе с альфа 1антихимотрипсином и альфа 2макроглобулином

39.

40.

ПСА специфичен для ткани
предстательной железы, но не может
рассматриваться как специфический
опухолевый маркер для
р а н н е й диагностики РПЖ ! ! !
ПСА – надежный показатель рецидива РПЖ после
радикального лечения (особенно, хирургического)
Уровень ПСА повышается:
при ДГПЖ, простатите, после эякуляции,
после трансуретральных манипуляций,
массажа предстательной железы, ТРУЗИ и
пальцевого ректального исследования

41.

Уровень ПСА
• увеличивается:
с возрастом
(допустимые “нормальные” значения)
Возраст (лет) 40-49 50-59 60-69 70-79
ПСА (нг/мл) 2,5 3,5 4,5
6,5
с увеличением объема ПЖ
• Снижению ПСА способствуют:
гипохолестеринэмические препараты (статины)
финастерид, дутастерид
избыточная масса тела

42. Для повышения специфичности теста исследуют несколько молекулярных форм ПСА

общий ПСА
(total PSA, tPSA)
свободный ПСА
(free PSA, fPSA)
комплексный ПСА
(complexed PSA, cPSA)
темп роста ПСА
(PSA velocity)
плотность ПСА
(PSA density)
время удвоения ПСА (doubling time PSA)
соответствие ПСА возрасту (age-adjusted PSA)
отношение свободного ПСА к общему в %
(free/total PSA, f/t PSA)
(Shalken J., 2006)

43. Дополнительные маркеры РПЖ, предложенные для сокращения числа «ненужных» биопсий

субстанция
hK2
среда
сыворотка
fPSA/tPSA
сыворотка
hK2/fPSA
сыворотка
GSTP1
моча
теломераза
моча
DD3 PCA-3 RNA моча
специфичность
20%
57%
48%
98%
100%
83%
(простатспецифическая
некодирующая м-РНК)
(Hessels D., 2004, Shalken J.,2006)

44. PROSTATE HEALTH INDEX

phi позволяет:
повысить точность диагностики РПЖ
уменьшить число «ненужных биопсий»
phi вычисляется на основании:
общего PSA
свободного PSA
pro PSA (p2 PSA) --- молекулы,
являющейся фракцией свободного PSA
Catalona W.J. et al. J Urol. 2011 Mai; 185(5): 1650-5

45.

46.

Пальцевое
ректальное
исследование (ПРИ) непригодно
для выявления опухолей
1-й
стадии (непальпируемых)
Метод не потерял значения для
диагностики более
распространённых форм рака
предстательной железы
(при объеме опухоли > 0,2 мл)

47.

48.

Частота локализации РПЖ по зонам (%)
центральная зона (8%)
транзиторная зона (24%)
периферическая зона
(68%)
наружный сфинктер
уретры

49.

Prostatakapsel
Prostatagewebe
Urethra
Adenom
Rektovesicale
Faszie
Bindegewebe
Rektum
Typisches dorsales Prostata--Ca
Horn G., Baumann W., 1971

50.

Weiche Form
Horn G., Baumann W., 1971

51.

Rektal-zirkulare Form
Horn G., Baumann W., 1971

52.

Ventrale Form
Horn G., Baumann W., 1971

53.

Atrophische
Form
Horn G., Baumann W., 1971

54.

Kongestion des
Prostatagewebes
Kongestionierte Form
Horn G., Baumann W., 1971

55.

Камни предстательной железы
рентгенологически
по данным ТРУЗИ

56. Гипоэхогенный очаг аденокарциномы ПЖ

57. Доминирующий доступ

Трансректальный
(под контролем ТРУЗИ)
Значительно реже ---
трансперинеальный
(например, после БПЭ прямой кишки)

58.

простата
игла
“пушка”
Ректальный
датчик

59. Топография и необходимое число проб ткани ???

От 6 до 45
(«сатурационная»
биопсия)
Перспективы
оптимизации биопсии --СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ
–визуализация
различных по
плотности участков в
толще ткани ПЖ,
УЗИ с контрастированием

60.

УЗИ с контрастированием
• внутривенное введение суспензии
(получают при смешивании и встряхивании
ингредиентов, например, галактозы и
пальмитиновой
кислоты)
• в кровеносном русле образуются мельчайшие
пузырьки воздуха (microbubbles)
• контрастное усиление микрососудистой сети
опухоли
• преимущества: высокая информативность
нет иодсодержащих
рентгеноконтрастных веществ
нет нефротоксичных препаратов
на основе гадолиния
• к 2008 году метод лицензирован в Европе,
проходит испытания в Японии и Китае,
не получил одобрения FDA

61. HistoScanning

•Взаимодействие ультразвуковых волн с тканью
изменяет физические свойства отраженного сигнала
(сигнала обратного рассеивания)
•Сигнал обратного рассеивания (по существу
радиочастотный) содержит многочисленные
параметры, различные для злокачественных и
неизмененных тканей
•Компьютерная статистическая обработка
отраженного сигнала проводится с использованием
«алгоритмов тканевых характеристик»
•Выявляя зоны злокачественной опухоли, метод
повышает точность биопсий

62.

63.

Уровень дифференцировки
аденокарциномы
предстательной железы
принято отражать по шкале
Глисона

64.

СХЕМА ГРАДАЦИИ ПО ГЛИСОНУ

65.

Градация по Глисону отображается в
виде суммы степеней нарушения
структуры в основной (преобладающей)
и
второстепенной
(меньшей
по
площади) зонах.
минимальная сумма 1+1=2
максимальная сумма 5+5=10

66.

Исследование крови на ПСА
ПСА<2,5
ПСА=2,5 10
ПРИ
Без патологии
ПСА>10
ПРИ
ПРИ
Очаги
уплотнения,
асимметрия
ТРУЗИ
Без патологии
Антибакт.лечение
Контроль
ПСА через 6
недель
Гиперэхогенные ГипоэхогенПСА<2,5
очаги
ные очаги
Контроль через 1
год (6 мес.)
Очаги
уплотнения,
асимметрия
ПСА>2,5
Мультифокальная пункционная биопсия
предстательной железы под контролем
ТРУЗИ

67.

Результаты первичной биопсии предстательной железы
РПЖ
ПИН
ДГПЖ
Низкой Высокой
степени степени
Лечение
Контроль
ПСА
Наблюдение
под контролем
ПСА
Уточнение
стадии
Простатит
Контроль
ПСА
Тенденция к Тенденция ПСА<2,5
снижению
к росту ПСА
ПСА
Р е б и о п с и я
ПСА>2,5

68. Перспективный тканевый маркер рака предстательной железы---AMACR или P504S (α-Methylacyl Coenzyme A Racemase)

Чувствительность теста
колеблется в пределах 82--100%
Специфичность теста
достигает 79---100%
(независимо от уровня
дифференцировки опухоли)

69.

ПСА
экспрессируется
эпителием ПЖ
независимо
от характера
процесса
AMACR
экспрессируется
только
клетками
рака ПЖ

70. Не уточнена тактика при выявлении по материалу биопсии простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN)

PIN low grade – роль в развитии РПЖ не доказана.
PIN high grade – облигатный предрак (включает дисплазию III,
атипическую мелкоацинарную пролиферацию (ASAP), карциному in
situ).
Не дает оснований для
противоопухолевого лечения
Рекомендовано наблюдение,
PIN
включая повторные биопсии
(интервал между биопсиями
конкретно не определен)
~ 6 месяцев
(Sakr W.A. et al., 2004)

71. Ф А Н Т А С Т И К А !

ФАНТАСТИКА!
Неинвазивный метод диагностики РПЖ
Основан на регистрации различий в
электрических характеристиках
нормальных и злокачественноперерожденных тканей при воздействии
на них электромагнитного поля
Чувствительность 95,5%
Специфичность 42,7%
Исследование проводится через
одежду
Carlo Bellorofonte et al., 2005

72.

Tissue Resonance Interaction Method

73.

74.

“Нестандартные” методы получения
материала ПЖ для морфологического
исследования
1. ТУР
2. Аденомэктомия
3. Трансвезикальная биопсия в ходе
эпицистостомии
4. Аспирационная биопсия

75.

Инструменты для аспирационной
биопсии

76.

77.

Низкодифференцированный
ДГПЖ
рак

78.

6-е
издание

79.

7-е издание
2009

80.

Группы прогноза РПЖ
(согласно классификации TNM 7-го издания, 2009)
Группа
пргноза
Категория T
Категории
N, M
ПСА
Сумма
Глисона
Группа I
T1a-c, T2a
N0, M0
< 10
≤6
Группа II A
T1a-c
N0, M0
T2a, b
N0M0
< 20
≥ 10 < 20
< 20
7
≤6
≤7
Группа IIB
T2c
T1-2
T1-2
N0M0
N0M0
N0M0
Любой
≥ 20
Любой
Любая
Любая
≥8
Группа III
T3a,b
N0M0
Любой
Любая
Группа IV
T4
N0M0
Любой
Любая
Любая
N1 M0
Любой
Любая
Любая
N любая, M0
Любой
Любая

81.

T1 -- не пальпируется, не видна
Т1а < 5%
Т1b > 5%
T1c -- игловая
биопсия в связи с
повышением ПСА

82.

T2 -- ограничена железой
T2a – ½ доли или <
T2b -- > ½ доли, но
не обе доли
Т2с – обе доли

83.

T3 -- распространение за
пределы капсулы
T3a --экстракапсулярно (с одной
или с двух сторон)
T3b -- прорастает
семенные пузырьки

84.

Т4 -- несмещаема или
распространяется на соседние
структуры:
Шейку мочевого
пузыря,
наружный сфинктер,
прямую кишку,
леватор,
стенки таза

85.

N -- регионарные лимфатические узлы
(ниже бифуркации общих подвздошных артерий)
NX -- недостаточно данных
N0 -- нет признаков поражения
N1 -- имеются метастазы в
регионарных лимфатических узлах

86.

M -- отдаленные метастазы
MX -- недостаточно данных
M0 -- НЕТ признаков отдаленных
метастазов
M1 -- имеются отдаленные
метастазы
M1a -- нерегионарные лимфатические
узлы
M1b -- кости
M1c -- другие локализации

87.

В классификацию TNM входит подсчет по
Глисону (под символом G):
G1 -- хорошо дифференцированная; подсчет по
Глисону 2--4
G2 -- умеренно дифференцированная; подсчет по
Глисону 5--6
G3 -- от умеренно до плохо дифференцированной;
подсчет по Глисону 7
G4 -- плохо дифференцированная; подсчет по
Глисону 8--10

88. Группировка по стадиям

Стадия I
TIa
N0
M0
G1
Стадия II TIa
N0
M0
G 2,3,4
TIb
N0
M0
Любая G
TIc
N0
M0
Любая G
TI
N0
M0
Любая G
T2
N0
M0
Любая G
Стадия III T3
N0
M0
Любая G
Стадия IV T4
N0
M0
Любая G
Любая T
N1
M0
Любая G
Любая T
Любая N
M1
Любая G

89.

Ключевую роль
в уточнении стадии процесса
играют:
МРТ таза
Остеосцинтиграфия

90.

РПЖ без экстракапсулярной инвазии

91.

Выход процесса за капсулу

92.

Выход процесса за капсулу и распространение на m. levator ani

93.

Поражение наружных подвздошных лимфоузлов

94.

Поражение левой подвздошной кости